Tomasz Janus 1, Jacek Piechocki 2 1 Specjalistyczny Zespół Ratownictwa Medycznego, Sochaczew. Streszczenie. Abstract. Wstęp

Transkrypt

1 103 Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Otrzymano/Submitted: Zaakceptowano/Accepted: Akademia Medycyny Wybrane stany zagrożenia zdrowia i życia związane z przebywaniem na dużej wysokości Selected health-threatening and life-threatening conditions related to high altitude exposure Tomasz Janus 1, Jacek Piechocki 2 1 Specjalistyczny Zespół Ratownictwa Medycznego, Sochaczew 2 Mazowieckie Centrum Terapii Hiperbarycznej, Warszawa Streszczenie Człowiek jest ewolucyjnie przystosowany do życia w dość wąskim zakresie parametrów fizykochemicznych otoczenia. Każda istotna zmiana ciśnienia otoczenia, a także ciśnień parcjalnych składników powietrza ma wpływ na przebieg procesów fizjologicznych lub patofizjologicznych. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie wybranych stanów zagrożenia zdrowia i/lub życia spowodowanych przebywaniem na dużej wysokości. Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Słowa kluczowe: choroba wysokościowa, ostra choroba wysokogórska, wysokościowy obrzęk płuc, wysokościowy obrzęk mózgu, hipoksja hipobaryczna Abstract Human body is evolutionarily adapted to life in a fairly narrow range of physicochemical parameters of the environment. Any substantial change in ambient pressure, as well as partial pressure of air components has an impact on of physiological or pathophysiological processes. The aim of the article is to present selected health-threatening and life-threatening conditions related to high altitude exposure. Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Keywords: high-altitude illness, acute mountain sickness, high-altitude pulmonary edema, high altitude cerebral edema, hypobaric hypoxia Wstęp Chorobę wysokościową (ang. high-altitude illness) można podzielić na trzy jednostki chorobowe: ostrą chorobę wysokogórską (AMS ang. acute mountain sickness), wysokościowy obrzęk płuc (ang. highaltitude pulmonary edema, HAPE) i wysokościowy obrzęk mózgu (high-altitude cerebral edema, HACE). Wspólnym czynnikiem, który może powodować wystąpienie omawianych stanów jest hipoksja spowodowana przebywaniem na dużej wysokości (hipoksja hipobaryczna) [1]. Transport tlenu w organizmie. Prawo Henry ego Absolutna większość tlenu w organizmie człowieka jest transportowana w postaci wiązań z hemoglobiną (oksyhemoglobina, O 2 Hb), a stosunkowo niewielka ilość O 2 jest przenoszona w postaci fizycznie rozpuszczonej we krwi. Aby doszło do powstania O 2 Hb cząsteczka tlenu po przejściu przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową musi ulec fizycznemu rozpuszczeniu. Analogicznie, wymiana tlenu pomiędzy hemoglobiną a tkankami 103

2 Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice także odbywa się przez fazę fizycznego rozpuszczenia [2]. Zgodnie z prawem Henry ego przy stałej temperaturze stężenie gazu rozpuszczonego w cieczy jest wprost proporcjonalne do ciśnienia parcjalnego tego gazu będącego w kontakcie z cieczą: C = αp gdzie: C - stężenie rozpuszczonego gazu, α współczynnik rozpuszczalności gazu (αo 2 = we krwi w temperaturze 37 C i przy ciśnieniu 760 mmhg), p ciśnienie parcjalne (cząstkowe) gazu będącego w kontakcie z cieczą (ciśnienie, jakie wywierałby dany składnik mieszaniny gazów, gdyby w tej samej temperaturze sam zajmował objętość całej mieszaniny) [2-4]. Ilość tlenu transportowanego w obu postaciach zależy więc od ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi (PaO 2 ), którego wartość jest z kolei zależna od ciśnienia parcjalnego tlenu w mieszaninie oddechowej. Każdej wartości PaO 2 odpowiada określona wartość saturacji krwi tętniczej (SaO 2 ). Tabela I. Zależność pomiędzy ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi tętniczej a saturacją [2] Table I. Relationship between the partial pressure of oxygen in the arterial blood and saturation [2] PaO 2 (mmhg) SaO 2 (%) przy: ph 7.4; PaCO 2 40 mmhg; temp 37 C; Hb 15 g/dl Warto zwrócić uwagę, że zależność pomiędzy PaO 2 a SaO 2 nie jest liniowa przy wartościach PaO 2 < 60 mmhg nieznaczne wahania PaO 2 powodują duże zmiany SaO 2, a przy wartościach PaO 2 > 60 mmhg wzrost lub spadek PaO 2 powoduje niewielkie zmiany SaO 2. Osiągnięcie wartości SaO 2 wynoszącej 100%, ze względu na fizjologiczną obecność nieczynnych postaci hemoglobiny (karboksyhemoglobina i methemoglobina), a także przecieku płucnego (ominięcia krążenia płucnego poprzez wewnątrzsercowy przeciek prawo-lewo, żyły Tebezjusza, krążenie oskrzelowe, anastomozy tętniczo-żylne czy ze względu na obszary płuc, gdzie przy zachowanej perfuzji występuje upośledzenie lub brak wentylacji pęcherzykowej) jest niemożliwe [2]. Zgodnie z równaniem gazu pęcherzykowego: PAO 2 = [F i O 2 x (patm ph 2 O)] P ACO 2 R gdzie: PAO 2 ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzyku płucnym, F i O 2 stężenie parcjalne tlenu w powietrzu wdychanym, patm ciśnienie atmosferyczne (760 mmhg), ph 2 O ciśnienie parcjalne pary wodnej ustalone dla temperatury równej temperaturze ciała człowieka i ciśnienia 760 mmhg (47 mmhg), P A CO 2 ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w pęcherzyku płucnym (40 mmhg), R współczynnik oddechowy (stosunek objętości wydalanego dwutlenku węgla do ilości pobranego tlenu; przyjmuje wartości w zależności od diety - dla zbilansowanej diety współczynnik ten wynosi 0.8 i taką wartość przyjęto w niniejszej pracy do obliczeń), maksymalna teoretyczna wartość PaO 2 w warunkach normobarycznych przy oddychaniu 100% tlenem (F i O 2 = 1), przy założeniu, że ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzyku płucnym jest w stanie równowagi z ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi (P A O 2 = PaO 2 ), wynosi 663 mmhg. Dalsze zwiększenie ilości fizycznie rozpuszczonego tlenu jest możliwe jedynie w warunkach hiperbarycznych. Przykładowo, przy 2.5 ATA (ciśnienie, do którego spręża się pacjentów w trakcie tlenoterapii hiperbarycznej) PaO 2 wynosi około 1800 mmhg [4,5]. Prawo Daltona. Hipoksja hipobaryczna i związane z nią zmiany w ustroju Prawo Daltona mówi, iż w zamkniętej przestrzeni ciśnienie mieszaniny gazów jest równe sumie ciśnień, jakie wywierałyby w tej samej objętości i temperaturze poszczególne składniki mieszaniny: 104

3 Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice p = p 1 + p p n gdzie: p - ciśnienie w mieszaninie n-składnikowej w danej objętości i temperaturze, p 1 - ciśnienie cząstkowe gazu 1 w tej samej objętości i tej samej temperaturze, p 2 - ciśnienie cząstkowe gazu 2 w tej samej objętości i tej samej temperaturze, p n - ciśnienie cząstkowe gazu n-tego w tej samej objętości i tej samej temperaturze [6]. Powietrze, niezależnie od wysokości nad poziomem morza, ma taki sam skład procentowy [7]. Jednakże wraz z wysokością spada ciśnienie otoczenia, a więc proporcjonalnie obniżają się także ciśnienia parcjalne poszczególnych składników powietrza. W warunkach normobarycznych ciśnienie parcjalne tlenu wynosi 0,21 atm (159 mmhg). Jednakże na przykład na wysokości około 5500 m n.p.m., gdzie ciśnienie otoczenia jest o połowę niższe niż ciśnienie na poziomie morza, ciśnienie parcjalne tlenu także będzie niższe o połowę (0,105 atm = 79,5 mmhg). Analogicznie, przy oddychaniu przez płetwonurka powietrzem na głębokości 10 m pod wodą (2 ATA), ciśnienie parcjalne tlenu w mieszaninie oddechowej będzie dwa razy większe (318 mmhg). Wykres 1. Wartość saturacji krwi tętniczej (SpO 2 ) w zależności od wysokości nad poziomem morza [13] Graph 1. Arterial blood oxygen saturation (SpO 2 ) depending on the height above sea level [13] Źródło/Source: Opracowanie własne / Prepared by authors Obniżające się wraz z wysokością ciśnienie otoczenia i ciśnienie parcjalne tlenu powoduje wystąpienie hipoksji hipobarycznej i zapoczątkowuje szereg zmian fizjologicznych (adaptacyjnych - aklimatyzacja) i/lub patofizjologicznych (chorobowych). Wraz ze wzrostem wysokości organizm próbuje skompensować niedobór tlenu poprzez wzrost wentylacji minutowej (co powoduje zwiększenie P A O 2 ). Zasadowica oddechowa powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo, co skutkuje lepszym przyłączaniem tlenu do hemoglobiny z jednoczesnym pogorszeniem jego oddawania w tkankach. Jednocześnie wzrasta poziom 2,3-difosfoglicerynianu (2,3-DPG), który przesuwając krzywą dysocjacji w prawo, antagonizuje działanie zasadowicy oddechowej. Przyspieszeniu ulega tętno, zwiększa się rzut serca, nieznacznie podnosi się ciśnienie tętnicze krwi, następuje wzrost perfuzji mózgowej, a także wzrost przepuszczalności naczyń. Hemokoncentracja związana z przesunięciami płynowymi, a także ze wzmożoną diurezą indukowaną wysokością powoduje lepsze przenoszenie tlenu. Po kilku dniach aklimatyzacji dochodzi, za pośrednictwem erytropoetyny, do zwiększenia produkcji erytrocytów i wzrostu hematokrytu, gęstnieje także sieć naczyń włosowatych (szczególnie w mięśniach) oraz zwiększa się gęstość mitochondriów (z tego powodu sportowcy uprawiający dyscypliny aerobowe, takie jak bieganie czy jazda na rowerze mogą uzyskać korzystny wynik na zawodach trenując uprzednio w warunkach górskich) [7,8]. W wyniku hipoksemii dochodzi do skurczu naczyń płucnych (hipoksemiczny skurcz naczyń płucnych, odruch Eulera-Liljestranda, ang. hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV), co powoduje korzystne zmniejszenie przepływu przez słabo wentylowane części płuca, ale jednocześnie zwiększa ciśnienie w tętnicy płucnej, co może sprzyjać powstaniu wysokościowego obrzęku płuc i indukowanej wysokością niewydolnością prawej komory [7]. W tym miejscu należy podkreślić możliwości adaptacyjne naszego organizmu - na świecie powyżej wysokości 2500 m n.p.m. żyje ponad 140 milionów ludzi, a najwyżej zamieszkanym miejscem na świecie jest La Rinconada w Peru, które jest położone na wysokości 5100 m n.p.m. Miasto liczy około mieszkańców, z których większość trudni się wydobywaniem złota z miejscowej kopalni. Na niewiele wyższej wysokości na około 5500 m n.p.m. ciśnienie jest równe połowie ciśnienia panującego na poziomie 105

4 Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice morza [9-11]. Najwyższą tolerowaną wysokością, na której człowiek przeżył przez 2 lata była wysokość 5950 m n.p.m [12]. Na szczycie Mount Everestu (8848 m n.p.m.) panuje ciśnienie równe ~0.33 atm (253 mmhg), co jednak nie przeszkodziło Reinholdowi Messnerowi i Peterowi Habelerowi w roku 1978 zdobyć szczyt najwyższej góry świata bez suplementacji tlenu (powyżej wysokości 7620 m n.p.m. SpO 2 wynosi poniżej 60%) [1,10,13]. Jerzy Kukuczka, który jako drugi człowiek na Ziemi zdobył Koronę Himalajów i Karakorum (14 głównych szczytów o wysokości ponad 8 tysięcy metrów), dokonał tego w większości bez wspomagania tlenem. Podsumowując, wzrost wysokości powoduje spadek ciśnienia otoczenia, a wraz z nim proporcjonalny spadek ciśnień parcjalnych wszystkich gazów wchodzących w skład mieszaniny oddechowej. Spadek ciśnienia parcjalnego tlenu w otoczeniu (PiO 2 ) powoduje spadek ciśnienia parcjalnego tlenu w pęcherzyku płucnym (P A O 2 ), co powoduje, że mniej tlenu dyfunduje do krwi ( PaO 2 ). W ten sposób dochodzi do hipoksji hipobarycznej, która jest wspólnym podłożem patofizjologicznym ostrej choroby wysokogórskiej, wysokościowego obrzęku płuc i wysokościowego obrzęku mózgu. Ostra choroba wysokogórska (ostra choroba górska, acute mountain sickness, AMS) Ostra choroba wysokogórska jest zespołem objawów, których nasilenie waha się od łagodnych do ciężkich. Występuje ona u niezaaklimatyzowanych podróżnych, którzy zbyt szybko osiągnęli daną wysokość [14]. Narażeni na rozwój choroby są wszyscy, niezależnie od kondycji fizycznej czy uprzedniego doświadczenia górskiego. Rozwój AMS zależy od kilku czynników (patrz dalej), jednakże statystki podają, iż jej objawy (z różnym stopniem nasilenia) występują u 10-40% podróżujących do ośrodków narciarskich położonych na wysokości m n.p.m. Szybkie osiągnięcie wysokości około 4000 m n.p.m. jest związane z rozwojem AMS u 60-70% osób [7]. Zgodnie ze stanowiskiem Lake Louise Consensus ustalonym podczas International Hypoxia Symposium (Lake Louise, Kanada, 1991 rok), ostrą chorobę wysokogórską można rozpoznać gdy występuje ból głowy i przynajmniej jeden z poniższych objawów: - zaburzenia żołądkowo-jelitowe (brak łaknienia, nudności lub wymioty), - osłabienie lub zmęczenie, - zawroty głowy lub oszołomienie, - trudności ze snem [14,15]. W przebiegu AMS mogą także występować inne objawy, które nie zostały zawarte w Kryteriach Lake Louise (Lake Louise Criteria), m.in. apatia, obrzęki obwodowe czy kołatanie serca [16]. W przeciwieństwie do prawidłowej aklimatyzacji w przebiegu AMS występuje oliguria [14]. Podobny obraz kliniczny (ból głowy, osłabienie, nudności, oliguria) może wystąpić także w przebiegu odwodnienia, należy więc dbać o odpowiednią podaż płynów i unikać picia alkoholu [7]. W ocenie ciężkości AMS można posłużyć się Kwestionariuszem Oceny Lake Louise (Lake Louise Scoring System, LLSS), jednakże rozpoznanie powinno się opierać na wnikliwym badaniu stanu pacjenta, a nie wyłącznie na wypełnieniu kwestionariusza. LLSS ocenia stopień nasilenia objawów takich jak: ból głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmęczenie i/lub osłabienie, zawroty głowy/zaburzenia równowagi i zaburzenia snu. Każdy objaw jest oceniany na 0-3 punktów (brak: 0, uniemożliwiający funkcjonowanie: 3, a w przypadku zaburzeń snu - brak: 0, bezsenność: 3), a suma punktów > 3 wskazuje na AMS [16]. Patofizjologia AMS nie została do końca poznana, uważa się jednak, że hipoksemia powoduje wzrost perfuzji mózgowej i wzrost ciśnienia kapilarnego, co przy jednoczesnym zwiększeniu przepuszczalności bariery krew-mózg może w konsekwencji może doprowadzić do obrzęku mózgu [1]. Istotną rolę w rozwoju AMS może pełnić także wazodylatacja naczyń mózgowych i zaburzenia autoregulacji mózgowej [1,7]. Wykazano, że osoby z mniejszą ilością płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) są mniej podatne na rozwój AMS niż osoby, które mają go więcej mniejsza ilość CSF zapewnia większe możliwości kompensacyjne przy narastającym obrzęku mózgu [1,14]. Wysokościowy obrzęk mózgu (wysokogórski obrzęk mózgu, high-altitude cerebral edema, HACE) AMS i HACE mają wspólne podłoże patofizjologiczne [1]. Głównym czynnikiem predysponującym do rozwoju HACE jest dalsza wspinaczka, pomimo objawów ostrej choroby wysokogórskiej. Zdarzają się jednakże przypadki HACE bez uprzednich objawów AMS [7]. Zgodnie ze stanowiskiem Lake Louise Consensus, 106

5 Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice wysokościowy obrzęk mózgu można rozpoznać w przypadku: - wystąpienia zaburzeń świadomości i/lub ataksji u osoby, która prezentowała wcześniej objawy ostrej choroby wysokogórskiej, - jednoczesnego współwystępowania zaburzeń świadomości i ataksji u osoby, u której uprzednio nie wystąpiły objawy AMS [15]. W przebiegu HACE często występują niereagujące na standardowe leczenie bóle głowy, zawroty głowy, nudności i wymioty. Czasem wraz z ataksją i/lub zaburzeniami świadomości mogą współwystępować ogniskowe ubytki neurologiczne. Opisywano także przypadki irracjonalnego zachowania i omamów. Napady padaczkowe występują stosunkowo rzadko, jednakże w warunkach wysokogórskich ich wystąpienie jest bardziej zagrażające życiu poszkodowanego (szczególnie w sytuacjach braku dostępu do specjalistycznej pomocy medycznej). Wraz z postępem choroby zaburzenia świadomości mogą przejść w śpiączkę, która jest rokowniczo złym objawem. Zgon następuje z powodu porażenia czynności oddechowej [7,16,17]. Częstość występowania HACE u osób przebywających na wysokości powyżej 4000 m n.p.m. wynosi około 1% [7]. Większość przypadków wysokościowego obrzęku mózgu współwystępuje z wysokościowym obrzękiem płuc [14]. Wysokościowy obrzęk płuc (wysokogórski obrzęk płuc, high-altitude pulmonary edema, HAPE) Wysokościowy obrzęk płuc jest przyczyną większości zgonów związanych z chorobą wysokościową [17,18]. W przeciwieństwie do większości normobarycznych obrzęków płuc, wysokogórski obrzęk płuc nie ma pochodzenia sercowego w jego przebiegu nie stwierdza się niewydolności lewokomorowej. Patofizjologia HAPE nie została do końca poznana, jednakże wydaje się, że hipoksja pęcherzykowa powoduje nadciśnienie płucne i wzrost ciśnienia kapilarnego, które w pewnym momencie powoduje uszkodzenie ciśnieniowe kapilar i przesięk do pęcherzyków [1]. Czynniki ryzyka rozwoju HAPE są takie same jak innych chorób wysokościowych - należą do nich szybkość wznoszenia, osiągnięta wysokość, indywidualna wrażliwość osobnicza oraz wysiłek fizyczny (który powoduje pogłębienie hipoksemii i wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej) [17,18]. Objawy choroby występują zwykle po 1-3 dniach po osiągnięciu pewnej, zależnej od wymienionych czynników, wysokości [14]. Jednym z pierwszych objawów HAPE jest osłabienie/zmniejszona wydolność fizyczna, często połączona z suchym kaszlem. Wraz z postępem choroby kaszel staje się produktywny (aż do odksztuszania podbarwionej krwią plwociny), a duszność wysiłkowa przechodzi w duszność spoczynkową. Pacjent może przybierać pozycję ortopnoë, mogą także wystąpić objawy niedotlenienia centralnego układu nerwowego takie jak senność czy zaburzenia świadomości (HAPE powoduje dalsze pogłębienie hipoksji spowodowanej przebywaniem na dużej wysokości) [1,17,18]. Zgodnie ze stanowiskiem Lake Louise Consensus, aby rozpoznać wysokościowy obrzęk płuc muszą wystąpić co najmniej 2 objawy: - osłabienie lub zmniejszona wydolność fizyczna, - kaszel, - duszność spoczynkowa, - uczucie ucisku w klatce piersiowej, a także przynajmniej 2 z poniższych: - trzeszczenia lub rzężenia nad przynajmniej jednym polu płucnym, - sinica centralna, - tachykardia, - tachypnoe [15,18]. Częstość występowania HAPE na wysokości 4000 m n.p.m. wynosi około 2% [17]. U części pacjentów z HAPE współwystępuje HACE [14]. Profilaktyka i leczenie ostrej choroby wysokogórskiej, wysokościowego obrzęku mózgu i wysokościowego obrzęku płuc Na rozwój choroby wysokościowej ma wpływ osiągnięta wysokość (a szczególnie szybkość osiągnięcia tej wysokości), długość ekspozycji, podjęty w trakcie podejścia wysiłek fizyczny, a także indywidualna wrażliwość szczególnie podatne osoby mogą rozwinąć objawy AMS w okolicach szczytu Rysów [14,17]. Do wysokości m n.p.m. objawy choroby wysokościowej wynikają z nieprawidłowej aklimatyzacji [16]. Najskuteczniejszym sposobem profilaktyki choroby wysokościowej jest powolne, stopniowe zwiększanie wysokości, a przez to dbanie o prawidłową aklimatyzację. Niezwykle ważnym jest dobre zaplanowanie podejścia, jednakże nie należy 107

6 Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice sztywno trzymać się poczynionych ustaleń ze względu na indywidualną podatność uczestników wyprawy do rozwoju choroby wysokościowej może być konieczne przeznaczenie dodatkowego czasu na aklimatyzację lub może zaistnieć potrzeba redukcji wysokości [14,16]. Bagatelizowanie dolegliwości i dalsze zwiększanie wysokości pomimo objawów może zakończyć się tragicznie. W wielu opracowaniach dostępne są wskazówki, dotyczące min. ilości płynów, które należy spożywać czy szybkości wchodzenia, których zastosowanie minimalizuje ryzyko choroby wysokościowej [7]. Czasem jednak niemożliwym jest spożycie zalecanej ilości płynów (ograniczenie możliwości transportowych, ograniczona ilość propanu służącego do rozpuszczania śniegu). Warto zwrócić uwagę, że nie zawsze jest możliwe także stopniowe zwiększanie wysokości i aklimatyzacja. Przykładowo, stolica Tybetu Lhasa, znajduje się na wysokości m n.p.m., a La Paz, stolica Boliwii (najwyżej położona stolica na świecie) znajduje się na wysokości m n.p.m [7]. Według niektórych źródeł, nawet ponad połowa podróżnych (który wylecieli z lotniska znajdującego się na poziomie morza) następnego dnia po lądowaniu w La Paz prezentuje objawy ostrej choroby wysokogórskiej (z różnym stopniem nasilenia) [19]. W sytuacjach, w których nie można uzyskać prawidłowej aklimatyzacji poprzez powolne, stopniowe zdobywanie wysokości (np. lot do Lhasy albo La Paz lub udział w niektórych akcjach ratunkowych) stosuje się acetazolamid i/lub deksametazon [1,16]. U osób z wywiadem w kierunku HAPE w ramach profilaktyki można zastosować nifedypinę lub salmeterol [1,14]. Leczenie choroby wysokościowej powinno obejmować (w zależności od stanu pacjenta) zaprzestanie podchodzenia i odpoczynek na danej wysokości lub natychmiastowe zejście poniżej wysokości na której wystąpiły objawy. Jako leczenie wspomagające można zastosować tlenoterapię i farmakoterapię, a po jej wdrożeniu rozważyć także użycie przenośnej komory hiperbarycznej. W przypadku ostrej choroby wysokościowej o lekkim lub średnio ciężkim przebiegu należy zaprzestać wspinaczki i ograniczyć aktywność fizyczną AMS o omawianym stopniu nasilenia ma tendencje do samoograniczania się. W przypadku braku poprawy (w tym po zastosowaniu tlenoterapii i farmakoterapii) lub pogorszenia stanu pacjenta należy podjąć decyzję o natychmiastowej ewakuacji. W przypadku AMS o ciężkim przebiegu, progresji AMS do HACE, wystąpienia HACE bez uprzednich objawów AMS lub HAPE należy natychmiast obniżyć wysokość poniżej wysokości na której wystąpiły objawy. Pozostałe sposoby, czyli tlenoterapia i farmakoterapia, a po ich zastosowaniu użycie przenośnej komory hiperbarycznej jedynie kupują czas. Wdrożenie natychmiastowej ewakuacji powoduje szybką poprawę stanu klinicznego pacjenta [7,18]. Oczywistym jest, że preferowanym sposobem ewakuacji jest transport za pomocą śmigłowca lub noszy, jednakże zdarzają się sytuacje, gdy jest to niemożliwe. Niestety czasem zejście komplikuje także charakterystyka terenu zejście jest możliwe po uprzednim pokonaniu podejścia [16]. Tlenoterapia jest wskazana we wszystkich typach choroby wysokościowej - zmniejsza hipoksemię i hipoksemiczny skurcz naczyń płucnych, obniżając tym samym ciśnienie w tętnicy płucnej [14,18]. Warto jednakże zwrócić uwagę, iż ilość tlenu (który może być transportowany jako element wyposażenia lub który jest dostępny w schronisku) jest mocno ograniczona [14]. W przypadku wystąpienia HAPE można zastosować zastawkę PEEP (o ile pacjent będzie ją tolerował) [16]. W przypadku wystąpienia nudności/wymiotów/biegunki w przebiegu AMS można zastosować leki takie jak np. dimenhydrinat, ondansetron czy loperamid. Ból głowy można leczyć ibuprofenem lub paracetamolem [14,16]. W przypadku braku ustąpienia objawów pomocny może być acetazolamid. Niezwykle istotnym jest przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów (nawet pomimo nudności). Spoczynek powinien odbywać się z uniesioną górną połową ciała. Brak poprawy lub pogorszenie stanu pacjenta pomimo odpoczynku i wdrożenia leczenia jest sytuacją w której należy jak najszybciej obniżyć wysokość [16]. Zarówno w ciężkiej postaci AMS, jak i w HACE jako leczenie wspomagające należy zastosować deksametazon, który poprzez działanie przeciwzapalne zmniejsza lub przynajmniej ogranicza narastanie obrzęku mózgu (uszczelnienia śródbłonek, ograniczając tym samym przepuszczalność naczyń) [7]. W HACE korzystne może być także zastosowanie acetazolamidu. W przypadku wątpliwości czy pacjent prezentuje objawy ciężkiego AMS czy HACE należy przyjąć, iż przyczyną stanu pacjenta jest wysokościowy obrzęk mózgu [16]. Pacjentom z HAPE należy pomóc w przyjęciu pozycji półsiedzącej [16]. Mogą oni odnieść korzyści 108

7 Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice Fotografia 1. Treningowe użycie worka hiperbarycznego (PAC) na wysokości 6400 m n.p.m. - Mount Everest, Tybet Dzięki uprzejmości dr. n. med. Roberta Szymczaka ( Photography 1. Training use of Portable Altitude Chamber (PAC) at an altitude of 6400 meters above sea level - Mount Everest, Tibet Courtesy of Robert Szymczak, MD ( z podaży nifedypiny (lek pierwszego rzutu) i inhibitorów fosfodiesterazy sildenafilu lub tadalafilu (które obniżają ciśnienie w tętnicy płucnej poprzez wazodylatację płucnego łożyska naczyniowego). Można także rozważyć użycie salmeterolu w nebulizacji (który zwiększa klirens płynu pęcherzykowego) [1,14,18]. W omawianych stanach użycie furosemidu lub mannitolu jest przeciwskazane ze względu na fakt, iż może on powodować hipotonię ortostatyczną, która może utrudnić lub uniemożliwić zejście [14,18]. Po wdrożeniu tlenoterapii i farmakoterapii, aby umożliwić lub ułatwić ewakuację pacjenta z ciężką postacią AMS, HACE lub HAPE można zastosować przenośną komorę hiperbaryczną (Gamow Bag, Certec Bag, PAC) - szczelny worek o wymiarach 2,5 m x 0,6 m i masie 6.5 kg (parametry dla: Gamow Bag), który po złożeniu mieści się w średniej wielkości plecaku 1. Worek hiperbaryczny jest zaopatrzony w pompkę ręczną lub nożną, która umożliwia zwiększenie ciśnienia wewnątrz komory. Po kilku minutach można 1 Worek Gamowa kosztuje około 2110 $ [20] uzyskać symulowane zejście nawet o m, jednakże osiągnięcie docelowego ciśnienia w warunkach wysokogórskich wiąże się ze znacznym wysiłkiem fizycznym u operatora. Możliwa jest także suplementacja tlenu w mieszaninie oddechowej za pomocą oddychania przez maskę zasilaną tlenem z butli znajdującej się wewnątrz worka. Podobnie jak zastosowanie tlenoterapii, użycie worka hiperbarycznego zmniejsza hipoksemię i hipoksemiczny skurcz naczyń płucnych, obniżając tym samym ciśnienie w tętnicy płucnej. W przenośnej komorze hiperbarycznej mogą być leczeni pacjenci nieprzytomni (ułożeni w pozycji bocznej). Poszkodowani z wysokościowym obrzękiem płuc mogą nie tolerować pozycji leżącej, należy więc zastosować ułożenie worka względem podłoża pod kątem 30. Użycie przenośnych komór hiperbarycznych może być powikłane zatruciem dwutlenkiem węgla lub urazem ciśnieniowym błony bębenkowej spowodowanym niemożnością wyrównania ciśnienia w uchu środkowym poprzez niedrożną trąbkę Eustachiusza. Użycie worka u przytomnych pacjentów, 109

8 Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice którzy nie tolerują ciasnych, zamkniętych przestrzeni może być utrudnione. Zgodnie z prawem Boyle a- Mariotte a (w stałej temperaturze objętość danej masy gazu jest odwrotnie proporcjonalna do jego ciśnienia; pv = const), po utracie drożności dróg oddechowych w trakcie leczenia, zmniejszenie ciśnienia wewnątrz worka hiperbarycznego może skutkować urazem ciśnieniowym płuc (barotraumą płuc) [5,7,17,21]. W warunkach wysokogórskich przyjęto zasadę, że każdy objaw chorobowy należy traktować jak objaw choroby wysokościowej do czasu udowodnienia, że jest inaczej. Przykładowo, w przebiegu HAPE często występuje gorączka, co może spowodować błędne i fatalne w skutkach rozpoznanie zapalenia płuc [18]. Warto zwrócić uwagę, że jednoczasowo na chorobę wysokościową (o różnym stopniu nasilenia) może cierpieć więcej niż jedna osoba [16]. Zakładając prawidłowe postępowanie z pacjentem, rokowanie w HACE jest dobre. Objawy wysokościowego obrzęku mózgu (szczególnie ataksja) mogą się utrzymywać nawet do tygodni po zejściu, jednakże zwykle ustępują bez pozostawienia trwałych ubytków neurologicznych. Przetrwałe uszkodzenie mózgowia może wystąpić w bardzo ciężkich postaciach HACE i/lub w sytuacjach opóźnienia ewakuacji (zarówno z powodu błędu ludzkiego, jak i z powodu np. niekorzystnych warunków środowiskowych i/lub terenowych). Wraz z obniżaniem się wysokości, stan pacjenta zwykle szybko się poprawia, jednakże utrzymywanie się zaburzeń świadomości i/lub objawów ogniskowych może wskazywać na inną niż wysokościowy obrzęk mózgu przyczynę stanu klinicznego pacjenta (np. udar mózgu lub do tej pory klinicznie niemy guz mózgu) [7]. Po zastosowaniu odpowiedniego leczenia, rokowanie w HAPE także jest dobre większość pacjentów przeżywa. Niestety, zdarzają się sytuacje, gdy pomimo prawidłowo wdrożonej terapii, poszkodowanego nie udaje się uratować [18]. Inne problemy medyczne związane z przebywaniem na dużej wysokości Poza niskimi ciśnieniami parcjalnymi tlenu, osoby przebywające w warunkach wysokogórskich są narażone na działanie innych, ekstremalnych warunków środowiskowych. W wyniku działania niskiej temperatury i silnego wiatru może dojść do rozwoju hipotermii i/lub powstania odmrożeń [17]. Rozrzedzanie atmosfery wraz ze wzrostem wysokości powoduje wzrost promieniowania UV (wzrost o 4% na każde 300 m podejścia), co może skutkować oparzeniem gałki ocznej (tzw. ślepota śnieżna). W warunkach wysokogórskich może także dojść do wylewów do siatkówki które mogą powodować zmiany w polu widzenia [14,17,22]. Bardzo częstym problemem na wysokości są zaburzenia snu, które powodują (w zależności od stopnia nasilenia) zmęczenie, senność lub wyczerpanie [14]. Należy także wspomnieć o możliwości wystąpienia różnego rodzaju urazów, infekcji czy zaostrzenia współwystępujących chorób przewlekłych [17]. Konflikt interesów / Conflict of interest Brak/None Adres do korespondencji: Tomasz Janus ul. Srebrna 16; Warszawa (+48 22) tomasz.janus.ratmed@gmail.com Piśmiennictwo 1. Basnyat B, Murdoch DR. High-altitude illness. Lancet. 2003;361(9373): Larsen R. Gazy krwi. In: Larsen R (red.). Kübler A (red. wyd. pol.). Anestezjologia. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; str Cholewka A, Liszka G, Walentek T. Medycyna hiperbaryczna podstawy fizyczne. In: Sieroń A, Cieślar G (red.). Zarys medycyny hiperbarycznej. Bielsko Biała: Alfa-medica press; str Cross ME, Plunkett EVE. Respiratory physiology. In: Cross ME, Plunkett EVE, editors. Physics, Pharmacology and Physiology for Anaesthetists: Key Concepts for the FRCA. Cambridge: Cambridge University Press; p Piechocki J, Janus T, Żyła Z, Gałązkowski R. Tlenoterapia hiperbaryczna wskazania, przeciwwskazania i powikłania. Opis pierwszych w Polsce ćwiczeń postępowania w stanach nagłych związanych z leczeniem tlenem hiperbarycznym. Emerg Med Service. 2015;4: Lin ES. Fizyka. In: Smith T, Pinnock C, Lin T, editors. Kański A (red. wyd. pol.). Podstawy anestezjologii. Warszawa: DB Publishing; str

9 Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: Anestezjologia Ratownictwo Nauka Praktyka / Anaesthesiology Rescue Medicine Science Practice 7. Harris NS, Pitman JT. Altitude Illness - Cerebral Syndromes. [dostęp: ]. 8. Appadu BL, Hanning CD. Fizjologia oddychania. In: Smith T, Pinnock C, Lin T (editors). Podstawy anestezjologii. Kański A (red. wyd. pol.). Warszawa: DB Publishing; str [dostęp: ] [dostęp: ]. 11. Penaloza D, Arias-Stella J. The heart and pulmonary circulation at high altitudes: healthy highlanders and chronic mountain sickness. Circulation. 2007;115(9): West JB. Highest Permanent Human Habitation. High Alt Med Biol. 2002;3(4): [dostęp: ]. 14. Kale RM, Anholm JD. Altitude-Related Disorders. [dostęp: ] [dostęp: ]. 16. Küpper Th, Gieseler U, Angelini C, Hillebrandt D, Milledge J. Consensus statement of the UIAA Medical Commission VOL: 2. Emergency Field Management of Acute Mountain Sickness, High Altitude Pulmonary Edema, and High Altitude Cerebral Edema theuiaa.org/upload_area/medicine/advice-and-recommendations/no2-ams-hape-hace/english_uiaa_medcom_ Rec_No_2_ AMS_HAPE_HACE_2012_V3-2.pdf (polskie tłumaczenie dostępne na: [dostęp: ]. 17. Przybyłowski T, Zieliński J. Problemy medyczne związane z przebywaniem na dużej wysokości. Pneumonol Alergol Pol. 2004;72: Harris NS. Altitude Illness - Pulmonary Syndromes. [dostęp: ] [dostęp: ] [dostęp: ]. 21. Küpper Th, Gieseler U, Milledge J. Consensus statement of the UIAA Medical Commission VOL: 3. Portable Hyperbaric Chambers No_3_Portable_Hyperbaric_Chambers_2012_V3-2.pdf [dostęp: ]. 22. Morris DS, Mella S, Depla D. Official Standards of The UIAA Medical Commission VOL: 20. Eye Problems on Expeditions problems_2010_v1-5(1).pdf [dostęp: ]. 111

10 FUNDACJA NA RZECZ BEZPIECZNEGO ZNIECZULENIA adres do korespondencji: Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK CMKP im. prof. W. Orłowskiego Warszawa, ul. Czerniakowska 231 telefony: (48) ; (48) fax: (48) kl.anestezjologii@szpital-orlowskiego.pl klinika@bezpieczneznieczulenie.pl Drogie Koleżanki i Koledzy, mam ogromny zaszczyt zaprosić Państwa na XXVI Konferencję Anestezjologia i Intensywna Terapia II dekady", poświęconą anestezjologii, intensywnej terapii i leczeniu bólu, która już po raz szósty odbędzie się w Jachrance koło Warszawy w dniach maja 2016 roku. Tematyka tegorocznej 26 konferencji będzie dotyczyła: optymalnej płynoterapii w różnych stanach klinicznych, znieczulenia w położnictwie i ginekologii, powikłań w anestezjologii, diagnostyki i terapii sepsy, żywienia w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT), bólu, sedacji i delirium w OIT oraz daremnej terapii w OIT. Wykłady poszerzone zostaną o dodatkowy warsztat, który będzie kontynuacją sesji pt. "Żywienie w OIT", a będzie dotyczył on oceny stopnia odżywienia chorych w OIT przy pomocy badania kalorymetrycznego. Warsztaty te poprowadzi dr hab. n. med. Jacek Sobocki. Planujemy kontynuację warsztatów dotyczących wentylacji respiratorem - jak sobie radzić przy łóżku pacjenta? (warsztaty te poprowadzi grupa specjalistów pod przewodnictwem inżyniera Jarosław Traczyka). Zajęcia te cieszyły się ogromnym Państwa zainteresowaniem w ubiegłorocznej konferencji. Niezmiennym powodzeniem od lat cieszą się warsztaty bronchofiberoskopowe. Prof. dr hab. n. med. Michał Pirożyński obiecał ich kontynuowanie. USG to technika obrazowania, którą jako ostatnia grupa zawodowa zajęli się anestezjolodzy. USG służy nam do obrazowania struktur nerwów obwodowych (ta część warsztatów będzie prowadzona przez grupę ekspertów pod przewodnictwem Dr. Pawła Krzęczko). USG to również technika, mająca coraz większe znaczenie w Oddziale Intensywnej Terapii (ta część warsztatów będzie prowadzona przez grupę ekspertów pod przewodnictwem Dr. n. med. Pawła Andruszkiewicza). Po raz kolejny w Jachrance odbędą się warsztaty obejmujące zagadnienia trudnych dróg oddechowych przygotowane przez Prof. dr. hab. n. med. Tomasza Gaszyńskiego. Tematyka trudnej intubacji będzie poruszona również w sesji pt. "Powikłania w anestezjologii". Swój udział w konferencji zadeklarowali wybitni polscy specjaliści. Wykład inauguracyjny wygłosi tradycyjnie Prof. dr hab. n. med. Leon Drobnik, wielki nasz przyjaciel, na którego udział i wiedzę zawsze możemy liczyć. Zachęcam Państwa do zapoznania się ze szczegółowym programem tegorocznej konferencji. Chciałabym abyście potraktowali ten program nie tylko jako formę zaproszenia, ale również jako zapowiedź bardzo owocnego spotkania, które mam nadzieję, spełni pod każdym względem Państwa oczekiwania. Liczę, że organizowana przez nas konferencja będzie miała nie tylko wymiar naukowy, ale również stworzy okazję do miłych spotkań towarzyskich. Dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska

11 Program Konferencji OBIAD 13:30-15: r. środa (15:00 19:30) WYKŁAD INAUGURACYJNY: Rodzina krytycznie chorego a zespół leczący prof. dr hab. n. med. Leon Drobnik Sesja I 15:30 17:00 Znieczulenie w położnictwie i ginekologii Przewodniczący sesji: prof. dr hab. n. med. Michał Gaca Znieczulenie podczas porodu prof. dr hab. n. med. Michał Gaca Znieczulenie w położnictwie i ginekologii dr n. med. Elżbieta Nowacka Ropiwakaina izobaryczna w znieczuleniu podpajęczynówkowym do cięcia cesarskiego dr Radosław Chutkowski Popunkcyjne bóle głowy dr Bartłomiej Wódarski (20 min) (10 min) PRZERWA 17:00-17:30 Sesja II 17:30 19:30 SEPSA diagnostyka i terapia w 2016 roku. Czy istnieją objawy charakterystyczne dla sepsy? Nowe definicje sepsy i wstrząsu septycznego Przewodniczący sesji: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler Czy istnieją objawy charakterystyczne dla sepsy? dr n. med. Urszula Zielińska-Borkowska (20 min) Farmakokinetyka i farmakodynamika leków u pacjentów septycznych dr n. med. Jarosław Woroń Wstrząs septyczny u dzieci dr hab. n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska Wstrząs septyczny prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler (40 min) r. czwartek (9:30 19:30) Sesja III 9:30 11:00 Żywienie w Oddziale Intensywnej Terapii Przewodniczą sesji: dr hab. n. med. Jacek Sobocki i dr hab. n. med. Stanisław Kłęk Żywienie dojelitowe u chorego z wlewem katecholamin dr Kinga Szczepanek Emulsja tłuszczowa w OIT dr hab. n. med. Stanisław Kłęk Kalorymetria w OIT dr hab. n. med. Jacek Sobocki PRZERWA 11:00-11:30 Sesja IV 11:30 13:30 Optymalna płynoterapia w różnych stanach klinicznych (płynoterapia dobra czy zła?) Przewodnicząca sesji: prof. dr hab. n. med. Grażyna Durek Optymalna płynoterapia. Praktyczne rozważania nad płynoterapią prof. dr hab. n. med. Waldemar Machała (40 min) Protokół ERAS rola anestezjologa dr Bartosz Horosz (20 min) Skutki niewłaściwej płynoterapii dr hab. n. med. Wojciech Dąbrowski Płynoterapia w OIT ze szczególnym uwzględnieniem chorych septycznych prof. dr hab. n. med. Grażyna Durek OBIAD 13:30-15:00 Sesja IV cz. II 15:00-16:30 Krwotok położniczy nowa strategia, nowy protokół dr n. med. Elżbieta Nowacka Zapobieganie koagulopatii w następstwie krwotoków położniczych prof. dr hab. n. med. Michał Gaca Ostre krwotoki pourazowe prof. dr hab. n. med. Waldemar Machała PRZERWA 16:30-17:00 Sesja V 17:00 19:30 Ból, sedacje, delirium w OIT Przewodniczący sesji: prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek Ból w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek Wpływ bólu na homeostazę ustroju. Niewydolność narządów indukowana bólem? dr n. med. Edyta Kotlińska-Hasiec Interakcje leków stosowanych w sedacji w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) dr n. med. Jarosław Woroń Delirium jako problem anestezjologii i intensywnej terapii dr hab. n. med. Wojciech Dąbrowski Analgosedacja u dzieci dr hab. n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska Deksmedetomidyna u chorych leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska (15 min) (15 min)

12 r. piątek (9:30 13:30) Sesja VI 9:30 11:00 Powikłania w anestezjologii Przewodniczą sesji: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Rybicki i prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek Sytuacje kliniczne mające wpływ na zwiększenie ryzyka znieczulenia ogólnego prof. dr hab. n. med. Zbigniew Rybicki (45 min) Powikłania w znieczuleniu przewodowym prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek Trudna intubacja prof. dr hab. n. med. Tomasz Gaszyński PRZERWA 11:15 11:45 Sesja VII 11:45 13:45 Daremna terapia Czy można przerwać? Przewodniczący sesji: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządówprof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler Agonia, czy uporczywa terapia? prof. dr hab. n. med. Leon Drobnik Terapia daremna. Czy jesteśmy na to gotowi? Ankieta dr n. med. Urszula Zielińska-Borkowska Czy pacjent ma prawo do uporczywej terapii? dr n.praw. Radosław Tymiński, radca prawny (15 min) OBIAD 13:45-15:00 WARSZTATY Bronchofiberoskopia w OIT czy naprawdę potrafisz? prof. dr hab. n. med. Michał Pirożyński, dr Kamil Radzikowski, Piotr Werżanowski 4 warsztaty dla 15 osób (60 miejsc) Czwartek: 9:00-11:00, 11:30-13:30; 15:00-17:00 Piątek: 9:00-11:00 Trudne drogi oddechowe sprzęt i metody prof. dr hab. n. med. Tomasz Gaszyński, dr Bartosz Horosz, dr Anna Rupniewska-Ładyko 4 warsztaty dla 15 osób (60 miejsc) Czwartek: 10:30-12:30, 15:00-17:00, 17:00-19:00 Piątek: 9:00-11:00 USG w OIT dr n. med. Paweł Andruszkiewicz, dr Radosław Chutkowski, dr Paweł Krzęczko, dr Tomasz Rosiński 2 warsztaty dla 20 osób (40 miejsc) Czwartek: 9:30-12:00, 15:00-17:30 1 warsztat dla 30 osób Piątek: 10:00-12:00 USG w anestezji regionalnej rzadko wykonywane blokady obwodowe dr Radosław Chutkowski, dr Paweł Krzęczko, dr Tomasz Rosiński Warsztaty wentylacyjne jak sobie radzić przy łóżku pacjenta mgr inż. Mariusz Chiliński, mgr inż. Michał Marach, mgr inż. Jarosław Traczyk 4 warsztaty dla 15 osób (60 miejsc) Czwartek: 9:00-11:30, 11:30-14:00, 15:30-18:00 Piątek: 9:00-11:30 2 warsztaty dla 12 osób (24 miejsca) Czwartek: 12:00-14:00, 15:00-17:00 Kalorymetria w OIT dr hab. n. med. Jacek Sobocki Wentylacja nieinwazyjna w warunkach szpitalnych i domowych dr Michał Grzybowski z zespołem 3 warsztaty dla 15 osób (45 miejsc) Czwartek: 9:00-10:30, 11:00-12:30, 15:30-17:00 Informacje: Formularz zgłoszeniowy:

13 Regulamin ogłaszania prac w kwartalniku Anestezjolologia i Ratownictwo Kwartalnik Anestezjologia i Ratownictwo publikuje prace dotyczące zagadnień anestezjologii i ratownictwa, a także szeroko rozumianego pogranicza, związanego również z innymi dyscyplinami naukowymi, w których uwzględniono aspekty diagnostyki, terapii oraz profilaktyki chorób. Prace należy nadsyłać drogą elektroniczną na adres: redakcja@akademiamedycyny.pl Przepisy redakcyjne: 1. Do druku przyjmowane są prace w języku polskim lub angielskim. 2. Prace o charakterze doświadczalnym muszą być w zgodzie z wymogami Konferencji Helsińskiej. Autorzy muszą uzyskać pisemną zgodę osób badanych, po wcześniejszym poinformowaniu ich o przebiegu badań i o ewentualnych szkodliwościach z nich wynikających. Prace, których przedmiotem jest człowiek, mogą być wykonywane i publikowane tylko za zgodą Komisji Bioetycznej i nie mogą ujawniać ich danych osobowych bez załączenia ich pisemnej zgody. 3. Nadesłanie pracy do druku jest jednoznaczne ze stwierdzeniem, że praca nie została zgłoszona do innego czasopisma. 4. Manuskrypty niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi niżej redakcja odsyła Autorom bez oceny merytorycznej. Artykuły przygotowane zgodnie z wymogami poniżej zostają zarejestrowane i przekazane do oceny niezależnym recenzentom. Akceptacja pracy do druku odbywa się na podstawie pozytywnych opinii recenzentów. 5. Data złożenia pracy w Redakcji, jak również data jej przyjęcia do druku, są umieszczone na początku drukowanej pracy. 6. Prace są recenzowane poufnie i anonimowo (podwójna ślepa próba) przez niezależnych Recenzentów z grona ekspertów w danej dziedzinie. 7. Redakcja zapoznaje Autorów z tekstem recenzji, bez ujawnienia nazwisk recenzentów. 8. Recenzent może uznać pracę za: nadającą się do druku bez dokonania poprawek, nadającą się do druku po dokonaniu poprawek według wskazówek Recenzenta, bez konieczności ponownej recenzji, nadającą się do druku po dokonaniu poprawek według wskazówek Recenzenta i po ponownej recenzji pracy, nienadającą się do druku. 9. Prace wymagające korekty zostaną niezwłocznie przesłane Autorom wraz z uwagami Recenzenta i Redakcji. 10. W przypadku zakwalifikowania pracy do druku Autorzy zostaną o tym fakcie poinformowani owo lub telefonicznie. 11. Korekty, w formie elektronicznej, należy zwrócić w terminie do 7 od daty wysłania z Redakcji. W wyjątkowych wypadkach Redakcja może przedłużyć termin zwrotu korekty po wcześniejszym uzgodnieniu tego faktu z jej przedstawicielem. 12. Prace niezakwalifikowane do druku zostaną przez Redakcję zniszczone. 13. Redakcja Naukowa zastrzega sobie prawo do dokonywania koniecznych poprawek i skrótów bez porozumienia z Autorami. 14. Prace zgłaszane do druku należy przesłać w formie elektronicznej ( ). 15. Objętość prac oryginalnych nie może przekraczać 10 stron, 12 stron dla poglądowych i 8 stron dla prac kazuistycznych. Na jednej stronie nie można umieścić więcej niż 1800 znaków wraz ze spacjami. 16. Wersja elektroniczna pracy powinna być dostarczona em. Materiał ilustracyjny należy przygotować w formacie TIFF dla materiałów zdjęciowych i skanowanych, a dla grafiki wektorowej w programach Corel Draw do wersji 10 lub Adobe Ilustrator do wersji 10, dla wykresów i diagramów MS Excel lub Word. 17. Tekst oraz materiał ilustracyjny powinny być zapisane w oddzielnych plikach np. nazwa-tekst.doc, nazwa-tabela.doc. 18. Obowiązkowy układ pracy: Strona tytułowa: tytuł artykułu w języku polskim i angielskim, imiona i nazwiska Autorów,

14 pełna nazwa instytucji, słowa kluczowe w języku polskim/angielskim (do 6 słów), pełny adres korespondencyjny jednego z Autorów, streszczenie pracy w języku polskim ( słów w przypadku prac oryginalnych oraz w przypadku prac poglądowych i opisów przypadków klinicznych; struktura jak w tekście głównym), streszczenie pracy w języku angielskim ( słów w przypadku prac oryginalnych oraz w przypadku prac poglądowych oraz opisów przypadków klinicznych; struktura jak w tekście głównym), należy wyszczególnić wszystkie źródła finansowania wykonanej pracy naukowej. Układ tekstu głównego (w przyjętym układzie dla prac oryginalnych): Wstęp, Cel pracy, Materiał i metody, Wyniki, Omówienie, Wnioski, Podziękowania, Spis piśmiennictwa. 19. Ryciny, tabele, wykresy i fotografie do włączenia w tekst należy nadsyłać oddzielnie, poza tekstem, w którym muszą być zacytowane. Wszystkie powinny być ponumerowane zgodnie z kolejnością występowania w pracy i opisane w języku polskim i angielskim (tabele - numeracja cyframi rzymskimi; ryciny, wykresy i fotografie numeracja cyframi arabskimi). 20. Spis piśmiennictwa powinien ograniczyć się do niezbędnych pozycji cytowanych w pracy, w przypadku prac oryginalnych do 20, a poglądowych do 40 pozycji. Piśmiennictwo należy przytoczyć w kolejności cytowań w tekście. Każdą publikację podaje się w tekście za pomocą cyfry arabskiej w nawiasie kwadratowym. Cytowanie w spisie piśmiennictwa powinno mieć następujący układ: dla czasopisma: nazwiska autorów z inicjałami imion, oddzielone przecinkami, zakończone kropką (jeśli liczba autorów cytowanej pracy przekracza sześć osób, to pozostałych należy zaznaczyć skrótem: i wsp. ), tytuł artykułu, kropka, nazwa czasopisma przytoczona w skrócie wg Index Medicum, kropka, spacja, rok, średnik, tom, dwukropek, pierwsza i ostatnia strona (np.: 1. Jakobsson U, Hallberg IR. Loneliness, fear and quality of life among elderly in Sweden: a tender perspective. Aging Clin Exp Res. 2005;17(6): dla tytułu rozdziału z książki: nazwiska autorów z inicjałami imion, oddzielone przecinkami, zakończone kropką, tytuł rozdziału, kropka, W: nazwiska redaktorów (red.), kropka, tytuł książki, kropka, miejscowość, dwukropek, spacja, wydawca, średnik, spacja, rok wydania, kropka lub w przypadku wybranych stron - dwukropek, spacja, pierwsza i ostatnia strona np.: Wojszel ZB, Bień B. Wielkie problemy geriatryczne rola zespołu terapeutycznego w opiece nad pacjentem. W: Kędziora-Kornatowska K, Muszalik M (red.). Kompendium pielęgnowania pacjentów w starszym wieku. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunku pielęgniarstwo. Lublin: Wydawnictwo Czelej; str Dopuszcza się również cytowania ze źródeł elektronicznych. 21. Praca powinna być zredagowana możliwie krótko, bez zarzutu pod względem stylistycznym, zgodnie z obowiązującą pisownią. 22. Należy używać międzynarodowych (zgodnie z zasadami polszczyzny) nazw leków. Dopuszcza się podawanie nazw handlowych w nawiasach. 23. Skróty powinny być wyjaśnione w tekście w miejscu, w którym się pojawiają po raz pierwszy. 24. Wraz z pracą należy złożyć Deklarację Konfliktu Interesów oraz List Przewodni z oświadczeniem Autorów, że praca nie została i nie zostanie złożona do druku w innym czasopiśmie oraz że nie zachodzą zjawiska: guest authorship i ghostwriting. 25. Pierwszy autor/autor do korespondencji otrzymują bezpłatnie 1 egzemplarz czasopisma z wydrukowanym artykułem. 26. Nie przewiduje się honorariów autorskich 27. Prawa autorskie: Maszynopis zakwalifikowany do druku w kwartalniku staje się własnością Wydawnictwa Akademia Medycyny. Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydrukowanych prac (w tym prawo do wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych i innych oraz w Internecie). Bez zgody wydawcy dopuszcza się jedynie drukowanie streszczeń. 28. Redakcja Anestezjologii i Ratownictwa posiada własną stronę internetową, na której zamieszczane są streszczenia drukowanych prac, jak również istotne wiadomości.

15 Submission Manuscript Guidelines: The quarterly journal Anestezjologia i Ratownictwo / Anaesthesiology and Rescue Medicine publishes articles which cover key issues and current trends in geriatric medicine, as well as it also presents the broadest disciplines that focus on any aspect of the diagnosis, therapy and the prevention of the ageing related diseases. Please submit your papers electronically at: redakcja@akademiamedycyny.pl Instructions for authors 1. Only papers written in Polish or English are accepted. 2. In scientific investigations involving human subjects, experiments should be performed in accordance with the ethical standards formulated in the Helsinki Declaration. Informed consent for the research must be obtained from all participants and all clinical investigations. For papers involving human subjects, adequate documentation should be provided to certify that appropriate ethical safeguards and protocols have been followed according to the responsible Bioethical Committee on human experimentation (institutional or regional). Names should not be published in written descriptions, photographs, sonograms, CT scans, etc., nor should pedigrees, unless information is essential for scientific purposes and a patient (or a parent, or a guardian) has given their written informed consent for publication. 3. Manuscripts are received with the explicit understanding that they are not under simultaneous consideration by any other publication. Submission of an article implies that the work described has not been published previously. 4. Manuscripts that are incomplete or whose style does not follow the below guidelines shall be returned to the Authors without being evaluated. Articles following the below guidelines shall be registered and sent to independent reviewers to be evaluated. A paper shall be accepted for publication based on reviewers positive opinions. 5. The dates of submitting and acceptance for publication are labeled at the end of each manuscript. 6. Submitted manuscripts are anonymously reviewed by two impartial experts to determine their originality ( double-blind review ), scientific merit, and significance to the field. 7. Reviewers shall remain anonymous, but their comments will be available to authors. 8. There are several types of decision possible: accept the manuscript as submitted, accept it with revision, accept it and invite the authors to revise the manuscript before a final decision is reached, accept it with encouragement to resubmit it after extensive revision, outright rejection. 9. Page proofs with reviewer s remarks will be sent to corresponding author for examination and corrections. 10. Information about accepting the manuscript for publication will be sent to the corresponding author. 11. Corrected proofs should be returned to the Editor within seven days of posting by the Editor. Authors are responsible for obtaining the Editor s permission for any changes in the time for returning proofs. 12. When submitted manuscripts are not accepted for publication, they will be destroyed according to the Editorial office s schedule. 13. The Editors reserve the right to make corrections in style and nomenclature without Authors permission. 14. Authors should return the final, revised manuscript by redakcja@akademiamedycyny.pl 15. Manuscripts of original papers should not exceed 10 pages, review articles 12 pages, case reports 8 pages. One page is generally limited to 1800 characters including spacing. 16. The electronic version of the text should be submitted as MS Word 98 or above. All illustration and scan files should be in the TIFF format. For vector graphics, the digital formats of Adobe Illustrator for version 10 and Corel Draw for version 10 are accepted; for graphs and diagrams - MS Excel or MS Word. 17. The text and figures must be uploaded as separate files. Files should be named with the corresponding Author s surname and text.doc, fig. l.doc, fig. 2.doc name and extension formats, etc. 18. The paper should be laid out as follows: Provide the following data on the title page (in the order given): the article s title, Authors names,

16 institutional affiliations, the name of department(s) and institution(s) to which the work should be attributed, keywords (maximum of 6 keywords), full postal address of the corresponding Author, an abstract in English (maximum length of words in case of original works and in case of review articles or clinical cases, an abstract should state briefly the purpose of the research, principal results and major conclusions. Arrangement of the article (for original papers): Introduction, Purpose of the work, Material and methods, Results, Discussion, Conclusions, Acknowledgements, References, Source(s) of support in the form of grants, equipment, drugs, or all of these. 19. Tables, illustrations, vector graphics and photographs should be prepared and submitted on separate pages. All figures should be numbered in the order of their citation in the text and legends should be in Polish and English (tables - Roman numerals; illustrations, vector graphics and photographs - Arabic numerals). 20. References should exceed in number, and should in general be limited according the paper type: for original papers up to 20, for review articles up to 40 items. They must be numbered in their order of appearance in the text. References should be identified in the text, tables, and legends by Arabic numerals in square brackets. It is allowed to use the following style for the references list: surname and initials of all authors separated by a comma, followed by a full stop, then the article title (or the book title), a full stop, the name of the journal should be abbreviated according to the style used in the Index Medicus, the year, a semicolon, the volume number, a colon, the first and the last page (for books: the city, a colon, the publisher, a semicolon, the year, a colon, pages). When there are more than six authors, only the first six authors are listed, followed by et al., i.e.: 1.Jakobsson U, Hallberg IR. Loneliness, Fear and quality of life among the elderly in Sweden: a tender perspective. Aging Clin Exp Res. 2005;17(6): Wojszel ZB, Bień B. Wielkie problemy geriatryczne rola zespołu terapeutycznego w opiece nad pacjentem. In: Kędziora-Kornatowska K, Muszalik M (ed.). Kompendium pielęgnowania pacjentów w starszym wieku. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunku pielęgniarstwo. Lublin: Wydawnictwo Czelej; p.: Quoting from electronic sources is accepted. 21. A paper ought to be brief and observe general style and spelling rules. 22. International generic rather than trade names of drugs should be used. Trade or manufacturers names should only be used in brackets. 23. All abbreviations should be spelt out in full the first time they are used. 24. A paper submitted for publication should be accompanied by a Declaration of Conflict of Interest and a Cover Letter with a statement by the Author(s) confirming that the paper has not been and will not be published elsewhere and that there is no instance of misconduct ( ghostwriting and guest authorship ). 25. First Author/corresponding Author shall receive 1 copy of the issue in which the article shall be published. They shall be sent to the author(s) free of charge. 26. No remuneration shall be paid for publication. 27. Copyrights. Submission of an article for publication implies a transfer of the copyright from the Author to the publisher upon acceptance. Accepted papers shall become permanent property of the Wydawnictwo Akademia Medycyny and may not be reproduced without the written consent from the publisher. The publisher reserves the copyright (including printing, electronic version such as CDs, the Internet and others). Only abstracts can be published elsewhere without written permission from the publisher. 28. A website shall be launched by the Anaesthesiology and Rescue Medicine, which shall feature abstracts of printed papers as well as other relevant information.

17