Chirurgiczne aspekty współczesnego leczenia zatorowości płucnej

Transkrypt

1 Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYŃ Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Grzegorz Oszkinis WIELKOPOLSKIE FORUM SERCA I NACZYŃ Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Chirurgiczne aspekty współczesnego leczenia zatorowości płucnej Prof. dr hab. Grzegorz Oszkinis, dr n. med. Łukasz Kruszyna

2 Zatorowość płucna 600,000 / rok w USA 1,000,000 / rok w Europie 200,000 zgonów / rok w USA 3-miesięczna śmiertelność ~ 15-18% >50% chorych umiera w ciągu 1 godziny od wystąpienia masywnego zatoru Wyniki leczenia nie uległy znaczącej poprawie w ciągu ostatnich 30 lat Brak randomizowanych badań kontrolnych w odniesieniu do skutecznych metod leczenia

3 Zatorowość płucna - PE High Risk Intermediate Risk Kategorie: Masywna (5% pacientów): 58% 90-dniowa śmiertelność Wstrząs kardiogenny, niewydolność prawokomorowa Sub-masywna (40% pacientów): 22% 90-dniowa śmiertelność Niewydolność prawokomorowa, kompensacja hemodynamiczna; często przechodzi w masywną zatorowość, gdy niewłaściwe leczenie Łagodna (55% pacientów): 15% 90-dniowa śmiertelność Zatorowość obwodowa Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M, et al. for ICOPER. Acute pulmonary embolism; clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet 1999;353:

4 PE strategie terapeutyczne Leczenie przeciwkrzepliwe (UFH, LMWH, Fondaparinux) Leczenie trombolityczne - systemowe Ryzyko krwawienia Leczenie trombolityczne celowane (Catheter-directed thrombolysis - CTD) Leczenie trombolityczne skuteczniejsze od leczenia przeciwkrzepliwego

5 PE strategie terapeutyczne Embolektomia tętnicy płucnej Chirurgiczna (sternotomia) Wg International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) 304 pacjentów (1% chorych leczony chirurgicznie) Wewnątrznaczyniowa (catheter embolectomy) Zabiegi wewnątrznaczyniowe Przezskórna trombektomia mechaniczna (mechanical thrombectomy) Gdy przeciwskazania do rt-pa Gdy przeciwskazania do embolektomii chirurgicznej Przezskórna trombektomia farmakomechaniczna (pharmacomechanical thrombectomy) B rak randomizowanych badań klinicznych porównujących skuteczność trombektomii mechanicznej/farmakomechanicznej z leczeniem fibrynolitycznym lub embolektomią chirurgiczną Implantacja filtra do żyły głównej dolnej (IVC Filter)

6 ACCP / ESC (2008)

7 Parametry kliniczne determinujące sposób leczenia Hypotonia (SBP 90mmHg) lub spadek o 40mmHg Wstrząs kardiogenny z hypoperfuzją obwodową Resuscytacja krążeniowo-oddechowa RV / LV Nadciśnienie płucne Krytyczne zwężenie/niedrożność głównej tętnicy płucnej w CT

8 Wytyczne ACCP (2008) Massive PE Recommend aggressive treatment IV thrombolytics Endovascular embolectomy or pharmacomechanical interventions Surgical embolectomy Submassive PE Recommend consideration of IV thrombolytics 1 Kearon et al. Chest Suppl 2008; 133(6):454S-545S

9 Why treat submassive PE patients (with right ventricular dysfunction) aggressively?

10 An echocardiographic RV/LV ratio > 0.9 was shown to be an independent predictive factor for hospital mortality. Fremont B, Pacouret G, Jacobi D. CHEST 2008;133: Mortality rate: 1.9% if RV/LV ratio < % if RV/LV ratio 0.9

11 ACCP (2008) guidelines now suggest administration of thrombolytic therapy in selected high-risk patients without hypotension who are judged to have a low risk of bleeding Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber SZ, Raskob GE, Comerota AJ. Chest Suppl 2008; 133(6):454S-545S

12 ACCP (2008) recommendations For patients with evidence of hemodynamic compromise, we recommend use of thrombolytic therapy (Grade 1B). In selected high-risk patients without hypotension who are judged to have a low risk of bleeding, we suggest administration of thrombolytic therapy (Grade 2B) In patients with acute PE, with administration of thrombolytic therapy, we recommend use of regimens with short infusion time (Grade 1B)

13 ACCP (2008) recommendations In selected highly compromised patients who are unable to receive thrombolytic therapy because of bleeding risk, or whose clinical status does not allow sufficient time for systemic thrombolytic therapy to be effective, we suggest use of interventional catheterization techniques if appropriate expertise is available (Grade 2C) LIMITATION: recommendation developed based on one study involving 34 patients, in which rt-pa was NOT infused into the thrombus (Verstraete et al. Circulation 1988;77; )

14 Leczenie zatorowości płucnej - wytyczne ESC Guidelines on diagnosis and management of acute PE, 2008 European Heart Journal (2008) 29, articles referenced! Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008;29: Scientific statement from AHA, Circulation April 26, 2011 Distinguish between massive and submassive Jaff M, McMurty S, Archer S, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber S et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123:

15 Scientific statement from AHA, Circulation April 26, 2011 Catheter based intervention When lytics are contraindicated When lytics don t work in the acute setting An alternative to lytics Hybrid technology Surgical embolectomy still a viable option

16 Current guidelines for massive/submassive PE Latest guidelines Anticoagulation Thrombolytic/fibrinolytic therapy Catheter based intervention

17 Leczenie zatorowości płucnej - CEL 1. Skuteczna i szybka tromboliza Tromboliza celowana (CDT) 2. Poprawa perfuzji płucnej niewydolności RV 3. Zmniejszenie dawki leku ( 20 mg rt-pa) ryzyka krwawienia

18 Tromboliza celowana (Catheter-Directed Thrombolytic Therapy Cewnik w tętnicy płucnej (w skrzeplinie!) Ciągły wlew rt-pa Poprawa perfuzji płucnej Redukcja nadciśnienia w tętnicach płucnych niewydolności RV i poprawa czynności skurczowej Zmniejszenie dawki leku ( 20 mg rt-pa) ryzyka krwawienia

19 Tromboliza celowana Ograniczenia / wady Powikłania krwotoczne ryzyko proporcjonalne do czasu trwania CDT i całkowitej dawki rt-pa Przeciwskazania do rt-pa 1 badanie randomizowane (8 pacjentów) porównujące CDT z leczeniem przeciwkrzepliwym, które potwierdziło zmniejszenie śmiertelności w grupie CDT W badaniu ICOPER u pacjentów z masywnym zatorem tętnicy płucnej leczonych CDT nie potwierdzono poprawy przeżywalności Skuteczność CDT w leczeniu PE wymaga dalszych badań klinicznych!

20 Ultrasound-Accelerated Thrombolytic Therapy Eko-Sonic Endovascular system (EKOS) Mechanism of Action Ultrasound energy causes fibrin strands to thin and loosen, exposing plasminogen receptor sites Thrombus permeability and thrombolytic penetration are dramatically increased Ultrasonic pressure waves force drug deep into the clot Drug acts faster, clearing clot sooner with lower drug dose & no hemolysis FDA

21 Figure 1. EKOS Endowave system; (a) shows Endowave catheter and (b) shows ultrasound energy delivered by Endowave catheter. (Available in color online at

22 Single Center Experience Engelhardt et al. Thromb Res 2011;128: Treatment of both massive and sub-massive PE patients with ultrasound-accelerated thrombolysis (EKOS) From February 2009 to June 2011, 32 PE patients were treated with ultrasound accelerated thrombolysis Retrospective data analysis on 29 consecutive patients with pre- and post-treatment contrast-enhanced CT imaging Clinical history RV/LV ratio reduction Clot burden reduction

23 Excellent Results with EKOS All patients survived to hospital discharge Significant reduction in RV/LV ratio and Modified Miller Score* Parameter Pre-treatment Post-treatment P-value RV/LV Ratio 1.37 ± ± 0.13 p<0.001 Mean RV End Diastolic Diameter Mean LV End Diastolic Diameter 51.9 ± ± ± ± 6.2 Modified Miller Score 18.8 ± ± 5.2 p<0.001 Symptoms (dyspnea, difficulty speaking, etc.) resolved in 2-3 hours after initiation of treatment *Independent Core Lab analysis by MedStar Research Institute, Baltimore, MD Engelhardt et al. Thromb Res 2011;128:

24

25 Angiogram of the left pulmonary artery after treatment with the Endowave showing complete resolution of the clot.

26 Complications Bleeding No systemic bleeding complications Initial high dose group (n=13) Average dose: 45 mg rt-pa 4 patients with puncture site bleeding requiring transfusion Low dose group (n=16) Average dose: 20mg rt-pa No bleeding complications 1 patient had suspected recurrent PE No other complications were recorded Engelhardt et al. Thromb Res 2011;128:

27 In the EKOS group complete thrombus removal was achieved in 100% cases vs. 50% with CDT Treatment related hemorrhagic complications in the EKOS group was 0% vs. 21.4% with CDT

28 Pulmonary embolism Review of treatment strategies of acute PE: discussed complications associated with AngioJet Baylor experience shows EKOS BETTER THAN CDT EKOS CDT 100% complete lysis, 0% bleeds 50% complete lysis 21% bleeds

29 Trombektomia mechaniczna Catheter Thrombus Fragmentation Technique Przezskórna fragmentacja skrzepliny rotable pigtail catheter Fragmentacja zwiększa powierzchnię działania rt-pa Ryzyko makroembolizacji mniejszych tt płucnych Fragmentacja centralnej skrzepliny, która nie zamyka całkowicie światła tętnicy płucnej może spowodować embolizację wcześniej drożnych tętnic

30 Trombektomia mechaniczna/farmakomechaniczna Percutaneous rheolytic thrombectomy for large pulmonary embolism: A promising treatment option Chauhan M, Kawamura A. Percutaneous rheolytic thrombectomy for large pulmonary embolism: A promising treatment option. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2007;70:

31 AngioJet Rheolytic Thrombectomy Catheter Aspiracja skrzeplin Infuzja rt-pa Example and principle of the AngioJet power-pulse spray for deep venous thrombosis.

32 AJ Procedural endpoints typically DVT

33 AngioJet PE existing IFU

34 AngioJet PE Less powerful than DVX and/or Solent PowerPulse enabled New indication states for breaking apart and removing thrombus from main pulmonary and lobar arteries 6mm in diameter for use with the AngioJet PowerPulse technique for the control and selective infusion of physician specified fluids, including thrombolytic agents, into the pulmonary vascular system

35 AngioJet PE catheter NEW Procedural tips Proximal to distal activation 1-2 complete passes 3-5 mm/sec advance rate Stop activation after 30 sec max to assess progress by giving small hand injection of contrast Each complete pass should not take longer than 1 minute Avoid activation in upper lobes Use Power Pulse if patient has low risk of developing bleeding complications PPS activation should not take longer than 1 minute per lung Thrombus burden reduction (Not complete thrombus resolution) Suggested maximum activation time: 3 minutes if treating only one lung 2 minutes per side (total 4 minutes), if treating both lungs

36 AngioJet Possible Vessel wall damage Complications Stay above minimum recommended vessel diameter (6mm for PE cases) Do not use catheter without guide wire Hemolysis + Blood loss Observe maximum allowed activation time Possible hemoglobinuria Arrhythmias Cardiac rhythm issues in about 25% of all AJ patients

37 Hemolysis The Main Jets hemolyse (damage) the healthy red cells, releasing Hemoglobin Potassium Adenosine Total activation time during a PE procedure should preferably not exceed 3 minutes when treating a single lung, or 2 minutes per side (total 4 minutes) when treating both lungs

38 Aspirex Pulmonary Embolism Catheter Przezskórna mechaniczna trombektomia Aspiracja i fragmentacja skrzeplin Leczenie masywnej zatorowości płucnej u chorych z przeciwskazaniem do rt-pa

39 WNIOSKI Stratyfikacja ryzyka u chorych z VTE w celu wyboru optymalnej metody leczenia Pacjenci wysokiego ryzyka powinni otrzymywać leczenie fibrynolityczne Nowoczesne metody wewnątrznaczyniowe poprawiają wyniki leczenia u chorych wysokiego ryzyka Nie zaleca się metod wewnątrznaczyniowych u chorych stabilnych niskiego ryzyka Rola CDT i innych metod wewnątrznaczyniowych w leczeniu chorych z sub-massive PE?