Imię: Wykształcenie (podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne lub wyższe):... PESEL: Kod pocztowy. Wieś 1. Nr domu: Nr lokalu:

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do udziału w projekcie KWALIFIKACJE + DYPLOM = SUKCES realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki dla Województwa Śląskiego, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.3 Upowszechnianie formalnego kształcenia ustawicznego w formach szkolnych. Dane osoby zgłaszającej chęć udziału w projekcie: Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Imię: PESEL:. Wykształcenie (podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne lub wyższe):... Płeć: Adres zamieszkania Województwo: Miasto Kod pocztowy Miejscowość: Powiat: Wieś 1 Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Nr telefonu domowego:.. Adres poczty elektronicznej ( ): Nr telefonu komórkowego: 1 niepotrzebne skreślić

2 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotna TAK w tym osoba długotrwale bezrobotna (pozostająca w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) NIE Zatrudniona TAK mikroprzedsiębiorstwo (zatrudniające od 2 do 9 os.) małe przedsiębiorstwo (zatrudniające od 10 do 49 os.) średnie przedsiębiorstwo (zatrudniające od 50 do 249 os.) duże przedsiębiorstwo (zatrudniające powyżej 249 os.) inne (np. administracja publiczna, organizacje pozarządowe) staż pracy... NIE Posiadane kwalifikacje zawodowe formalne lub pozaformalne:

3 Tytuł zawodowy wybrany w projekcie: mistrz czeladnik Zawód wybrany w projekcie (proszę zaznaczyć jeden wybrany zawód): brukarz, dekarz, glazurnik, kamieniarz, malarz tapeciarz, murarz, posadzkarz, operator obrabiarek skrawających, betoniarz - zbrojarz, murarz - tynkarz, stolarz, cieśla, ślusarz, technolog robót wykończeniowych w budownictwie, mechanik samochodowy, elektryk, elektromechanik, elektromechanik samochodowy, lakiernik, lakiernik samochodowy, blacharz, blacharz samochodowy, monter instalacji i urządzeń sanitarnych, monter instalacji gazowych, monter izolacji budowlanych, monter sieci cieplnych, monter sieci gazowych, monter sieci wodno kanalizacyjnych. Proszę o zorganizowanie opieki nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną 2 w czasie mojego udziału w szkoleniach przewidzianych w niniejszym projekcie: TAK NIE Zgodnie z definicją zawartą w Ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004 r.)

4 Adnotacje Biura Projektu: Osoba zgłaszająca chęć udziału w projekcie została: zakwalifikowana nie zakwalifikowana Przyczyna nie zakwalifikowania osoby zgłaszającej chęć udziału w projekcie: DATA ROZPOCZĘCIA UDZIAŁU W PROJEKCIE: DATA ZAKOŃCZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE: UWAGI:

5 Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: OŚWIADCZENIA - zostałem(am) poinformowany(a), iż projekt,, KWALIFIKACJE + DYPLOM = SUKCES jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.3 Upowszechnianie formalnego kształcenia ustawicznego w formach szkolnych. - zobowiązuję się do uczestnictwa w zajęciach oraz do udzielania niezbędnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji. - w przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie, zobowiązuję się do pełnego uczestnictwa w przygotowaniach technicznych, w pełnym wymiarze godzin oraz przystąpienia do egzaminu kwalifikacyjnego. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku braku powiadomienia Biura Projektu o rezygnacji z udziału w projekcie w terminie 5 dni roboczych przed datą rozpoczęcia przygotowania technicznego, nieusprawiedliwionej nieobecności w trakcie zajęć lub nieprzystąpienia do egzaminu kwalifikacyjnego, Organizator zastrzega sobie prawo obciążenia mnie kosztami udziału w Projekcie, określonymi w Regulaminie..... Oświadczam, że dane zawarte w formularzu w dniu przystąpienia do projektu, są prawdziwe i jestem świadomy, iż w przypadku oświadczenia nieprawdy, realizator projektu będzie mógł dochodzić roszczenia w drodze powództwa cywilnego..... UWAGA: O uczestnictwie w szkoleniu decyduje kolejność zgłoszeń. Potwierdzenie udziału w projekcie zostanie przekazane drogą elektroniczną lub telefonicznie na adres / numer telefonu podany w zgłoszeniu. Uwaga: Skorygowano zgodnie z pkt. 2 Zaleceń pokontrolnych wydanych przez IP 2 w dniu r.