This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Tlenek węgla (CO) jest trującym gazem mogącym wydzielać się w pomieszczeniach zamkniętych podczas niepełnego procesu spalania substancji organicznych. Ekspozycja na jego działanie powoduje zaburzenia funkcjonowania wielu narządów i układów i może doprowadzić do śmierci. Zatrucia CO występują najczęściej w okresie jesienno-zimowym [1]. Stopień zatrucia wynika z czasu ekspozycji, stężenia gazu w pomieszczeniu oraz wielkości wentylacji minutowej płuc osoby narażonej. Zatrucie CO, tak jak w przypadku innych substancji toksycznych, może mieć charakter ostry lub przewlekły. Mimo iż zabójcze działanie CO znane już było od czasów starożytnej Grecji i Imperium Rzymskiego, gdzie używany był on podczas egzekucji [2], w piśmiennictwie zatrucie CO po raz pierwszy opisał francuski lekarz i fizjolog Claude Bernard w 1857 roku w pracy Leçons sur les Effets des Substances Toxiques et Medicamenteuses [3, 4]. Objawy zatrucia CO w początkowym okresie to: bóle głowy, nudności, uczucie duszności, przyspieszenie czynności serca i oddychania, narastające Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. jako następstwo zatrucia tlenkiem węgla Sensorineural hearing loss as a consequence of carbon monoxide intoxication Wojciech Skrzypczak, Katarzyna Gałecka 1, Andrzej Skorek Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz 1Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Ostrych Zatruć AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. Z. Chodorowski Summary The authors describe the case of acute carbon monoxide intoxication in a 19 year old female patient, which caused, among other symptoms, bilateral sensorineural hearing loss. The symptoms, diagnostic methods and treatment with a particular regard to audiological examination were presented. Pathomechanism of carbon monoxide intoxication was also discussed. Despite the treatment, the effects of therapy have not been satisfactory. Hasła indeksowe: zatrucie tlenkiem węgla, niedosłuch czuciowo-nerwowy Key words: carbon monoxide intoxication, sensorineural hearing loss Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi uczucie znużenia z osłabieniem wzroku i słuchu. Początkowe objawy zatrucia CO są często mało charakterystyczne i mogą być ignorowane przez chorego. W ciężkich zatruciach mogą wystąpić drgawki toniczno-kloniczne, obrzęk płuc, zamroczenie, śpiączka, bezdech i zgon. Ostre zatrucie CO może spowodować rozległe uszkodzenie mózgu, zarówno z objawami piramidowymi i/lub pozapiramidowymi, jak i zmianami charakterologicznymi [5]. Jednym z objawów i następstw toksycznego działania CO jest niedosłuch czuciowo-nerwowy. W polskim piśmiennictwie otolaryngologicznym istnieje niewiele prac dotyczących wpływu tlenku węgla na narząd słuchu i równowagi. W 1964 roku Taniewski i wsp. opisali zaburzenia słuchu u chorych po zatruciu CO [6]. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzili oni niedosłuch u 31 z 35 pacjentów poddanych badaniu audiometrią tonalną. Obserwowali oni obniżenie krzywej audiometrycznej o charakterystycznym kształcie litery U. U 17 spośród 35 chorych obserwowano obniżenie krzywej audiometrycznej poniżej 20 db. Dodatkowo wykonywali badania audiometrią 479

2 W. Skrzypczak i inni Ryc. 1. Audiogram tonalny 7 dni po zatruciu CO nadprogową i słowną (AS). Zaobserwowali, iż u pacjentów badanych we wczesnej fazie po zatruciu CO, AS wykazywała przy jednoczesnym dużym upośledzeniu słuchu wyraźnie gorsze rozumienie słów niż to określała krzywa tonalna. Częstość występowania zaburzeń słuchu u pacjentów po ostrym zatruciu CO jest znaczącym problemem. W 1979 roku Bukowy podaje, iż wśród 71 chorych poddanych ostrej ekspozycji na CO, u 22 odnotowano powikłania otologiczne (zaburzenia słuchu i równowagi), co stanowi 31%, w tym zaburzenia słuchu u 8 9% chorych [7]. Podaje on, że na stopień ciężkości zatrucia CO ma wpływ wiek chorego ludzie starsi i dzieci są bardziej wrażliwi na zatrucie. Ponadto wysiłek fizyczny także niekorzystnie wpływa na ciężkość zatrucia, dotyczyć to może na przykład pracowników fizycznych. Praca Kowalskiej z 1984 roku to największy jak dotąd opublikowany w polskim piśmiennictwie otolaryngologicznym materiał Ryc. 2. Otoemisja akustyczna (DPOAE) 7 dni po zatruciu CO chorych poddanych ostrej i przewlekłej ekspozycji na CO, u których analizowano zaburzenia słuchu i równowagi. W badaniach autorki u 95 chorych z ostrym zatruciem CO u 55,8% występują objawy odbiorczego uszkodzenia narządu słuchu [8]. Ze względu na fakt, iż zatrucie tlenkiem węgla jest wciąż aktualnym problemem, a zaburzenia ze strony narządu słuchu są nierzadko objawem towarzyszącym, waga problemu uzasadnia konieczność przypomnienia tego problemu. Przedstawiamy przypadek ostrego zatrucia tlenkiem węgla u 19-letniej chorej, u której wystąpił niedosłuch czuciowo-nerwowy. 480

3 Ryc. 3. ABR 7 dzień po zatruciu CO OPIS PRZYPADKU Ryc. 4. Audiogram tonalny po 3 miesiącach (badanie kontrolne) Ryc.5. Audiometria mowy po roku (badanie kontrolne) Chorą, lat 19, mieszkającą na wsi, przyjęto do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć AM w Gdańsku w IV stopniu śpiączki z podejrzeniem zatrucia substancją egzogenną. Na podstawie danych uzyskanych od rodziny podejrzewano zatrucie tlenkiem węgla, do którego miałoby dojść podczas snu w pomieszczeniu, które było ogrzewane tlącymi się szczapami drewna. Przy przyjęciu chora nieprzytomna, akcja serca miarowa z wahaniami od 80 do 120 uderzeń na minutę, częstość oddechów 30/minutę, anizokoria, dodatni objaw Babińskiego obustronnie. Poziom karboksyhemoglobiny (HbCO) przy przyjęciu wynosił 16% (norma: do 3%). Badania toksykologiczne wykluczyły zatrucie alkoholem, środkami odurzającymi lub lekami. Rozpoznano zatrucie tlenkiem węgla i zastosowano leczenie: Mannitol, Dexametazon, Piracetam, suplementację KCl, witaminy z grupy B, tlenoterapię bierną. Chora pozostawała w śpiączce przez 5 dni. W 6 dniu jej stan poprawił się na tyle, że uzyskano kontakt słowny, logiczny i pełny. Następnego dnia, to jest 7 dnia po zatruciu, chora zgłosiła obustronne pogorszenie słuchu. Konsultacja otolaryngologiczna: przed zachorowaniem pacjentka nie miała jakichkolwiek zaburzeń słuchu. Zarówno 481

4 W. Skrzypczak i inni wcześniej, jak i w trakcie obecnej hospitalizacji nie przyjmowała leków ototoksycznych. W badaniu uszy ORL uszy otoskopowo bez zmian, trąbki obustronnie drożne. Badanie akumetryczne: szept obustronnie słyszalny z około 1 2 metrów. Próba Webera w głowie, próba Rinnego obustronnie dodatnia. Nos, jama ustna i gardło, krtań bez odchyleń. Audiometria tonalna wykazała obustronny niedosłuch odbiorczy w zakresie częstotliwości Hz na poziomie 65dB, brak rezerwy kostnej. Badanie tympanometryczne: krzywa typu A. Odruchy strzemiączkowe obustronnie w normie. Badanie otoemisji akustycznej (OAE): TEOAE obustronnie nie uzyskano odpowiedzi, DPOAE obustronnie obniżenie amplitudy wniosek: ślimakowy charakter niedosłuchu. Badanie potencjałów słuchowych z pnia mózgu (BERA) trzask niefiltrowany, nie wykazało patologii pozaślimakowej. Zlecono leczenie farmakologiczne: wlew dożylny z 1% prokainy, chlorowodorek betahistyny, piracetam i winpocetynę. Leczenie kontynuowano przez 10 dni, nie uzyskując znaczącej poprawy subiektywnej i obiektywnej (brak istotnych zmian w badaniu audiometrycznym). W kontrolnym badaniu otolaryngologicznym po 3 miesiącach zanotowano nieznaczną poprawę słuchu (5 10dB w zakresie wszystkich częstotliwości obustronnie). Po roku, podczas kolejnej kontroli, u pacjentki wykonano także badania audiometrii nadprogowej oraz próbę SISI obustronnie: UP 90%, UL 95%. W wykonanej audiometrii słownej przesunięcie charakterystyczne dla niedosłuchu ślimakowego. SRT (Speech Reception Threshold; próg rozumienia mowy): UP 65dB, UL 68dB. Chora pozostaje pod opieką Przyklinicznej Poradni Audiologicznej. Przewidziano zaprotezowanie słuchu aparatem zewnątrzusznym na przewodnictwo powietrzne. OMÓWIENIE Opisany przypadek pokazuje, że niedosłuch czuciowo-nerwowy (niedosłuch c-n) może być zarówno jednym z objawów, jak i skutków zatrucia tlenkiem węgla. Należy wziąć to pod uwagę w przypadku diagnostyki niedosłuchu c-n o niewyjaśnionej etiologii [1]. Hassan Shabaz i wsp. podkreślają, że niedosłuch c-n jest zwykle wynikiem ostrego zatrucia tlenkiem węgla, chociaż inni autorzy obserwowali pogorszenie słuchu również w przypadku przewlekłej ekspozycji na nawet niskie dawki CO [1, 10]. Patomechanizm prowadzący do powstania niedosłuchu wynika z zaburzeń perfuzji ślimaka (ischemia) oraz niedotlenienia (hypoxia) [9]. CO bardzo silnie łączy się z hemoglobiną, zastępując tlen, co w konsekwencji prowadzi do asfiksji komórkowej. Ma on razy większe powinowactwo do hemoglobiny niż tlen [4]. Jak podają Lee i wsp., kształt krzywej audiometrycznej zależy od stopnia narażenia na CO. W przypadku przewlekłego zatrucia występuje zwykle spadek krzywej w zakresie wysokich częstotliwości. Dla ostrego zatrucia typowa jest krzywa w kształcie litery U [6,10]. W naszym przypadku krzywa audiometryczna obustronnie miała taki kształt. Działanie toksyczne CO dotyczy tych elementów odbiorczych drogi słuchowej, które są najbardziej podatne na niedotlenienie. Należą do nich: kora słuchowa, wzgórki dolne blaszki pokrywy i ślimak [10]. W naszym przypadku uszkodzony został tylko ślimak. Wynik badania potencjałów słuchowych wywołanych z pnia mózgu (BERA) wykluczył patologię pozaślimakową. Na skutek ototoksyczego działania CO obserwujemy też nieprawidłowy zapis badania elektrokochlearograficznego z przesunięciem w amplitudzie presynaptycznego potencjału mikrofonicznego ślimaka (cochlear microphone) [9, 12]. Jednak zaskakujący jest fakt, iż niewielki spadek karboksyhemoglobiny w funkcji czasu powoduje powrót amplitudy krzywej elektokochlearograficznej do stanu prawidłowego już po ok. 2,5 godzinach od ekspozycji, co udowodniono w badaniach na modelu zwierzęcym [9]. Podłoże molekularne patomechanizmu ototoksycznego działania CO nie zostało w pełni wyjaśnione. Badania elektrofizjologiczne stały się narzędziem do poszukiwania miejsc najbardziej podatnych na działanie CO. Wynika z nich, że jednym z takich miejsc jest połączenie synaptyczne komórki słuchowej wewnętrznej z komórką zwoju spiralnego [9]. Ekspozycja na CO powoduje nadmierne uwalnianie glutaminianu z komórek słuchowych wewnętrznych, co w konsekwencji może prowadzić do tzw. efektu ekscytotoksycznego, czyli śmierci komórki zwoju spiralnego poprzez nadmierny napływ jonów wapniowych do jej wnętrza. Punktem uchwytu dla glutaminianu są między innymi receptory NMDA (wiążących kwas N-metylo,d-asparaginowy) występujące również w ślimaku. Układ glutamatergiczny wykorzystuje jako neuroprzekaźnik kwas glutaminowy. Uważa się, że 70% wszystkich synaps pobudzających w mózgu używa glutaminianu jako molekuły sygnałowej [12 15]. W badaniach na modelu zwierzęcym udowodniono, że blokada receptora NMDA przez substancję MK-801 (dizocilpina) podczas ekspozy- 482

5 cji na CO działa neuroprotekcyjnie na ślimak i nie doprowadza do działania ototoksycznego [16]. Inne badania pokazują, iż ważną rolę w ototoksyczności CO odgrywa produkcja wolnych rodników. Powstają one w ślimaku podczas hipoksji wywołanej przez CO. Synteza rodnika nadtlenkowego, rodnika hydroksylowego czy tlenku azotu w ślimaku może być związana z pobudzaniem receptorów NMDA. Badania Fechtera i wsp. pokazują iż substancje zmniejszające ilość wolnych rodników, np. allopurynol, podawane przy ekspozycji na CO mogą hamować jego ototoksyczne działanie, co widoczne jest w badaniach elektrokochlearograficznych [17]. Jak podaje Obrębowski, zatrucie CO może pogłębiać istniejący już niedosłuch odbiorczy [18]. Zostało to potwierdzone w wielu innych doniesieniach. Istnieją także spekulacje, że niedosłuch czuciowo-nerwowy spowodowany hałasem, może się nasilać w przypadku ekspozycji na CO. Uszkodzenie słuchu spowodowane CO ma zwykle charakter nieodwracalny, a w niektórych przypadkach może się nawet pogłębiać [18]. Jak podają Taniewski i wsp., w badaniach po upływie dłuższego czasu po zatruciu CO krzywe tonalne nie uległy zmianie, jednak obserwowano znacznie lepsze rozumienie mowy w AS [6]. Znaczne upośledzenie słuchu u chorych narażonych na ostrą ekspozycję CO występuje rzadko. W pracy Bukowego uszkodzenie słuchu znacznego stopnia, czyli takie, gdzie krzywa audiometryczna opadała poniżej 55 db, stwierdzono u 6 z 71 chorych narażonych na CO [7]. U Taniewskiego spośród 35 chorych niedosłuch ciężki obserwowano tylko w 2 przypadkach [6]. Nasz przypadek jest kolejnym, gdzie upośledzenie słuchu związane z narażeniem na CO jest znaczne. Tlenek węgla jest substancją, z którą możemy zetknąć się w codziennym życiu. Możemy być nieświadomie narażeni na jego toksyczne działanie. Powyższa praca pokazuje, że pogorszenie słuchu może być zarówno objawem zatrucia, jak i jego konsekwencją. Wdrożenie odpowiedniej diagnostyki audiologicznej pozwoliło wykazać, że miejscem uszkodzenia drogi słuchowej był ślimak. U naszej chorej, mimo wdrożenia leczenia, nie udało się uzyskać poprawy. PIŚMIENNICTWO 01. Hassan Shabaz M, Ray J, Wilson F. Carbon monoxide poisoning and sensorineural hearing loss. J Laryngo Otol. 2003; 117: Conzi F. Claude Bertrand s Des Fonction du Cerveau: an ante literam manifesto of the neurosiences. Nature Rev Neurosci. 2002; 3: Sternbach GL, Varon J. Claude Bernard: On the origin of carbon monoxide poisoning. Resuscitation 2003; 58: Varon J, Marik PE, Fromm RE, Gueler A. Carbon monoxide poisoning: a review for clinicians. J Emerg Med. 1999; 17: Kłopotowski J. Ostre zatrucia. W ks. Choroby wewnętrzne. Red. F. Kokot PZWL, Warszawa Taniewski J, Kugler R. Upośledzenie słuchu w zatruciu tlenkiem węgla. Otolaryngol Pol. 1964; 18: Bukowy J. Zaburzenia słuchu i równowagi u ludzi po ostrym zatruciu tlenkiem węgla. Otolaryngol Pol. 1979; 33: Kowalska S. Ocena stanu narządu słuchu i równowagi u chorych po ostrym zatruciu tlenkiem węgla oraz u osób narażonych na kontakt z tlenkiem węgla. Otolaryngol Pol. 1984; 38: Tawackoli W, Di Chen G, Fechter L.: Disruption of cochlear potentials by chemical asphyxiants cyanide and monoxide. Neurotoxicology Teratol. 2001; 23: Lee C, Chelladurai J, Robinson P. Reversible sensorineural hearing loss. Int J Ped Otorhinol. 2002; 66: Pośpiech L, Dziewiszek W, Bochnia M. Ototoksyczność substancji chemicznych i leków. W ks. Audiologia kliniczna. Red. M. Śliwińska-Kowalska. Oficyna Wydawnicza Mediton, Łódź Krieglstein J, Lippert K, Poch G. Apparent independent action of nimodipine and glutamate antagonists to protect cultured neurons against glutamate-induced damage. Neuropharmacology. 1996; 35: Watkins JC, Evans RH. Excitatory amino acid transmitters. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 1981; 21: Puel JL, Ladrech S, Chabert R, Pujol R, Eybalin M. Electrophisiological evidence for the presence of NMDA receptors in the guinea pig cochlea. Hear Res. 1991; 51: Pujol R, Puel JL, D Aldin G, Eybalin M. Patophisiology of the glutamatergic synapses in the cochlea. Acta Otolaryngol (Stockholm). 1993; 113: Liu Y, Fechter DL. MK-801 protects against carbon monoxideinduced hearing loss. Toxicolog Appl Pharmacol. 1995; 132: Fechter DL, Liu Y, Pearce AT. Cochlear protection from carbon monoxide exposure by free radical blockers in the guinea pig. Toxicol Appl Pharmacol. 1997; 142: Obrębowski A. Zaburzenia słuchu w schorzeniach pozaotolaryngologicznych. W Audiologia kliniczna- zarys. Red. A Pruszewicz. Wydawnictwa Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Poznań 2003 Adres autora: Klinika Otolaryngologii ul. Dębinki Gdańsk Pracę nadesłano: r. 483