KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE 2013 W BAWIALNI

Transkrypt

1 NR wniosku Data złożenia wniosku 2013 r. Wiek dziecka KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE 2013 W BAWIALNI I. Informacja o dziecku (imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia) (adres zamieszkania z kodem) (adres zameldowania) 6. Numer PESEL dziecka Deklarowany czas pobytu dziecka w BAWIALNI : Opcja 1: od 1 lipca do 31 sierpnia 2013 r. opłata zł Opcja 2: od 1 lipca do 31 lipca 2013 r. opłata 690 zł Opcja 3: od 1 sierpnia do 31 sierpnia 2013 r. opłata 690 zł Opcja 4: inna data od do.. opłata /100 zł za dz./ ilość dni kwota. zł Opcja 4: inna data od do.. opłata /100 zł za dz./ ilość dni kwota. zł Opcja 4: inna data od do.. opłata /100 zł za dz./ ilość dni kwota. zł Opcja 4: inna data od do.. opłata /100 zł za dz./ ilość dni kwota.zł Opcja 5 pakiet 50 h 250 zł / do wykorzystania wciągu tygodnia dni / Opcja 6 pakiet 100 h 450 zł / do wykorzystania wciągu dwóch tygodni dni / 8. Wyżywienie: Dodatkowo do Opcji 1 46 x dzienne wyżywienie 644 zł Dodatkowo do Opcji 2 22 dzienne wyżywienie 308 zł Dodatkowo do Opcji 3 24 dzienne wyżywienie 336 zł Dodatkowo do Opcji 4 d. w. x 14 zł = Razem. Zł 9. Ubezpieczenie dziecka NNW Suma zł: 30 zł 1

2 RAZEM DO ZAPŁATY zł Słownie /... zł / I. Informacje o rodzinie dziecka 1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów/ MATKA Imię i nazwisko OJCIEC Miejsce zamieszkania Miejsce pracy, telefon Godziny pracy Telefon kontaktowy (domowy, komórkowy) 2. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia):... III. Informacje o stanie zdrowia dziecka choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia itp.... IV. Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka: W przypadku przyjęcia dziecka do uczestnictwa w programie zobowiązuję się do: przestrzegania postanowień statutu programu podawania do wiadomości organizatorów wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach regularnego uiszczania opłat w wyznaczonym terminie przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną przyprowadzania zdrowego dziecka uczestniczenia w zebraniach rodziców.... (czytelny podpis rodzica) 2

3 V. Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z BAWIALNI przez inne osoby ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie ) Ja... legitymujący się dowodem ( imię i nazwisko rodzica ) osobistym o numerze... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka do BAWIALNI następujące osoby : L.p. 1. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy ( czytelny podpis rodzica ) VI. Informacje dodatkowe proszę podać ważne informację związane z dzieckiem VII. Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych zawartych w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych ). Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Oświadczam, ze zapoznałem/am się z zasadami programu Wakacje w Bawialni i w pełni je akceptuję.... ( czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna ) Godziny przebywania dziecka w Bawialni 3

4 Lista przekazywania i odbierania dzieci z Przedszkole Mały Odkrywca Data przebywania dziecka w Bawialni Czas przebywani a dziecka w Bawialni Pozostało godzin pakietowych jeśli dotyczy Imię Dane osoby odbierającej dziecko Nazwisko Podpis osoby odbierającej 4

5 REGULAMIN PROGRAMU Wakacje w Bawialni Organizowanego przez salę zabaw dla dzieci BAWIALNIA 1. Sala zabaw Bawialnia oraz Przedszkole Mały Odkrywca jest organizatorem programu Wakacje w Bawialni 2. Ogólne zasady programu: a) czas trwania programu: od 1 lipca do 31 sierpnia b) w ramach programu rodzice pozostawiają dzieci pod opieką trzyosobowej wykwalifikowanej kadry pedagogicznej w godzinach od poniedziałku do piątku. Dziecko powinno być odebrane do godziny przez rodziców lub upoważnioną do tego osobę w karcie zgłoszeniowej. c) maksymalna liczba uczestników w programie nie może przekroczyć 35 dzieci d) w programie mogą uczestniczyć dzieci w wieku od 2 do 7 lat e) podczas pobytu dzieci będą miały organizowany czas poprzez dodatkowe zajęcia, np.: - program zabaw integracyjnych - zabawa z językami angielskim, niemieckim lub hiszpańskim / 2 razy w tygodniu / - zajęcia plastyczne oraz ceramiczne 1 raz w tygodniu - wyjście na basen z dziećmi powyżej 5 roku życia - kino w Bawialni bajki naszych rodziców 1 raz w tygodniu - poranna gimnastyka - słuchowiska - wycieczki dodatkowo płatne / za zgodą rodziców lub opiekunów/ - i wiele innych w celu uatrakcyjnienia i urozmaicenia pobytu dziecka w Bawialni f) dziecko biorące udział w programie Wakacje w Bawialni powinno mieć ważne ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków takie ubezpieczenie można dokonać na miejscu w siedzibie Bawialni. g) uczęszczać na zajęcie w Bawialni mogą jedynie dzieci zdrowe, nie wymagające specjalnej opieki. Opiekunowie nie mają prawa podawać lekarstw. h) program dojdzie do skutku w przypadku zebrania grupy składającej się z co najmniej 10 dzieci na jeden miesiąc czasu trwania programu. 3. Wyżywienie. Dziecku biorącemu udział w programie Wakacje w Bawialni gwarantujemy wyżywienie płatne dodatkowo 14 zł dziennie. W skład wyżywienia wchodzi śniadanie, dwudaniowy obiad oraz podwieczorek. 4. Warunki uczestnictwa w programie. Warunkiem uczestnictwa w programie jest: - wypełnienie oraz podpisanie karty zgłoszeniowej o udziale w programie dostępnej na stronie lub w Bawialni oraz złożenie karty w siedzibie Bawialni - pisemna akceptacja zasad programu - dokonanie opłaty w ciągu 14 dni licząc od dnia złożenia wniosku tytułem czesnego w kwocie wynikającej z wybranej opcji. - z powodu ograniczenia liczby dzieci biorących udział w programie o kolejności zakwalifikowania decyduje termin uiszczenia opłaty po uprzednim złożeniu karty zgłoszeniowej. 5. Opłaty Opłata z tytułu uczestnictwa w programie jest zależna od wybranej opcji w karcie zgłoszenia. Opłata nie podlega zwrotowi z wyjątkiem płatności za dzieci, które nie zakwalifikowały się do programu. 6. Bezpieczeństwo Opiekę nad dziećmi sprawować będzie trzech wykwalifikowanych opiekunów w tym dwóch z wykształceniem pedagogicznym. Nasz sala zabaw spełnia rygorystyczne wymogi bezpieczeństwa dzieci w niej przebywających. Wszystkie elementy wyposażenia posiadają wymagane atesty regulowane odpowiednimi przepisami. Cała sala uzyskała certyfikat Nr D.09 Stowarzyszenia Rzeczoznawców Technicznych Urządzeń Rozrywkowych dla Dzieci. 7. Bawialnia nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy wartościowe przyniesione przez dzieci. 8. Dopuszcza się uczestnictwo dzieci na zasadach ogólnych regulaminu Bawialni w czasie trwania programu Wakacje w Bawialni. 9. Opłata za dzieci, które odbierane będą po godzinie uiszczana będzie zgodnie z obowiązującym cennikiem Bawialni tj. 15 zł za każdą rozpoczętą godzinę. 5

6 Przedszkole Mały Odkrywca Umowa w zakresie świadczenia usług opiekuńczo wychowawczo dydaktycznych zawarta w dniu w Warszawie, pomiędzy: 1. Przedszkole Mały Odkrywca w Warszawie, reprezentowanym przez Marka Łysakowskiego zwanego dalej Zleceniobiorcą z pełnomocnikiem Sebastianem Łysakowskim a 2. osobami: a) zam. legitymującą się dow. osobistym Tel. b) zam. legitymującą się dow. osobistym tel. zwanymi dalej Zleceniodawcą, będącymi według ich oświadczenia prawnymi opiekunami dziecka (dzieci) wymienionymi w &2 niniejszej umowy i na mocy niniejszej umowy powierzonymi opiece Zleceniobiorcy, o treści następującej: &1 1. Zlecenie będzie wykonane w Przedszkole Mały Odkrywca z siedzibą w Warszawie ul. Marii Dąbrowskiej 15 w terminie określony w karcie zgłoszenia. 2. Pierwszy dzień dziecka w przedszkolu &2 1. Zleceniodawca powierza opiece Zleceniobiorcy dziecko (dzieci): a) Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia adres zamieszkania: Kod: - Miasto Gmina b) Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia adres zamieszkania: Kod: - Miasto Gmina 6

7 &3 Objęte niniejszą umową usługi opiekuńczo wychowawczo dydaktyczne będą świadczone na warunkach określonych w statucie i regulaminie Przedszkola Mały Odkrywca, z którym to statutem i regulaminem zapoznał się Zleceniodawca. &4 W czasie pozostawania dzieci określonych w umowie pod opieką personelu, Zleceniobiorca ponosi za nie całkowitą odpowiedzialność. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za dziecko pozostające na terenie przedszkola także pod opieką opiekunów prawnych, lub osób legitymowanych do sprawowania opieki nad dzieckiem (zał. nr 1 niniejszej umowy). &5 Wszystkie dzieci objęte umową są ubezpieczone od następstw nieszczęśliwych wypadków - odpłatnie. Zleceniobiorca posiada również polisę ubezpieczeniową OC. &6 1. Zleceniodawca zobowiązuje w chwili podpisania umowy uiścić opłatę w wysokości wynikającej z wybranej opcji zawartej w karcie zgłoszenia. 2. Czesne nie obejmuje opłaty za wyżywienie. Stawka dzienna żywieniowa wynosi do 14 zł, obejmuje śniadanie, obiad i podwieczorek i jest naliczana z dołu.. 3. W przypadku pozostawienia dziecka w przedszkolu na czas przekraczający godziny pracy przedszkola, dzieci mogą pozostać na zasadach Bawialni. 4. Za zwłokę w uiszczaniu opłat przedszkole może naliczyć odsetki karne w wysokości odsetek ustawowych. &7 1. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie swoich i swojego dziecka danych osobowych, służących do realizacji celów placówki, zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926). &10 1. Umowa zawarta na określony termin wynikający z opcji zawartej w karcie zgłoszenia. 2. Zmiany umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 3. Umowę spisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla stron. Data i miejsce Podpis Zleceniodawcy Podpis Zleceniobiorcy 7