Medical care after causative treatment of head and neck tumours

Transkrypt

1 Review PAPERS Medical care after causative treatment of head and neck tumours Opieka nad pacjentem po leczeniu przyczynowym guzów głowy i szyi Aleksandra Ochal-Choińska, Ewa Osuch-Wójcikiewicz Key words: head and neck tumours, medical care after treatment Słowa kluczowe: nowotwory głowy i szyi, opieka po leczeniu Abstract: Patients affected by the head and neck cancer disease not only require oncological team care, dealing with the causative treatment. At least equally important is the activity of the family physician, with whom the patient is able to quickly contact and is often the first person the patient will report the problem to. In this paper, selected issues were raised, which the primary care physician can encounter while dealing with cancer patients under treatment and cancer patients after treatment completion. It discusses the consequences of the treatment such as surgery, radiotherapy and chemotherapy, and the methods followed in the event of their occurrence. Attention was also paid to the problem of increased risk of infections in these patients and the occurrence of cachexia. Streszczenie: Pacjent dotknięty chorobą nowotworową w obrębie głowy i szyi wymaga opieki nie tylko zespołu onkologicznego, zajmującego się przyczynowym aspektem leczenia. Nie mniej ważną rolę w procesie walki z rakiem odgrywa lekarz rodzinny, z którym pacjent ma możliwość najszybszego kontaktu i często jest on pierwszą osobą, której chory zgłosi swój problem. W niniejszym artykule zostały poruszone wybrane zagadnienia, z którymi lekarz pierwszego kontaktu może mieć styczność, prowadząc pacjenta objętego leczeniem onkologicznym oraz po jego zakończeniu. Omówiono konsekwencje działań terapeutycznych, takich jak leczenie chirurgiczne, radioterapia i chemioterapia, oraz metody postępowania w przypadku ich wystąpienia. Zwrócono też uwagę na problem zwiększonego ryzyka zakażeń u powyższych chorych oraz wystąpienia zespołu wyniszczenia nowotworowego. The Head and Neck Oncology Division, Department and Clinic of Otolaryngology, Medical University of Warsaw Aleksandra Ochal-Choińska, MD Junior Assistant Prof. Ewa Osuch-Wójcikiewicz, MD, PhD Head of the Division CORRESPONDENCE ADDRESS: Dr Aleksandra Ochal-Choińska Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM ul. Banacha 1a Warszawa aleksandra.ochal@gmail.com RECEIVED: ACCEPTED: Jesteśmy świadkami dużego postępu diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych, dlatego przyszło nam pracować w czasach, gdy leczenie onkologiczne jest procesem długo trwającym, często wieloetapowym oraz, co najistotniejsze, interdyscyplinarnym. Każda z powyższych składowych, oprócz przybliżenia chorego do wyznaczonego terapeutycznego celu, pozostawia po sobie mniej lub bardziej rozległe jatrogenne następstwa, nad którymi kontrolę i opiekę pełni nie tylko zespół prowadzący leczenie, lecz również lekarz, z którym pacjent ma najszybszą możliwość kontaktu lekarz rodzinny. Nowotwory regionu głowy i szyi są szeroką, heterogenną grupą, zbliżoną pod względem lokalizacji, histopatologii i etiologii, różniącą się przebiegiem klinicznym, metodami leczenia oraz rokowaniem. W Polsce stanowią ok. 6% zachorowań na nowotwory złośliwe i znacznie częściej zapadają na nie mężczyźni (w stosunku 5:1, mężczyźni do kobiet). Najwyższa zachorowalność odnotowywana jest po 50. roku życia, z wyjątkiem raka nosogardła ze szczytem zachorowalności r.ż. Pod wzglę- (Probl Med Rodz 2012;3(39):68 73) dem histopatologicznym, najczęściej występuje rak płaskonabłonkowy (ok. 95%), którego punktem wyjścia jest zazwyczaj nabłonek błony śluzowej okolicznych narządów i którego najczęstszą lokalizacją jest krtań. Rzadsze raki gruczołowe dotyczą zazwyczaj małych gruczołów ślinowych występujących w błonie śluzowej jamy ustnej i gardła, jamy nosa i zatok oraz dużych gruczołów ślinowych 1,2. Głowa i szyja to obszar, gdzie znajdują się drogi oddechowa i pokarmowa, przebiegają naczynia krwionośne zaopatrujące mózg, przebiegają drogi nerwowe łączące mózg z resztą ciała, umieszczone są ważne gruczoły wydzielania wewnętrznego, zlokalizowane są tu także ważne dla życia człowieka organy odpowiedzialne za mowę, słuch, węch, wzrok, smak. Znajduje się tu twarz miejsce, które postrzegane jest jako najbardziej indywidualna cecha każdej osoby. Nic dziwnego zatem, że powikłania i następstwa leczenia przyczynowego nowotworów głowy i szyi bywają problemem zarówno dla lekarzy, jak i chorych podejmujących decyzję o leczeniu. 68

2 Czynnikiem, który w pierwszej kolejności determinuje metodę leczenia, jest podstawowe zaawansowanie nowotworu według skali TNM. Przy czym postępowaniem z wyboru w przypadku wczesnego stopnia zaawansowania guza jest leczenie chirurgiczne lub radioterapia, w przypadku nowotworów zaawansowanych skojarzenie obydwu metod 2. Leczenie chirurgiczne Chirurgia, która pod względem historycznym najwcześniej została zaangażowana w leczenie nowotworów, spełnia do tej pory najważniejszą rolę w leczeniu nowotworów głowy i szyi, przy czym za równie ważną została obecnie uznana radioterapia. Skojarzenie chirurgii z radioterapią i, rzadziej, chemioterapią w leczeniu zaawansowanych nowotworów pozwoliło na ograniczenie zakresu operacji przy jednoczesnym zwiększeniu jej skuteczności. Zmniejszyło to zakres operacji, lecz oczywiście nie wyeliminowało całkowicie powikłań związanych z tym leczeniem. Już sama obecność nowotworu, złośliwego czy łagodnego, zlokalizowana w tym skomplikowanym anatomicznie regionie ciała może upośledzać w pewnym stopniu funkcję jednego bądź kilku narządów. Ingerencja chirurgiczna, wymagająca radykalności operacji, przysparza dodatkowych dysfunkcji i zwiększa ryzyko powikłań związanych z samym zabiegiem. Obecnie współczesna chirurgia ma też do zaoferowania znacznie więcej chirurgia rekonstrukcyjna umożliwia odtworzenie usuniętych tkanek, zwłaszcza w przypadku nowotworów o dużym stopniu zaawansowania, wcześniej uznawanych za nieresekcyjne 3,4. Najczęstszym problemem, z jakim może się spotkać lekarz rodzinny w swej praktyce dotyczącej opieki nad pacjentem po leczeniu chirurgicznym nowotworów głowy i szyi, będą konsekwencje wykonania tracheostomii u pacjentów dotkniętych rakiem krtani. Problemy mogą wiązać się zarówno z prawidłową pielęgnacją tracheostomy i rurki tracheostomijnej, których niedokładna toaleta może doprowadzić do duszności, jak również, ze względu na otwarte wrota zakażeń, zwiększonym ryzykiem infekcji dolnych dróg oddechowych u tych pacjentów. Dlatego tak ważna jest wiedza pacjentów i ich bliskich o niezbędnych czynnościach pielęgnacyjnych (Tabela I). Kolejnym problemem pacjentów po usunięciu krtani, a także innych pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym i rekonstrukcyjnym w tej okolicy, będą dysfunkcje odruchu połykania, prowadzące nierzadko do zadławień. Należy uświadamiać pacjenta o istotności dokładnego przeżuwania kęsów, a także przyjmowania pokarmu o odpowiedniej temperaturze, ze względu na brak możliwości ostudzenia Tabela I. Czynności pielęgnacyjne związane z zachowaniem drożności dróg oddechowych u pacjentów poddanych laryngektomii Zakaz palenia tytoniu i spożywania napojów alkoholowych Osłanianie tracheostomy przed zmianami temperatur, pyłami, kurzami, owadami (apaszki, chustki itp.) Dbanie o wilgotność w drogach oskrzelowych, a także wilgotność powietrza w pomieszczeniach mieszkalnych Odsysanie wydzieliny przy słabym odruchu kaszlowym, w czasie kaszlu, kichania zasłanianie otworu tracheostomijnego Czyszczenie tracheostomy co najmniej dwa razy dziennie, jeżeli zachodzi potrzeba to częściej Przemywanie skóry dookoła tracheostomy wilgotną, bawełnianą szmatką; nieużywanie waty i mydła Stosowanie obojętnych maści i kremów, np. wazeliny na skórę wokół tracheostomy, aby uniknąć jej stwardnienia Zmiana rurki co najmniej raz w tygodniu, natomiast środkowej części rurki kilka razy dziennie (w zależności od potrzeby) Mycie rurki specjalną szczoteczką, najlepiej pod bieżącą wodą Uważanie, aby woda z mydłem nie wniknęła do tracheostomy Przeciwskazane uprawianie sportów wodnych oraz pływania go za pomocą dmuchania lub wciągania powietrza do ust 5,6. Niejednokrotnie konieczne będzie zapewnienie choremu innej drogi odżywiania (PEG, gastrostomia). Pacjenci z guzami gruczołów ślinowych, szczególnie po zabiegach wymagających usunięcia całkowitego bądź częściowego ślinianki przyusznej, bardzo często prezentują objawy uszkodzenia nerwu twarzowego. W leczeniu tego powikłania niezbędna jest fizykoterapia wspomagana sterydoterapią. Nie można też zapomnieć o profilaktyce stanu zapalnego rogówki, spowodowanego niedomykaniem powieki po stronie niedowładu; stan ten wymaga zastosowania dodatkowego nawilżenia oka w postaci tzw. sztucznych łez 7. Inne niedowłady, takie jak opadanie barku po stronie operowanej (najczęściej po operacji Crile a), zbaczanie języka czy trudności z odruchem połykania związane są z porażeniem czaszkowych nerwów ruchowych i również często wikłają leczenie chirurgiczne. W każdym przypadku wymagają systematycznej rehabilitacji ruchowej 7. Radioterapia We wczesnych stadiach choroby chirurgia i radioterapia uznawane są za równorzędne metody leczenia dające nawet 75 90% wyleczeń. Promieniowanie jonizujące jest jednak przyczyną zmian letalnych i subletalnych nie tylko w komórkach zmienionych nowotworowo, zmiany dotyczą również komórek zdrowych leżących w polu poddanym napromienianiu. Ma to doniosłe znaczenie kliniczne, ponieważ jest przyczyną wczesnych i późnych zmian popromiennych u powyższych pacjentów. 69

3 Obecnie stosowana nowoczesna radioterapia megawoltowa cechuje się przenikaniem promieni na większą głębokość oraz ostrym ograniczeniem wiązki. W związku z tym nie występuje zjawisko rozpraszania wiązki na boki, dzięki czemu tkanki i narządy leżące w pobliżu napromienianego pola są chronione, a maksymalna dawka całkowita zostaje zogniskowana w tkance guza. Również wprowadzona radioterapia konformalna, oparta na trójwymiarowym planowaniu leczenia na podstawie skanów tomografii komputerowej, oraz inne nowoczesne techniki napromieniania, jak hiperfrakcjonowanie lub przyspieszone frakcjonowanie, pozwalają uzyskać lepsze wyniki leczenia przy zmniejszeniu narażenia na promieniowanie tkanek zdrowych. Niestety żadna z tych metod nie eliminuje całkowicie powikłań związanych z tą metodą leczenia Powikłania popromienne możemy podzielić na wczesne, które występują w trakcie oraz do trzech miesięcy od ekspozycji na promieniowanie jonizujące, i leczone są zazwyczaj przez lekarza radioterapeutę, oraz powikłania późne, które mogą stać się problemem terapeutycznym zarówno lekarza rodzinnego, jak i innych specjalistów prowadzących chorego. Wczesne powikłania dotyczą przede wszystkim tkanek narządów, których komórki stale się mnożą: szpiku, jądra, jajnika, nabłonka błony śluzowej przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, układu moczowego, śródbłonka naczyń i naskórka. Do najczęściej występujących powikłań wczesnych, będących ostrym odczynem popromiennym u chorych napromienianych z powodu nowotworu głowy i szyi, należy odczyn popromienny na skórze i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Powikłania późne występują od kilku do kilkunastu miesięcy a nawet do kilkudziesięciu lat po leczeniu, mogą być nieodwracalne i utrwalone w związku z uszkodzeniem narządów, które są krytycznie promieniowrażliwe. Zmiany te powodują rozległe zwłóknienia tkanek, ich martwicę lub przewlekłe owrzodzenia. Poważne uszkodzenia narządów mogą być nieodwracalne i stanowić zagrożenie życia chorego, spowodować kalectwo lub niekiedy konieczność leczenia chirurgicznego 8,9. Do najczęściej występujących powikłań późnych u chorych napromienianych z powodu nowotworu głowy i szyi należą: suchość popromienna w jamie ustnej, niedoczynność tarczycy, uszkodzenie narządu wzroku, martwica kości skroniowej, kości żuchwy lub chrząstek krtani oraz niekorzystny efekt kosmetyczny ograniczone teleangiektazje i zwłóknienie skóry właściwej. Do powikłań późnych popromiennych należy także efekt teratogenny i karcinogeneza popromienna. Typowym rakiem popromiennym jest rak wrzecionowaty skóry, który rozwija się wyłącznie w skórze wcześniej napromienianej, często wykazującej cechy zwłóknienia lub teleangiektazji popromiennych, jednakże występują również wtórne nowotwory m.in. białaczki, rak piersi, ślinianek i tarczycy 11,12. Leczenie wspomagające powikłań popromiennych łagodzi objawy kliniczne, zmniejsza nasilenie i sprzyja gojeniu odczynu ostrego, dzięki czemu pozwala przeprowadzić radioterapię bez przerw, co jest istotne dla jej skuteczności, jednakże ma tylko nieznaczny wpływ na powikłania późne. Wybrane zagadnienia zaleceń i postępowania w przypadkach powikłań popromiennych wczesnych i późnych zamieszczono w Tabeli II 13. Tabela II. Powikłania radioterapii objawy i postępowanie Powikłanie Objawy Zalecenia Postępowanie Powikłania wczesne Ostry odczyn popromienny na skórze Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła rumień suche lub wilgotne złuszczanie naskórka zaczerwienie błony śluzowej spowodowane poszerzeniem podśluzowych naczyń krwionośnych powierzchowne owrzodzenia błony śluzowej pseudobłony pokrywające błonę śluzową punktowo lub rozlegle zakażenie bakteryjne lub grzybicze bezwzględna ochrona przed działaniem promieni słonecznych ochrona przed urazami zakaz mycia okolic napromienianych płukanie jamy ustnej i gardła płynem glicerynowo-witaminowym, naparami rumianku lub szałwi pielęgnacja skóry: zasypki, np. z alantoiny, przy suchym złuszczaniu naskórka lub maści witaminowej przy wilgotnym złuszczaniu naskórka leczenie przeciwbólowe: środki działające miejscowo, np. lignokaina w aerozolu lub ogólnie, np. niesterydowe leki przeciwzapalne leczenie zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych 70

4 Powikłanie Objawy Zalecenia Postępowanie Xerostomia popromienna suchość w jamie ustnej Popromienna niedoczynność tarczycy Uszkodzenia narządu wzroku: - dotyczą rogówki, soczewki, siatkówki, nerwów wzrokowych oraz gruczołów łzowych Martwica kości skroniowej Martwica kości żuchwy Martwica chrząstek krtani chondromalacja trudności z żuciem i połykaniem pokarmu całkowity brak odczuwania smaku bolesność języka zaburzenia ruchomości języka trudności w mówieniu ograniczenie jedzenia, utrata wagi zwiększone ryzyko wystąpienia zakażeń bakteryjnych i grzybiczych w jamie ustnej i gardle ujawnia się pomiędzy 8. miesiącem a 2. rokiem po leczeniu uczucie zimna, nadmierna senność, łatwe męczenie są związane z osłabieniem przemiany materii pomimo zmniejszonego łaknienia wzrasta masa ciała obrzęki powiek i tkanek twarzy bóle stawów i sztywnienie mięśni suchość i szorstkość skóry podwyższony poziom tyreotropiny (TSH) i obniżony poziom trójjodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4) obniżenie produkcji łez zespół suchego oka zaćma zwykle 2 lata od napromieniania zanik nerwu wzrokowego ograniczenie pola widzenia, nagła utrata wzroku retinopatia popromienna obniżenie ostrości wzroku zapalenie ucha zewnętrznego, wysiękowe zapalenie ucha środkowego i niedosłuch o różnym nasileniu zaburzenia słuchu utrzymujący się obrzęk tkanek krtani, zaczerwienienie skóry, silny ból i fetor z jamy ustnej przetoki Powikłania późne częste popijanie małych ilości wody częste płukanie jamy ustnej stosowanie preparatów mających zastąpić ślinę, tzw. sztuczna ślina higiena jamy ustnej zakaz palenia tytoniu i picia alkoholu farmakologiczne stymulowanie gruczołów ślinowych, które nie zostały zniszczone podczas radioterapii, pilokarpiną działania uboczne zastosowanie ograniczone farmakologiczna suplementacja hormonów tarczycy sztuczne łzy maści antybiotyki miejscowe sterydy środki znieczulające opatrunkowe soczewki kontaktowe przeszczepy spojówki leczenie operacyjne zaćmy leczenie zabiegowe różnicować ze wznową! leczenie zachowawcze ewentualnie operacyjne z rekonstrukcją tkanek różnicować ze wznową! leczenie szpitalne tracheotomia różnicować ze wznową! Chemioterapia W leczeniu nowotworów głowy i szyi chemioterapia najczęściej stosowana jest w skojarzeniu z radioterapią, jako CTRT, lub zamiennie z radioterapią jako leczenie uzupełniające. Znalazła zastosowanie zwłaszcza w zaawansowanych przypadkach rozrostu nowotworowego, w przypadkach niekwalifikujących się do resekcji oraz nowotworach o niskim stopniu dojrzałości (np. niektóre raki nosogardła). Wykorzystywane są tu zazwyczaj pochodne platyny, przy czym najwięcej naukowych dowodów dotyczy cisplatyny. 71

5 Czasami stosowane są również wlewy łączone pochodnych platyny z np. 5-fluorouracylem, docetakselem i in. Podawanie cytostatyków wiąże się nieodzownie z występowaniem działań niepożądanych, które mogą pojawić się zarówno w trakcie leczenia, jak i po jego zakończeniu (toksyczność późna). Część tych działań jest wspólna dla wszystkich podawanych leków, jak na przykład nudności, wymioty oraz supresja szpiku kostnego, objawiająca się granulocytopenią czy małopłytkowością. Nudności i wymioty pojawiają się zwykle w ciągu 24 godzin od podania cytostatyku i mogą utrzymywać się nawet do kilkunastu dni. Konsekwencjami niekontrolowanych wymiotów mogą być odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe, dlatego obok prawidłowego nawadniania, pacjent powinien otrzymywać leki przeciwwymiotne najlepiej sprawdzają się tu leki z grupy antagonistów receptora serotoninowego (5-HT3), np. ondansetron 14. Objawy kliniczne związane z uszkodzeniem szpiku zależne są od tego, która z linii hematopoetycznych uszkodzona została najbardziej. Warto pamiętać, że granulocytopenia <500/µl wiąże się z wysokim ryzykiem zakażeń i wymaga odpowiedniego leczenia szpitalnego (rekombinowanych czynników wzrostu granulocytów, antybiotyków). Małopłytkowość z objawami skazy krwotocznej jest wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych. Jeżeli chory nie prezentuje objawów zaburzeń krzepnięcia, liczba płytek zapewniająca hemostazę wynosi 30000/µl. Niektóre leki przeciwnowotworowe mogą jednak swoiście wpływać na poszczególne narządy, jak np. cisplatyna posiada najsilniejsze działanie nefrotoksyczne, a po podaniu cyklofosfamidu obserwuje się krwotoczne zapalenie pęcherza (Tabela III). Dlatego ważne jest regularne monitorowanie podstawowych parametrów morfologicznych i biochemicznych krwi i moczu, mając na uwadze odległe następstwa chemioterapii, pamiętając również o zwiększonym ryzyku zachorowania na nowotwór wtórny u pacjentów poddanych leczeniu cytostatykami 2,14. Problemy z odżywianiem chorego Problemy związane ze stanem odżywienia chorego w trakcie i po leczeniu przeciwnowotworowym dotyczą 55 75% chorych na nowotwór złośliwy. Kwestia ta jest tym bardziej istotna, że u ok. 30% pacjentów stanowi to bezpośrednią przyczynę zgonu. Wyniszczenie nowotworowe rozwija się najszybciej u pacjentów z nowotworem górnego odcinka przewodu pokarmowego, trzustki, żołądka, płuc oraz regionu głowy i szyi. Tych ostatnich dotyczy nawet w 60 80% przypadków. Typowymi objawami zespołu wyniszczenia nowotworowego są: ubytek masy ciała, utrata apetytu aż do jadłowstrętu (anoreksji), szybkie uczucie nasycenia po zjedzeniu nawet niewielkich porcji pokarmu, zaburzenia smaku i węchu, niedożywienie, osłabienie (astenia) i szybkie uczucie znużenia, a nawet depresja. Powszechnie uważa się, że za wystąpienie zespołu wyniszczenia nowotworowego odpowiedzialny jest brak apetytu. Tymczasem kacheksja może wyprzedzić stwierdzenie nowotworu lub wystąpić we wczesnej fazie choroby, kiedy apetyt nie jest jeszcze upośledzony. Udowodniono, że w chorobie nowotworowej zwiększony dowóz kalorii nie jest w stanie wyrównać masy ciała u pacjenta ciągle tracącego na wadze. Przyczyna tego faktu wydaje się o wiele bardziej złożona, co wskazuje, że na wystąpienie kacheksji nowotworowej wpływ mają zarówno zmniejszona ilość spożywanych pokarmów, jak i zaburzenia łaknienia, zaburzenia odczuwania smaku i zapachu oraz nudności, wymioty. Nie można też lekceważyć przyczyn związanych z samą obecnością guza (takich jak ból i trudności w połykaniu, zaburzenia żołądkowo- -jelitowe oraz zaburzenia wchłaniania), na które nakładają się zaburzenia metaboliczne (zmiany w zużyciu energii oraz zmiany metabolizmu) oraz problemy natury psychologicznej (lęk, depresja, obniżona aktywność, obniżona samoocena). Najprawdopodobniej u podstaw patomechanizmu zespołu wyniszczenia nowotworowego leżą czynniki kachektyczne cytokiny, wytwarzane przez komórki tkanki nowotworowej, działające niezależnie od innych mediatorów procesu wyniszczenia i powodujące utratę beztłuszczowej masy ciała. Są one główną przyczyną rozchwiania gospodarki hormonalnej organizmu, co powoduje zaburzenia metabolizmu węglowodanów, białek i tłuszczów 15. Zaburzenie gospodarki węglowodanowej, gdzie zmianie ulega aktywność i wydzielanie insuliny oraz wzrasta aktywność glukagonu i hormonu wzrostu (analogicznie jak w stanach pourazowych), skutkuje zwiększeniem produkcji i zużycia glukozy, a to daje w efekcie ujemny bilans energetyczny. W wyniku procesu glikolizy wytwarzana jest duża ilość mleczanów, które są odpowiedzialne za utratę łaknienia, nudności i wymioty. Upośledzony metabolizm białek, gdzie procesy kataboliczne zaczynają przeważać nad anabolicznymi, powoduje spadek masy mięśniowej, następuje natomiast wzmożona synteza w wątrobie białek ostrej fazy, co tym bardziej napędza proces wyniszczenia. Również w gospodarce tłuszczowej występują niekorzystne zmiany zwiększona lipoliza powoduje podwyższenie poziomu trójglicerydów i cholesterolu we krwi. Zmniejszona aktywność lipazy lipoproteinowej spowodowana istnieniem produkowanego przez guz czynnika zwanego kachektyną prowadzi do spadku lipogenezy 15,16. 72

6 Tabela III. Następstwa wybiórczej toksyczności cytostatyków Cytostatyk Cisplatyna Antracykliny (np. doksorubicyna, epirubicyna) Cyklofosfamid Busulfan, Bleomycyna 5-fluorouracyl Winkrystyna Działanie toksyczne Nefrotoksyczność Kardiotoksyczność Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego Pulmonotoksyczność włóknienie płuc Nadwrażliwość na światło Neurotoksyczność polineuropatie W postępowaniu z chorym dotkniętym kacheksją nowotworową zaleca się wyjaśnienie, w miarę możliwości, pacjentowi i jego bliskim, na czym polega proces wyniszczenia nowotworowego, z podkreśleniem faktu, że karmienie na siłę nie przywróci choremu jego dawnej masy ciała. Zaleca się podawanie często małych porcji pokarmu ze szczególnym uwzględnieniem gustu i zmienionego zmysłu smaku, a także traktowania jedzenia jako czynności społecznej przy stole, w towarzystwie innych osób. Należy zwrócić także uwagę na odwracalne przyczyny zespołu wyniszczenia, takie jak nieprawidłowo prowadzona terapia przeciwbólowa, bolesność i suchość w obrębie jamy ustnej, nudności i wymioty, nieprawidłowe kontrolowanie innych objawów, np. duszności, a także uczucie osamotnienia czy depresja 15. Zakażenia Infekcje ogólnoustrojowe i zakażenia regionów poddanych leczeniu onkologicznemu to częsty problem pacjentów z nowotworami głowy i szyi. Mogą one wystąpić już w trakcie leczenia i związane są zazwyczaj z ogólnym spadkiem odporności oraz podatnością na zakażenia miejsc napromienianych. W posiewach izoluje się tu zazwyczaj florę tlenową, mieszaną bądź grzyby. Leczenie powinno polegać na początkowo empirycznej, następnie zmodyfikowanej względem antybiogramu antybiotykoterapii. Po leczeniu przyczynowym powyższych chorych spotkać się możemy częściej z infekcjami dolnych dróg oddechowych, na które bardziej narażeni są pacjenci z wytworzoną tracheostomią, jak również sprzyjać im mogą zaburzenia funkcji połykania, co częściej doprowadzić może do zapalenia płuc o etiologii zachłystowej. Napromieniane regiony, które powikłały się wystąpieniem martwicy np. martwica chrząstek krtani, mogą ulec zakażeniu florą beztlenową, co często wymaga leczenia szpitalnego 16,17. Reasumując, pomimo ciągłego postępu onkologii pod względem metod diagnostycznych i terapeutycznych, co pozwala nam wykrywać zmiany wcześniej, o mniejszym stopniu zaawansowania oraz coraz bardziej ograniczać ekspozycję zdrowych tkanek na uszkodzenia wynikające z agresywnego leczenia przeciwnowotworowego, nie jesteśmy w stanie zupełnie uniknąć powikłań, zarówno tych w trakcie leczenia, jak i tych odległych. Zatem chory poddany leczeniu onkologicznemu wymaga czujności lekarskiej nie tylko w czasie trwania obciążającej pod każdym względem terapii, lecz należy objąć go opieką również po jej zakończeniu, mając na uwadze wszelkie konsekwencje, jakie chory mógł ponieść w związku z podjęciem terapeutycznych zmagań z rakiem. References: 1. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2007 roku. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Krajowy Rejestr Nowotworów: Warszawa, Meder J (red.). Aktualne zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w onkologii. CMKP: Warszawa, 2011, Frączek M (red.). Chirurgia nowotworów. α-medica press: Bielsko-Biała, 2003, Jassem J, Kawecki A, Krajewski R i wsp. Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w nowotworach złośliwych u dorosłych. Krzakowski M (red.). Via Medica: Gdańsk, 2007, Iwankiewicz S. Tracheotomia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL: Warszawa, 2008, Kersten, LD. Comprehensive Respiratory Nursing: A Decision Making Approach. W.B. Saunders Company: Toronto, Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery Mosby, 2004, Vol. 2, Part Osuch-Wójcikiewicz E, Bruzgielewicz A. Powikłania po radioterapii nowotworów głowy i szyi. Otorynolaryngologia 2010;9(1): Meder J. Radioterapia nowotworów złośliwych (w:) Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red.). Borgis, 2001, Bujko K. Radioterapia (w:) Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów. Frączek M (red.). Alfa-Medica Press, 2008, Tarnawska C, Stańczyk D, Wink R. Niedoczynność kliniczna tarczycy po leczeniu skojarzonym raka krtani. Otolaryngol Pol 2002;56(6): Monnier A. Late effects of ionizing radiations on the thyroid gland. Cancer Radiother 1997;1(6): Meder J. Radioterapia nowotworów złośliwych (w:) Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red.). Wydawnictwo Medyczne Borgis, 2001, Kordek R. Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Via Medica, 2007, wyd. III. 15. Gorzelińska L, Łuczak J. Zespół wyniszczenia nowotworowego (kacheksja). Brak łaknienia (anoreksja), Borgis Nowa Medycyna, 2000, Lizak A, Kałmuk A, Huras B, Prudło I. Zespół wyniszczenia nowotworowego etiopatogeneza w świetle aktualnej wiedzy. Współcz Onkol 2003;7,6: Tomczak H. Zakażenia grzybicze w laryngologii problemy związane z diagnostyką i leczeniem. Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi 2008;2: Milford Ch, Rowlands A. Opieka łączona w otolaryngologii. Via Medica,