Sektor prywatny w publicznym systemie ochrony zdrowia. na przykładzie hiszpańskiego modelu Alzira. Abstrakt

Transkrypt

1 Sektor prywatny w publicznym systemie ochrony zdrowia na przykładzie hiszpańskiego modelu Alzira Abstrakt Celem niniejszego artykułu jest podjęcie dyskusji nad znaczeniem sektora prywatnego w publicznym systemie ochrony zdrowia. Na przykładzie doświadczeń międzynarodowych przedstawiono wybrane formy współpracy sektorów publicznego i prywatnego. Opisano innowacyjny model zarządzania szpitalem w hiszpańskim mieście Alzira, uznawany w literaturze za najbardziej udany przykład współpracy międzysektorowej w dziedzinie ochrony zdrowia. Przedstawiono wyzwania zarządcze związane z wdrożeniem modelu Alzira oraz korzyści płynące z współpracy między sektorami publicznym i prywatnym. Wprowadzenie W latach globalne wydatki na ochronę zdrowia wzrosły z poziomu 3% do 8,8% PKB (WHO, 2008). Najdroższym elementem systemu opieki zdrowotnej są szpitale, generujące około 30-50% kosztów ochrony zdrowia (Taylor & Blair, 2002). Racjonalizacja kosztów szpitali stanowi poważne wyzwanie dla publicznych systemów ochrony zdrowia, dominujących w większości krajów OECD (Propper & Green, 1999). Jednym ze sposobów podnoszenia efektywności szpitali jest partnerstwo publiczno-prywatne. Partnerstwo-publiczno prywatne (dalej PPP) stanowi formę współpracy sektorów publicznego i prywatnego, mającą na celu wspólne dostarczenie projektu lub usługi, wykonywanych tradycyjnie przez sektor publiczny. PPP zakłada, że dzięki wzajemnej komplementarności zasobów wnoszonych przez obie strony, usługa będąca przedmiotem umowy realizowana będzie w sposób najbardziej efektywny. Ryzyko w kontraktach PPP ponoszone jest przez stronę, która ma większą możliwość kontrolowania źródeł danego ryzyka (European Commission, 2003). Badacze wyodrębniają wiele form współpracy sektora publicznego i prywatnego, wykorzystywanych w ochronie zdrowia (McKee, Edwards, & Atun, 2006). W modelu franchisingu publiczna jednostka powierza prywatnemu partnerowi zarządzanie istniejącym szpitalem. Kontrakty typu DBFO (design, build, finance, operate) przewidują, że prywatna instytucja projektuje, buduje, finansuje i zarządza szpitalem. W modelu BOO (build, own, 1

2 operate) strona publiczna korzysta z usługi przez dany okres, przy czym własność pozostaje po stronie partnera prywatnego. W przypadku umów BOOT (build, own, operate, transfer ) po zakończeniu okresu użytkowania przez instytucję publiczną, własność przechodzi na partnera prywatnego. W ramach kontraktów typu BOLB (build, own, lease back) firma prywatna buduje szpital, a następnie oddaje w leasing i zarządzanie instytucji publicznej. Innowacyjną formą partnerstwa publiczno-prywatnego jest system wprowadzony w szpitalu w mieście Alzira, stolicy powiatu Ribera w Autonomicznym Regionie Walencji, w Hiszpanii. System ten, zwany w literaturze modelem Alzira uznawany jest za jeden z najbardziej udanych przykładów współpracy międzysektorowej w ochronie zdrowia (Thompson & McKee, 2004). Hiszpański system opieki zdrowotnej Konstytucja Hiszpanii, uchwalona w 1978, po upadku autorytarnych rządów generała Franco, wprowadziła podział kraju na 17 wspólnot autonomicznych (hiszp. comunidades autonomas). W art. 43 Konstytucji znalazł się również zapis gwarantujący obywatelom prawo do powszechniej opieki zdrowotnej i nakładający na instytucje publiczne obowiązek jej zapewnienia (Constitución Española, 1978). Fundamentem hiszpańskiego systemu opieki zdrowotnej jest Ustawa o Ochronie Zdrowia (hiszp. Ley General de Sanidad) z 1986 roku. Ustawa, kontynuując proces decentralizacji zainicjowany w Konstytucji, wprowadziła podział kraju na okręgi zdrowotne (hiszp. áreas de salud), obejmujące tys. mieszkańców, podporządkowane wspólnotom autonomicznym. Za zarządzanie ochroną zdrowia odpowiadają Narodowy Instytut Ochrony Zdrowia (hiszp. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria), podlegający Ministerstwu Zdrowia, oraz Wspólnoty Autonomiczne. Rolą Ministerstwa Zdrowia jest koordynacja systemu ochrony zdrowia na szczeblu centralnym, poprzez działania takie jak definiowanie podstawowego pakietu świadczeń gwarantowanych, ustalanie zasad farmaceutycznych oraz kształtowanie polityki edukacyjnej (Duran, Lara, & van Waveren, 2006). Udział wydatków na ochronę zdrowia w PKB w Hiszpanii wyniósł w 2006 roku 8,4% i był niższy od średniej dla krajów OECD (rys. 1). W 2006 roku udział finansowania publicznego w kosztach funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej wyniósł 71%, podczas gdy średnia dla krajów OECD wynosiła 73% (OECD). Rys. 1 Wydatki na ochronę zdrowia jako % PKB w wybranych krajach OECD, 2006 rok. 2

3 Źródło danych: OECD Do roku 1986, finansowanie hiszpańskiego systemu ochrony zdrowia oparte było w dużej mierze na składkach ubezpieczeniowych. Ustawa o Ochronie Zdrowia miała na celu zwiększenie udziału budżetu państwa w finansowaniu opieki zdrowotnej. Od lat 90-tych udział ubezpieczeń społecznych w finansowaniu ochrony zdrowia systematycznie spada, wynosząc w 2006 roku jedynie 5%. Rys. 2 Źródła finansowania hiszpańskiego systemu ochrony zdrowia Źródło danych: OECD; Duran, Lara, & van Waveren,

4 Obok publicznego systemu ochrony zdrowia, zapewniającego darmową opiekę medyczną 44 mln mieszkańców, w Hiszpanii funkcjonuje prywatny system opieki zdrowotnej, opłacany przez pacjentów lub ich pracodawców, z którego korzysta 9,1 mln mieszkańców (Pardo, 2008). Model Alzira geneza i założenia Do 1999 roku w prowincji Ribera, zamieszkałej przez 230 tys. osób, położonej na terenie Wspólnoty Autonomicznej Walencji, nie było szpitala. Najbliższy szpital mieścił się w Walencji, w odległości ok. 50 km. Budowa szpitala w tzw. Departamencie 11, stanowiła obietnicę polityczną od czasu wygranych przez partię socjalistyczną (PSOE) wyborów z 1982 roku. Autonomiczny Rząd Walencji, podobnie jak rządy pozostałych hiszpańskich wspólnot autonomicznych, borykał się jednak z problemem deficytu środków budżetowych (Rosa Torner, 2006). Ustawa o Nowych Formach Zarządzania w Narodowym Systemie Ochronie Zdrowia z 1997 roku, wprowadziła możliwość świadczenia usług medycznych przez instytucje prywatne. Umożliwiając wspólnotom autonomicznym nadawanie podlegającym im szpitalom dowolnej formy prawnej, Ustawa otworzyła drogę dla współpracy międzysektorowej, realizowanej w formie koncesji dla partnera prywatnego. Do połowy lat 90-tych, hiszpańskie doświadczenia w zakresie koncesjonowania zadań publicznych partnerowi prywatnemu ograniczały się do budowy autostrad. W 1996 roku rząd wspólnoty autonomicznej Walencji postanowił, że budowa i zarządzanie szpitalem w Alzira, stolicy regionu Ribera, realizowane będą w formie koncesji. Budowa szpitala w Alzira rozpoczęła się w 1997 roku i trwała 2 lata. Koncesja na budowę i 10-letnie zarządzanie szpitalem udzielona została konsorcjum, w którym uczestniczą: firma ubezpieczeniowa Adeslas (51% udziałów), będąca częścią katalońskiej grupy Aguas de Barcelona, kasy oszczędnościowe Bancaja i Caja de Ahorros del Mediterráneo CAM (45%) oraz firmy budowlane Dragados (2%) i Lubasa (2%). Model Alzira oparty jest na następujących założeniach (Rosa Torner, 2006): Publiczne finansowanie Świadczenie usług jest oddzielone od finansowania. Autonomiczny rząd Walencji (katal. Generalitat Valenciana) płaci koncesjonariuszowi firmie prywatnej, roczną kwotę 4

5 przypadającą na każdego z mieszkańców przypisanych do danego okręgu. Kwota ta, wynosząca w 2007 roku 535 euro, podlega corocznej indeksacji, przy czym stopa wzrostu nie może przekraczać średniego wzrostu budżetów wszystkich wspólnot autonomicznych. Liczba mieszkańców Departamentu 11, wykorzystywana w wyliczeniu należnej koncesjonariuszowi kwoty, ustalana jest na dzień 30 września poprzedniego roku i nie podlega zmianom w ciągu roku. System informatyczny szpitala w Alzira połączony jest z komputerowym systemem ewidencji ludności, co pozwala ustalić, którzy pacjenci należą do Departamentu 11. W przypadku pacjentów nie przypisanych do Departamentu 11, usługi świadczone przez szpital w Alzira są zwracane przez pozostałe departamenty, przy czym płatność wynosi 80% kosztów. W sytuacji, gdy pacjent wybierze usługi innej placówki medycznej, koncesjonariusz zwraca tej placówce 100 % kosztów leczenia. Kluczowym elementem systemu finansowania w modelu Alzira jest więc płatność za osobę oraz formuła pieniądz podąża za pacjentem. Rentowność koncesjonariusza nie może przekraczać 7,5%. Wyższe zyski powinny być zwracane rządowi Walencji, w formie inwestycji w Departamencie 11. Publiczna własność Koncesjonariusz finansuje budowę i wyposażenie szpitala. Szpital będący przedmiotem koncesji należy do sieci szpitali Rady Ochrony Zdrowia (katal. Conselleria de Sanitat) i po zakończeniu okresu koncesjonowania przechodzi w ręce rządu Walencji. Prywatny usługodawca W okresie obowiązywania koncesji, świadczenie usług pozostaje w gestii firmy prywatnej, odpowiadającej za wyposażenie szpitala i jego rozwój. Zgodnie z koncepcją PPP, w modelu Alzira ryzyko związane z zarządzaniem szpitalem spoczywa na firmie prywatnej. Publiczna kontrola Koncesjonariusz podlega kontroli Departamentu Ochrony Zdrowia w Autonomicznym Regionie Walencji. W szpitalu w Alzira rezyduje komisarz, delegowany przez Departament Ochrony Zdrowia. Do jego zadań należy kontrola jakości świadczonych usług, w tym monitorowanie wyników ankiet i zbieranie skarg, zażaleń i uwag pacjentów, kontrola wysokości opłat pobieranych od pacjentów nie należących do Departamentu 11, monitorowanie wskaźników produktywności poszczególnych oddziałów oraz nadzorowanie prac konserwacyjnych prowadzonych przez koncesjonariusza (Ferrer, 2006). 5

6 Szpital w Alzira był pierwszym szpitalem w Hiszpanii zarządzanym przez firmę prywatną. Budowany w czasie rządów Partido Popular, prawicowej partii José Marii Aznara, narażony był na krytykę opozycji politycznej, związków zawodowych oraz opinii publicznej. W początkowym etapie działania szpitala w Alzira szczególnie istotna funkcję odgrywały marketing i PR. Innowacyjny model zarządzania w ochronie zdrowia, wprowadzony przez autonomiczny rząd Walencji, cieszył się dużym zainteresowaniem opinii publicznej, przy czym komentarze prasowe były w większości pozytywne (rys. 3). Co ciekawe, ankiety prowadzone przez szpital w Alzira wykazały, że 80% respondentów nie wie, jaki jest model zarządzania i finansowania placówki (Pardo, 2008). Rys. 3 Liczba komunikatów prasowych na temat modelu Alzira Źródło: Rosa Torner, 2006 Zgodnie z formułą pieniądz podąża za pacjentem, mieszkańcy Departamentu 11, mają prawo wyboru szpitala. Dla szpitala w Alzira oznacza to konieczność konkurowania o pacjenta, poprzez budowanie przewagi jakościowej. Jako przykłady działań mających na celu podnoszenie jakości wymienić można: rozszerzanie zakresu świadczonych usług Szpital w Alzira oferuje szerszą gamę usług niż inne szpitale publiczne o podobnej wielkości. Choć szpital ma charakter rejonowy, pracują w nim lekarze wszystkich specjalności. dbałość o komfort 6

7 Szpital oferuje pacjentom w pełni wyposażone pokoje jednoosobowe. wdrażanie innowacji Koncesjonariusz inwestuje we wdrażanie nowych technologii, zarówno medycznych, jak i zarządczych, jak np. elektroniczne karty pacjentów. zarządzanie czasem Szpital przyjmuje pacjentów i prowadzi zabiegi chirurgiczne w godzinach Rejestracja wizyt odbywa się telefonicznie i internetowo. Dzięki trymestralnemu planowaniu i codziennemu monitorowaniu aktywności, w szpitalu nie ma list oczekujących. Powyższe działania mają na celu odróżnienie się od konkurencji i zbudowanie dobrej reputacji. W latach Szpital w Alzira pięciokrotnie wyróżniany był w rankingu Top 20, opracowanym przez firmę konsultingową IASIST, jako jeden z dwudziestu najlepszych szpitali w Hiszpanii (IASIST, 2008). W 2007 roku placówka dołączyła do grupy szpitali uniwersyteckich (Adeslas, 2007). Na tle innych szpitali hiszpańskich, funkcjonujących w oparciu o odmienne modele zarządzania (fundacja, szpital publiczny, konsorcjum, spółka państwowa), szpital w Alzira wyróżnia się wysoką dzienną liczbą operacji przypadających na salę operacyjną (rys. 4) oraz krótkim czasem hospitalizacji (rys. 5). Rys. 4 Dzienna liczba operacji przypadających na 1 salę operacyjną 7

8 Źródło: Pardo, 2008 Rys. 5 Średnia długość pobytu pacjenta w szpitalu (w dniach) Źródło: Pardo, 2008 W 2003 roku koncesja na zarządzanie szpitalem w Alzira przedłużona została o kolejne 15 lat. Ponadto, model Alzira rozszerzony został o podstawową opiekę zdrowotną, a w gestii koncesjonariusza znalazły się 35 ośrodki należące do Departamentu 11. Model Alzira wdrożony został w kilku szpitalach na terenie Autonomicznej Wspólnoty Walencji (Torrevieja 2006 r., Denia 2008 r., Manises 2008 r., Crevillente 2009 r.) oraz Autonomicznej Wspólnoty Madrytu (Valdemoro 2008 r.), a także w Portugalii (Braga 2006 r.). Wnioski Decentralizacja hiszpańskiego systemu ochrony zdrowia była konsekwencją decentralizacji politycznej, zainicjowanej po upadku centralistycznych, autorytarnych rządów generała Franco. Wynikająca z przyczyn politycznych, a nie ekonomicznych, decentralizacja zarządzania, stworzyła pole dla innowacyjnych, oddolnie wypracowanych rozwiązań. Współpraca międzysektorowa w zarządzaniu szpitalem w Departamencie 11 okazała się korzystna zarówno dla stron umowy, jak i dla pracowników i pacjentów. Korzyści płynące z modelu Alzira podsumowano w poniższej tabeli: 8

9 Korzyści dla pracowników Korzyści dla pacjenta - wynagrodzenie zależne od wydajności pracy - dostępność (długie godziny otwarcia) - polityka szkoleń - brak list oczekujących - profesjonalne zarządzanie zasobami ludzkimi - wysoki standard, szeroki zakres usług Korzyści dla inwestora Korzyści dla sektora publicznego - inwestycje w szybko rosnącej branży - inwestycje finansowane przez koncesjonariusza - długotrwała współpraca z sektorem publicznym - efektywne wykorzystanie zasobów publicznych - gwarancja rentowności projektu - niskie koszty - wzrost rozpoznawalności marki - ryzyko przeniesione na koncesjonariusza Źródło: opracowanie własne na podstawie: Pardo, 2008 Uruchomienie szpitala w Alzira, stanowiące pierwszy przykład współpracy międzysektorowej w ochronie zdrowia w Hiszpanii, było poważnym wyzwaniem nie tylko menedżerskim, lecz również politycznym. Departament 11 stał się na kilka lat przedmiotem zainteresowania mediów i potencjalnym obiektem krytyki opinii publicznej i socjalistycznej opozycji, niechętnej prywatyzacji szpitali. Obecnie, dziesięć lat po oddaniu do użytku, szpital w Alzira jest jedną z najlepszych placówek w Hiszpanii, a stosowany w nim model zarządzania powielony został w innych regionach kraju i w Portugalii. Przykład szpitala w Alzira pokazuje, że współpraca międzysektorowa może łagodzić problem deficytu środków publicznych, podnosząc jednocześnie jakość świadczonych usług. Bibliografia Adeslas. (2007). Raport roczny firmy Adeslas. Pobrano z lokalizacji Besley, T., & Gouveia, M. (1994). Alternative systems of health care provision. Economic Policy, 19, Constitución Española. (1978). de Rosa Torner, D. (2006). Las nuevas fórmulas de gestión en la sanidad pública: el modelo Alzira. W D. de Rosa Torner, Modelo Alzira La ambición de una nueva sanidad (strony 23-26). Alzira. Duran, A., Lara, J., & van Waveren, M. (2006). Spain. Health system review. Health Systems in Transition. European Observatory on Health Systems and Policies, 8, 4. European Commission. (2003). Guidelines for successful public-private partnerships. IASIST. (2008). "Hospitales Top 20", rankingi z lat Pobrano z lokalizacji 9

10 McKee, M., Edwards, N., & Atun, R. (2006). Public-private partnerships for hospitals. Bulletin of the World Health Organization, 84, 11, OECD, Health data, Pardo, J. (2008). Spanish Alzira model. NHS contracting out a geographical area. 4th International Health Summit. Prague, 7 April Propper, C., & Green, K. (1999). A larger role for the private sector in health care? A review of the arguments. CMPO Working Paper, 99/009, Taylor, R., & Blair, S. (2002). Public hospitals. Options for reform through public-private partnerships. The World Bank Group, Public Policy for the Private Sector, note 241, 1-4. Thompson, C., & McKee, M. (2004). Financing and planning of public and private not-forprofit hospitals in the European Union. Health Policy, 67, WHO. (2008). World Health Statistics. 10