O F E R T A C E N O W A* 1

Transkrypt

1 ... Pieczęć Wykonawcy O F E R T A C E N O W A* 1 Załącznik nr 1 Pełna nazwa i adres Wykonawcy tel. faks:.. . NIP: REGON: Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia: Pakiet nr 1 zestawy kompatybilne z infiniti vision system kpl. za kpl. Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw materiałów do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji: - kaniula do hydrodyssekcji 25G 1szt - obłożenia stolika i CPK 140x140 1szt - obłożenie typu Mayo 55x105 1szt - cystotom irygacyjny 25G 1szt - sączki 1 - obłożenie pacjenta 140x160 z folia adh. I2 torebkami 1szt - kaseta do oferowanego aparatu 1 - osłonki na tipa 0,9 mm 1 - nóż typu Slit HP 2,8 mm 1 - nóż skośny 22,5' 1 - osłonka plastikowa na oko 1 - mikrogąbki 1 - tip 0,9 mm ABS, 30' kelman obłożenie na poręcze fotela 1 - fartuchy 3 - igła 19G igła 25G ocznik 1 - gaziki 8x8 1 - przylepce 1 - strzykawka 10 ml 1 - strzykawka 20 ml 1 - strzykawka 2 ml 5 - ręcznik (do fartuchów) za kpl. 1 Zaleca się by umieszczać tylko pakiety, na które składana jest oferta 1

2 2. Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw materiałów do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji: - kaniula do hydrodyssekcji 25G 1szt - obłożenia stolika i CPK 140x140 1szt - obłożenie typu Mayo 55x105 1szt - cystotom irygacyjny 25G 1szt - sączki 1 - obłożenie pacjenta 140x160 z folia adh. I2 torebkami 1szt - kaseta do oferowanego aparatu 1 - osłonki na tipa 0,9 mm Microsmooth Ultra Small 1 - nóż typu Slit HP2 2,2 mm 1 - nóż skośny 22,5' 1 - osłonka plastikowa na oko 1 - mikrogąbki 1-45 Kelman 0,9 mm ABS Mini-Flared Tip obłożenie na poręcze fotela 1 - fartuchy 3 - igła 19G igła 25G ocznik 1 - gaziki 8x8 1 - przylepce 1 - strzykawka 10 ml 1 - strzykawka 20 ml 1 - strzykawka 2 ml 5 - ręcznik (do fartuchów) Termin pierwszej dostawy w/w jałowych zestawów do 6 tygodni od podpisania umowy netto pakietu nr 1 wynosi:... zł brutto pakietu nr 1 wynosi:... zł Pakiet nr 2 retraktory tęczówkowe 200 netto pakietu nr 2 wynosi:... zł brutto pakietu nr 2 wynosi:... zł 2

3 Pakiet nr 3 witrektomy pneumatyczne do witrektomii przedniej do aparatu infiniti vision system 100 netto pakietu nr 3 wynosi:... zł brutto pakietu nr 3 wynosi:... zł Pakiet nr 4 w szt. nóż mikrochirurgiczny skośny 22,5 stopnia 350 netto pakietu nr 4 wynosi:... zł brutto pakietu nr 4 wynosi:... zł Pakiet nr 5 certyfikatu CE i Filtry do podaży powietrza sterylne 20µm 200 netto pakietu nr 5 wynosi:... zł brutto pakietu nr 5 wynosi:... zł 3

4 UWAGA! Zamawiający wymaga wpisania przez Wykonawcę w ofercie cenowej nazwy handlowej (własnej) produktu, producenta, nr katalogowego produktu, nr certyfikatu CE (jeśli produkt posiada certyfikat CE) oraz kursu waluty (jeśli asortyment jest importowany). KURS WALUTY (jeśli dotyczy):... (waluta) =... zł, wg kursu obowiązującego w NBP w dniu..., tabela nr... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Zobowiązujemy się realizować dostawy zgodnie z zapisami 3 i 4 umowy (załącznik nr 3 do SIWZ). Dostawy częściowe w terminie do 7 dni od otrzymania zamówienia częściowego od Zamawiającego (z zastrzeżeniem terminu pierwszej dostawy dotyczącej pakietu nr 1). 2. Okres gwarancji / przydatności do użycia wynosi:... m-cy (min. 12 m-cy) od daty dostawy do Zamawiającego*; 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 4. Akceptujemy warunki płatności. 5. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 7. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą do siedziby Zamawiającego. 8. Wadium wnieśliśmy w dniu... w formie... (jeśli dotyczy) 9. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel.... Nazwa Banku nr konta bankowego Wykonawcy... NA FAKTURZE VAT NALEŻY PODAĆ: - nr umowy, na podstawie której dostawa została wykonana; - nazwę handlową (własną) produktu; - nr katalogowy produktu zgodny z przedstawionym przez Wykonawcę w ofercie cenowej....dnia... Miejscowość... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy) 4

5 ... (Pieczęć Wykonawcy) Załącznik Nr 2 O Ś W I A D C Z E N I E O spełnieniu warunków art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. Nr 233 poz z 2007r. z późniejszymi zmianami) Nazwa i adres firmy tel. faks:.. . Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: dostawy materiałów i akcesoriów do operacji zaćmy Zgodnie art. 22 ust. 1 oświadczam/y, iż: posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawimy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia; 3. znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 4. nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy-prawo zamówień publicznych miejscowość, data podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 5