Zarządzenie Nr 28 Rektora Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie z dnia 30 maja 2011 roku

Transkrypt

1 Zarządzenie Nr 28 Rektora Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie z dnia 30 maja 2011 roku w sprawie: zmiany Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Na podstawie art. 66 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz z późniejszymi zmianami) oraz zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 4 marca 1994 roku o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (t.j. Dz.U. z 1996 r. Nr 70, poz. 335 z późn. zm.) stanowi się, co następuje: 1 W Regulaminie Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych stanowiącym załącznik do zarządzenia Nr 2 Rektora Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie z dnia 10 stycznia 2007 roku w sprawie wprowadzenia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych wprowadza się następujące zmiany: 1. 2 ust. 1 pkt 2b otrzymuje brzmienie: b) do końca roku kalendarzowego, w którym ukończyły 25. rok życia jeżeli kontynuują naukę w systemie dziennym i nie osiągnęły dochodu w kwocie wyższej niż dochód zwolniony od podatku od osób fizycznych, ust. 1 pkt 4 i 5 otrzymuje brzmienie: 4) byli pracownicy Uczelni pobierający świadczenia przedemerytalne; osoby te mają uprawnienie tylko do zapomóg, 5) współmałżonkowie pracowników oraz wdowy i wdowcy po byłych pracownikach (emerytach lub rencistach), jeżeli pozostają w stanie wolnym i utrzymują się z renty rodzinnej, ust. 2 otrzymuje brzmienie: Za dzieci pozostające na utrzymaniu i wychowaniu uważa się dzieci własne, dzieci przysposobione, dzieci współmałżonków, dzieci przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, zamieszkujące wspólnie z wnioskodawcą oraz dzieci nieżyjących osób uprawnionych otrzymujące rentę rodzinną.. 4. w 4 ust. 2 pkt 1 otrzymuje brzmieniu: 1) zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży, trwającego minimum 7 dni nie częściej niż dwa razy w roku: a) dla dzieci, o których mowa w 2 ust. 1 pkt 2a i 2b np. kolonie, zimowiska, obozy, wczasy rodzinne, b) dla dzieci niepełnosprawnych turnusy rehabilitacyjne ust. 2 pkt 3 i 4 otrzymuje brzmienie: 3) wypoczynku organizowanego we własnym zakresie przez uprawnionych do świadczeń (tzw. wczasy turystyczne), z wyjątkiem osób wymienionych w 2 ust. 1 pkt 4, 4) wycieczek organizowanych przez Sekcję Socjalną, ust. 2 pkt 6 otrzymuje brzmienie: 6) zapomóg dla osób uprawnionych oraz dla osób, które pobierają świadczenie przedemerytalne, nie częściej niż dwa razy w roku, 7. 4 dodaje się ust. 3 w brzmieniu: 3. W przypadku zatrudnienia w Uczelni obojga rodziców świadczenie na dziecko przysługuje tylko jednemu z rodziców ust. 5 otrzymuje brzmienie: 5. Dofinansowanie do wypoczynku organizowanego we własnym zakresie i do zorganizowanego wypoczynku dziecka, zróżnicowane kwotowo, w zależności od sytuacji materialnej osób uprawnionych, określane jest na podstawie tabeli ustalonej przez Rektora w porozumieniu ze związkami zawodowymi, w terminie do 31 maja. 9. w 5 w ust. 11 dodaje się zdanie w brzmieniu:

2 Dopuszcza się dwa rachunki jeżeli różne podmioty prowadzą usługę zakwaterowania i wyżywienia. 10. w 6 w ust. 1 pkt 1 datę 30 kwietnia zastępuje się datą 31 maja. 11. w 6 w ust. 1 pkt 2 datę 30 kwietnia zastępuje się datą 30 maja. 12. w 6 w ust. 1 pkt 4 usuwa się słowa od 15 października. 13. w 6 w ust. 4 datę 15 maja zastępuje się datą 15 czerwca pkt 2 otrzymuje brzmienie: 2) emeryci i renciści byli pracownicy Uczelni, w zakresie określonym w 8 ust. 1 pkt 8 i 9, 15. w 8 w ust. 1 pkt 1 dodaje się słowa: i dokument określający prawo do działki, na której podjęto budowę; 16. W 8 ust. 1 pkt 1 kwotę zł zastępuje się kwotą zł. 17. W 8 ust. 1 pkt 2 kwotę zł zastępuje się kwotą zł. 18. W 8 ust. 1 pkt 3 kwotę zł zastępuje się kwotą zł. 19. W 8 ust. 1 pkt 4 kwotę zł zastępuje się kwotą zł. 20. W 8 ust. 1 pkt 5 kwotę zł zastępuje się kwotą zł. 21. W 8 ust. 1 pkt 6 kwotę zł zastępuje się kwotą zł. 22. W 8 ust. 1 pkt 7 kwotę zł zastępuje się kwotą zł. 23. W 8 ust. 1 pkt 8 kwotę zł zastępuje się kwotą zł. 24. W 8 ust. 1 pkt 9 kwotę zł zastępuje się kwotą zł ust. 4 otrzymuje brzmienie: 4. Przy pożyczkach z funduszu udzielanych emerytom lub rencistom, wdowom, wdowcom po zmarłym pracowniku Uczelni ( 2 ust. 1 pkt 5), dopuszcza się, aby jednym z poręczycieli był emeryt lub rencista Uczelni W 9 ust. 6 kwotę zł zastępuje się kwotą zł ust. 11 otrzymuje brzmienie: 11. Maksymalny okres spłaty wynosi: 1) 10 lat dla pożyczek udzielonych na podstawie 8 ust. 1, 2 i 3 2) 7 lat dla pożyczek udzielonych na podstawie 8 ust. 4 3) 5 lat dla pożyczek udzielonych na podstawie 8 ust. 5, 6 i 8 4) 3 lata dla pożyczek udzielonych na podstawie 8 ust.7, 9 i dodaje się ust. 11a w brzmieniu: 11a. Prawo do złożenia wniosku na kolejną pożyczkę osoba uprawniona nabywa z chwilą zakończenia spłaty poprzedniej, jednak nie wcześniej niż po upływie maksymalnego okresu spłaty poprzedniej pożyczki, określonego w ust. 11. Wcześniejsze spłacenie pożyczki nie upoważnia do przedterminowego ubiegania się o nową Załączniki nr 1,2, 3, 4, 5 i 6 otrzymują nowe brzmienie (w załączeniu). 30. Dodaje się nowe załączniki 7, 8 i Wzory druków 1, 2 i 3 otrzymują nowe brzmienie (w załączeniu). 32. Dodaje się nowy wzór druku nr 8. 2 Zarządzenie Nr 2 Rektora Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie z dnia 10 stycznia 2007 roku w sprawie wprowadzenia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych z załącznikami i wzorami druków wraz z późniejszymi zmianami traci moc 31 grudnia 2011 roku. 3 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. R E K T O R prof. dr hab. Józef Górniewi

3 Załącznik nr 1 UCZELNIANY OŚRODEK WYPOCZYNKOWY W SZĄBRUKU SILE ZASADY KORZYSTANIA 1 Domek letniskowy może wynajmować osoba uprawniona do korzystania z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. 2 Ośrodek Wypoczynkowy w Sząbruku Sile jest ośrodkiem sezonowym. Domki przyznawane są na turnusy 7 dniowe. Wszystkie domki posiadają kuchnie i łazienkę. 3 W domkach nr 2, 3, 4 obowiązuje bezwzględny zakaz wprowadzania jakichkolwiek zwierząt 4 W Ośrodku są domki trzyosobowe nr 3, 4, 7, 8, 10 (z możliwością noclegu dla 4 osób). Domki trzyosobowe nr 5, 6, 13, 14, 15, 16 (z możliwością noclegu dla 5 osób). Domki pięcioosobowe nr 2, 11, 12A, 12B (z kominkiem). 5 W domkach nr 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 turnusy rozpoczynają się od piątku i kończą następnym piątkiem. W domkach nr 10, 11, 12A, 12B, 13, 14, 15,16 turnusy rozpoczynają się od soboty i kończą następną sobotą. 6 Przyjmowanie i zdawanie sprzątniętego domku następuje ostatniego dnia turnusu, tj. w piątek lub sobotę - przyjmowanie po 14 oo i zdawanie do 12 oo. Osoba zdająca (przyjmująca) domek ponosi koszty związane z niedotrzymaniem powyższego ustalenia. 7 Osoba korzystająca z domku ponosi odpowiedzialność materialną za powstałe z jej winy szkody i zobowiązana jest do ich naprawienia lub pokrycia kosztów naprawy.

4 Załącznik nr 2 UCZELNIANY OŚRODEK WYPOCZYNKOWY W BAŁDACH ZASADY KORZYSTANIA 1 W Ośrodku Wypoczynkowym w Bałdach mogą wynajmować pomieszczenia osoby uprawnione do korzystania z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. 2 Ośrodek prowadzi działalność całoroczną. W sezonie obowiązują turnusy 7 dniowe, poza sezonem pomieszczenia wynajmowane są w systemie dobowym. 3 Ośrodek ma do dyspozycji 4 pokoje dwuosobowe z łazienkami i wspólną kuchnią zlokalizowanymi na I piętrze. Na parterze znajdują się 2 segmenty czteroosobowe z łazienką i kuchnią. 4 W ośrodku obowiązuje bezwzględny zakaz wprowadzania jakichkolwiek zwierząt. 5 Wczasowicz, który otrzymał skierowanie z Sekcji Socjalnej powinien zgłosić się w wyznaczonym terminie do biura Stacji Dydaktyczno-Badawczej w Bałdach do godz , gdzie u gospodarza Ośrodka dokona formalności związanych z zakwaterowaniem. 6 Przyjmowanie pomieszczenia następuje po godz. 14 oo. Natomiast uporządkowane pomieszczenia zdawane są do godz. 12 oo. Osoba zdająca pomieszczenie ponosi koszty związane z niedotrzymaniem powyższego ustalenia.

5 Załącznik nr 3 ZASADY WYPOŻYCZANIA UCZELNIANYCH ŁODZI ŻAGLOWYCH W GIŻYCKU 1 Łódź żaglową może wypożyczyć osoba uprawniona do korzystania z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, której przyznano rejs żeglarski. 2 Uczelniane łodzie żaglowe zacumowane są w porcie Centrum Mazur Hotel Zamek w Giżycku ul. Moniuszki 1, (jadąc samochodem od Olsztyna przed mostem obrotowym skręcić w prawo). 3 Uczelnia posiada 4 łodzie żaglowe w tym: 3 jachty 7 osobowe i 6 osobowy, wynajmowane na 7 dniowe turnusy. 4 W składzie załogi korzystającej z łodzi żaglowej musi znajdować się osoba pełnoletnia, posiadająca patent sternika lub żeglarza jachtowego i okazać go przy przyjmowaniu łodzi. 5 Łódź żaglowa przyjmowana i zdawana jest protokolarnie wyłącznie uprawnionemu przedstawicielowi Sekcji Socjalnej w obecności osoby wskazanej we wniosku posiadającej patent. Łódź przekazywana jest w ściśle określonym przez Sekcję Socjalną miejscu i terminie, podanym przed rozpoczęciem rejsu na skierowaniu. Przyjmujący (przekazujący) ponosi koszty związane z niedotrzymaniem terminu i miejsca przekazania (przyjęcia) łodzi. W protokóle przyjęcia (przekazania) czyni się adnotację o zapoznaniu się z treścią niniejszych zasad. Odstępowanie łodzi żaglowej osobom trzecim jest niedopuszczalne. W przypadku stwierdzenia naruszenia postanowień regulaminu pracownik, któremu przyznano rejs, zostaje wykluczony z możliwości wypożyczenia łodzi żaglowej w następnych 2 latach. 6 Wypożyczający łódź żaglową ponosi odpowiedzialność materialną za powstałe z jego winy szkody i zobowiązany jest do ich naprawienia lub pokrycia kosztów naprawy. 7 Wypożyczający łódź żaglową jest zobowiązany do należytego posprzątania jachtu po rejsie. W przypadku niedopełnienia wspomnianego obowiązku pracownik zostanie ukarany mandatem w wysokości 100 zł, który należy uiścić u przedstawiciela Sekcji Socjalnej.

6 Załącznik nr 4 ZASADY WYPOŻYCZANIA UCZELNIANYCH ŁODZI ŻAGLOWYCH NA JEZIORZE KRZYWYM W OLSZTYNIE 1 Łódź żaglową może wypożyczyć osoba uprawniona do korzystania z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. 2 Łodzie żaglowe zacumowane są w porcie Harcerskiej Stanicy Wodnej BRYZA nad Jeziorem Krzywym w Olsztynie ul. Jodłowa 9B, jeden jacht 4 osobowy, drugi 5 osobowy. 3 Łodzie żaglowe wypożycza się na okres jednej doby lub kilku dób (doba jest liczona od godz do godz następnego dnia). 4 Osoba wypożyczająca łódź żaglową musi posiadać patent sternika lub żeglarza jachtowego i okazać go w Sekcji Socjalnej. Dopuszcza się możliwość wskazania innej osoby pełnoletniej z załogi posiadającej patent żeglarski. 5 Osoba wypożyczająca łódź żaglową ponosi odpowiedzialność materialną za powstałe z jej winy szkody i zobowiązana jest do ich naprawienia lub pokrycia kosztów naprawy. 6 Odstępowanie łodzi żaglowej osobom trzecim jest niedopuszczalne. 7 Bosman Klubu, gdzie są zacumowane łodzie żaglowe, dokonuje wszelkich niezbędnych czynności, związanych z przyjmowaniem i wydawaniem łodzi, zlecaniem ewentualnych napraw lub konserwacji. 8 Bosman wykonuje czynności, o których mowa w 9, na podstawie umowy zleconej pomiędzy Uniwersytetem a Bosmanem

7 Załącznik nr 5 ZASADY WYPOŻYCZANIA I KORZYSTANIA Z ŁODZI WIOSŁOWEJ W UCZELNIANYM OŚRODKU WYPOCZYNKOWYM W SZĄBRUKU SILE I. Zasady wypożyczania łodzi wiosłowej: Łódź wiosłowa służy do rekreacji i jest wypożyczana odpłatnie przez Sekcję Socjalną w czasie tygodniowego pobytu wczasowego; Klucze, wiosła, kamizelki ratunkowe i koło ratunkowe pobiera się i zdaje w Recepcji Ośrodka. Wypożyczający ponosi odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób znajdujących się na łodzi i za powierzony sprzęt. II. Zasady korzystania z łodzi wiosłowej: 1.W łodzi może pływać nie więcej niż trzy osoby; 2. Zabrania się: wypływania bez niezbędnego sprzętu ratunkowego; korzystania z łodzi przez osoby nieletnie. Dzieci do lat osiemnastu mogą korzystać z łodzi wyłącznie pod opieką co najmniej jednej osoby pełnoletniej umiejącej pływać; wypływania w czasie burzy, silnego wiatru lub wysokiej fali; wstępowania na łódź i pływania łodzią osobom, których stan wskazuje na spożycie alkoholu; spożywania na łodzi napojów alkoholowych; kołysania łodzią oraz wyskakiwania z niej do wody; używania sprzętu ratunkowego niezgodnie z jego przeznaczeniem; pływania w nocy tj. godzinę po zachodzie słońca i godzinę przed wschodem słońca.

8 Załącznik nr 6 Tabela Nr 6.1 Dofinansowanie wypoczynku organizowanego we własnym zakresie Przedział przychodu (z roku poprzedzającego przyznanie świadczenia) [zł] Kwota dofinansowania pracownika [zł] Kwota dofinansowania emeryta lub rencisty [zł] do powyżej 600 do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej Od sumy przychodów i ewentualnych dochodów osób uprawnionych samotnie prowadzących gospodarstwo domowe, samotnie wychowujących dzieci lub w przypadku współmałżonka bezrobotnego odejmuje się kwotę określoną w art. 8 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 12 czerwca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz z późn. zm.) jako kryterium dochodowe osoby samotnie gospodarującej, której wysokość wynika z aktów wydanych na podstawie art. 9 ust. 7 i 8 wymienionej ustawy. Tak ustaloną kwotę dzieli się przez liczbę członków wspólnego gospodarstwa domowego oraz przez 12 miesięcy, aby wyliczyć średni miesięczny przychód na jedną osobę. Kwotę dofinansowania ustalona w kol. 2 i 3 Tabeli 6.1 uprawniona osoba może przeznaczyć na zorganizowany wypoczynek wskazanego we wniosku (druk nr 8) dziecka.

9 Załącznik nr 7 Tabela Nr 7.1 Dofinansowanie wypoczynku dzieci Każdemu uprawnionemu dziecku przysługuje w danym roku kalendarzowym dofinansowanie do zorganizowanego wypoczynku i wypoczynku organizowanego we własnym zakresie, którego wysokość, uzależnioną od przychodu określa Tabela 7.1. Środki dofinansowania podane w kol. 3 można wykorzystać w całości lub w części na zorganizowany wypoczynek dzieci. Przedział przychodu (z roku poprzedzającego przyznanie świadczenia) [zł] Kwoty dofinansowania zorganizowanego wypoczynku dziecka [zł] Kwoty dofinansowania wypoczynku dziecka organizowanego we własnym zakresie [zł] do powyżej 600 do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej do powyżej Dzieci niepełnosprawne niekorzystające z turnusu rehabilitacyjnego Dzieci niepełnosprawne bez względu na przychód korzystające z turnusu rehabilitacyjnego X* Od sumy przychodów i ewentualnych dochodów osób uprawnionych samotnie prowadzących gospodarstwo domowe, samotnie wychowujących dzieci lub w przypadku współmałżonka bezrobotnego odejmuje się kwotę określoną w art. 8 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 12 czerwca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz z późn. zm.) jako kryterium dochodowe osoby samotnie gospodarującej, której wysokość wynika z aktów wydanych na podstawie art. 9 ust. 7 i 8 wymienionej ustawy. Tak ustaloną kwotę dzieli się przez liczbę członków wspólnego gospodarstwa domowego oraz przez 12 miesięcy, aby wyliczyć średni miesięczny przychód na jedną osobę. *X jest kwotą wynikającą z przedziału przychodów, jednak nie mniejszą niż zł

10 Załącznik Nr 8 Cennik odpłatności za korzystanie z zakładowych obiektów socjalnych (wszystkie ceny podano w złotych z VAT-em) Opłata miejscowa w O.W. 1,99 zł /dobę od osoby, dzieci do lat 14 płacą 50% opłaty. Tabela 8.1 Ceny za korzystanie z bazy Ośrodka Wypoczynkowego w Sząbruku-Sile Turnusy 7 dniowe 3 osobowy Domek 5 osobowy Łódź wiosłowa w sezonie poza sezonem Tabela 8.2 Ceny za korzystanie z bazy Ośrodka Wypoczynkowego w Bałdach Doby pobytowe Pokój Apartament 2 osobowy 4 osobowy Rower Tabela 8.3 Ceny w złotych za korzystanie z jachtów w Ośrodku Wypoczynkowo- Żeglarskim w Giżycku i na Jeziorze Krzywym Lokalizacja OW-Ż w Giżycku Jezioro Krzywe Typ jachtu Tango Twister 800 Mimosa Trim 26 Rigel Buran Rejs 7-dniowy (sezon) x x Rejs 7-dniowy (po sezonie) x x Lipiec i sierpień (soboty, x x niedziele i święta) za dzień Lipiec i sierpień (dni powszednie) za dzień x x Uwaga! Pracownik korzystający z usług wymienionych w Tabelach: 8.1, 8.2 i 8.3 jest zobowiązany pokryć wszelkie szkody powstałe z jego winy. Dodatkowe ubezpieczenie pobytu w bazach lub uczestnictwa w rejsach - we własnym zakresie. Związki Zawodowe: A k c e p t u j ę :

11 Terminy turnusów w 2011 roku Załącznik Nr 9 Turnus OW-Ż w Giżycku jachty OW w Bałdach OW w Sząbruku-Sile 1* * * * *turnusy posezonowe w OW-Ż w Giżycku i OW w Sząbruku-Sile Uzgodniono: Związki Zawodowe: A k c e p t u j ę :

12 (imię i nazwisko wnioskodawcy) (nazwa jednostki organizacyjnej) / ( telefon kontaktowy / adres ) (data zatrudnienia w Uczelni) Druk nr 1 Data wpływu Nr akt (wypełnia pracownik Sekcji Socjalnej) Wniosek o przyznanie dofinansowania do wypoczynku organizowanego we własnym zakresie (właściwą odpowiedź zakreślić ) składany w roku 20 po raz pierwszy (wypełnić pkt. 1-2, 4-7) uzupełniający do wniosku złożonego w dniu / /20 r. (wypełnić pkt. 1-3, ew. 4-7) na dzieci własny planowany termin wypoczynku: od / /20 do / /20 Czy samotnie wychowuję dziecko? TAK NIE Czy współmałżonek pracuje w Uczelni? TAK NIE NIE DOTYCZY (pieczątka i podpis kierownika jednostki) 1. Lista dzieci i młodzieży pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą, dla których ubiega się on o przyznanie dofinansowania do wypoczynku organizowanego we własnym zakresie (proszę uzupełnić pismem drukowanym): Dane dzieci 1 osoba 2 osoba 3 osoba 4 osoba 5 osoba Imię Nazwisko* Data urodzenia / / / / / / / / / / Ukończone 18 lat TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Ukończone 25 lat TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Rodzaj szkoły Orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE *nazwisko dziecka podajemy tylko wtedy, kiedy jest inne niż nazwisko wnioskodawcy 2. Czy okazane z wnioskiem roczne zeznania podatkowe są ostatnimi dokumentami, dotyczącymi wymienionych w nich osób, złożonymi w Urzędzie Skarbowym? TAK NIE 3. Czy po dacie złożenia poprzedniego wniosku: a) dokonano korekty w którymkolwiek z okazanych wcześniej zeznań podatkowych za rok ubiegły? TAK NIE (jeżeli TAK proszę wypełnić ponownie pkt. 5-7 wniosku) b) zmieniła się liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym? TAK NIE (jeżeli TAK proszę wypełnić ponownie pkt. 4 i 7 wniosku) 4. Liczba osób łącznie z wnioskodawcą pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym : 5. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące uzyskanych w roku poprzednim przychodów osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Wraz ze składanym wnioskiem należy okazać zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub potwierdzoną przez Urząd Skarbowy kopię rocznego zeznania podatkowego PIT wnioskodawcy i członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe. Olsztyn, dnia (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Oświadczam, że w okresie od 01 stycznia do 31 grudnia 20 roku, ja i osoby pozostające ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym uzyskały przychody: (należy podać dane wszystkich osób, łącznie z wnioskodawcą, które uzyskały przychody i uwzględnić wszystkie przychody, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, włącznie z przychodami pochodzącymi z Unii Europejskiej, umów zlecenia lub o dzieło, otrzymywanych alimentów, stypendiów doktoranckich, emerytur i rent, dodatków mieszkaniowych, przychodów z tytułu najmu lub dzierżawy, zasiłków dla bezrobotnych, z wyłączeniem zasiłków rodzinnych, i świadczeń udzielonych z Funduszu, dochodów wymienionych w pkt 6 oraz odliczyć wypłacone alimenty)

13 Lp Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym ( 2 ust. 2 pkt. 6 Regulaminu) Przychód Imię Nazwisko Status* w oparciu o roczne zeznanie podatkowe PIT składane do Urzędu Skarbowego Potw. pracow. Sek. Socj. 1 wnioskodawca Razem przychód *status osoby: współmałżonek, konkubent, konkubina, ojciec, matka, teść, teściowa, dziecko itd. 6. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące uzyskanych w roku poprzednim dochodów osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego. 7. Należy wykazać dochód uzyskany z gospodarstwa rolnego i dochód z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, jako: dodatkowego źródła lub wyłącznego źródła jego uzyskania w przypadku jednej z osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy wykazać faktycznie osiągnięte w 20 roku dochody w wysokości jednak nie niższej niż została zadeklarowana do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne) Lp Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym ( 2 ust. 2 pkt. 6 Regulaminu) Dochód Imię Nazwisko Status* w oparciu o roczne zeznanie podatkowe Potw. pracow. Sek. Socj Razem dochód *status osoby: współmałżonek, konkubent, konkubina, ojciec, matka, teść, teściowa, dziecko itd. 8. Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnym podpisem, świadoma/y odpowiedzialności regulaminowej i karnej. Wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych oraz w przypadku nie wykorzystania urlopu zobowiązuję się do zwrotu pobranego świadczenia pieniężnego. Olsztyn, dnia (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Wypełnia Sekcja Socjalna Grupa dochodowa kwota dofinansowania.. (podpis pracownika Sekcji Socjalnej

14 (imię i nazwisko wnioskodawcy) (pracownik jednostki organizacyjnej lub emeryt / rencista) / ( telefon kontaktowy / adres ) (data zatrudnienia w Uczelni) (emeryci lub renciści PESEL) Druk Nr 2 Data wpływu Nr akt (wypełnia pracownik Sekcji Socjalnej) Wniosek o przyznanie dofinansowania do zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży (właściwą odpowiedź zakreślić ) składany w roku 20 po raz pierwszy (wypełnić pkt. 1-2, 4-7) uzupełniający do wniosku złożonego w dniu / /20 r. (wypełnić pkt. 1-3, ew. 4-7) Czy współmałżonek pracuje w Uczelni? TAK NIE NIE DOTYCZY Czy samotnie wychowuję dziecko? TAK NIE 1. Lista dzieci i młodzieży pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą, dla których ubiega się on o przyznanie dofinansowania zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży (proszę uzupełnić pismem drukowanym). Dane dzieci 1 osoba 2 osoba 3 osoba 4 osoba 5 osoba Imię Nazwisko* Data urodzenia / / / / / / / / / / Ukończone 18 lat TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Ukończone 25 lat TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Rodzaj szkoły Orzeczenie o TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE niepełnosprawności Rodzaj wypoczynku** *nazwisko dziecka podajemy tylko wtedy, kiedy jest inne niż nazwisko wnioskodawcy, **np. kolonie, obóz, wczasy itp., 2. Czy okazane z wnioskiem roczne zeznania podatkowe są ostatnimi dokumentami, dotyczącymi wymienionych w nich osób, złożonymi w Urzędzie Skarbowym? TAK NIE 3. Czy po dacie złożenia poprzedniego wniosku: c) dokonano korekty w którymkolwiek z okazanych wcześniej zeznań podatkowych za rok ubiegły? TAK NIE (jeżeli TAK proszę wypełnić ponownie pkt. 5-7 wniosku) d) zmieniła się liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym? TAK NIE (jeżeli TAK proszę wypełnić ponownie pkt. 4 i 7 wniosku) 4. Liczba osób łącznie z wnioskodawcą pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: 5. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące uzyskanych w roku poprzednim przychodów osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Wraz ze składanym wnioskiem należy okazać zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub potwierdzoną przez Urząd Skarbowy kopię rocznego zeznania podatkowego PIT wnioskodawcy i członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe. Olsztyn, dnia (data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

15 Oświadczam, że w okresie od 01 stycznia do 31 grudnia 20 roku, ja i osoby pozostające ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym uzyskały przychody: (należy podać dane wszystkich osób, łącznie z wnioskodawcą, które uzyskały przychody i uwzględnić wszystkie przychody, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, włącznie z przychodami pochodzącymi z Unii Europejskiej, umów zlecenia lub o dzieło, otrzymywanych alimentów, stypendiów doktoranckich, emerytur i rent, dodatków mieszkaniowych, przychodów z tytułu najmu lub dzierżawy, zasiłków dla bezrobotnych, z wyłączeniem zasiłków rodzinnych, i świadczeń udzielonych z Funduszu, dochodów wymienionych w pkt 6 oraz odliczyć wypłacone alimenty) Lp Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym ( 2 ust. 2 pkt. 6 Regulaminu) Przychód Imię Nazwisko Status* w oparciu o roczne zeznanie podatkowe PIT składane do Urzędu Skarbowego 1 wnioskodawca Razem przychód *status osoby: współmałżonek, konkubent, konkubina, ojciec, matka, teść, teściowa, dziecko itd. 6. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące uzyskanych w roku poprzednim dochodów osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego. 7. Należy wykazać dochód uzyskany z gospodarstwa rolnego i dochód z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, jako: dodatkowego źródła lub wyłącznego źródła jego uzyskania w przypadku jednej z osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy wykazać faktycznie osiągnięte w 20 roku dochody w wysokości jednak nie niższej niż została zadeklarowana do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne) Potw. pracow. Sek. Socj. Lp Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym ( 2 ust. 2 pkt. 6 Regulaminu) Dochód Imię Nazwisko Status* w oparciu o roczne zeznanie podatkowe Potw. pracow. Sek. Socj Razem dochód *status osoby: współmałżonek, konkubent, konkubina, ojciec, matka, teść, teściowa, dziecko itd. 8. Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnym podpisem, świadoma/y odpowiedzialności regulaminowej i karnej. Wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych oraz w przypadku nie wykorzystania urlopu zobowiązuję się do zwrotu pobranego świadczenia pieniężnego. Olsztyn, dnia (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Wypełnia Sekcja Socjalna Grupa dochodowa kwota dofinansowania.. (podpis pracownika Sekcji Socjalnej)

16 (imię i nazwisko wnioskodawcy) (nr dowodu osobistego) ( nr emerytury / renty) / (telefon kontaktowy / adres ) Adres zamieszkania emeryta / rencisty: Druk Nr 3 Data wpływu Nr akt (wypełnia pracownik Sekcji Socjalnej) Wniosek o przyznanie dofinansowania do wypoczynku organizowanego we własnym zakresie (właściwą odpowiedź zakreślić ) składany w roku 20 po raz pierwszy (wypełnić pkt. 1-2, 4-7) uzupełniający do wniosku złożonego w dniu / /20 r. (wypełnić pkt. 1-3, ew. 4-7) na dzieci własny Proszę o przekazanie dofinansowania: przekazem pocztowym na podany adres zamieszkania, po Czy samotnie wychowuję dziecko? TAK NIE potraceniu kosztów przesyłki, gotówką w kasie bankowej, przelewem na konto bankowe (w przypadku osób posiadających konto jest to jedyna forma wypłaty). Czy współmałżonek pracuje w Uczelni? TAK NIE NIE DOTYCZY Nr konta: 1. Lista dzieci i młodzieży pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą, dla których ubiega się on o przyznanie dofinansowania do wypoczynku organizowanego we własnym zakresie (proszę uzupełnić pismem drukowanym): Dane dzieci 1 osoba 2 osoba 3 osoba 4 osoba 5 osoba Imię Nazwisko* Data urodzenia / / / / / / / / / / Ukończone 18 lat TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Ukończone 25 lat TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Rodzaj szkoły Orzeczenie o TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE niepełnosprawności *nazwisko dziecka podajemy tylko wtedy, kiedy jest inne niż nazwisko wnioskodawcy 2. Czy okazane z wnioskiem roczne zeznania podatkowe są ostatnimi dokumentami, dotyczącymi wymienionych w nich osób, złożonymi w Urzędzie Skarbowym? TAK NIE 3. Czy po dacie złożenia poprzedniego wniosku: e) dokonano korekty w którymkolwiek z okazanych wcześniej zeznań podatkowych za rok ubiegły? TAK NIE (jeżeli TAK proszę wypełnić ponownie pkt. 5-7 wniosku) f) zmieniła się liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym? TAK NIE (jeżeli TAK proszę wypełnić ponownie pkt. 4 i 7 wniosku) 4. Liczba osób łącznie z wnioskodawcą pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym : 5. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące uzyskanych w roku poprzednim przychodów osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Wraz ze składanym wnioskiem należy okazać zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub potwierdzoną przez Urząd Skarbowy kopię rocznego zeznania podatkowego PIT wnioskodawcy i członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe. Olsztyn, dnia (data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

17 Oświadczam, że w okresie od 01 stycznia do 31 grudnia 20 roku, ja i osoby pozostające ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym uzyskały przychody: (należy podać dane wszystkich osób, łącznie z wnioskodawcą, które uzyskały przychody i uwzględnić wszystkie przychody, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, włącznie z przychodami pochodzącymi z Unii Europejskiej, umów zlecenia lub o dzieło, otrzymywanych alimentów, stypendiów doktoranckich, emerytur i rent, dodatków mieszkaniowych, przychodów z tytułu najmu lub dzierżawy, zasiłków dla bezrobotnych, z wyłączeniem zasiłków rodzinnych i świadczeń udzielonych z Funduszu, dochodów wymienionych w pkt 6 oraz odliczyć wypłacone alimenty) Lp Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym Imię Nazwisko Status* Przychód w oparciu o roczne zeznanie podatkowe PIT składane do Urzędu Skarbowego Potw. pracow. Sek. Socj. 1 wnioskodawca Razem przychód *status osoby: współmałżonek, konkubent, konkubina, ojciec, matka, teść, teściowa, dziecko itd. 6. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące uzyskanych w roku poprzednim dochodów osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego. 7. Należy wykazać dochód uzyskany z gospodarstwa rolnego i dochód z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, jako: dodatkowego źródła lub wyłącznego źródła jego uzyskania w przypadku jednej z osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy wykazać faktycznie osiągnięte w 20 roku dochody w wysokości jednak nie niższej niż została zadeklarowana do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne) Lp Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym Imię Nazwisko Status* Dochód w oparciu o roczne zeznanie podatkowe Potw. pracow. Sek. Socj Razem dochód *status osoby: współmałżonek, konkubent, konkubina, ojciec, matka, teść, teściowa, dziecko itd. 8. Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnym podpisem, świadoma/y odpowiedzialności regulaminowej i karnej. Wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych. Olsztyn, dnia (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Wypełnia Sekcja Socjalna Grupa dochodowa kwota dofinansowania.. (podpis pracownika Sekcji Socjalnej

18 Druk nr 8 (imię i nazwisko wnioskodawcy) (nazwa jednostki organizacyjnej) / ( telefon kontaktowy / adres ) Data wpływu Nr akt (wypełnia pracownik Sekcji Socjalnej) Wniosek (data zatrudnienia w Uczelni) Uprzejmie proszę o zwiększenie dofinansowania zorganizowanego wypoczynku dziecka o środki przyznane w ramach (podać imię dziecka) wypoczynku organizowanego we własnym zakresie o kwotę.. zł. Olsztyn, dnia (data) (czytelny podpis wnioskodawcy)