Praca z dzieckiem z niedosłuchem centralnym"

Transkrypt

1 Warsztaty dla nauczycieli: Praca z dzieckiem z niedosłuchem centralnym" Skuteczny nauczyciel Materiały dydaktyczne dla uczestników kursów doskonalących Opracowane przez: Katarzyna Rychetsky 1

2 Temat: Praca z dzieckiem z niedosłuchem centralnym. Przewidywany czas zajęć: 40 godzin. Rodzaj zaburzenia: ośrodkowe zaburzenia przetwarzania słuchowego. Cele główne: 1. Różnica pomiędzy słuchem a słyszeniem. 2. Funkcjonowanie ucznia z CAPD. 3. Etiologia CAPD. 4. Zapoznanie z występującymi symptomami i diagnostyką CAPD. 5. Różne formy terapii. 6. Zajęcia praktyczne. Metody: 1. Praca z tekstem, oparta na pokazie slajdów. 2. Elementy diagnozy. 3. Programy terapeutyczne. 4. Zajęcia praktyczne ćwiczenia: Elementy audiometrii. Testy behawioralne. Formy pracy: zbiorowa, indywidualna, grupowa ( praca nad studium przypadku). Środki dydaktyczne: kwestionariusz dla osób z zaburzeniami przetwarzania słuchowego, testy behawioralne, audiometr, pokaz slajdów, studium przypadku (6 różnych przypadków). Program: 1. Czym różni się słuch fizjologiczny od słuchu fonologicznego? 2. Czym są centralne zaburzenia przetwarzania bodźców dźwiękowych? 3. CAPD w zaburzeniach rozwojowych ( dysleksja, ADHD, ADD, autyzm, zespół Aspergera) trudności związane z prawidłową diagnozą, podobieństwa i różnice 4. Diagnoza CAPD. 2

3 5. Postępowanie terapeutyczne: w szkole, w domu; specjalistyczne treningi słuchowe. 6. Ćwiczenia: diagnoza. Przebieg zajęć : 1. Część wstępna (4 h) Czym różni się słuch fizjologiczny od słuchu fonologicznego? Ucho i drogi słuchowe 2. Zajęcia właściwe ( 10 h) Czym są centralne zaburzenia przetwarzania bodźców dźwiękowych? CAPD definicje, Objawy CAPD, Etiologia CAPD. CAPD w zaburzeniach rozwojowych ( dysleksja, ADHD, ADD, autyzm, zespół Aspergera) trudności związane z prawidłową diagnozą, podobieństwa i różnice. Nadwrażliwość słuchowa 3. Diagnoza CAPD (6 h) Rodzaje terapii i ich przeznaczenie w zależności od rodzaju problemów dziecka. 4. Postępowanie terapeutyczne (10 h) Jak pracujemy z dziećmi : w szkole, w domu, Specjalistyczne terapie. Specjalistyczne treningi słuchowe. 5. Część praktyczna (10 h) Zapoznanie się z badaniem audiometrycznym (na co zwracamy uwagę uwaga słuchowa). Testy behawioralne. Praca w grupach nad konkretnymi przypadkami. 3

4 PRACA Z DZIECKIEM Z NIEDOSŁUCHEM CENTRALNYM Nieprawidłowe zrozumienie informacji słuchowej, mimo braku uszkodzenia słuchu, to zaburzenie przetwarzania słuchowego. Ośrodkowe zaburzenia przetwarzania słuchowego (CAPD) to deficyt w zakresie opracowania informacji akustycznej na wyższych piętrach układu nerwowego. Towarzyszą mu specyficzne problemy z czytaniem, pisaniem, nauką matematyki, nadpobudliwością psychoruchową czy zaburzeniami koncentracji uwagi. Poniższe opracowanie stanowi przegląd zagadnień istotnych dla osób pracujących z dziećmi i młodzieżą z deficytami przetwarzania informacji słuchowej. Słowa klucze: ośrodkowe zaburzenia słuchu, APD, CAPD, diagnostyka CAPD, terapia CAPD, trening słuchowy, strategie kompensacyjne, przetwarzanie słuchowe, nieprawidłowe rozumienie, informacje słuchowe, WSTĘP Ośrodkowe zaburzenia przetwarzania słuchowego CAPD stanowią częstą przyczynę niepowodzeń w nauce szkolnej. Jednak pierwsze symptomy, na które zwracamy uwagę, wiążą się z funkcjonowaniem dziecka w życiu codziennym. Gdy dziecko słyszy, ale nie słucha. Czy możesz przynieść z kuchni sól? I umyj po drodze ręce, obiad na stole mówimy do dziecka, raz, drugi, a dziecko siedzi i nic. Wreszcie idzie do kuchni, wraca z butelką coli, a ręce ma dalej brudne. Nieposłuszne? Niekoniecznie! Tak mogą się objawiać zaburzenia przetwarzania słuchowego i problemy z koncentracją słuchową. Takich typowych sytuacji, które powinny wywołać czujność rodziców, jest kilka. Kiedy dziecko słyszy polecenie, ale wykonuje tylko jego część, albo na zadane pytanie odpowiada, ale z pewnym opóźnieniem. Gdy w przedszkolu maluch najpierw patrzy, jak grupa reaguje na polecenie wychowawczyni, a następnie powtarza czynności za rówieśnikami. Kiedy w szkole obserwujemy kłopoty z koncentracją uwagi, skupieniem się 4

5 na głosie nauczyciela, brzydkie pismo z błędami, trudności w czytaniu, polegające na niewłaściwym łączeniu głosek w wyrazy, trudności z dobrym słyszeniem w szumie, myleniem podobnie brzmiących głosek, jak p/b, t/d, brakiem umiejętności konstruowania płynnych wypowiedzi. To, że ucząc się w domu do dyktanda, dziecko nie robi błędów lub robi ich bardzo mało, a w szkole zupełnie nie potrafi zapisać tego, co dyktuje nauczyciel i dostaje jedynkę. To, że dzieci po powrocie ze szkoły mówią, że nic nie było zadane lub pamiętają tylko część prac domowych. Tłumaczą, że nauczycielka nic nie mówiła na ten temat. Okazuje się, że wiele z tych przypadków ma swoje źródło w trudnościach przetwarzania dźwięku na poziomie centralnym. Słyszenie nie jest jednoznaczne ze słuchaniem. Możemy mieć dobry słuch, a funkcjonować jak osoby z niedosłuchem. Słyszenie jest procesem biernym i zależy od stanu naszego narządu słuchu. Należy podkreślić, że tak naprawdę słyszymy mózgiem, a ucho jest niezbędnym, ale tylko jednak jednym z wielu elementów układu słuchowego. Mówię czasami swoim pacjentom, że ucho to drzwi do mózgu. Słyszenie jest złożonym i dynamicznym procesem, w którym sygnały akustyczne po zamienieniu na impulsy nerwowe są analizowane i przetwarzane w ośrodkowej części układu słuchowego. Najczęściej ośrodkowe zaburzenia słuchu ujawniają się w przedszkolu lub w pierwszych klasach szkoły podstawowej, kiedy to gwałtownie rosną wymagania edukacyjne. Większość dzieci, które idą do przedszkola lub szkoły, nie ma za sobą badań słuchu; jedyne badania słuchu to te zaraz po urodzeniu. Jeszcze niedawno mówiono, że wiarygodne badanie progów słuchowych jest możliwe po ukończeniu szóstego roku życia. W zeszłym roku Światowe Centrum Słuchu w Kajetanach opublikowało wyniki projektu badawczego nad wiarygodnością badań słuchu u dzieci w czwartym i piątym roku życia. Ocena powtarzalności badań audiometrycznych wykonywanych u dzieci w wieku przedszkolnym wykazała, że możliwe jest wykonanie wiarygodnego badania u dzieci w wieku pięciu lat, jak i czterech lat. W Niemczech, Austrii wszystkie dzieci muszą przejść badania słuchu i uwagi słuchowej przed pójściem do szkoły. Wiemy, jak ważne jest wczesne wykrycie zaburzeń przetwarzania słuchowego oraz wdrożenie odpowiedniej terapii umożliwiającej prawidłowy rozwój dziecka im wcześniej, tym lepiej dla późniejszego funkcjonowania dziecka; im dłużej dzieci mają problemy z przetwarzaniem słuchowym i ich 5

6 skutkami, tym gorzej dla ich prawidłowego rozwoju. Mamy coraz więcej narzędzi badawczych, które umożliwiają nam pracę z coraz młodszymi dziećmi, np. audiometrię obrazkową. Z ośrodkowych zaburzeń przetwarzania słuchowego się nie wyrasta z wiekiem. Rozwój językowy dziecka zaczyna się, zanim zacznie ono mówić, dlatego tak ważny jest prawidłowy rozwój układu słuchowego oraz jego odpowiednia stymulacja (duża ilość doświadczeń słuchowych werbalnych i niewerbalnych), aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia problemów z przetwarzaniem słuchowym. Słuch należy do jednego z podstawowych zmysłów, za pomocą którego odbieramy bodźce z otaczającego nas świata, i jest ostatnim zmysłem, który z nami odchodzi oczy możemy zamknąć, uszu nie. Zdecydowana większość ludzi kojarzy problemy ze słuchem z problemami ze słyszeniem, a nie z innymi dolegliwościami. Słyszenie jest złożonym, aktywnym procesem, w którym sygnały akustyczne (mechaniczne ucho zewnętrzne i środkowe), po zamienieniu się na impulsy nerwowe ( ucho wewnętrzne drogi słuchowe i wyższe partie mózgu), są analizowane i przetwarzane w ośrodkowej części układu słuchowego. Ważnym elementem budowy naszego narządu słuchu jest organizacja tonotopowa słuchu. Mapowanie tonotopowe, czyli odwzorowanie częstotliwości na błonie podstawnej ślimaka, jest zachowane wzdłuż całej ośrodkowej drogi słuchowej i występuje w pierwszorzędowej korze słuchowej. Pierwsze neurony drogi słuchowej, neurony dwubiegunowe, znajdują się w zwoju spiralnym ślimaka (ucho wewnętrzne). Przełączenie na drugi neuron następuje w jądrach ślimakowych (przednich i tylnych) zlokalizowanych na granicy mostu i rdzenia przedłużonego. Wszystkie składowe trzeciego neuronu (jądra oliwki górnej, wstęga boczna i wzgórek dolny) stanowią o obuusznym słyszeniu i lokalizacji dźwięków. W jądrze ciała kolankowatego przyśrodkowego dochodzi do przełączenia na czwarty neuron drogi słuchowej. Jest to bardzo uproszczony opis tego, co dzieje się na drodze słuchowej, jednak daje nam podstawową wiedzę o tym, jak przebiega droga impulsu dźwiękowego od ucha do mózgu. 6

7 Bardzo długo problemy ze słuchem były potocznie interpretowane jako głuchota. Jednak problem ośrodkowych zaburzeń przetwarzania słuchowego na świecie jest znany już od wielu lat. Zajmowali się nim naukowcy już w końcu lat 50. XX w. Został po raz pierwszy opisany przez Bocca i Calaero w pracy Procesy ośrodkowe słyszenia [4]. Zaburzenia te, jak szacują obecnie specjaliści, występują u ok. 2 3 procent dzieci (nie ma to nic wspólnego z obniżonym poziomem inteligencji), u procent osób dorosłych. W Polsce szacuje się obecnie, że problem ten występuje u 5 7 proc. populacji dzieci w wieku 7 14 lat. ETIOLOGIA CAPD Naukowcy nie są zgodni co do przyczyny powstawania ośrodkowych zaburzeń przetwarzania słuchu. Utrudnia to późniejszą terapię. Wiemy na pewno, że ośrodkowym zaburzeniom słuchu towarzyszą przede wszystkim zmiany strukturalne mózgu w lewej półkuli i spoidle wielkim. Ośrodkowe zaburzenia słuchu mogą być spowodowane przez czynniki uszkadzające ośrodkowy układ nerwowy w późniejszym okresie życia dziecka, np. przez choroby (zapalenia opon mózgowych), urazy, zatrucia toksynami. Zaburzenia mogą być następstwem długotrwałej deprywacji słuchowej w wyniku niedosłuchu obwodowego (przykładem mogą być przewlekłe stany zapalne uszu). Również zbyt późne lub nieprawidłowe leczenie niedosłuchu może skutkować zaburzeniami ośrodkowych funkcji słuchowych po przywróceniu prawidłowej czułości słuchu. Ostatnio coraz więcej mówi się o genetycznym podłożu tych zaburzeń. Dzieci, u których obserwujemy zaburzenia przetwarzania słuchowego, często mają trudności ze rozumieniem złożonych poleceń, zwłaszcza, kiedy zawierają one nowe słowa lub mają złożoną strukturę gramatyczną. Mogą mieć trudności ze zrozumieniem mowy niewyraźnej, zniekształconej przez hałas, czy w pomieszczeniach o złej akustyce ( klasy, sale sportowe, hale basenowe). Mogą mieć kłopoty z koncentracją uwagi (nadruchliwość, wyłączanie się lub naprzemiennie oba te problemy, prowadzące do agresji lub nadmiernej płaczliwości) i zapamiętywaniem nowych informacji, nauką wierszyków, dni tygodnia, miesięcy czy tabliczki mnożenia. Są to bystre dzieciaki, które jednak wymagają 7

8 specjalistycznej pomocy. Przyczyn, które wywołały ich kłopoty, może być wiele; z wywiadów z moimi pacjentami mogę wyróżnić wśród nich: wcześniactwo (32 34 tydzień), niedotlenienie w czasie porodu porody zbyt długie, nieprawidłowe ułożenie płodu, częste zapalenia ucha środkowego ( zwłaszcza te bezobjawowe), częste sączkowanie uszu ( drenaż, perforacje), genetyczne dyspozycje dysleksja, dysortografia w rodzinie, urazy głowy, nowotwory, niedokrwienia, uszkodzenia toksyczne ( np. tlenek węgla). TEORIA OŚRODKOWYCH ZABURZEŃ PRZETWARZANIA SŁUCHOWEGO Grupa osób z zaburzeniami słuchu jest bardzo zróżnicowana i nie można jednoznacznie wskazać, u kogo możemy się spodziewać tych problemów. Mogą to być osoby z makroskopowymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego o różnorodnej etiologii (urazy, nowotwory, niedokrwienia, wylewy, uszkodzenia toksyczne), dzieci, u których doszło do uszkodzenia, najczęściej skutkującego opóźnieniem rozwoju mowy lub trudnościami w rozumieniu mowy i często będącego przyczyną problemów w nauce oraz w czytaniu i/lub pisaniu. APD ( Auditory Processing Disorders ) to inaczej problemy ze słyszeniem części dźwięków mimo prawidłowego słuchu. Są one spowodowane przez uszkodzenie centralnej nerwowej części układu słuchowego. ( ) Wyróżniamy trzy kategorie APD ze względu na ich etiologię: APD Developmenta ( rozwojowe) u dzieci z objawami APD u których czułość słuchu jest w normie i u których nie stwierdzono innej przyczyny zaburzeń słuchu. Skutki mogą utrzymywać się w dorosłości APD Acquired ( nabyte) prawdopodobnie są wydarzenia z okresu płodowego i po urodzeniu takie jak wylewy, niedotlenienie, wcześniactwo, wysoki poziom bilirubiny, cytomegalia, toksoplazmoza, infekcje wirusowe APD Secondary (wtórne) po niedosłuchach przewodzeniowych, których przyczyną były przewlekłe OMS w okresie rozwoju (...) [1] 8

9 APD ( Auditory Processing Disorders ) (brytyjska definicja ) ( ) jest to spektrum zaburzeń przetwarzania, na które składają się: Dolegliwości składające się na zaburzenia neurorozwojowe Zaburzenia percepcji mowy i dźwięków niewerbalnych Zaburzenia funkcji poznawczych ( ) [11] APD może się przejawiać pod postacią trudności w słyszeniu, rozumieniu mowy, rozwoju języka i uczeniu się. Problemy te mogą się nasilać w niekorzystnym akustycznie środowisku. Przed podjęciem próby zdiagnozowania APD u dziecka konieczne jest wykluczenie obwodowego uszkodzenia słuchu typu przewodzeniowego lub nerwowoczuciowego. Obwodowe uszkodzenia słuchu powodują, że utrudnione jest ustalenie, czy deficyt w procesach przetwarzania słuchowego wynika z przyczyn obwodowych czy ośrodkowych. U podłoża tego schorzenia leżą zaburzenia funkcjonowania neuronów drogi słuchowej od jądra ślimakowego do kory słuchowej. Dlatego ważne jest poznanie dróg słuchowych i znaczenia, jakie na jakim odcinku mają kolejne neurony. Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego (Central Auditory Processing Disorders) nie są klasyczną jednostką chorobową, ale powinny być traktowane jako zespół objawów, które mogą występować w wielu różnych populacjach klinicznych i mieć różnorodną etiologię (definicja brytyjska). Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD-10 (2010) zaburzenia ( ) nie stanowią odrębnej jednostki chorobowej, ale są zespołem objawów, które wynikają z deficytów opracowania informacji akustycznej w ośrodkowej części układu słuchowego pomimo prawidłowej czułości słuchu ( ). Również w najnowszej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-11 (2012) nie stanowią one odrębnej jednostki chorobowej. W Polsce nie obowiązuje jeszcze ta nowa klasyfikacja, ale w Niemczech już od trzech lat pracuje się zgodnie z nowymi wytycznymi. 9

10 Według definicji przyjętej przez Amerykańskie Towarzystwo Mowy, Języka i Słuchu (ASHA) CAPD jest to ( ) zauważalne zaburzenie w jednej lub więcej grupach mechanizmów i procesów związanych z różnorodnymi zachowaniami słuchowymi ( ) [1]. Rozpoznanie CAPD jest możliwe, jeśli co najmniej jedna z niżej przedstawionych wyższych funkcji słuchowych jest zaburzona: różnicowanie dźwięków, lokalizacja źródła dźwięku, rozpoznawanie wzorców dźwiękowych, analiza czasowych aspektów sygnału dźwiękowego, umiejętność rozumienia mowy zniekształconej, rozumienie mowy w hałasie. Jednak coraz częściej mówi się o spektrum zaburzeń i o tym, że trudno postawić diagnozę na podstawie tylko jednego czynnika. Bo czy każde dziecko, które ma problem z lokalizacją źródło dźwięku, ma ośrodkowe zaburzenia słuchu? Oczywiście, że nie. Przyczyną mogą być blokady kręgosłupa w obrębie kręgosłupa na odcinku szyjnym. Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego wiążą się z niemożnością pełnego wykorzystania słyszanego sygnału akustycznego przy prawidłowym odbiorze w strukturach obwodowych. Wynika to z braku współpracy narządu słuchu z mózgiem, którego komórki nieprawidłowo rozpoznają i interpretują dźwięki docierające do ucha. Energia rozpoznawana jako dźwięk przechodzi przez ucho i jest przetwarzana w informację i interpretowana przez mózg (dźwięk ucho pień mózgu śródmózgowie kora słuchowa). Umiejętność rozumienia dźwięków nabywamy, przetwarzając wrażenia przedsionkowe w miarę rozwoju dziecka. 10

11 PODSTAWOWE PROCESY PRZETWARZANIA SŁUCHOWEGO Na procesy przetwarzania składa się kilka procesów, które mają bardzo duże znaczenie dla prawidłowej analizy i syntezy słuchowej. Procesy te możemy podzielić na: Dekodowanie fonetyczne odpowiada za rozumienie mowy zniekształconej oraz mowy w kurtynie dźwięków drugoplanowych. Jeśli dziecko nie ma problemów z prawidłowym dekodowaniem fonetycznym, to potrafi wykorzystać posiadaną wiedzę do uzupełnienia luk, czyli słów, których nie zrozumiało lub które opuściło, słuchając. Do oceny stosuje się testy mowy w szumie i testy mowy filtrowanej. Separacja i integracja obuuszna odpowiada za umiejętność skupienia uwagi (uwaga selektywna) na informacji podawanej do jednego ucha przy jednoczesnym filtrowaniu informacji płynącej do drugiego ucha. Integracja obuuszna (podzielność uwagi) to zdolność do łączenia informacji prezentowanych do obojga uszu jednocześnie na tym samym poziomie natężenia dźwięków. Prawidłowa separacja i integracja pozwala na rozumienie mowy w hałasie lub kiedy mamy kilku rozmówców (dyskusje, praca w grupie). Oba te procesy związane są z pamięcią świeżą. Do oceny stosujemy testy dychotyczne. Nieprawidłowe wyniki testów mogą świadczyć o nieprawidłowym przewodzeniu sygnału między półkulami mózgu. Procesy czasowe pozwalają na identyfikowanie akustycznych cech dźwięków oraz ich porządkowanie w określonej kolejności w czasie ( można to porównać do peletonu biegaczy, z których każdy ma swoje miejsce). Sprawnie funkcjonujące procesy czasowe umożliwiają dziecku dyskryminację i identyfikację głosek i wyrazów. Rozdzielność czasowa odpowiada za wykrywanie zmian w czasie trwania sygnału oraz przerw między różnymi bodźcami słuchowymi. Wpływa na rozumienie mowy, identyfikację kluczowych słuch i interpretację intonacji wypowiedzi. Bada ją test wykrywania przerw. Uwaga słuchowa. Umiejętność wykorzystania informacji słuchowej wymaga aktywnej postawy słuchacza. Uwaga jest to swoista cecha wszystkich procesów poznawczych. Poprzez spostrzeganie, pamięć, myślenie oraz wyobraźnię, na których skupiona jest uwaga, jesteśmy w stanie zrozumieć, co słyszymy. Uwagę możemy 11

12 podzielić na mimowolną wywołaną bez wysiłku, i dowolną wymagającą świadomego działania i naszej woli. Uwaga dowolna jest celowym zachowaniem skierowanym na wykonanie określonego zadania, mimo braku zainteresowania; warunkuje możliwość korzystania z procesu uczenia się. Bardzo często spotykam się z sytuacją, kiedy dziecko wykazuje się bardzo dużą inteligencją, ale brak koncentracji uwagi, słaba filtracja dźwięków drugoplanowych uniemożliwiają mu prawidłowe funkcjonowanie w szkole i w domu. Dziecko wycofuje się i unika rówieśników, co skutkuje jego odrzuceniem przez grupę. Prowadzi to do zaburzeń emocjonalnych, które mogą doprowadzić do depresji, a w skrajnych przypadkach do prób samobójczych. Kilka lat temu prowadziłam badania uczniów klas pierwszych, czwartych i szóstych. Głównym celem moich badań było stwierdzenie, które z czynników będących powodem powstawania lęków mogą mieć największy wpływ na występowanie problemów szkolnych u dzieci w klasach młodszych. Narzędziami badawczymi był rysunek postaci (rysunek rodziny, siebie w szkole, siebie wśród rówieśników) i arkusz Czego się boję, a czego się nie boję, opracowany przez prof. Janusza Kostrzewskiego i dr Ewę Kozłowską. Zawiera on zdania, które mówią o myślach, uczuciach, zmartwieniach i obawach. Przebadałam ponad 200 dzieci. Wyniki wskazały, jak ważne są emocje związane z rówieśnikami i lęk przed słabymi ocenami. Niepowodzenia powodują u dzieci spadek samooceny i motywacji. Często słyszę od dzieci podczas diagnozy Ja tego nie umiem, na pewno mi się nie uda, nie będę tego robił, bo i tak źle wypadnę. Bardzo trudno jest je zmotywować, aby spróbowały. Najczęściej skutkuje, kiedy mówię, że testy nie są na ocenę. PROFILE CAPD Dzieci z CAPD nie stanowią jednorodnej grupy pacjentów, więc podczas diagnozy kluczowe jest wyznaczenie ich profilu. Wyróżniane są następujące rodzaje CAPD: 1. Deficyt w zakresie dekodowania słuchowego związany z nieprawidłową pracą półkuli dominującej dla mowy ( powinna być to lewa półkula). Dzieci mają trudności 12

13 z czasowym opracowaniem informacji słuchowej, integracją i separacją międzyuszną, różnicowaniem dźwięków oraz rozumieniem mowy zniekształconej. Dzieci te charakteryzuje niska świadomość fonologiczna, często popełniają błędy typu fonologicznego, np. zamieniają głoski d głoską t. Dodatkowo mogą pojawić się u nich trudności w zakresie syntaktyki oraz zaburzenie słownika. 2. Deficyt prozodyczny mechanizmy mózgowe leżące u podstaw deficytów prozodycznych są związane z dysfunkcją prawej półkuli mózgowej. Dodatkowo pojawiają się problemy z rozumieniem intencji wypowiedzi ( co może prowadzić do kłótni i agresji), problemy z rozumieniem żartów i ironii. Uważa się, że u podłoża tych deficytów leży niezdolność do adekwatnego interpretowania wskazówek prozodycznych. Dzieci uzyskują nieprawidłowe wyniki w testach określających obuuszną integrację i separację oraz w testach badających aspekt czasowy przetwarzania słuchowego. 3. Deficyt integracji związany jest z deficytami w zakresie międzypółkulowej integracji, wynikającymi z wadliwego transferu informacji przenoszonych przez spoidło wielkie. Symptomy deficytu integracji mogą dotyczyć jednej lub wielu modalności. Główne objawy to problemy w zakresie przetwarzania czasowego oraz obuusznej separacji i integracji. Testy elektrofizjologiczne wskazują na brak typowej dominacji półkulowej w zakresie przetwarzania dźwięków mowy. Dzieci skarżą się na problemy z rozumieniem mowy w szumie, trudności w zakresie wiązania informacji semantycznych ze wskazówkami prozodycznymi ( to wymaga integracji obu półkul), deficyty w zakresie lokalizacji oraz śledzenia dźwięku. Dodatkowo mogą u nich wystąpić problemy z koordynacja ruchów, sporządzaniem notatek oraz pisaniem dyktand, integracji informacji pochodzących z wielu modalności, nuceniem do wskazanej melodii. Innym podziałem centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego jest podział na kategorie kliniczne ( subprofile): 1. Zaburzenia słyszenia na poziomie fonologicznym są najczęstszą postacią centralnych zaburzeń słuchu (50%). Ich istotą są zaburzenia funkcji dekodowania cech 13

14 akustycznych dźwięków mowy, pozwalających na rozróżnianie fonemów. Trudności te przekładają się na trudności w czytaniu i pisaniu oraz często współwystępujące wady wymowy. Strategie postępowania terapeutycznego to ćwiczenia: analizy i syntezy słuchowej, rozdzielczości czasowej, różnicowania długości i wysokości dźwięków. 2. Zaburzenia uwagi słuchowej i słyszenia w hałasie to drugi pod względem częstości występowania typ centralnych zaburzeń słuchu (30%). Cechy charakterystyczne tej grupy to: źle funkcjonująca krótkotrwała pamięć słuchowa, trudności w rozumieniu mowy w niekorzystnych warunkach akustycznych, szczególnie gdy równocześnie mówi kilka osób, zaburzenia koncentracji uwagi, impulsywność. U dzieci tych często wcześniej rozpoznano zaburzenia uwagi (ADD). Często współistnieją w tych przypadkach również zaburzenia mowy czynnej; wypowiedzi są ubogie zarówno w zakresie słownictwa, jak i gramatyki. Postępowanie terapeutyczne to: poprawa stosunku sygnału do szumu, ćwiczenia krótkotrwałej pamięci słuchowej, ćwiczenia koncentracji uwagi, ćwiczenia na wykrywanie, identyfikacje i dyskryminacje sygnałów akustycznych, ćwiczenia rozumienia mowy w hałasie. 3. Zaburzenia integracji słuchowo-wzrokowej manifestują się trudnościami w ocenie i aktywnym wykorzystaniu prozodycznych cech mowy. Przyczyną tych problemów są zaburzenia funkcji ciała modzelowatego oraz struktur prawej półkuli mózgowej. U części tych dzieci występują zaburzenia czytania i pisania. Postępowanie terapeutyczne obejmuje: ćwiczenia metodami integracji sensorycznej, bilateralnej integracji, ćwiczenia integracji i separacji usznej, logopedyczne ćwiczenia korzystania z cech prozodycznych mowy. 14

15 Podsumowując te podziały na profile czy kategorie kliniczne widzimy, że wskazują one niemożność efektywnego wykorzystania informacji słuchowo-językowej oraz błędną interpretację wrażeń słuchowych w wyniku upośledzenia uwagi, pamięci, percepcji i dyskryminacji słuchowej. Kiedy w wyniku diagnozy będziemy umieli zakwalifikować dziecko do jednej z tych grup, to będziemy mogli prawidłowo dobrać program terapeutyczny. PROBLEMY EMOCJONALNO-SPOŁECZNE I Z CAPD BEHAWIORALNE U DZIECI CAPD skutkują często niepowodzeniami szkolnymi, a w konsekwencji trudnościami o charakterze emocjonalno-społecznym. U wielu dzieci występują trudności związane z emocjami lub funkcjonowaniem społecznym w środowisku rówieśniczym. Często mówimy o nich: nieśmiałe, o niskim poczuciu własnej wartości, pozostające na uboczu, a także sfrustrowane i wycofane lub charakteryzujące się zaburzoną komunikacją interpersonalną. Zachowanie dzieci z CAPD charakteryzuje się: brakiem stałości odpowiedzi na bodziec słuchowy na to samo polecenie potrafią zareagować prawidłowo, a następnym razem zupełnie go nie zrozumieć; krótkim czasem skupienia uwagi słuchowej łatwo się rozpraszają; nadmiarowymi, często natychmiastowymi, reakcjami na różne bodźce słuchowe, pozostające bez znaczenia dla prowadzonej aktywności; nadwrażliwością słuchową budzącą często nieadekwatne uczucie niepokoju lub lęku; trudnościami w rozumieniu złożonych poleceń, nawet tych, których zasób słownikowy jest zautomatyzowany; nierozumieniem mowy zniekształconej przez pogłos, w niesprzyjających warunkach akustycznych ( przerwy między lekcyjne); czasem trwania, podzielnością oraz kierunkowością uwagi słuchowej; prawidłową artykulacją ( mimo systematycznej terapii logopedycznej); analizą i syntezą sylabową i (lub) głoskową (mimo systematycznej pracy terapeutycznej); różnicowaniem głosek o podobnej częstotliwości lub podobnym czasie trwania; 15

16 nabywaniem umiejętności czytania, pisania, nauki matematyki (wymaga to dużego nakładu pracy); trudnościami z funkcjonowaniem w grupie rówieśniczej (problemy emocjonalne, nerwice, depresje), trudnościami w zapamiętaniu informacji podanej na drodze słuchowej oraz z utrzymaniem jej w pamięci trwałej, co wiąże się z koniecznością powtarzania poleceń i instrukcji słownych ( takim dzieciom nie wystarczy przeczytać polecenie, one muszą je również zobaczyć w formie pisemnej, aby je zapamiętać i zrozumieć). Rówieśnicy z trudnością akceptują dzieci, które nie podążają za poleceniami, czy ustaleniami grupy. Kiedy następuje podział na grupy, te dzieci wybierane są na końcu. Wyobraźmy sobie, jak przykra jest świadomość, że nikt mnie nie chce. Rodzice tłumaczą dziecku, że następnym razem koledzy je wybiorą do zespołu, ale ono już wie, że tak nie będzie i wycofuje się z grupy. Obecnie proponowane modele terapii CAPD koncentrują się na treningu poznawczym zaburzonych funkcji, nauce kompensowania deficytów, sposobach wprowadzania zmian w otoczeniu oraz specjalnych technikach postępowania wobec pacjenta. Dzieci z CAPD, zarówno dziewczynki, jak i chłopcy, mają, w ocenie rodziców, większe problemy w sferze emocji, relacji społecznych i zachowania niż ich zdrowi rówieśnicy. Wiek dziecka z CAPD pozostaje w związku z nasileniem problemów emocjonalnych, a więc im dziecko starsze, tym doświadcza więcej trudności w sferze emocji. Dzieci z CAPD posiadające rodzeństwo stosują więcej technik kompensacyjnych (uczą się od rodzeństwa, np. poprzez naśladowanie), co powoduje, że lepiej sobie radzą w kontaktach z rówieśnikami, mają lepszą koncentrację, lepiej panują nad emocjami. Wzrost problemów szkolnych u dzieci z CAPD pozwala na przewidywanie w tej grupie większego nasilenia problemów emocjonalno-społecznych. Zakres dotychczasowej oferty terapeutycznej kierowanej do dzieci z CAPD, polegającej głównie na stosowaniu treningu słuchowego i treningów umiejętności poznawczych, wymaga zatem rozszerzenia o oddziaływania psychologiczne: trening komunikacji interpersonalnej, socjoterapię, edukację psychologiczną i psychoterapię. Psychoterapia dzieci z CAPD powinna zawsze obejmować pracę terapeutyczną z jego rodziną. Szanse optymalnej zmiany psychologicznego funkcjonowania dzieci z CAPD stwarza podejście poznawczo-relacyjne. 16

17 Jest ono efektywne w pracy z dziećmi z trudnościami w uczeniu się, którym to niejednokrotnie towarzyszą centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego. Ze względu na brak zapisów prawnych, które regulowałyby sytuację dzieci z CAPD, często zapis o niedosłuchu centralnym powoduje, że w niektórych regionach Polski dzieci z taką diagnozą nie otrzymują opinii o dysleksji lub trudnościach w nauce. Bo jeśli dziecko nie słyszy, to nie może mieć dysleksji. Sami lekarze mają z tym problem, bo, jak mówią, poświadczają nieprawdę, ponieważ te dzieci tak naprawdę słyszą. Na konferencji w 2014 r. prof. M. Śliwińska-Kowalska, konsultant krajowy audiologii i foniatrii, zobowiązała się do zajęcia się tym problemem. Jednak do dziś wszystko zależy od poradni psychologicznope- dagogicznych i ich nastawienia do problemów dzieci CAPD. DIAGNOZA CAPD Pomimo że ośrodkowe zaburzenia słuchu stanowią znaczny problem, nie opracowano dotąd obiektywnych metod diagnostycznych oraz standardów postępowania terapeutycznego w przypadku CAPD. W diagnozie CAPD wykorzystuje się testy behawioralne, mierzące wyższe funkcje słuchowe. Testy te oceniają procesy słuchowe, lecz do ich wykonania konieczny jest odpowiedni poziom uwagi, pamięć, operacyjna i motywacja. Zaleca się, aby diagnoza przebiegała dwuetapowo i obejmowała: 1. Badania wstępne, przesiewowe, a w przypadku potwierdzenia podejrzeń dotyczące występowania u dziecka tego typu zaburzeń. 2. Diagnostykę wyższych funkcji słuchowych w specjalistycznym ośrodku. Diagnoza ośrodkowych zaburzeń przetwarzania słuchowego jest interdyscyplinarna zajmuje się nią zespół specjalistów, w skład którego wchodzą: audiolog, logopeda, pedagog, psycholog, rodzice, lekarz podstawowej opieki medycznej. Audiolog ma za zadanie zbadanie słuchu obwodowego za pomocą: audiometrii tonalnej, audiometrii słownej, impedancyjnej, otoemisji akustycznej. Bardzo ważnym elementem diagnozy przeprowadzanej przez audiologa są testy elektrofizjologiczne. Rejestracja słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu ABR (ang. auditory brainstem response ), obejmująca wyznaczenie progu słyszenia i pomiar latencji, powinna być wykonywana obligatoryjnie u dziecka 17

18 podejrzewanego o występowanie APD. Duże znaczenie w potwierdzeniu diagnozy APD mają słuchowe potencjały korowe MLR i P300. Pozwalają one na precyzyjną lokalizację miejsca uszkodzenia mózgu i dostarczają informacji na temat dynamiki zmian czasowych, zachodzących na wyższych piętrach przetwarzania informacji słuchowej. Audiolog koordynuje pracę zespołu dokonującego diagnozy: logopeda ocenia możliwości dziecka dotyczące mowy biernej i czynnej; pedagog dostarcza informacji opisowej na temat funkcjonowania słuchowego i umiejętności szkolnych, a także zachowania dziecka zarówno podczas pracy samodzielnej, jak i grupowej; psycholog sprawdza możliwości poznawcze i funkcjonowanie emocjonalne dziecka. Rodzice (opiekunowie) dostarczają danych o rozwoju psychoruchowym dziecka we wczesnym dzieciństwie, jego zachowań słuchowych w domu, zdrowia i dotychczasowego rozwoju jego umiejętności szkolnych. W przypadkach szczególnych proszony jest o pomoc pracownik socjalny, którego powinien przekazać informacje na temat funkcjonowania środowiska dziecka. Lekarz pediatra ma za zadanie sprawdzić, czy nie ma innych istotnych przyczyn ( np. neurologicznych) mogących wpływać na pojawienie się trudności szkolnych. Jeśli zostanie stwierdzona nieprawidłowość, to audiolog zleca dalsze badania. W ostatnich latach rozważa się włączenie do diagnozy rezonansu magnetycznego. W diagnostyce CAPD stosuje się testy, które muszą być czułe (zdolność testu do wykrycia problemu w odniesieniu do normy pozytywne) i swoiste ( wykrywanie ujemnych wyników negatywne). Obecnie CAPD rozpoznaje się na podstawie nieprawidłowego wykonania testów behawioralnych, które można podzielić na trzy grupy: 1. Testy rozumienia mowy zniekształconej. Testy te polegają na prezentacji sztucznie zmodyfikowanych dźwięków mowy. Słowa mogą być eksponowane czasowo, mogą być skompresowane czasowo, odfiltrowane częstotliwościowo itp. 2. Testy oceniające integrację i separację międzyuszną (testy rozdzielnousznego słyszenia). Należą do nich: Test rozdzielnousznego słyszenia na cyfrach DDT. Polega on na podawaniu konkurencyjnych bodźców do obu uszu równocześnie (ocena integracji obuusznej), lub tylko do jednego ucha, a ignorowanie tego, co jest podawane do drugiego ( ocena separacji). Nie obciąża lingwistycznie. 18

19 Testy słów spondejowych ( The Staggered Spondaic Word Test). Polega na obuusznej prezentacji słów, z których część słowa podawana jest do ucha lewego, a druga do prawego. Test bada przewodzenie sygnału między półkulami, integracje obuuszną, oraz podzielność uwagi. Procesy separacji obuusznej oznaczają zdolność słuchacza do skupienia się na informacji podawanej do jednego ucha, przy jednoczesnym ignorowaniu informacji podawanej w tym samym czasie do drugiego ucha. Proces integracji oznacza umiejętność połączenia informacji prezentowanej jednocześnie do obu uszu. W sytuacjach życia codziennego człowiek musi ignorować bodźce słuchowe, niestanowiące przekazu werbalnego, na które zwracana jest uwaga. Pozostałe bodźce słuchowe, zarówno werbalne, jak i niewerbalne, odgrywają rolę dźwięków maskujących. Zdolność do separacji i integracji nazywana jest również odpowiednio uwagą selektywną i uwagą podzielną. Pomimo że testy te oceniają procesy słuchowe, do ich wykonania konieczny jest odpowiedni poziom uwagi, pamięć operacyjna i motywacja. Zadania wymagające uwagi selektywnej wymagają również pamięci świeżej, jako że ich funkcją jest aktywne utrzymywanie w pamięci świeżej informacji kluczowych dla całościowego poznania. 3. Testy mierzące czasowe aspekty opracowania informacji słuchowej oraz pamięć krótkotrwałą słuchową. Testy oceniające ( mierzące) czasowe aspekty opracowania informacji słuchowej oraz krótkotrwałą pamięć słuchową zawierają 2 lub 3 sekwencje dźwięków różniących się częstotliwością, czasem trwania. Dziecko ma za zadanie rozpoznanie wzorców słuchowych, wykrywanie przerw w szumie, ocenę kolejności dźwięków prezentowanych w szybkim następstwie. Przykładowymi testami są: Test wykrywania przerw GDT prezentowane są krótkie szumy (30), w których ukryte są przerwy długości od 1 do 50 ms. Test sekwencji długości DPT ton dłuższy 500 ms, a krótszy250 ms; 30 prezentacji po trzy tony podawane kolejno do ucha prawego i ucha lewego na poziomie 50dB powyżej progu słyszenia dla 1000 Hz; wstępne odsłuchanie testu. Zadaniem pacjenta jest podanie prawidłowej sekwencji dźwięków. 19

20 Test sekwencji częstotliwości FPT ton wyższy: 1122 Hz, ton niższy: 880 Hz; 30 prezentacji po trzy tony podawane kolejno do ucha prawego i ucha lewego na poziomie 50 db powyżej progu słyszenia dla 1000 Hz; test próbny. Zadaniem pacjenta jest podanie prawidłowej sekwencji dźwięków. Te trzy testy to testy komercyjne. Testy dostarczają informacji na temat zdolności różnicowania długości i częstotliwości z pamięci krótkotrwałej słuchowej. Przydatność zastosowania testów dychotycznych w diagnostyce dysleksji rozwojowej potwierdzają badania opublikowane w 2008 r. przez Katedrę i Klinikę Foniatrii i Audiologii UM w Poznaniu. W grupie osób z dysleksją w porównaniu do grupy kontrolnej stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie obuusznego sygnału; rozumienie obuuszne wynosiło jedynie 7%. W badaniach W. Wojnowskiego stwierdzono, że u 85% dzieci z dysleksją występują istotne odchylenia w testach dychotycznych, wskazujące na brak koordynacji obuusznej oraz deficyt lewej półkuli. Badania potwierdziły zaburzenie przepływu informacji pomiędzy obu półkulami i brak synchronizacji w odbiorze sygnału akustycznego, podawanego obuusznie w testach dychotycznych. [2] CAPD A ADHA I DYSLEKSJA U dzieci z dysleksją za przyczynę nieprawidłowości uznaje się zaburzenia funkcji poznawczych: wzrokowych, wzrokowo-przestrzennych, ruchowych, słuchowo-językowych. Za najważniejsze uważa się przede wszystkim właśnie językowe mechanizmy dysleksji. Najlepiej udokumentowane są dwie teorie powstawania dysleksji; są to teorie: deficytu fonologicznego (M. Snowling, J. Pennington) podwójnego deficytu (Wagner i Torgenen, Wolf, Bowers). Wynika z nich niemożność efektywnego wykorzystania informacji słuchowo-językowej oraz błędna interpretacja wrażeń słuchowych w wyniku upośledzenia uwagi, pamięci, 20

21 percepcji i dyskryminacji słuchowej [2]. Szacuje się, że u co czwartego dziecka z dysleksją współistnieją ośrodkowe zaburzenia słuchu i że trening słuchowy w znaczący sposób poprawia ich funkcjonowanie w szkole oraz umiejętność czytania. Obserwuje się współwystępowanie zaburzeń CAPD i ADHD (zwłaszcza typu z deficytem uwagi). Trudności może sprawiać ich rozróżnienie, gdyż charakteryzują się podobnymi objawami, czyli problemami: z koncentracją, z odróżnianiem dźwięków głównych od dźwięków tła, z wykonywaniem serii poleceń. Obecnie wszystko zależy od tego, do jakiego specjalisty jako pierwszego trafi dziecko. To on zdecyduje tak naprawdę diagnozie. Jeśli będzie to audiolog, to możemy spodziewać się diagnozy CAPD, jeśli pedagog, to dysleksji, a logopeda będzie zastanawiał się nad SLI. W terapii CAPD zwykle stosowane są dwa terminy: leczenie rzeczywiste ingerowanie w czynność części słuchowej ośrodkowego układu nerwowego, postępowanie oznaczające modyfikację zachowań, postępowania lub środowiska technikami wyrównawczymi lub poznawczymi. DOSTĘPNE W POLSCE METODY I TRENINGI SŁUCHOWE Ogólnie mówiąc, trening słuchowy ukierunkowany na terapię ośrodkowych funkcji słuchowych może modyfikować tzw. procesy dół góra lub góra dół. Procesy dół góra zapewniają odbiór bodźców za pomocą zmysłów i przekazują je do struktur mózgu, gdzie są analizowane w wyższych piętrach układu nerwowego (w korze mózgowej) bezpośrednie oddziaływanie na narządy wzroku i słuchu. Procesy góra dół są uruchamiane w celu interpretacji i przeszukiwania danych sensorycznych, które przechowywane są w mózgu w postaci śladów pamięciowych. Terapia jest ukierunkowana na wspomaganie procesów, które powodują zmiany neuroplastyczne w strukturach mózgowych, współwystępujące z oczekiwaną zmianą w zachowaniu. Ostatecznych dowodów na to, że poprzez trening 21

22 możliwa jest poprawa funkcji mózgu, odpowiedzialnych za szeroko rozumiane słyszenie, dostarczyły badania z użyciem nowoczesnych technik funkcjonalnego obrazowania mózgu. W treningu mającym na celu poprawę przetwarzania słuchowego, opieramy się na neuronalnej plastyczności. Stymulacja powoduje jednak również wyraźne zmiany w tempie i zautomatyzowaniu umiejętności. To przekłada się na koordynację wielu obszarów mózgu, przez co uwaga i motywacja są wzmacniane, tak że wzrastająca aktywność korowa nie jest lokalizowana specyficznie. Poprzez stymulację można wpływać na dojrzewanie i zmiany w układzie słuchowym na bazie neuronalnej plastyczności. Dotyczy to zmian organizacji dróg nerwowych w mózgu, głównie odpowiedzialnych za słyszenie i mowę oraz połączonych z tym reakcji. Niektóre procesy dojrzewania są niezależne od doświadczeń. Mózg zmienia się na skutek aktywności wymagających wysiłku (dowody można znaleźć w licznych badaniach ERP I MR) Ogólnie przyjmuje się, że im młodszy mózg, tym większa jest jego plastyczność. Najnowsze badania jednak pokazują, że wiek jest tylko jednym z czynników mających wpływ na neuronalną plastyczność. Zmiany możemy obserwować nawet w bardzo podeszłym wieku, jeśli dobrana jest odpowiednia stymulacja, zależna od: częstości, długości, intensywności, motywacji. Dzieci, u których stwierdzono problemy z przetwarzaniem słuchowym, nadwrażliwością słuchową, potrzebują pomocy. Podczas planowania terapii będziemy się opierać się na kilku elementach. 1. Trening słuchowy jest ściśle kontrolowany, precyzyjnie prowadzony i wykorzystujący dane uzyskane z badań diagnostycznych. Dzięki temu treningowi słuchanie i rozumienie, które wcześniej wymagało dużego wysiłku ze strony dziecka, staje się procesem automatycznym, nieangażującym zasobów umysłowych, które mogą zostać użyte do innych zadań. Kilka przykładowych terapii i treningów: Terapia deficytu domknięcia słuchowego dzieci uczą się uzupełniać luki w tekście określonymi słowami, sylabami lub pojedynczymi fonemami ( teksty piosenek i wierszy), lub wymieniania nazwy rymującej się z wcześniej prezentowanym słowem. Stosuje się różne podpowiedzi, np. pierwszą literę danego słowa. Dziecko powinno nauczyć się kojarzyć brzmienie słowa z jego znaczeniem. 22

23 Trening rozpoznawania sekwencji dźwięków. Celem jest analiza i naśladowanie wzorców rytmicznych; zaczynamy od materiału niewerbalnego, a później przechodzimy do sekwencji słów. Trening różnicowania fonemów. Trening ma na celu usprawninie różnicowania słuchowego dźwięków mowy, ale również zwiększenie świadomości fonologicznej dziecka. Na początku uczestnik uczy się odróżniać od siebie podobnie brzmiące fonemy np. p/ i /b. Początkowo głoski prezentowane są w izolacji, później pracujemy z sylabami, a w końcu przechodzimy do słów. Na ostatnim etapie ćwiczone są umiejętności kojarzenia fonemu z jego reprezentacją graficzną. Trening prozodyczny. Dzieci uczą się rozpoznawać prozodyczne aspekty mowy: rytm, akcent, intonację wypowiedzi. Obowiązuje zasada przesadnie podkreślanego akcentu, intonacji na początku treningu i z czasem stopniowego przechodzenia do naturalnego sposobu wypowiadania się w miarę postępów dziecka. Dobrze sprawdza się praca z mikrofonem. Trening Warnke. W diagnozie oceniane jest 14 różnych funkcji (wzrokowych, słuchowych, motorycznych). Wyniki badań odnoszą się do wystandaryzowanuch norm dla dzieci do 12 roku życia. Stopień trudności ćwiczeń na minikomputerze dostosowany jest do możliwości dziecka. Ćwiczenia służą do rozwijania automatyzacji przetwarzania spostrzeżeń wzrokowych, słuchowych oraz funkcji motorycznych, jak równiż treningu lateralizacji określonych funkcji. W dalszej części osobno omówię treningi słuchowe związane z muzyką. 2. Wykształcenie u uczniów odpowiednich technik kompensacyjnych oraz poprawa ich funkcji poznawczych: pamięci, koncentracji, szybkości podejmowania decyzji, umożliwiających radzenie sobie z trudnościami z percepcją słuchową. Te działania terapeutyczne opierają się na zajęciach z pedagogiem, psychologiem i logopedą. Aktywne słuchanie oznacza wzięcie odpowiedzialności za swoje zachowania słuchowe i korzystanie z dostępnych środków ułatwiających zrozumienie komunikatu. Strategie metapoznawcze: umiejętność samokontroli własnego zachowania i przyjęcie postawy zorientowanej na osiągnięcie zamierzonego celu, ułożenia planu działania i jego realizacji. Strategie 23

24 lingwistyczne i metalingwistyczne: trening podstawowych reguł językowych, dzielenie słyszanej wypowiedzi na mniejsze części. 3. Poprawa parametrów akustycznych klas szkolnych poprzez zastosowanie systemów wytłumiających hałasy otoczenia i wzmacniających głos nauczyciela. Możemy działać w dwóch kierunkach. Pierwszy to bezpośrednie ułatwienie dziecku nauki: udostępnienie notatek przed zajęciami, co pozwoli na koncetrację słuchową; nauczyciel może też upewnić się, czy dziecko rozumie treść lekcji. Można powtórzyć polecenie wolno lub zmienić jego treść, aby było zrozumiałe, wzmocnić przekaz ustny grafiką. Dziecko podczas lekcji powinno siedzieć pod mniejszym kątem niż 45 stopni, aby obserwować twarz nauczyciela; szum tła w pomieszczeniu nie powienien przekraczać 30 db, a stosunek sygnału do szumu nie pownien być mniejszy niż 15 db. Dobrym ćwiczeniem jest przysłuchiwanie się rozmowom w tle lub uczestnictwo w dyskusji grupy. Dziecko powinno mieć dłuższe przerwy dla przyswajania informacji drogą słuchową. Podawanie nowych informacji w ciszy, a ćwiczenie w hałasie to jest najlepsza metoda kształtowania prawidłowego przyswajania i funkcjonowania dziecka w grupie. Drugim kierunkiem jest przekształcenie środowiska szkolnego: wygłuszenie pomieszczeń klasowych podwieszany sufit, wykładzina na podłodze, podkładki pod nogi ławek i krzeseł. 4. Terapie ruchowe poprawiające napięcie mięśniowe, prawidłową równowagę i koordynację. Przykładem takich terapii mogą być: Integracja sensoryczna: terapia prowadzona w gabinetach dla dzieci z zaburzeniami przetwarzania sygnałów płynących z otoczenia, mająca na celu przywrócenie prawidłowej pracy zmysłów i płynnego codziennego funkcjonowania.. W trakcie terapii SI podąża się za potrzebami i aktywnością dziecka, dlatego nie jest możliwe wcześniejsze przygotowanie konspektu sesji terapeutycznej. Bilateralna integracja: jest to indywidualny program ćwiczeń, który zachęca mózg do bardziej efektywnego i szybszego przetwarzania bodźców, ponieważ ruch jest podstawą wszystkich procesów uczenia się. Dzieci uczą się poznawać nie tylko prawidłowe wzorce ruchowe, ale również odnajdywać położenie swojego ciała w przestrzeni i poznawać schemat swojego ciała. Bilateralna integracja to współpraca i koordynacja w czasie, kiedy jakiś określony ruch jest wykonywany przez 24

25 jedną stronę ciała niezależnie od ruchów jego drugiej strony, oraz zdolność koordynacji obydwu części ciała podczas wykonywania wielu sekwencji ruchów. Neurofeedback: Jest to forma pomocy mająca na celu poprawę wyższych funkcji słuchowych może korzystnie wpływać na poprawę przetwarzania słuchowego na wyższych piętrach układu nerwowego oraz funkcji poznawczych. Formy pomocy związane treningami słuchowymi zajmują się trzema obszarami: rozwijaniem umiejętności słuchowych, rozwijaniem języka, komunikacji i stymulowanie możliwości poznawczych dziecka, poprawą jakości bodźców akustycznych. TRENINGI SŁUCHOWE ZWIĄZANE Z MUZYKĄ Muzyka jest matematyką. Możemy powiedzieć, że matematyka tłumaczy muzykę. Jeden akord składa się z trzech dźwięków o określonej częstotliwości i tak dalej. Szczególnie interesujące jest odkrycie, że w trakcie przetwarzania zadań, które są związane z rytmem, w uzupełnieniu do ośrodków słuchu są aktywowane ośrodki ruchu. W badaniach MRI sprawdzających różnicę reakcji na rytmy regularne i nieregularne wykazano, że regularne rytmy o silnych skokach powodują większą aktywację w zwojach podstawy mózgu. Jądra podstawy są to obszary mózgu, które są znane z udziału w tworzeniu ruchu. Rytmy aktywują zarówno pracę móżdżku, regionu, który jest związany z równowagą, czasem i kontrolą ruchu, jak i korę przedruchową, biorącą udział w przygotowaniach do ruchu. Muzyka słuch terapia ruchowa: muzyka jest powiązana z ruchem i jest to zakodowane w naszym układzie neurologicznym. Dzięki badaniom percepcji muzyki odkrywamy, jak wielkiej przyjemności dostarcza ona człowiekowi i jak ogromne znaczenie ma dla jego rozwoju psychoruchowego dzięki zmysłowi słuchu. Coraz większym zainteresowaniem cieszą się treningi aktywnie wspierające rozwój dziecka. W Polsce funkcjonują również aktywne treningi słuchowe, które są nakierowane na deficyt konkretnych funkcji słuchowych. Treningi mogą być prowadzone w formie programów komputerowych, mogą odbywać się grupowo lub indywidualnie. Dzięki 25

26 zastosowaniu adaptacyjnych algorytmów można łatwo stopniować poziom trudności zadań i je dostosowywać do możliwości dziecka. Odpowiednia oprawa graficzna przyciąga uwagę dzieci, a system nagród za dobre wyniki poprawia motywację do ćwiczeń. Istotną cechą zajęć grupowych jest element rywalizacji i interakcji pomiędzy uczestnikami, ale należy mieć na uwadze, że działa on korzystnie, gdy terapeuta odpowiednio dobierze dzieci do grupy, uwzględniając ich poziom zaburzeń. Przykładem takiego aktywnego treningu może być stymulacja percepcji słuchowej (SPS-S). Terapia opiera się na strefie najbliższego rozwoju. Polega to na określeniu tych zadań, które dziecko jest w stanie samo wykonać ( strefa aktualnego rozwoju) i tych, których dziecko wykonać nie jest w stanie. Obszar pomiędzy tymi dwoma obszarami to właśnie obszar najbliższego rozwoju. Terapia ta oddziałuje na zmysł słuchu, następnie na koordynację wzrokowo-ruchową, słuchowo-ruchową oraz połączenie funkcji słuchowo- wzrokowo-ruchowych. Zajęcia odbywają się w trzech cyklach, każdy z nich trwa 5 dni po około trzech godzin dziennie. Dzieci pracują w grupach złożonych maksymalnie z czterech uczestników. Pracują oni na specjalnie skonstruowanym urządzeniu, którego praca opiera się na przewodnictwie powietrznym i kostnym. Pierwsza część treningu jest bierna, a pozostałe są aktywne na przemian z elementami biernymi. Muzyka selekcja dźwięków. Selekcja dźwięków to uwaga słuchowa wiele dzieci i dorosłych ma z tym problem, który objawia się trudnościami w rozumieniu mowy w szumie lub wypowiedzi zbyt szybkich lub niewyraźnych. Współczesne badania coraz częściej wskazują na wpływ muzyki na układ nerwowy, hormonalny oraz immunologiczny. Dziś w wielu znaczących badaniach, które zajmują się zmianami w sieciach przetwarzania neuronowego, podkreśla się znaczenie treningu muzycznego dla rozwoju mowy. Mówiąc prościej wysokość dźwięków, rytm, czas, tempo, wzory postrzegania muzyki i mowy dzielą się na podstawowe sieci przetwarzania w ludzkim mózgu. Badania zdjęć sieci neuronalnych, które pracują podczas przetwarzania muzyki, pokazywały, że obszary te reagują na nagłe niespodziewane zmiany w muzyce. Te pobudzone obszary obejmują ośrodek Broka, ośrodek Wernickiego i pęczek łukowaty. Muzyka i mowa mają również te same połączenia, jeśli chodzi o reakcje emocjonalne. Pozytywna reakcja na słuchanie muzyki objawia się zmniejszeniem poziomu kortyzolu w ślinie dzieje się tak, ponieważ muzyka uwalnia nas od stresujących zadań psychicznych. Lekcje muzyki ułatwiają osiągnięcie lepszych wyników 26

27 przy tych zdolnościach, które wymagają wyciągnięcia prozodycznych informacji z wypowiedzianych zdań, a to odnosi się do wspólnych połączeń neuronalnych. Część naukowców jest zdania, że faktycznie prozodyczne wskazówki (akcent, czas, położenie dźwięku) pomagają w nauce gramatyki. Prozodie pomagają w identyfikacji części zdań głównych i pobocznych. Aktualnie trwają długotrwałe badania, które zajmują się prognostyczną wartością badań nad prozodią w młodym wieku. To odnosi się również do wpływu różnorodnych dźwięków na sposób wyrażania uczuć: radości, wesołości, smutku itp. To połączenie emocji z dźwiękami w muzyce oraz w mowie rozwija poprzez automatyzację proces słuchania. Ludzki mózg przetwarza wysokie i niskie częstotliwości w różny sposób. Naukowcy wykazali (za pomocą MRI), że przy częstotliwości 4000 Hz dźwięk aktywuje znacznie większe obszary w mózgu niż przy częstotliwości 500 Hz. Słuchowa wrażliwość w odniesieniu do różnych częstotliwości zmienia się zgodnie z zachodzącymi zmianami rozwojowymi. Maksymalna wrażliwość dla częstotliwości między 400 i 1000 Hz jest osiągnięta w wieku 10 lat. Wiemy, że dzieci z dysleksją mają problem z aspektem czasowym podczas testów muzycznych, np.: przy sprawnościach motorycznych związanych z rytmem i szybkim wykonaniem. Nie mają jednak trudności w odróżnianiu wysokości dźwięków (przeprowadzając diagnozę u dzieci z diagnozą dysleksji faktycznie zaobserwowałam taką zależność, dodatkowo właśnie te testy są dla nich najłatwiejsze). Zajęcia muzyczne z naciskiem na poprawę rytmu i szybkość mają także pozytywny wpływ na fonologię i poprawną pisownię. Być może przyjdzie taki czas, że będziemy w stanie powiedzieć, dlaczego dzieci z zewnętrznie podobnymi problemami bardzo różnie reagują na treningi słuchowe. Obecnie trudno jest dać odpowiedź na pytanie rodziców, czy trening jest dla ich dzieci odpowiedni i czy pomoże. Czasami tam, gdzie mam obawy co do skuteczności takich działań, dziecko uzyskuje bardzo dobre wyniki, które przekładają się na naukę i zachowanie. W innym przypadku dziecko wydawałoby się ma typowe problemy z przetwarzaniem słuchowym, a jednak podczas pracy nie osiąga zadowalających efektów. Dochodzimy do pewnego etapu i potem nic się nie zmienia lub dziecko osiągnie całkiem dobre wyniki, ale po krótkim czasie wszystko wraca do stanu przed terapią lub trochę lepszego. Rodzice szukają dalej, a czas ucieka. 27