WYMIANA KOTŁÓW I PIECÓW NISKOSPRAWNYCH NA NISKOEMISYJNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

Transkrypt

1 WYMIANA KOTŁÓW I PIECÓW NISKOSPRAWNYCH NA NISKOEMISYJNE ŹRÓDŁA CIEPŁA Urząd Miasta Piły Plac Staszica Piła Sprawa prowadzona przez Wydział Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej KARTA USŁUG nr GKM / 36 Podstawa prawna: ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 799), uchwała Nr LIII/693/18 Rady Miasta Piły z dnia 29 maja 2018 r. w sprawie określenia zasad udzielenia z budżetu Miasta Piły dotacji celowej na dofinansowanie wymiany kotłów i pieców niskosprawnych na niskoemisyjne źródła ciepła (Dz. Urz. Woj. Wlkp., poz z 11 czerwca 2018 r.). Wymagane dokumenty: Wniosek o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Piły na dofinansowanie wymiany kotłów i pieców niskosprawnych na niskoemisyjne źródła ciepła. Opłaty: Nie pobiera się. Miejsce złożenia dokumentów: Kancelaria Główna Urzędu Miasta Piły, I piętro, pok Godziny pracy: poniedziałek piątek Miejsce załatwienia sprawy: Wydział Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej, III piętro, pokój 320, Kontakt: tel , acioch-klodzinska@um.pila.pl. Termin załatwienia sprawy: Nie dotyczy. Tryb odwoławczy: Nie przysługuje. Inne informacje: Nie dotyczy.

2 Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY KOTŁÓW i PIECÓW NISKOSPRAWNYCH NA NISKOEMISYJNE ŹRÓDŁA CIEPŁA W 2018 ROKU 1. Oznaczenie wnioskodawcy *: c osoba fizyczna c wspólnota mieszkaniowa c osoba prawna c przedsiębiorca c jednostka sektora finansów publicznych będąca gminną lub powiatową osobą prawną c inny Dane identyfikacyjne: (nazwisko i imię, nazwa wnioskodawcy nie będącego osobą fizyczną) 3. Oznaczenie miejsca zamieszkania: (miejsce zamieszkania wnioskodawcy) 4. Siedziba:..... (adres) 5. Adres do korespondencji: (należy wypełnić, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania/siedziby) 6. Telefon, Identyfikator: PESEL:.../NIP:.../REGON: Forma władania nieruchomością objęta wnioskiem *: c własność c współwłasność c użytkowanie wieczyste c najem c zarząd c użytkowanie c inny tytuł prawny 9. Adres budynku lub jego części (lokalu), w którym nastąpi wymiana źródeł ogrzewania węglowego na ekologiczne źródło ciepła Rodzaj budynku objętego wnioskiem*: c budynek wolnostojący niebędący budynkiem wielolokalowym lub jego część c budynek wielolokalowy lub jego część (lokal mieszkalny/lokale mieszkalne) c inny. 11. Informacje dotyczące planowanego nowego źródła ogrzewania*: c podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej

3 c podłączenie do sieci gazowej c pompy ciepła c ogrzewanie elektryczne c kocioł gazowy c automatyczny kocioł na paliwa stałe z jednym rusztem paleniskowym, spełniający wymagania ekoprojektu w zakresie efektywności energetycznej i emisji zanieczyszczeń na poziomie: Pył (PM) - 40 mg/m 3 ; Tlenek węgla (CO) 500 mg/m 3 ; Organiczne związki gazowe (OGC) 20 mg/m 3 ; Tlenki azotu (NO x ) 350 mg/m 3 ; Sezonowa efektywność energetyczna 75 % c kocioł olejowy 12. Informacje dotyczące likwidowanego źródła ogrzewania węglowego*: c piec kaflowy -.szt. c kocioł c.o szt. c inne (podać jakie oraz ilość) Informacja dotycząca prowadzenia przez ubiegającego się o dotację działalności gospodarczej w budynku/lokalu objętym wnioskiem*: c tak c nie 14. Łączna powierzchnia użytkowa budynku/lokalu objętego wnioskiem m 2 w tym: na prowadzenie działalności gospodarczej m 2 (wypełniają podmioty, które zaznaczyły w pkt 13 odpowiedź tak ). 15. Numer rachunku bankowego, na który ma być przekazana kwota dotacji Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych: Administratorem Pani/Pana danych osobowych (ADO) podanych we wniosku jest Gmina Piła, reprezentowana przez Prezydenta Miasta Piły, z siedzibą pl. Staszica 10, Piła. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: ido@um.pila.pl. Zbieranie danych osobowych przez ADO jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku w sprawie o udzielenia dotacji celowej na dofinansowanie wymiany kotlów i pieców niskosprawnych na niskoemisyjne źródła ciepła w 2018 r. Przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i wynika z Uchwały Nr LIII/693/18 Rady Miasta Piły z dnia 29 maja 2018 r. w sprawie określenia zasad udzielenia z budżetu Miasta Piły dotacji celowej na dofinansowanie wymiany kotłów i pieców niskosprawnych na niskoemisyjne źródła ciepła (Dz. Urz. Woj. Wlkp., poz z 11 czerwca 2018 r.). Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Zebrane dane będą przechowywane zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2018, poz. 217 z późn. zm.) oraz na podstawie przepisów szczególnych określających inny okres archiwalny niż w/w ustawa. Na podstawie przepisów o ochronie danych osobowych ma Pani/Pan prawo do: 1. dostępu do swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 15 RODO 1 ; 2. sprostowania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 16 RODO; 3. usunięcia swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 17 RODO; 4. ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 18 RODO; 5. przenoszenia swoich danych, zgodnie z postanowieniami art. 20 RODO; 6. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, zgodnie z postanowieniami art. 21 RODO; 7. wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z postanowieniami art. 77 RODO. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych jak we wniosku skutkować może brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku. * Prawidłową odpowiedź należy zaznaczyć krzyżykiem. Piła, dnia Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1;

4 Załączniki: czytelny podpis 1. Oświadczenie wnioskodawcy o trwałej likwidacji dotychczasowego źródła ogrzewania; 2. Oświadczenie Wnioskodawcy o zapoznaniu i akceptacji treści Uchwały Nr LIII/693/18 Rady Miasta Piły z dnia 29 maja 2018 r. w sprawie określenia zasad udzielenia z budżetu Miasta Piły dotacji celowej na dofinansowanie wymiany kotłów i pieców niskosprawnych na niskoemisyjne źródła ciepła (Dz. Urz. Woj. Wlkp., poz z 11 czerwca 2018 r.); 3. Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością; 4. Pisemna zgoda właściciela lub właścicieli nieruchomości na występowanie z wnioskiem o udzielenie dotacji, zawarcie umowy o udzieleniu dotacji oraz rozliczenie dotacji; 5. Uchwała powołująca zarząd lub umowa powierzająca zarządzanie nieruchomością zarządcy podmiot reprezentujący wspólnotę mieszkaniową; 6. Zgoda właścicieli wchodzących w skład wspólnoty mieszkaniowej na zmianę ogrzewania, wyrażoną w formie uchwały oraz upoważnienie właścicieli dla zarządu wspólnoty mieszkaniowej do złożenia wniosku; 7. Zaświadczenia o pomocy de minimis, o pomocy de minimis w rolnictwie oraz pomocy de minimis w rybołówstwie jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis, pomocy de mnimis w rolnictwie oraz pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 8. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis zgodny ze wzorem określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U nr 53 poz. 312); 9. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zgodny ze wzorem określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810); 10. W przypadku przedsiębiorców oświadczenie o możliwości bądź braku prawnego sposobu odzyskania poniesionego kosztu podatku VAT w ramach relizacji przedmiotowego zadania; 11. Dokumentację fotograficzną kotłowni objętej przedsięwzięciem; 12. Kosztorys (typ, model kotła, cena netto/brutto itp.).

5 Załącznik Nr 1 do wniosku w sprawie udzielenia dotacji celowej na dofinansowanie wymiany kotłów i pieców niskosprawnych na niskoemisyjne źródła ciepła w 2018 r. O ŚW I A D C Z E N I E o trwałej likwidacji niskosprawnego źródła ciepła na paliwo stałe W przypadku udzielenia przez Gminę Piła dotacji celowej do instalacji niskoemisyjnego źródła grzewczego, trwale zlikwiduję ,który/e obecnie zainstalwany/ne jest/są w budynku/lokalu mieszkalnym, w którym planowana jest nowa inwestycja podlegająca dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Piła (data i podpis)

6 Załącznik Nr 2 do wniosku w sprawie udzielenia dotacji celowej na dofinansowanie wymiany kotłów i pieców niskosprawnych na niskoemisyjne źródła ciepła w 2018 r. O ŚW I A D C Z E N I E Zapoznałem/am* się z treścią Uchwały Nr LIII/693/18 Rady Miasta Piły z dnia 29 maja 2018 r. w sprawie określenia zasad udzielenia z budżetu Miasta Piły dotacji celowej na dofinansowanie wymiany kotłów i pieców niskosprawnych na niskoemisyjne źródła ciepła (Dz. Urz. Woj. Wlkp., poz z 11 czerwca 2018 r.) oraz akceptuję warunki określone w niniejszej Uchwale.... (data i podpis)