Koordynowana opieka zdrowotna cele i zasady organizacji. Izabela Banaś Magdalena Zając

Transkrypt

1 Koordynowana opieka zdrowotna cele i zasady organizacji Izabela Banaś Magdalena Zając

2 Koordynowana opieka zdrowotna (KOZ) z angielskiego ManagedHealth Care plan KOZ ( program KOZ )-konkretna organizacja, która przejmuje ryzyko finansowania i przynajmniej częściowo pełni funkcję ubezpieczeniową; organizacja opieki medycznej dla populacji, która wybrała jej ofertę świadczeń.

3 Przykłady planów zdrowotnych: prywatne firmy ubezpieczeń zdrowotnych kasy chorych organizacje opieki koordynowanej gr. dostawców takich jak lekarze ogólni dysponujący budżetem

4 Gdzie występuje KOZ? Za kolebkę KOZ uznaje się Kalifornię i dlatego jest ona niesłusznie postrzegana jako fenomen amerykański, pomimo, że występuje w krajach takich jak: Wielka Brytania Australia Rosja Nowa Zelandia Chorwacja Węgry Elementy KOZ są włączone do rozwiązań systemowych również w Holandii, Niemczech i Izraelu.

5 Rozwój KOZ Rozwój KOZ w Stanach Zjednoczonych nastąpił w latach 30 XX wieku i był związany z polityką pobudzania wzrostu gospodarczego. Aby zachęcić pracowników do podejmowania pracy w odległych od miejsca zamieszkania przedsięwzięciach budowlanych pracodawcy przygotowali oferty dodatkowych benefitów, w tym gwarancji opieki medycznej dla pracowników i ich rodzin. Pierwsze tego typu przedsięwzięcie zrealizowane przez lekarza Henry egokaisera polegało na uiszczaniu przedpłat w zamian za opiekę medyczną robotników i ich rodzin.

6 Nowoczesna idea KOZ Nowoczesna idea KOZ i kryteria konsumenckiego planu zdrowotnego stworzone przez doktora Paula Elwooda i Alaina Enthovena zawierały dwie formy konkurencji: Konkurencje ceną Konkurencję jakości

7 Przyjęcie ustawy o opiece koordynowanej (1973) Akt prawny przyjęty w 1982 roku Balanced Budged Act (1997) Zmiana stylu pracy w naukach medycznych

8 Co to jest KOZ? Definicję KOZ dotyczą firm medycznych, które biorą na siebie odpowiedzialność finansową oraz organizacyjną w sprawach zapewnienia dostępu do usług medycznych wszystkim zarejestrowanym. Są pośrednikiem kontraktowym między konsumentem oraz dostawcą świadczeń.

9 Najważniejsze zasady KOZ Zasada stosowności oznaczająca dostosowanie opieki do problemów zdrowotnych pacjenta Zasad substytucji oznaczająca stosowanie Zasad substytucji oznaczająca stosowanie tańszych i równie skutecznych metod leczenia

10 Odpowiedzialność za dostęp do szerokich zakresów usług dla dużych populacji, stosowanie zasad substytucyjności i stosowności wymaga dysponowania informacjami o finansowych i medycznych aspektach świadczonej opieki zdrowotnej, ale też odpowiedni punkt odniesienia w postaci standardów postępowania medycznego. Ważny jest też nadzór nad przestrzeganiem określonych standardów i z tego względu powstała instytucja dyrektora medycznego, który posiada wysokie kwalifikacje medyczne i może sprawdzać kwalifikacje kadry medycznej.

11 Plany opieki zdrowotnej to kombinacje pewnych elementów, które tworzą pewne struktury bodźców: Finansowych Ukierunkowanych na pacjentów Ukierunkowanych na dostawców usług medycznych

12 Podstawowe typy finansowania opieki zdrowotnej: Typ otwarty (fee-for-service) kieruje się tzw. Regułą pieniądze za usługę, która ma charakter retrospektywny tzn. usługę finansuje się po jej wykonaniu; np. tradycyjne ubezpieczenia zdrowotne dla pracowników. Typ zamknięty-stały budżet ustalony zazwyczaj przez instytucje publiczne (np. stawka kapitacyjna) W praktyce zazwyczaj spotyka się mieszane formy finansowania świadczeń, które w dużej mierze zależą od uwarunkowań ekonomicznych, politycznych i kulturowych.

13 INSTRUMENTY NADZORU NAD KOSZTAMI JAKOŚCIĄ I WYKORZYSTANIEM ZASOBÓW W KOZ: Instytucje podstawowe Instytucje ograniczające liczbę przyjęć do szpitala Instytucje ograniczające czas trwania hospitalizacji i koszty pobytu w szpitalu Zarządzanie informacją i monitorowanie działalności medycznej

14 Typy integracji części składowych systemu opieki zdrowotnej

15 Destrukcja jakości opieki zdrowotnej Destrukcja jakości to skłonność do ograniczania dostępu do usług zdrowotnych w sytuacjach w których korzystanie z nich jest uzasadnione z medycznego punktu widzenia (stawka kapitacyjnaw połączeniu z systemem skierowań zachęca dostawcę do ograniczania ilości świadczonych usług).

16 Instytucje ograniczające destrukcję jakości Restrykcyjne licencjonowanie lekarzy Egzekwowanie obowiązku uzupełniania wiedzy w trakcie wykonywania pracy (relicencjonowanie) Ustalanie zaleceń i standardów postępowania medycznego Stałe monitorowanie stosowania wytycznych w praktyce Zwiększenie roli kodeksów etycznych w wyznaczaniu zachowań Tworzenie warunków do konkurowania lekarzy POZ o pacjenta Możliwość wyrażania krytyki pod adresem organizacji medycznej, np. przez środki masowego przekazu Tworzenie warunków do konkurowania zakładów opieki zdrowotnej o profesjonalistów medycznych (i budowanie tą drogą reputacji zakładu) Tworzenie systemów informacyjnych umożliwiających prognozy wydatków na kolejne lata Tworzenie warunków do obejmowania opieką koordynowaną względnie dużych populacji pacjentów Zabezpieczenia w postaci funduszu rezerw finansowych Dodatkowe stosowanie bardziej zaawansowanych technik finansowania (np. finansowanie wg progów, subkapitacje, wyłączenia) Czytelne zdefiniowanie praw pacjenta i możliwość wymuszania ich realizacji drogą sądową.

17 Problem KOZ Problemem występującym w KOZ jest selekcja ryzyka tzn. podpisywanie umów z pacjentami mniej kosztownymi lub odmowa dalszego leczenia związana z niedostosowanie się pacjenta. Sytuacje te mogę jednak wpływać pozytywnie budując poczucie odpowiedzialności pacjentów za własne zdrowie. Selekcję ryzyka można ograniczyć poprzez wspieranie rozwoju dużych praktyk lub współpracę dostawców co pozwala znacznie lepiej rozkładać ryzyko leczenia osób z bardzo zróżnicowanymi problemami zdrowotnymi.