... tel... faks: NIP:.. REGON:... województwo:...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do SIWZ... Pieczęć Wykonawcy O F E R T A C E N O W A Pełna nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie należy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w skład, np. konsorcjum, spółki cywilnej) tel..... faks: NIP:.. REGON:.... województwo:... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.* 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 3. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. Zobowiązujemy się zapewnić ciągłość dostaw przez cały okres obowiązywania umowy. 5. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z prawidłowym wykonaniem zamówienia. 6. Oświadczamy, że wnieśliśmy wadium w dniu.. w formie. (wypełnić, jeśli wadium było wymagane w SIWZ). 7. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel Nazwa Banku Wykonawcy nr konta bankowego Wykonawcy... HASŁO DOSTĘPU DO PLIKU JEDZ:... 1 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). 1

2 Oferta na zakup i dostawy zestawów operacyjnych i sprzętu okulistycznego Pakiet nr 1 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 2 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 3 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 4 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 5 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 6 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 7 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy 2

3 Pakiet nr 8 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 9 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 10 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 11 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 12 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 13 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 14 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy 3

4 Pakiet nr 15 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 16 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 17 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy 4

5 Opis przedmiotu zamówienia Pakiet Nr 1 Zestawy materiałów do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji ( cięcie 2,2mm)do aparatu Centurion 1. zestaw 700 numer katalogowy jeśli posiada Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw materiałów do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacj przez cięcie 2,2 mm: kaniula do hydrodyssekcji 25G 1szt obłożenia stolika i CPK 140x140 1szt obłożenie typu Mayo 55x105 1szt cystotom irygacyjny 25G 1szt sączki 1szt. obłożenie pacjenta 140x160 z folia adh. I2 torebkami 1sz kaseta do aparatu Centurion Vision System 1szt. osłonka na tip 1szt. nóż typu Slit HP2 2,2 mm 1szt. nóż skośny 22,5' 1 szt. osłonka plastikowa na oko 1szt. mikrogąbki 1 szt. TIP 30 1 szt. obłożenie na poręcze fotela 2szt. fartuchy 3 szt. igła 19G25 2 szt. igła 25G25 2 szt. 5

6 ocznik 1szt. gaziki 8x8 5szt. przylepce 1szt. strzykawka 10 ml 1szt. strzykawka 20 ml 1szt. strzykawka 3 ml 5 szt. ręcznik (do fartuchów) 3 szt. Pakiet nr 1 c.d Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 10 dni roboczych) 6

7 Pakiet Nr 2 Zestawy do wykonywania zabiegów witrektomii i faloemulsyfikacji( procedura łączona) 25G do aparatu Constelation 1 Jałowe, jednorazowe, zbiorczo zapakowane zestawy, wstępnie przygotowanych materiałów i akcesoriów niezbędnych do wykonania zabiegu witrektomii i faloemulsyfikacji( procedura łączona) 25G w składzie: zestaw 29 VAT w % numer katalogowy jeśli posiada kaniula do hydrodyssekcji - 1 Cystotom -1 kaniula 27G -1 Kaseta do aparatu Constellation Vision System w składzie*-1 obłozenie stolika,140x140cm,sf -1 obłożenie,stolika 76 x 145 cm -1 sączki,20cm,2s - 1 obłozenie pacjenta,140x160cm,w/pch - 1 igła typu SOFT TIP,25G - 2 zestaw do podawania oleju - 1 osłonka plastikowa -1 mikrogabki 6S -1 nóż typu slit 2,8 mm - 1 nóż skośny o kącie ścięcia 22,5' zagięty 0,9 mm MicroTip -1 czyscik do narzędzi -1 Podłokietniki - 2 kieliszek,60cc - 1 fartuch,large - 2 fartuch,xlarge - 1 igła,19g25,cienkościenna - 2 igła,21g25-2 igła,25g25-2 Ocznik - 1 gaziki,4ply,8x8cm 5 7

8 przylepce,2.5x13cm 1 strzykawka,20cc,ll 1 strzykawka,5cc,ll 1 strzykawka,3cc,ll 5 recznik papierowy 3 obłożenie na tacę aparatu 90 x 90 cm 1 Końcówka do endodiatermii kompatybilna z aparatem Constellation Vision System - 1 prosta 25G sonda do lasera Pure Point z miekką końcówką 25G - 1 pęseta krokodylek 1 nożyczki pionowe 1 * skład: kaseta do aparatu Constellation VIsion System - 1 szt., pneumatyczny nóż gilotynowy 5000 cięć/min - 1 szt., oświetlacz prosty std 25G - 1 szt., dreny do I/A - po 1 szt., kaniule 25G wraz z zestawem trokarów - 3 szt., kaniula infuzyjna 4mm - 1 szt Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 10 dni roboczych) 8

9 Pakiet Nr 3 Zestawy do wykonywania zabiegów witrektomii tylnej 23G lub witrektomii i faloemulsyfikacji( procedura łączona) 23G do aparatu Constelation 1 A Jałowe, jednorazowe, zbiorczo zapakowane zestawy, wstępnie przygotowanych materiałów i akcesoriów niezbędnych do jednoczesnego wykonania zabiegu witrektomii tylnej 23G i fakoemulsyfikacji w składzie: zestaw A +B 125 VAT w % numer katalogowy jeśli posiada kaniula do hydrodyssekcji 1 Cystotom 1 kaniula 27G - 1 Kaseta do aparatu Constellation Vision System w składzie* - 1 obłozenie stolika,140x140cm,sf 1 obłożenie,stolika 76 x 145 cm 1 sączki,20cm,2s 1 obłozenie pacjenta,140x160cm,w/pch 1 igła typu SOFT TIP,23G 2 zestaw do podawania oleju 1 osłonka plastikowa 1 mikrogabki 6S 1 nóż typu slit 2,8 mm - 1 nóż skośny o kącie ścięcia 22,5' 1 30 zagięty 0,9 mm MicroTip 1 czyscik do narzędzi 1 Podłokietniki 2 kieliszek,60cc 1 fartuch,large 2 fartuch,xlarge 1 igła,19g25,cienkościenna 2 igła,21g25 2 igła,25g25 2 Ocznik 1 9

10 gaziki,4ply,8x8cm 5 przylepce,2.5x13cm 1 strzykawka,20cc,ll 1 strzykawka,5cc,ll 1 strzykawka,3cc,ll 5 recznik papierowy 3 obłożenie na tacę aparatu 90 x 90 cm 1 Końcówka do endodiatermii kompatybilna z aparatem Constellation Vision System - 1 prosta 25G sonda do lasera Pure Point z miekką końcówką 23G - 1 pęset krokodylek 1 nożyczki pionowe 1 * skład: kaseta do aparatu Constellation VIsion System - 1 szt., pneumatyczny nóż gilotynowy 5000 cięć/min - 1 szt., oświetlacz prosty std 23G - 1 szt., dreny do I/A - po 1 szt., kaniule 23G wraz z zestawem trokarów - 3 szt., kaniula infuzyjna 4mm - 1 szt., zatyczki skleralne 23G 3 szt., worek na panel przedni - 1 szt., worek odpływowy - 1 szt., 3-drożny zawór odcinający - 1 szt., zestaw do kroplówki - 1 szt., zestaw osłonek do fako (2 osłonki, komora testowa kluczyk I/A), strzykawka 20 ml - 1 szt. B Jałowe, jednorazowe, zbiorczo zapakowane zestawy, wstępnie przygotowanych materiałów i akcesoriów niezbędnych do wykonania zabiegu witrektomii tylnej 23G o składzie: kaniula 27G - 3 obłozenie stolika,140x140cm,sf 1 obłożenie,stolika,76x145 cm 1 sączki 20CM,2S 1 obłozenie pacjenta,140x160cm,w/pch 1 igła typu SOFT TIP, 23 G 2 zestaw do podawania oleju 1 osłonka plastikowa 1 mikrogabki 6S 1 10

11 Kaseta do aparatu Constellation Vision System w składzie * - 1 czyscik do narzędzi 1 Podłokietniki 2 kieliszek,60cc 1 fartuch,large 3 fartuch,xlarge 1 igła,19g25,cienkościenna 2 igła,21g25 2 Ocznik 1 gaziki,4ply,8x8cm 5 przylepce,2.5x13cm 1 strzykawka,20cc,ll 1 strzykawka,5cc,ll 1 strzykawka,3cc,ll 5 recznik papierowy 3 obłożenie na tacę aparatu 90x90 cm 1 Końcówka do endodiatermii kompatybilna z aparatem Constellation Vision System - 1 prosta 25G sonda do lasera Pure Point z miekką końcówką 23G 1 pęseta krokodylek 1 nożyczki pionowe 1 *skład: kaseta do aparatu Constellation Vision System 1 szt., pneumatyczny nóż gilotynowy 5000 cięć/min - 1 szt, oświetlacz prosty std 23G - 1 szt., linia ekstruzyjna - 1 szt., kaniule 23G wraz z zestawem trokarów - 3 szt., kaniula infuzyjna 4mm - 1 szt., Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 10 dni roboczych) 11

12 Pakiet Nr 4 1. Retraktory tęczówkowe, jednorazowe z silikonową blokadą pozwalającą utrzymać szerokość źrenicy szt. 270 numer katalogowy - jeśli posiada 2. Noże mikrochirurgiczne proste o ostrzu zmatowionym-część szt. 204 tnąca ostrza o długości 3-5mm, kąt 22,5 3. Noże mikrochirurgiczne typu Crescent szt. 30 Próbki Pakiet Nr 4 poz. 1 4 szt. 12

13 Pakiet Nr. 5- witrektomy, kable 1. Witrektomy pneumatyczne anterior do aparatu Centurion szt 45 numer katalogowy -jeśli posiada 3. Kable do końcówek endodiatermii 23G kompatybilnych z aparatem Constelation szt 4 Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 13

14 Pakiet Nr 6 Pryzmaty jednorazowe, paski fluresceinowe, 1. Pryzmaty jednorazowe, sterylne z op. 100 rozdzierlną częścią optyczną i obsadką do tonometru aplanacyjnego Goldmanna a 100 szt 2. Paski fluresceinowe typu BIO-GLO, op. 140 sterylne a 100 szt 3. Soczewki- trójlustra do diagnostyki i laserowania z powłokami antyodblaskowymi: numer katalogowy jeśli posiada - okno centralne, lustra 73 i 67 do obserwacji różnych obszarów dna oka - lustro 59 do gonioskopii - każde szkło zapakowane oddzielnie z oznaczeniem pozwalającym na umieszczenie Szt 250 w historii choroby - opakowanie sterylne do jednokrotnego użycia Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 14

15 Pakiet Nr 7- narzędzia 1. Pęseta 25 G Jednorazowa, sterylna do peeling u plamki o sile uchwytu przekraczającą 25g z możliwością aktywacji 360 dookoła osi narzędzia, posiadającą kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia Szt. 6 numer katalogowy jeśli posiada 2. Pęseta 23 G Jednorazowa, sterylna do peeling u plamki o sile uchwytu przekraczającą 25g z możliwością aktywacji 360 dookoła osi narzędzia, pozwalająca na łatwą zmianę ustawienia 3. Pęseta asymetryczna 25G Jednorazowa, sterylna, z kątem zagięcia końcówek zgodnym z krzywizną siatkówki, pozwalająca na lepszą wizualizację chwytanych tkanek, z siłą uchwytu przekraczającą 25 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia, posiadająca kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia 4. Pęset asymetryczna 23G Jednorazowa, sterylna, z kątem zagięcia końcówek zgodnym z krzywizną siatkówki, pozwalająca na lepszą wizualizację chwytanych tkanek, z siłą uchwytu przekraczającą 25 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia Szt. szt. szt Płaska szeroka pęseta 25G Jednorazowa, sterylna, z płaska, szeroką powierzchnią uchwytu z mikrostrukturą zapewniającą pewniejsze uchwycenie zwłókniałych błon, z tępo zakończonymi końcówkami, z siłą uchwytu przekraczającą 60 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia, posiadająca kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający szt. 6 15

16 zwiększoną sztywność narzędzia 6. Płaska szeroka pęseta 23G 6 Jednorazowa, sterylna, z płaska, szeroką powierzchnią uchwytu z mikrostrukturą zapewniającą pewniejsze uchwycenie zwłókniałych błon, z tępo zakończonymi końcówkami, z siłą uchwytu przekraczającą 80 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia 7. Pęseta krokodylek 25G Jednorazowa, sterylna, z końcówkami typu krokodylek, zapewniającymi pewniejsze uchwycenie zwłókniałych błon, z tępo zakończonymi końcówkami, z siłą uchwytu przekraczającą 40 gramów, z możliwością aktywacji 360 stopni dookoła osi narzędzia, posiadająca kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia 8. Pęseta krokodylek 23G Jednorazowa, sterylna, pęseta 23G, z końcówkami typu krokodylek, zapewniającymi pewniejsze uchwycenie zwłókniałych błon, z tępo zakończonymi końcówkami, z siłą uchwytu przekraczającą 40 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia 9. Pęseta z delikatną końcówką 25G jednorazowa, sterylna do wszechstronnych zastosowań, z delikatnymi końcówkami poprawiającymi wizualizację, o sile uchwytu przekraczającą 25 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia, posiadająca kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia 10. Pęseta z delikatną końcówką 23G jednorazowa, sterylna G do wszechstronnych zastosowań, z delikatnymi końcówkami poprawiającymi wizualizację, o sile uchwytu przekraczającą 25 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia szt. szt. szt. szt. szt

17 11. Nożyczki 23G Pionowe, jednorazowe, sterylne nożyczki 23G z możliwością aktywacji 360 stopni dookoła osi narzędzia, pozwalającą na łatwą zmianę ustawienia końcówki szt Oświetlacz żyrandolowy Jednorazowy, pakowany sterylnie światłowód szerokokątny z kątem oświetlenia 106 stopni z dołączonym w zestawie trokarem kaniulą 25G szt. 24 Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 10 dni roboczych) 17

18 Pakiet Nr 8 - Filtry 1. Filtry do podaży powietrza, sterylne 0,20µm ( kompatybilne ze strzykawkami typu Luer) Szt. 120 numer katalogowy jeśli posiada Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 18

19 Pakiet Nr 9- sondy do tonometru Icare Pro 1. Jednorazowe sondy do tonometru icare op. 10 Pro do wykonywania badań pomiaru cięnienia śródgałkowego a 100 szt I numer katalogowy Oferujemy termin dostawy częściowej:.dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 19

20 Pakiet Nr 10- jednorazowe osłonki typu ClearScan 1. Jednorazowe osłonki typu ClearScan do op 40 sondy UBM Lin50 a 10szt I numer katalogowy Oferujemy termin dostawy częściowej:.dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 20

21 Pakiet Nr 11- Nożyczki 1. Jednorazowe, sterylne, zagięte nożyczki, pozwalające na gładkie cięcie z 40 stopniową krzywizną, kompatybilne z portami 27G, z Szt. 6 możliwością aktywacji 360º dookoła, posiadające kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia I numer katalogowy Oferujemy termin dostawy częściowej:.dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 21

22 Pakiet Nr 12- wyposażenie do aparatu Spectralis 1. Moduł jaskrowy do aparatu Spectralis: szt. 1 - licencja umożliwiająca rozbudowę urządzenia Spsctralis o dodatkowe funkcje z zakresu analizy tarczy nerwu wzrokowego pod kątem jaskry - system pozycjonowania skanów oparty o detekcję odpowiednich struktur anatomicznych - możliwość wyboru odpowiedniego patternu skanu - analizy rąbka tarczy nerwu wzrokowego oparte o 24-liniowy skan radialny - analizy progresji - baza referencyjna umożliwiająca porównanie otrzymanych wyników z wynikami osób zdrowych I numer katalogowy Oferujemy termin dostawy częściowej:.dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 22

23 Pakiet Nr 13- drobny sprzęt okulistyczny 1. Egzoftalmometr typu Hertel składający się z dwóch 2 plastikowych elementów umieszczonych na metalowym Szt pręcie z których jeden może być przesuwany, drugi mocowany na stałe. Każdy plastikowy element składa się z lusterka, skali milimetrowej ( 0-35mm) oraz gniazda do oparcia o krawędź oczodołu. 2. Uniwersalne oprawki okularowe ( próbne), rozstaw źrenic regulowany w zakresie 48-80mm z możliwością jednoczesnego obsadzenia 5 szkieł próbnych o średnicy 38mm. z pierścieniami obrotowymi oraz regulacją kątów, Szt 5 osi, długości nośnika i zauszników 3. Kaseta szkieł próbnych w aluminiowej walizce szkieł w metalowej oprawie ( średnica szkła w oprawie 38mm) - szkła sferyczne (±) 40 par Szt 5 - szkła cylindryczne (±)-20 par - szkła pryzmatyczne -12 szt. - akcesoria-14 szt I numer katalogowy Oferujemy termin dostawy częściowej:.dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 23

24 Pakiet Nr 14- Optyka diagnostyczna wielorazowa Soczewka trójlustro uniwersalna typ Goldmann: kąt luster 59 /67 /73, pole 140, powiększenie obrazu 0,93x, powierzchnia kontaktu 18,00 mm, wysokość obiektywu 32,2 mm Soczewka trójlustro z powłoką do leczenia laserowego plamki, kąt luster 59 /67 /73, pole 22 do 26, powiększenie 0,90x, plamka lasera 1,11x 3 Soczewka trójlustro z powłoką do laserowania, kąt luster 59 /67 /73, pole 165 /180, powiększenie 0,51x, plamka lasera 1,96x 4 Soczewka trójlustro do witreolizy, kąt luster 59 /67 /73, powioększenie 1,16x, plamka lasera 0,86x 5 Soczewka dignostyczna 90D do badania w obrazie odwróconym ( standard), powiększenie 0,75x, pole 94 /153, duży pierścień 6 Zestaw soczewek roboczych do operacji witrektomii: Skład zestawu: - soczewka powiększenie 1,00x, pole 60, średnica 19mm - soczewka, poiększenie 0,75x, pole 89, średnica 19mm - soczewka, powiększenie 45x, pole 69 średnica 12,4mm Szt 10 Szt 2 Szt 2 Szt 1 Szt 10 Zest. 1 I numer katalogowy 24

25 c.d Pakietu Nr 14 Oferujemy termin dostawy częściowej:.dni roboczych ( max.30 dni roboczych) 25

26 Pakiet Nr 15- karty procedur do niepenetrującej sklerostomii głębokiej, folie1. 1. Karta 40 procedur do niepenetrującej Szt. 1 sklerostomii głębokiej do systemu laserowego IoptiMate 2. Jednorazowe. sterylne folie ochronne na mikroskop i manipulator ze skanerem Szt 40 I numer katalogowy Oferujemy termin dostawy częściowej:.dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 26

27 Pakiet Nr 16- Pryzmaty wielorazowe do tonometru aplanacyjnego 1. Pryzmaty wielorazowe do tonometru szt 15 aplanacyjnego Goldmana: -masa i wymiary pryzmatu odpowiednie do oryginalnego tonometru - dokładność pomiaru w zakresie od 0 do 58,84mN - temperatura prac w zakresie od 10 do 35 C - z nadrukiem podziałki kątowej od 0 do 180 z krokami co 10 oraz datą przydatności do użycia I numer katalogowy Oferujemy termin dostawy częściowej:.dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 27

28 Pakiet Nr 17- Sondy do aparatu USG Aviso 1. Sonda typ B 10 MHz do aparatu USG szt. 1 Aviso 2. Sonda typ A do biometrii 11 MHz do szt. 1 aparau USG Aviso I numer katalogowy Oferujemy termin dostawy częściowej:.dni roboczych ( max.10 dni roboczych) 28