Interferencje elektromagnetyczne i inne praktyczne problemy u pacjenta ze stymulatorem serca

Transkrypt

1 Praca poglądowa Interferencje elektromagnetyczne i inne praktyczne problemy u pacjenta ze stymulatorem serca Andrzej Kutarski, Piotr Ruciński Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Lublinie Adres dla korespondencji: Katedra i Klinika Kardiologii A.M. Ul. Dr K. Jaczewskiego Lublin fax: a_kutarski@yahoo.com

2 2 Interferencje elektromagnetyczne i inne praktyczne problemy u pacjenta ze stymulatorem serca Współczesny stymulator serca to dość skomplikowane urządzenie, stymulujące posiadające szereg (zmienialnych) algorytmów postępowania, które określa się programem stymulacji. Jedna, dwie, rzadziej trzy lub cztery elektrody wewnątrzsercowe odbierają zarówno natywne jak i wystymulowane głównie lokalne potencjały z ich końcówek uruchamiających odpowiednie algorytmy reagowania. Odpowiednie filtry zapewniają właściwe rozróżnianie lokalnych potencjałów wewnątrzsercowych od potencjałów innych potencjałów wewnątrzsercowych, pozasercowych i zakłóceń elektromagnetycznych. Elektroda stymulatora stanowi bowiem w pewnym sensie anteną, mogącą odbierać fale (zmiany pół) elektrycznych i elektromagnetycznych. Możliwa jest również detekcja nie tylko fal ale również wszelkiego rodzaju prądów elektrycznych przepływających przez ciało pacjenta. Obwody jednobiegunowe (elektroda jednobiegunowa) rejestrujące zmiany potencjałów pomiędzy końcówką elektrody i obudową stymulatora są znacznie bardziej podatne na odbiór potencjałów pozasercowych i zakłóceń elektromagnetycznych niż obwody dwubiegunowe, odbierające zmiany potencjałów pomiędzy końcówką elektrody i jej pierścieniem oddalonym o 1-2 cm [1-10]. Odebrane przez elektrodę potencjały pozasercowe, potencjały powstałe w elektrodzie w następstwie dostatecznie silnych fal elektrycznych bądź przepływających przez ciało prądów galwanicznych jeżeli nie zostaną całkowicie wyeliminowane przez filtry stymulatora uruchamiają różne algorytmy (reakcje) ze strony stymulatora od czasowego zablokowania wysłania pobudzenia (czasowe zablokowanie) gdy dany kanał stymulatora pracuje w trybie blokowanym, wyzwolenie pobudzenia lub serii pobudzeń - gdy dany kanał stymulatora pracuje w trybie wyzwalania (trigerowania) bądź też wyzwolenie stymulacji z drugiego kanału gdy dwu- lub więcej jamowy stymulator pracuje w trybie określanym jako DDD. Serie potencjałów odebrane również w okresie refrakcji powodują czasowe przejście stymulatora na tzw. rytm sztywny mogący interferować z rytmem kartdiotopowym (noise reversion mode). Program pracy stymulatora można dowolnie modyfikować za pomocą urządzenia zwanego programatorem. Głowica programatora wytwarzająca stałe pole magnetyczne otwiera dostęp do obwodów stymulatora, umożliwiając odbiór informacji (poleceń) przekazywanych z głowicy za pomocą serii fal elektromagnetycznych. Pomimo wielu zabezpieczeń, działanie odpowiednio silnych fal elektromagnetycznych może przełamać to zabezpieczenie i zmienić program stymulatora do tzw. programu podstawowego (tryb VVI) lub programu podstawowego ( fabrycznego ); możliwe jest też pojawienie się fałszywego komunikatu ERI pomimo prawidłowego napięcia i impedancji wewnętrznej baterii baterii. Wybitnie silne ładunki energii elektrycznej mogą przełamać działanie tzw. diody Zenera (chroniącej przed wniknięciem nadmiernie dużych potencjałów do obwodów stymulatora) i doprowadzić do trwałego uszkodzenia stymulatora [1-10]. Wraz z rozwojem techniki w tym również różnych technik medycznych, stale rośnie ilość nowych sytuacji, w których może dojść do przemijających lecz czasem potencjalnie niebezpiecznych stymulatora zakłóceń pracy stymulatora. Edukacja techniczna społeczeństwa powoduje, że pacjenci ze stymulatorem zadają lekarzom czasem dość szczegółowe pytania, które dotyczą możliwości wystąpienia zaburzeń funkcji stymulatora w określonych sytuacjach i najczęściej dotyczą one tzw. interferencji elektromagnetycznych. Interferencje elektromagnetyczne u pacjenta ze stymulatorem serca to zakłócenia działania układu stymulującego spowodowane przez sygnały elektryczne, elektromagnetyczne i magnetyczne pochodzące z niefizjologicznych źródeł [2]. Czynniki

3 3 zakłócające dzieli się [wg 2,5,6] na: galwaniczne, elektryczne i magnetyczne. Interferencje galwaniczne (prąd elektryczny) potrzebują kontaktu ze skórą (defibrylacja/kardiowersja, elektrokoagulacja); interferencje elektromagnetyczne takiego kontaktu nie potrzebują (telefon komórkowy, spawarka łukowa, wykrywacze metalu) podobnie jak i magnetyczne (rezonans magnetyczny) [2,6]. Poza typowymi wymienionymi interferencjami wywoływanymi przez: przypływ prądu, oddziaływanie pól elektromagnetycznych i pola magnetycznego na stymulator oddziaływać mogą również inne rodzaje energii [5] takie jak: promieniowanie jonizujące (stosowane w leczeniu nowotworów), promieniowanie akustyczne (stosowane dla rozbijania kamieni nerkowych i żółciowych), energia cieplna (wytwarzana w tkankach przy diatermii elektrycznej) oraz ciśnienie wywierane przez wodę na stymulator przy nurkowaniu swobodnym [6]. INTERFERENCJE ELEKTROMAGNETYCZNE POMIĘDZY STYMULATOREM I STOSOWANYMI W MEDYCYNIE ŹRÓDŁAMI ENERGII Stosowanie noża koagulacyjnego u pacjenta ze stymulatorem serca [2,4,6,11-17]. Elektrokoagulacja, do której wykorzystywany jest prąd o wysokiej częstotliwości, służy przecinaniu bądź koagulowaniu tkanek. W konfiguracji jednobiegunowej może łatwo zakłócać funkcjonowanie układu stymulującego poprzez impulsy elektrokoagulacji, które odbierane są i traktowane przez stymulator jako zakłócenia przeprowadzając czasowo stymulator na rytm stały; krótkie włączenia elektrokoagulatora powodować mogą krótkotrwałe zablokowanie stymulacji bądź (częściej) powodować chwilowe zablokowanie stymulatora. Istnieje pewne ryzyko z wystąpieniem okresowo nieskutecznej stymulacji poprzez uszkodzenie (oparzenie) tkanki wsierdzia mającego kontakt z końcówką elektrody na skutek dużej koncentracji prądu koagulacyjnego (przypadkowe dotknięcie nożem do części metalowej proksymalnej końcówki elektrody lub czasowo odsłoniętej jej spirali ale też poprzez wyindukowanie nowego prądu w elektrodzie) [2,4,6,11-17]. Zjawiskom tym zapobiega się poprzez zaprogramowanie stymulatora na czas zabiegu na niższą czułość lub tzw. rytm sztywny bądź tryb wyzwalany czyli trigerowany z długim okresem refrakcji (i poinformowanie o tym anestezjologa), preferowanie elektrokoagulacji dwubiegunowej (katoda i anoda w nożu lub pencecie koagulującej, pole zakłóceń niewielkie) [2,4,6]. Obowiązuje pełna kontrola układu stymulującego po zabiegu i ułożenie ostatecznego programu stymulacji. Stanowczo odradzane jest czasowe przeprowadzanie stymulatora w tryb asynchroniczny przez przyłożenie magnesu (dla uniknięcia czasowego blokowania stymulacji); stałe pole magnetyczne stwarza warunki do niespodziewanego przeprogramowania stymulatora [2,4,6]. Kardiowersja elektryczna u pacjenta ze stymulatorem serca. Napięcie 3,5 kv (bo takich wartości używa się przy maksymalnych ładunkach defibrylujących) może niekorzystnie wpłynąć na cały układ stymulujący jak i obszar wsierdzia kontaktujący się z końcówką elektrody. Defibrylacja może indukować prąd w elektrodzie a z kolei on - przez dyskretne uszkodzenie (w praktyce możliwe nawet oparzenie) powodować wzrost progu stymulacji i redukcją wartości sygnału wewnątrzsercowego [18,19]. Tzw. przebicie czyli bezpośrednie przedostanie się ładunku defibrylującego do stymulatora lub nieuszkodzonej elektrody jest dziś raczej niemożliwe. Duży ładunek defibrylujący może przeprogramować stymulator lub nawet trwale uszkodzić niektóre jego obwody [2,4-6,18,19]. W związku z tym przy wykonywaniu kardiowersji elektrycznej u pacjenta ze stymulatorem zaleca się [2,4,5,6,19] kontrolę układu stymulującego z oceną stopnia stymulatorozależności pacjenta; jeżeli

4 4 występuje ona - zaprogramowanie maksymalnej energii na okres kardiowersji. Zaleca się też stosowanie optymalnego układu elektrod defibrylujących. Zalecana jest pozycja przedniotylna oraz zasada, by przednia elektroda znajdowała się minimum cm od stymulatora; stosując inne położenia elektrod należy bezwzględnie unikać sytuacji by oś stymulator - końcówka elektrody pokryły się z osią wyładowania; te dwie osie powinny być możliwie prostopadłe do siebie. [4,6,19]. Po kardiowersji zalecana jest pełna kontrola układu stymulującego (ocena zmian wartości progów stymulacji) i dobranie bezpiecznych wartości energii stymulacji i parametrów sterowania. Ablacja RF u pacjenta ze stymulatorem. Zabieg ten przy zachowaniu podstawowych zasad bezpieczeństwa może być wykonywany u pacjentów z implantowanym układem stymulującym. Aplikacja prądu RF zakłóca czasowo funkcje stymulatora przeprowadzając czasowo stymulator na noise reversion mode; efektem są chwilowe zaburzenia hamowania - interferencja rytmów lub/i czasowe zablokowanie stymulacji [2,4,5,20-23]. W pełni bezpieczną jest aplikacja prądu ponad 4 cm od końcówki elektrody; bliższe aplikacje mogą powodować przemijający najczęściej wzrost progu stymulacji i zaburzenia sterowania [2,4,5,20-23]. Przed ablacją zaleca się ocenę stopnia stymulatorozależności pacjenta i gdy pacjent nie jest stmulatorozależny - program OOO bądź zaprogramowanie wolnego rytmu z minimalnymi wartościami energii. Po zabiegu - kontrola układu stymulującego po ablacji i ułożenie programu zgodnie z wymogami bezpieczeństwa pacjenta i wskazaniami antyarytmicznymi. Rezonans magnetyczny. Podczas rezonansu magnetycznego (Magnetic Resonance Imaging MRI) po ekspozycji diagnozowanego obszaru na stałe silne pole magnetyczne stosowane jest zmienne pole magnetyczne i szybkie jego impulsy o częstości radiowej z różnych kierunków przez kilka minut. Układ stymulujący narażony jest więc na działanie stałego pola magnetycznego, wolno zmieniającego się pola magnetycznego i salw impulsów o częstotliwości radiowej [2,5,6]. Stałe pole magnetyczne powoduje jedynie przejście stymulatora do magnetycznego trybu pracy. Nie może ono poruszyć stymulatorem bowiem posiada on mało elementów ferromagnetycznych. Zmienne pole magnetyczne połączone z impulsami o częstości radiowej może zakłócić funkcję stymulatora wprowadzając poprzez efekt anteny energię z elektrody do obwodów stymulatora. Możliwa jest też stymulacja serca samą energia pojawiająca się w elektrodzie i pochodzącą z efektu anteny. Napięcie pojawiające się na elektrodzie noże osiągać nawet 20V [wg 6]; takiej stymulacji, mogącej osiągać częstość 300/min nie zapobiega wyłączenie stymulacji obserwowano szybką stymulację komorową w przypadku zaprogramowania dwujamowego stymulatora na tryb AAI [31]. Doniesiono też o jednym przypadku nagłego zgonu podczas MRI u niemonitorowanego pacjenta [wg 6]. W badaniach fntomowych zaobserwowano powstawanie efektu cieplnego w elektrodzie aż do 89 stopni (Celsjusza) [32], którego istotności nie potwierdzają dotychczasowe obserwacje kliniczne. Dotychczasowe doświadczenia są nadal niewielkie [24-30]; do zakończenia badań - jeżeli nie ma bezwzględnej konieczności - MRI nie powinno się wykorzystywać u pacjenta ze stymulatorem [2]. Jeżeli zachodzi bezwzględna konieczność wykonania MRI należy postępować zgodnie z proponowaną procedurą [2,4-7]: 1. Przed badaniem porozumieć się z producentem stymulatora, 2. Pełna kontrola układu stymulującego przed zabiegiem, wyłączenie funkcji magnetycznej jeżeli to możliwe; u pacjentów nie będących stymulatorozależnymi wyłącznie programu OOO lub stymulacji impulsami podprogowymi (dla uniknięcia szybkiej wyzwalanej stymulacji), 3. Badanie MRI wykonywać tylko przy użyciu niskoenrgetycznych urządzeń (0,5 T), 4. W czasie badania poza obowiązkowym monitorowaniem EKG jednoczesne monitorowanie innego parametru pracy serca (np. pulsoksymetria - ze względu na możliwość zakłóceń sygnału EKG). Pozostałe

5 5 czynności organizowane w zakresie odpowiadającym stymulatorozależności pacjenta, 5. W pracowni MIR podczas badania pacjenta ze stymulatorem musi być dostępny defibrylator zewnętrzny, 6. Po badaniu pełna kontrola układu stymulującego i powrócenie do pierwotnego programu stymulacji. Leczenie nowotworów energią promienistą. Problem dotyczy jedynie sytuacji, gdy stymulator znajduje się w polu radioterapii lub na jego obrzeżu [2,4,5,6,8,9,33-36]. Z jednej strony stymulator może przesłaniać naświetlaną zmianę z drugiej zaś energia promienista może przejściowo zakłócić jego funkcję, zmienić program stymulatora bądź w skrajnych przypadkach nawet uszkodzić stymulator [2,4,5,6,8,9]. Dawka energii mogąca uszkodzić stymulator wynosi ponad 3000 radów [2] a w leczeniu stosuję się dawki rzędu radów. Współczesne stymulatory (a ściśle bardzo cienkie warstwy izolacyjne oddzielające obwody) są bardziej podatne na uszkodzenie niż stymulatory produkowane przed wielu laty [6,36]. Istnieją jednak spore możliwości przesłonięcia stymulatora osłonami i takie dobranie projekcji naświetlań by stymulator znalazł się na - lub poza obrzeżem wiązek promieniowania [2,4,5,6,8,9,35]. Zalecane jest w takich sytuacjach ułożenie programu optymalnego dla danego pacjenta pod względem reakcji na zakłócenia i ewentualna konsultacja z producentem stymulatora jak również monitorowanie EKG oraz częstsze kontrole stymulatora w czasie naświetlań, w stopniu odpowiadającym jego stymulatorozależności. W przypadku gdy stymulator znajduję się w polu naświetlań i niemożliwe jest unikniecie jego bezpośredniego napromieniowania pozostaje eksplantacja i reimplantacja w innym miejscu. Rozbijanie kamieni nerkowych i wątrobowych przy pomocy fali akustycznej (litotrypsja). Fale generowane są najczęściej przez wyładowania elektryczne pomiędzy dwoma elektrodami zanurzonymi w wodzie; z praktycznego widzenia są to celowane / ukierunkowane fale hydrauliczne. Ponieważ rozproszone częśi fal uderzeniowych docierają również do serca, mogą one wywoływać komorowe pobudzenia przedwczesne. Dlatego też wyładowania fali uderzeniowej we współczesnych litotryptorach stosowane są zespołami QRS a okres refrakcji litotryptora wynosi ms. Niezsynchronizowane fale uderzeniowe mogą pośrednio zahamować (czasowo zablokować stymulację). Litotryptory interferować mogą ze stymulatorem również przez fale elektryczne (możliwość zakłócenia funkcji reed swith i przeprogramowania stymulatora). Niebezpieczne dla pacjenta może być przechwycenie sterowania wyładowań litotryptera przez kanał przedsionkowy stymulatora dwujamowego; zakłócenia elektromagnetyczne wywołane generacją fali bądź towarzyszące jej wibracje w sercu mogą blokować w sposób powtarzalny kanał komorowy stymulatora [2,4,5,37-42]. Przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności nie ma jednak przeciwwskazań do litotrypsji [2,4,5,37-42]. Istnieje teoretyczna możliwość uszkodzenia sensora piezoelektrycznego stymulatora (dziś rzadko stosowanego) jeżeli taki stymulator zlokalizowany jest w powłokach jamy brzusznej a więc stosunkowo blisko głównej fali uderzeniowej [43]. Zaleca się bezpośrednio przed aplikacją energii przeprogramowanie stymulatora dwujamowego do programu VVI, VOO bądź DOO oraz wyłączenie funkcji adaptacji częstości oraz kontrolę układu stymulującego po zabiegu i powrót do początkowego programu stymulacji. Leczenie polem magnetycznym Diatermia krótkofalowa i mikrofalowa - jest to zabieg polegający na przegrzaniu tkanek miękkich pod wpływem pola elektromagnetycznego lub magnetycznego wielkiej częstotliwości; wykonuje się go w polu elektromagnetycznym kondensatora (metoda kondensatorowa) lub solenoidu (metoda indukcyjna). Efekt termiczny diatermii krótkofalowej jest wynikiem pochłaniania fal elektromagnetycznych i zależy od właściwości elektrycznych

6 6 tkanek. Zabiegiem działającym na podobnej zasadzie jest terapia impulsowym polem wielkiej częstotliwości (terapuls). Najwięcej energii pochłaniają i uwalniają w postaci ciepła metale [44] i stąd jest ona jednym z niewielu realnie przeciwwskazanych zabiegów u pacjentów ze stymulatorem [2,4,6]; najczęściej powoduje tylko czasowe zablokowanie funkcji stymulacji aczkolwiek możliwe są wszystkie inne następstwa przegrzania - szczególnie jeżeli energia uwalniana jest w obrębie klatki piersiowej. W pewnych sytuacjach (położenie elektrod w pobliżu stymulatora) zjawiska termiczne w stymulatorze mogą trwale go uszkodzić [2,4,6,45-48]. Zapamiętać trzeba, że zakłóceniom pracy stymulatora spowodowanym falami elektromagnetycznymi można zapobiegać przez odpowiednie zaprogramowanie stymulatora; natomiast nie ma możliwości zapobiegania uwalnianiu ciepła przez elementy metalowe i realne ryzyko zabiegów tego typu należy rozważyć u pacjentów ze stymulatorem i innymi implantowanymi elementami metalowymi [44]. Impulsowe pole magnetyczne małej częstotliwości [49,50] (np. Magnetronic) to terapia pulsującym polem magnetycznym małej częstotliwości. Pod wpływem pola magnetycznego dochodzi do hiperpolaryzacji błon komórkowych i poprawy ukrwienia. Pole magnetyczne przenika przez wszystkie tkanki równomiernie; nie dochodzi do przegrzania elementów metalowych. Nie ma przeciwskazań w przypadku metalowych zespoleń kości. Istnieje możliwość zakłócenia pracy stymulatora stąd nie należy raczej tego leczenia stosować u pacjenta ze stymulatorem serca bez bezpośredniego nadzoru i zachowania opisanych wyżej zasad ostrożności [50,51]. ELEKTROLECZNICTWO Przezskórna stymulacja nerwów obwodowych. Wykazano, że leczenie przezskórną stymulacją nerwów obwodowych paczkami impulsów V, 0-60 ma i Hz może zakłócać funkcję układu stymulującego: czasowe zablokowanie stymulacji (istotne znaczenie tylko u pacjentów stymulatorozależnych), interferencję rytmów - noise pacing mode, przeprogramowanie stymulatora (do programu podstawowego - end of life, zmianę częstości lub inne [53-56]. Znacznie bardziej na zakłócenia podatne są układy jednobiegunowe, choć znaczenia ma również miejsce i sposób przyłożenia elektrod stymulujących nerw. Stymulator nie jest przeciwwskazaniem do przezskórnej stymulacji nerwów obwodowych pod warunkiem zachowania środków ostrożności identycznych jak przy użyciu elektrokoagulacji [2,4-6,53-56]. Elektrostymulacja mięśni - wykorzystywany jest prąd stały impulsowy (przerywany). Elektrody umieszcza się na skórze, w odpowiednich miejscach, zwanych punktami elektromotorycznymi. Celem zabiegu jest pobudzenie mięśni do skurczu (mięśnie kurczą się i rozluźnianą w rytm płynącego z przerwami prądu). Elektrostymulacja porażonych mięśni (z uszkodzonymi nerwami) stanowi substytut naturalnych pobudzeń i stosowana jest w celu ich wzmocnienia; stymulacja mięśni zdrowych jest pewną formą treningu. Potencjalne (czasowe) zakłócenia funkcji stymulatora [57,58] są identyczne jak przy przezskórnej stymulacji nerwów obwodowych; podobne są również środki ostrożności. Galwanizacja terapia polegająca na wykorzystaniu korzystnego efektu prądu stałego; elektrody pomiędzy którymi przepływa prąd podłączone do źródła prądu stałego i umieszczone się w odpowiednich miejscach na skórze; nazwa wywodzi się od nazwiska Galvaniego. Kąpiele elektryczno-wodne - odmiana galwanizacji polegająca na zanurzeniu dwóch lub czterech kończyn w wannach podłączonych do źródła prądu stałego, które pełnią rolę elektrod. Stąd też nazwa - kąpiel dwu- lub czterokomorowa.

7 7 Jonoforeza - prąd stały wykorzystuje się do wprowadzenia przez skórę leków, które ulegają dysocjacji. Tą drogą podaje się najczęściej leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, wapń i inne. Efekt serii zabiegów zależy od użytego leku - działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, zmniejszające napięcie mięśni itp. Prądy diadynamiczne (DD) to terapia w której na prąd stały nałożony jest jednopołówkowo wyprostowany prąd sinusoidalnie zmienny; uzyskuje się sześć postaci tych prądów (DF, MF, CP, LP, RS, MM), mających zróżnicowane działanie na tkanki. Najczęściej wykorzystywane jest działanie przeciwbólowe prądów DD Prądy interferencyjne (prądy Nemeca) - wykorzystywany jest prąd zmienny, średniej częstotliwości, dostarczany z aparatu w dwóch obwodach różniących się częstotliwością prądu. Po odpowiednim ułożeniu dwóch par elektrod na skórze, dochodzi do interferencji prądu wewnątrz tkanek. Różnica w częstotliwości między obwodami wynosi od 0 do 100 herców. Efekt zależny jest od częstotliwości prądu - działanie przeciwbólowe, wzmocnienie mięśni, usprawnienie krążenia obwodowego. Inne rodzaje prądów stosowanych w elektrolecznictwie to: prądy Traberta - działające bodźcowo i przeciwbólowo, prądy Kotza - stosowane do elektrostymulacji mięśni osłabionych, powodujące wzrost siły i przyrost masy mięśniowej, prąd neofaradyczny - powodujący skurcze tężcowe mięśni prawidłowo unerwionych, wzmacniający siłę mięśniową, stosowany do reedukacji mięśni oraz prądy średniej częstości falujące - stosowane do resorpcji obrzęków, krwiaków poprzez usprawnienie krążenia i wywoływanie skurczów mięśni, które wzmacniają ich siłę. Działanie prądów stosowanych w elektrolecznictwie na układ stymulujący. Każdy prąd przepływający przez ciało może zakłócać funkcję układu stymulującego: czasowe zablokowanie stymulacji (istotne znaczenie tylko u pacjentów stymulatorozależnych), interferencję rytmów (tylko u pacjentów z szybszym od stymulatora rytmem natywnym) w następstwie przejścia pracy stymulatora w tryb asynchroniczny - noise pacing mode, przeprogramowanie stymulatora (do programu podstawowego - end of life, zmianę częstości lub inne [2,4-6,53-58]. Znacznie bardziej na zakłócenia podatne są układy jednobiegunowe (dziś rzadko stosowane), niż popularne układy dwubiegunowe. Jednym z najważniejszych czynników stanowi miejsce i sposób przyłożenia elektrod. Prąd przepływający pomiędzy elektrodami umieszczonymi na jednej kończynie dolnej prawdopodobnie pozostanie niezauważony przez stymulator, podobnie jak prąd przepływający pomiędzy nieodległymi elektrodami na biodrze czy łokciu. Natomiast nawet prąd o niewielkiej amplitudzie przepływający pomiędzy kończynami górnymi zostanie odebrany przez stymulator i w razie przekroczenia możliwości ochronnych filtrów stymulatora może zmienić rytm stymulatora a nawet zmienić jego program (o co szczególnie łatwo przy połączeniu kilku rodzaju prądów. Tak więc sam fakt posiadania stymulatora nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do elektrolecznictwa. Jeżeli taki rodzaj leczenia jest znacząco wskazany należy zachować wszelki środki ostrożności na które składają się: 1. ocena stopnia stymulatorozależności tzn. wydolności i stabilności natywnego rytmu serca (badanie może byś wykonane w ośrodku kontroli stymulatorów), 2. zaprogramowanie stymulatora czyniące go względnie bardziej odpornym na zakłócenia (sterowanie w konfiguracji dwubiegunowej, możliwie niski poziom czułości, lub program stymulacji wyzwalanej z bardzo długim okresem refrakcji, podwyższona amplituda impulsu itp. specjalne zaprogramowanie stymulatora może byś wykonane w ośrodku kontroli stymulatorów), 3. Podczas przynajmniej pierwszego zabiegu - monitorowanie EKG lub jeżeli zabiegi zakłócają zapis EKG - monitorowanie tętna za pomocą urządzenia posiadającego funkcję pulsometru, 4. po zakończeniu kuracji pełna kontrola stymulatora i powrót do wcześniej stosowanego programu [2,4-6,53-58].

8 8 Swiatłolecznictwo. Naświetlanie promieniami IR, UV, Sollux ogólne, naświetlanie promieniami IR, UV, Sollux miejscowe, laseropunktura, stosowanie światła spolaryzowanego posiadanie stymulatora serca nie stanowi przeciwwskazania do ich stosowania Ciepłolecznictwo termożele, okłady parafinowe oraz miejscowa terapia ultradziękami i krioterapia nie ma żadnych przwciwwskazań do ich wykorzystania. Elektrowstrząsy stosowane w leczeniu psychiatrycznym. Można je bez obawy wykonywać u chorych ze stymulatorem serca [2,4,5,6,59]. Urządzenia ultradźwiękowe do czyszczenia zębów. Niektóre modele (magnetorestrictive ultrasonic scalers) mogą generować zakłócenia elektromagnetyczne (zasięg zakłóceń do 37 cm [60]) i tą drogą powodować przemijające zaburzenia stymulacji; może to mieć znaczenie jedynie u pacjentów stymulatorozależnych. Gdy zabieg ten jest wskazany - u tych pacjentów obowiązuje tryb postępowania, który opisano wcześniej rozważając problem stosowania elektrokoagulacji i elektrolecznictwa u chorych ze stymulatorem [4,5,6,60-62]. INTERFERENCJE ELEKTROMAGNETYCZNE POMIĘDZY STYMULATOREM I POZA MEDYCZNYMI ŹRÓDŁAMI ENERGII Podobnie do urządzeń medycznych również i niektóre ze źródeł energii spotykane w życiu codziennym mogą zakłócać funkcję stymulatora głównie na drodze interferencji elektromagnetycznych. Telefony komórkowe. Za motto tego podrozdziału niech posłuży tytuł komentarza Jordaensa zamieszczonego w 1997 r w Eur Heart J: A 'phone call to heaven. Is the cellular 'phone dangerous for its user with a pacemaker? [63], w którym komentuje on duże opracowanie problemu [64]. W Europie i w Polsce stosowane są zarówno telefony typu analogowego jak i cyfrowego [5,6,9,64-69]. Do interferencji dochodzi częściej w przypadku użycia telefonów cyfrowych. Zaburzenia funkcji stymulatora objawiają się najczęściej zablokowaniem stymulacji, niemniej zdarzają się i inne: czasowa stymulacja asynchroniczna, transmisja zakłóceń odebranych w kanale przedsionkowym do kanału komorowego (jedna z odmian częstoskurczu stymulatorowego). Do interferencji dojść może, gdy odległość pomiedzy teleforem jest mniejsza niż kilkanaście cm (zależnie od typu telefonu i stymulatora). Krótkotrwałe zahamowanie stymulacji może być szczególnie groźne gdy wystąpi np. w trakcie prowadzenia samochodu. Fakt, że coraz więcej osób korzysta z tego sposobu komunikacji nakazuje stosowanie elektrod dwubiegunowych, które to zmniejszają w istotny sposób wrażliwość układu stymulującego na interferencje elektromagnetyczne. Współczesne stymulatory wyposażone są w dodatkowe filtry zmniejszające ryzyko interferencji elektromagnetycznych (feedthru filters). W chwili obecnej nie ma podstaw, by zabraniać pacjentom ze stymulatorem korzystania z telefonu komórkowego [2,4,5, 6,9,64-69]. Zalecenia dla pacjentów ze stymulatorem korzystających z telefonu komórkowego [2,4,5, 6,9,64-69]: 1. Pacjenci w pełni stymulatorozależni, posiadający stymulator implantowany przed wielu laty, z elektrodą (elektrodami) jednobiegunowymi ze szczególną ostrożnością korzystać telefonu komórkowego. U takich pacjentów (również ze względu na możliwość innych interferencji prowadzących do czasowego zablokowania funkcji stymulatora) czułość stymulatora powinna być programowana na względnie wysokie wartości (czyli być maksymalnie niską) bądź (u wybranych) proponuje się zaprogramowanie sterowania na 0 czyli rytm sztywny.

9 9 2. Pacjenci stymulatorozależni decydując się na zakup urządzenia powinni przemyśleć jego typ oraz okoliczności korzystania z telefonu w sytuacjach szczególnego zagrożenia - np. podczas prowadzenia samochodu. W tej sytuacji korzystanie ze słuchawki bądź zestawu głosnomówiącego (gdy telefon pozostaje w specjalnym uchwycie, w oddaleniu od stymulatora, ryzyko interferencji jest wybitnie zredukowane). 3. Telefon (w przypadku pacjentów o podwyższonym ryzyku zakłóceń) nie powinien być noszony w kieszeni na piersi lecz możliwie daleko od stymulatora, np. przy pasku. Sygnał zakłócający jest znacznie silniejszy podczas dzwonienia i łączenia niż podczas rozmowy. 4. Podczas rozmowy urządzenie powinno być trzymane po drugiej stronie ciała niż tej po której implantowany jest układ stymulujący (tzn. możliwie daleko od stymulatora). Problem ten prawdopodobnie w przyszłości zostanie rozwiązany gdy wszyscy pacjenci będą posiadali wymienione nowe stymulatory, które są coraz to doskonalsze, bardziej odporne na interferencje. Inne niemedyczne źródła promieniowania elektromagnetycznego Wykrywacze metalu spotykane na lotniskach oraz w punktach kontrolnych wejść do dużych obiektów - niekorzystnego wpływu na układ stymulujący nie udowodniono [70-73], Systemy bezpieczeństwa czyli ( bramki ) stosowane w dużych sklepach utrudniające wyniesienie nieopłaconego towaru wykorzystują trzy typy energii: pole elektryczne o wysokiej częstotliwości (swept radiofrequency) i pulsacyjne pole elektromagnetyczne (acoustomagnetic oraz magnetic audio frequency). Bdania in in vitro i in vivo (przeprowadzone na ochotnikach pacjentach z różnymi typami układów stymulujących różnych firm) wykazały że jedynie systemy oparte o pole magnetyczne [75] mogą w sporadycznych przypadkach wywoływać przejściowe zablokowanie stymulacji (u pacjentów praktycznie tylko z systemami jednobiegunowymi) [74-79]. Najczęściej obserwowano (niezauważalne dla pacjenta) zablokowanie pojedynczego impulsu w momencie wejścia w pole, później (przebywanie w nim przez 30 sek.) - układ stymulujący działał prawidłowo [77]. U niektórych osób podczas przebywania w polu bramki obserwowano zablokowanie większej liczny pobudzeń, co u pacjentów stymulatorozależnych może to być niebezpieczne [4,74,77]. Przy dłuższej ekspozycji obserwowano sporadycznie stymulację z maksymalną zaprogramowaną częstością (transmisja zakłóceń odebranych w kanale przedsionkowym do kanału komorowego "EAS induced tachycardia", gdzie EAS oznacza Electronic Article Surveillance Systems); opisano również stymulację impulsami nie pochodzącymi ze stymulatora lecz powstałymi na skutek zjawiska indukcji prądu w układzie stymulującym ("EAS induced pacing") [79]. Przeprogramowanie stymulatora jest zjawiskiem niezmiernie rzadkim [74]. Innych potencjalnie niebezpiecznych efektów nie zaobserwowano. Tak więc przejście spokojnym, krokiem przez bramkę bezpieczeństwa czyli przeciwkradzieżową nie może w jakikolwiek zauważalny dla pacjenta sposób zakłócić funkcji stymulatora. Zaleca się jednak nie dłuższego zatrzymywania się pomiędzy słupkami bramki [2,4,5,6,74-79]. domowe urządzenia elektryczne: radio CB, elektryczne golarki, wiertarki i koce elektryczne przy maksymalnym zbliżeniu do układu stymulującego mogą spowodować jedynie przejściowe zablokowanie stymulacji [2,4,5,6,80-82]. Kuchenki mikrofalowe produkowane od 1976 r. są tak doskonale zabezpieczone, że nie stanowią żadnego niebezpieczeństwa nawet dla pacjentów stymulatorozależnych nie ma powodów dla zakazu korzystania z tego urządzenia [2,4,5,6,81,82], pewne obawy z lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku nie mają dziś uzasadnienia [83-85].

10 10 Kuchnie indukcyjne. W kuchniach tych ciepło wytwarzane jest poprzez zjawisko indukcji elektromagnetycznej bezpośrednio na dnie naczynia, a więc bez pośrednictwa grzałki i płyty kuchennej. Współczesne kuchnie automatycznie wykrywają obecność odpowiedniego naczynia na płycie i jego brak minimalizuje wytwarzane pole. Podczas gotowania pole indukujące wytwarzanie ciepła ma zasięg (mogący wpłynąć na stymulator) nie większy niż 50 cm. W praktyce bezpieczna (dla pacjenta ze stymulatorem) odległość pomiędzy płytą indukcyjną i stymulatorem zaczyna się od 34 cm [86-88]. Słabe prądy indukcyjne, które przepływają przez ciało podczas dotykania naczynia mają niewielki wpływ na stymulator. W praktyce w najgorszej sytuacji pole kuchenki może czasowo przeprowadzić stymulator w tryb asynchoniczny i zjawisko to może być odczuwane jedynie u pacjentów z natywnym rytmem serca blokującym w danym momencie funkcję stymulacji. Tak więc pacjenci ze stymulatorem mogą korzystać bez obaw z kuchni wyposażonych w płyty indukcyjne jakkolwiek z zaleceniem zachowania dystansu 50 cm pomiędzy płytą i stymulatorem [4,6,9,86-88], Nie udało się wykazać by energia fal radiowych służących do komunikacji w lotnictwie i fale radaru mogły zakłócić pracę stymulatora i ten aspekt nie stanowi żadnych ograniczeń dla korzystania z podróży samolotem[4,5,6,89], Elektrostatyczne urządzenia do obrony osobistej (wyładowania 5-20 elektrostatycznych impulsów/s o napięciu do 100 kv) wywoływały migotanie komór u zwierząt ze stymulatorem [wg 5]; możliwe jest wystąpienie prawie wszystkich interferencji opisanych wcześniej, trwają one nie służej niż 5 s, i ustępują wraz z zaniknięciem wyładowań [90]. Duże spawarki łukowe (o mocy ponad 1000 A) mogą czasowo zablokować pracę stymulatora [4,5,6,91-94]. Jakkolwiek niektórzy uogólniają, że pacjenci (zwłaszcza stymulatorozależni) z jednobiegunowym układem stymulującym nie powinni ze względów bezpieczeństwa obsługiwać spawarek łukowych [4] to wykazano że spawarki o mocy mniejszej niż 225 A nie mogą zakłócić pracy stymulatora [91] (małe spawarki domowe na prąd jednofazowy mają znacznie niższy pobór mocy) ; pacjenci z dwubiegunowym układem stymulującym mogą bezpiecznie używać spawarek do 400 A [4]. Wykazano też, że duże spawarki przemysłowe o mocy do 1000 A mogą zablokować czasowo stymulację gdy odległość od generatora prądu wynosi mniej niż 2 metry a od łuku mniej niż 1 m [91]. Inni podają, że dla spawarek średniej mocy bezpieczna odległość od łuku wynosi 2 stopy czyli 61 cm [92]. Pacjent posługujący się domową spawarką powinien jak najdalej od siebie ustawiać generator prądu oraz pętle kabli spawarki oraz używać dodatkowo rękawic izolacyjnych [94,95]. Linie wysokiego napięcia. Pole elektryczne wytwarzane przez prąd elektryczny płynący w liniach przesyłowych może zakłócić pracę układu stymulującego (oba efekty czasowego przejścia na noise mode pacing ) [4,99]. Dotyczy to jedynie układów jednobiegunowych; dwubiegunowe układy stymulujące pozostają niewrażliwe [96-100]. W odległości 40 m od 400 kv linii pole elektryczne nie jest w stanie zakłócić pracy układu jednobiegunowego [4]. Wpływ ciśnienia wywieranego na stymulator podczas nurkowania Nurkowanie swobodne w aparatach powietrznych, nie jest niebezpieczne dla pacjentów ze stymulatorem serca. Dopiero ciśnienie zewnętrzne przekraczające 9 atm. może zgnieść tytanową obudowę stymulatora. Przyjmuje się, że obudowa stymulatora bezpiecznie wytrzymuje ciśnienie 6,9 atm [5] stąd nie ma ograniczeń dla uprawiania tego sportu tylko ze względu na fakt posiadania stymulatora [2]. Piśmiennictwo Interferencje

11 11 1. Luceri RM, Brownstein SL, Habal SM, Castellanos A. Device-device and drug-device interactions. W: Barold SS, Mugica J. red. New perspectives in cardiac pacing. Futura Publishing Company, Inc., Mount Kisco 1991; Hayes DL. Electromagnetic interference, drug-device interactions, and other practical considerations. W: Furman S, Hayes DL, Holmes DR. red. Apractice of cardiac pacing. Futura Publishing, Inc., Mount Kisco 1993; Epstein AE, Wilkoff BL. Pacemaker defibrillator interactions. W: Ellenbogen K.A., Kay G.N., Wilkoff B.L. red. Clinical cardiac pacing. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1995; Strathmore NF. Interference in cardiac pacemakers. W: Ellenbogen K.A., Kay G.N., Wilkoff BL. red. Clinical cardiac pacing. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1995; Kusumoto FM, Goldschlager N. Unusual complications of cardiac pacing. W: Barold S.S., Mugica J. red. Recent advances in cardiac pacing. Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY 1998; Hayes DD., Strathmore NF. Electromagnetic interference with implantable devices. W: Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL. red. Clinical cardiac pacing and defibrillation 2 nd edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia 2003; Goldsher D, Amikam S, Boulos M, Suleiman M, Shreiber R, Eran A, Goldshmid Y, Mazbar R, Roguin A. Magnetic resonance imaging for patients with permanent pacemakers: initial clinical experience. Isr Med Assoc J. 2006; 8: Rodriguez F, Filimonov A, Henning A, Coughlin C, Greenberg M. Radiation-induced effects in multiprogrammable pacemakers and implantable defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol. 1991; 14: Niehaus M, Tebbenjohanns J. Electromagnetic interference in patients with implanted pacemakers or cardioverter-defibrillators. Heart. 2001; 86: Sweesy MW, Holland JL, Smith KW. Electromagnetic interference in cardiac rhythm management devices. AACN Clin Issues. 2004; 15: Moran MD, Kirchhoffer JB, Cassavar DK, Green HL. Electromagnetic interference (EMI) caused by electrocautery during surgical procedures. Pacing Clin Electrophysiol. 1996;19: Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz MC, Edwards N. Surgical management of the patient with an implanted cardiac device: implications of electromagnetic interference. Ann Surg. 1999; 230: Peters RW, Gold MR. Reversible prolonged pacemaker failure due to electrocautery. J Interv Card Electrophysiol. 1998; 2: El-Gamal HM, Dufresne RG, Saddler K. Electrosurgery, pacemakers and ICDs: a survey of precautions and complications experienced by cutaneous surgeons. Dermatol Surg. 2001; 27: Wong DT, Middleton W. Electrocautery-induced tachycardia in a rate-responsive pacemaker. Anesthesiology. 2001; 94: Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz MC, Edwards N. Surgical management of the patient with an implanted cardiac device: implications of electromagnetic interference. Ann Surg. 1999; 230: LeVasseur JG, Kennard CD, Finley EM, Muse RK. Dermatologic electrosurgery in patients with implantable cardioverter-defibrillators and pacemakers. Dermatol Surg. 1998; 24:

12 Levine PA, Barold SS, Fletcher RD, Talbot P. Adverse acute and chronic effects of electrical defibrillation and cardioversion on implanted unipolar cardiac pacing systems. J Am Coll Cardiol. 1983; 1: Waller C, Callies F, Langenfeld H. Adverse effects of direct current cardioversion on cardiac pacemakers and electrodes Is external cardioversion contraindicated in patients with permanent pacing systems? Europace. 2004; 6: Chin MC, Rosenqvist M, Lee MA, Griffin JC, Langberg JJ. The effect of radiofrequency catheter ablation on permanent pacemakers: an experimental study. Pacing Clin Electrophysiol. 1990; 13: Ellenbogen KA, Wood MA, Stambler BS. Acute effects of radiofrequency ablation of atrial arrhythmias on implanted permanent pacing systems. Pacing Clin Electrophysiol. 1996; 19: Proclemer A, Facchin D, Pagnutti C, Fioretti P, De Michele C. Safety of pacemaker implantation prior to radiofrequency ablation of atrioventricular junction in a single session procedure. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23: Burke MC, Kopp DE, Alberts M, Patel A, Lin AC, Kall JG, Arruda M, Mazeika P, Wilber DJ. Effect of radiofrequency current on previously implanted pacemaker and defibrillator ventricular lead systems. J Electrocardiol. 2001; 34 Suppl: Gimbel JR, Johnson D, Levine PA, Wilkoff BL. Safe performance of magnetic resonance imaging on five patients with permanent cardiac pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol. 1996; 19: Kishi R, Matsumoto N, Nakazawa K, Takagi A, Sakurai T, Nanke T, Watanabe Y, Miyazu O, Harada T, Kobayashi S, Miyake F. Influence of mobile magnetic resonance imaging on implanted pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol. 2003; 26: Roguin A, Zviman MM, Meininger GR, Rodrigues ER, Dickfeld TM, Bluemke DA, Lardo A, Berger RD, Calkins H, Halperin HR. Modern pacemaker and implantable cardioverter/defibrillator systems can be magnetic resonance imaging safe: in vitro and in vivo assessment of safety and function at 1.5 T. Circulation. 2004; 110: Nahrendorf M, Hiller KH, Hu K, Zeijlemaker V, Griswold M, Bauer WR. Pacing in high field cardiac magnetic resonance imaging. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27: Fiek M, Remp T, Reithmann C, Steinbeck G. Complete loss of ICD programmability after magnetic resonance imaging. Pacing Clin Electrophysiol. 2004; 27: Prasad SK, Pennell DJ. Safety of cardiovascular magnetic resonance in patients with cardiovascular implants and devices. Heart. 2004; 90: Goldsher D, Amikam S, Boulos M, Suleiman M, Shreiber R, Eran A, Goldshmid Y, Mazbar R, Roguin A. Magnetic resonance imaging for patients with permanent pacemakers: initial clinical experience. Isr Med Assoc J. 2006; 8: Hayes DL, Holmes DR Jr, Gray JE. Effect of 1.5 tesla nuclear magnetic resonance imaging scanner on implanted permanent pacemakers. J Am Coll Cardiol. 1987; 10: Achenbach S, Moshage W, Diem B, Bieberle T, Schibgilla V, Bachmann K. Effects of magnetic resonance imaging on cardiac pacemakers and electrodes. Am Heart J. 1997; 134: Solan AN, Solan MJ, Bednarz G, Goodkin MB. Treatment of patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators during radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 59: Thomas D, Becker R, Katus HA, Schoels W, Karle CA. Radiation therapy-induced electrical reset of an implantable cardioverter defibrillator device located outside the irradiation field. J Electrocardiol. 2004; 37:73-74.

13 Sundar S, Symonds RP, Deehan C. Radiotherapy to patients with artificial cardiac pacemakers. Cancer Treat Rev. 2005; 31: Hurkmans CW, Scheepers E, Springorum BG, Uiterwaal H. Influence of radiotherapy on the latest generation of pacemakers. Radiother Oncol. 2005; 76: Drach GW, Weber C, Donovan JM. Treatment of pacemaker patients with extracorporeal shock wave lithotripsy: experience from 2 continents. J Urol. 1990; 143: Asroff SW, Kingston TE, Stein BS. Extracorporeal shock wave lithotripsy in patient with cardiac pacemaker in an abdominal location: case report and review of the literature. J Endourol. 1993; 7: Albers DD, Lybrand FE 3rd, Axton JC, Wendelken JR. Shockwave lithotripsy and pacemakers: experience with 20 cases. J Endourol. 1995; 9: Benes J, Stuka C, Maresova J, Danzig V, Bicik V. Shock-wave lithotripsy in choledocholithiasis in a female patient with a cardiac pacemaker. Cas Lek Cesk. 1998; 137: Benes J, Stuka C, Maresova J, Danzig V, Bicik V. Shock-wave lithotripsy in choledocholithiasis in a female patient with a cardiac pacemaker. Cas Lek Cesk. 1998; 137: Kato Y, Hou K, Hori J, Taniguchi N, Yamaguchi S, Yachiku S, Azumi M, Osanai H. Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stone in patient with implanted cardiac pacemaker: a case report. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2003; 94: Cooper D, Wilkoff B, Masterson M, Castle L, Belco K, Simmons T, Morant V, Streem S, Maloney J. Effects of extracorporeal shock wave lithotripsy on cardiac pacemakers and its safety in patients with implanted cardiac pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol. 1988; 11: Ruggera PS, Witters DM, von Maltzahn G, Bassen HI. In vitro assessment of tissue heating near metallic medical implants by exposure to pulsed radio frequency diathermy. Phys Med Biol. 2003; 48: Goodman NW. Diathermy and failure of cardiac pacemakers. Anaesthesia. 1993; 48: Smith CL, Frawley G, Hamer A. Diathermy and the telectronics "META" pacemaker. Anaesth Intensive Care. 1993; 21: Vergassola R, Borgioli A, Chiodi L, Rossi D, Fazi A, Lebrun E, Vaccari M. Changes in pacemakers and the wearers of pacemakers as a result of the use of different electromagnetic energy sources. Minerva Cardioangiol. 1994; 42: Measor G. Diathermy and pacemakers. Br J Perioper Nurs. 2000; 10: Sieron A, Cieslar G. Application of variable magnetic fields in medicine -15 years experience. Wiad Lek. 2003; 56: Sieron A, Hese RT, Sobis J, Cieslar G. Estimation of therapeutical efficacy of weak variable magnetic fields with low value of induction in patients with depression. Psychiatr Pol. 2004; 38: Scholten A, Silny J. The interference threshold of unipolar cardiac pacemakers in extremely low frequency magnetic fields. J Med Eng Technol. 2001; 25: Silny J. The interference of electronic implants in low frequency electromagnetic fields. Arch Mal Coeur Vaiss. 2003; 96 Spec No 3: Rasmussen MJ, Hayes DL, Vlietstra RE, Thorsteinsson G. Can transcutaneous electrical nerve stimulation be safely used in patients with permanent cardiac pacemakers? Mayo Clin Proc. 1988; 63: Chen D, Philip M, Philip PA, Monga TN. Cardiac pacemaker inhibition by transcutaneous electrical nerve stimulation. Arch Phys Med Rehabil. 1990; 71:

14 O'Flaherty D, Wardill M, Adams AP. Inadvertent suppression of a fixed rate ventricular pacemaker using a peripheral nerve stimulator. Anaesthesia. 1993; 48: Pyatt JR, Trenbath D, Chester M, Connelly DT. The simultaneous use of a biventricular implantable cardioverter defibrillator (ICD) and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) unit: implications for device interaction. Europace. 2003; 5: Wiesinger GF, Crevenna R, Nuhr MJ, Huelsmann M, Fialka-Moser V, Quittan M. Neuromuscular electric stimulation in heart transplantation candidates with cardiac pacemakers. Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82: Crevenna R, Mayr W, Keilani M, Pleiner J, Nuhr M, Quittan M, Pacher R, Fialka-Moser V, Wolzt M. Safety of a combined strength and endurance training using neuromuscular electrical stimulation of thigh muscles in patients with heart failure and bipolar sensing cardiac pacemakers. Wien Klin Wochenschr. 2003; 115: Giltay EJ, Kho KH, Keijzer LT, Leijenaar M, van Schaick HW, Blansjaar BA. Electroconvulsive therapy (ECT) in a patient with a dual-chamber sensing, VDDR pacemaker. J ECT. 2005; 21: Miller CS, Leonelli FM, Latham E. Selective interference with pacemaker activity by electrical dental devices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998; 85: Trenter SC, Walmsley AD. Ultrasonic dental scaler: associated hazards. J Clin Periodontol. 2003; 30: Balfry G. Pacemakers and ultrasonic scalers. Br Dent J. 2005; 199: Jordaens LJ. A 'phone call to heaven. Is the cellular 'phone dangerous for its user with a pacemaker? Eur Heart J. 1997; 18: Altamura G, Toscano S, Gentilucci G, Ammirati F, Castro A, Pandozi C, Santini M. Influence of digital and analogue cellular telephones on implanted pacemakers. Eur Heart J. 1997; 18: Grant FH, Schlegel RE. Effects of an increased air gap on the in vitro interaction of wireless phones with cardiac pacemakers. Bioelectromagnetics. 2000; 21: Derkacz A, Poreba R, Skoczynska A, Andrzejak R. Is there any risk interaction between electromagnetic field generated by mobile phones and artificial pacemakers. Med Pr. 2001; 52: Barbaro V, Bartolini P, Calcagnini G, Censi F, Beard B, Ruggera P, Witters D. On the mechanisms of interference between mobile phones and pacemakers: parasitic demodulation of GSM signal by the sensing amplifier. Phys Med Biol. 2003; 48: Tandogan I, Temizhan A, Yetkin E, Guray Y, Ileri M, Duru E, Sasmaz A. The effects of mobile phones on pacemaker function. Int J Cardiol. 2005; 103: Trigano A, Blandeau O, Dale C, Wong MF, Wiart J. Reliability of electromagnetic filters of cardiac pacemakers tested by cellular telephone ringing. Heart Rhythm. 2005; 2: Copperman Y, Zarfati D, Laniado S. The effect of metal detector gates on implanted permanent pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol 1988;11: Wilke A, Kruse T, Hesse H, Funck R, Maisch B. Risk of interference between pacemakers and security systems. Pacing Clin Electrophysiol. 1999; 22: Irnich W. Electronic security systems and active implantable medical devices. Pacing Clin Electrophysiol. 2002; 25: Kolb C, Schmieder S, Lehmann G, Zrenner B, Karch MR, Plewan A, Schmitt C. Do airport metal detectors interfere with implantable pacemakers or cardioverterdefibrillators? J Am Coll Cardiol. 2003; 41:

15 Beaugeard D, Kacet S, Bricout M, Camblin J. Interference between cardiac pacemaker and electromagnetic anti-theft devices in stores. Arch Mal Coeur Vaiss. 1992; 85: Dodinot B, Godenir JP, Costa AB. Electronic article surveillance: a possible danger for pacemaker patients. Pacing Clin Electrophysiol. 1993; 16: McIvor ME, Sridhar S. Interactions between cardiac pacemakers and antishoplifting security systems. N Engl J Med. 1998; 339: Mugica J, Henry L, Podeur H. Study of interactions between permanent pacemakers and electronic antitheft surveillance systems. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23: Harthorne JW. Pacemakers and store security devices. Cardiol Rev. 2001; 9: McIvor ME, Reddinger J, Floden E, Sheppard RC. Study of Pacemaker and Implantable Cardioverter Defibrillator Triggering by Electronic Article Surveillance Devices (SPICED TEAS). Pacing Clin Electrophysiol. 1998; 21: Toivonen L, Valjus J, Hongisto M, Metso R. The influence of elevated 50 Hz electric and magnetic fields on implanted cardiac pacemakers: the role of the lead configuration and programming of the sensitivity. Pacing Clin Electrophysiol. 1991; 14: Shan PM, Ellenbogen KA. Life after pacemaker implantation: management of common problems and environmental interactions. Cardiol Rev. 2001; 9: Goldschlager N, Epstein A, Friedman P, Gang E, Krol R, Olshansky B; North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) Practice Guideline Committee. Environmental and drug effects on patients with pacemakers and implantable cardioverter/defibrillators: a practical guide to patient treatment. Arch Intern Med. 2001; 161: King GR, Hamburger AC, Parsa F, Heller SJ, Carleton RA. Effect of microwave oven on implanted cardiac pacemaker. JAMA. 1970; 212: Rustan PL, Hurt WD, Mitchell JC. Microwave oven interference with cardiac pacemakers. Med Instrum. 1973; 7: Bonney CH, Rustan PL Jr, Ford GE. Evaluation of effects of the microwave oven (915 and 2450 MHz) and radar (2810 and 3050 MHz) electromagnetic radiation on noncompetitive cardiac pacemakers. IEEE Trans Biomed Eng. 1973; 20: Rickli H, Facchini M, Brunner H, Ammann P, Sagmeister M, Klaus G, Angehrn W, Luechinger R, Duru F. Induction ovens and electromagnetic interference: what is the risk for patients with implanted pacemakers? Pacing Clin Electrophysiol. 2003; 26: Hirose M, Hida M, Sato E, Kokubo K, Nie M, Kobayashi H. Electromagnetic interference of implantable unipolar cardiac pacemakers by an induction oven. Pacing Clin Electrophysiol. 2005; 28: Irnich W, Bernstein AD. Do induction cooktops interfere with cardiac pacemakers? Europace. 2006; 8: Gordon RS, O'Dell KB. Permanent internal pacemaker safety in air medical transport. J Air Med Transp. 1991; 10: Moraes JC. Effects of electronic autodefense devices on cardiac pacemakers. Artif Organs. 1995; 19: Marco D, Eisinger G, Hayes DL. Testing of work environments for electromagnetic interference. Pacing Clin Electrophysiol. 1992; 15: Fetter JG, Benditt DG, Stanton MS. Electromagnetic interference from welding and motors on implantable cardioverter-defibrillators as tested in the electrically hostile work site. J Am Coll Cardiol. 1996; 28: Gurevitz O, Fogel RI, Herner ME, Sample R, Strickberger AS, Daoud EG, Morady F, Prystowsky EN. Patients with an ICD can safely resume work in industrial facilities

16 16 following simple screening for electromagnetic interference Pacing Clin Electrophysiol. 2003; 26: Taino G, Frigerio F. Return to work of a pacemaker bearing worker: the relationship between health problems and electromagnetic interferences. G Ital Med Lav Ergon. 2004; 26: Trigano A, Deloy P, Blandeau O, Levy S. Arc welding interference recorded by an implanted cardiac pacemaker. Int J Cardiol. 2006; 109: Valjus J. Health risks of electric and magnetic fields caused by high-voltage systems in Finland. Scand J Work Environ Health. 1996; 22: Dawson TW, Caputa K, Stuchly MA, Shepard RB, Kavet R, Sastre A. Pacemaker interference by magnetic fields at power line frequencies. IEEE Trans Biomed Eng. 2002; 49: Scholten A, Joosten S, Silny J. Unipolar cardiac pacemakers in electromagnetic fields of high voltage overhead lines. J Med Eng Technol. 2005; 29: Trigano A, Blandeau O, Souques M, Gernez JP, Magne I. Clinical study of interference with cardiac pacemakers by a magnetic field at power line frequencies. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: Scholten A, Joosten S, Silny J. Unipolar cardiac pacemakers in electromagnetic fields of high voltage overhead lines. J Med Eng Technol. 2005; 29: