Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w otępieniach o różnej etiologii

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA ISSN Iwona Kłoszewska I Klinika Psychiatryczna, Katedra Psychiatrii Akademii Medycznej w Łodzi Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w otępieniach o różnej etiologii Behavioural and psychiatric symptoms in dementia STRESZCZENIE Na obraz kliniczny otępienia składa się obniżenie sprawności funkcji poznawczych oraz zaburzenia zachowania, objawy psychotyczne i afektywne. Obraz zaburzeń zachowania i psychoz jest mało specyficzny dla otępień o różnej etiologii. W pracy omówiono najczęściej występujące objawy w chorobie Alzheimera, w otępieniu z ciałami Lewy ego, w otępieniu czołowo-skroniowym oraz w otępieniu naczyniopochodnym. Słowa kluczowe: otępienie, zaburzenia zachowania, objawy psychotyczne ABSTRACT Clinical syndrome of dementia consists of cognitive impairment and behavioural and psychological symptoms. The psychopathology is non specific for dementia of different origin. This paper presents the most common psychiatric symptoms which occur in Alzheimer s disease, Levy bodies dementia, frontotemporal and vascular dementia. Key words: dementia, behavioural pathology, psychosis U większości chorych z otępieniem obok zaburzeń poznawczych występują objawy nazywane ogólnie zaburzeniami zachowania. Ten termin dotyczy zarówno prostych objawów, na przykład wędrowania, niepokoju, pobudzenia ruchowego, agresji, Adres do korespondencji: dr hab. med. Iwona Kłoszewska I Klinika Psychiatryczna Katedra Psychiatrii AM w Łodzi ul. Czechosłowacka 8/10, Łódź tel./faks (0 prefiks 42) , iklosz@csk.am.lodz.pl Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2 Copyright 2002 Via Medica jak i zaburzeń psychotycznych oraz afektywnych. Znaczenie kliniczne i praktyczne tej grupy zaburzeń wiąże się z ich wpływem na samopoczucie opiekunów. Często decyzja o umieszczeniu chorego w placówce opiekuńczej wynika z trudności w sprawowaniu opieki nad osobą niespokojną lub agresywną. Pobudzenie psychoruchowe zdefiniowano jako niedostosowaną aktywność słowną, wokalną lub ruchową, która nie stanowi jasnej ekspresji i nie wynika ze zrozumiałych potrzeb chorego [1, 2]. Może przejawiać się lękiem, napięciem, drażliwością, fobiami, zachowaniami zaburzającymi spokój innych lub skierowanymi przeciw sobie, wrogością, brakiem współpracy, ciągłym chodzeniem po mieszkaniu, szarpaniem za klamki, darciem ubrań, głośnym zachowaniem, nadmierną gadatliwością, powtarzającymi się manieryzmami, zaburzeniami snu, agresją słowną i fizyczną, niepokojem ruchowym i nadmierną pobudliwością. Zachowania takie obserwuje się u osób chorych somatycznie, z zaburzeniami psychotycznymi, z depresją w podeszłym wieku lub z otępieniem, przebywających zarówno w domach rodzinnych, jak i w placówkach opiekuńczych. Są to zawsze zachowania nieadekwatne, skierowane przeciwko innym lub sobie, pojawiające się z nieodpowiednią częstością lub niedostosowane do specyficznych okoliczności. Z badań Cohen-Mansfield i Billinga [1] wynika, że objawy pobudzenia psychoruchowego tworzą zespoły charakterystyczne dla określonych grup osób w podeszłym wieku. Są to: 1) zachowania agresywne: bicie, kopanie, popychanie, drapanie, plucie, darcie przedmiotów, przeklinanie, gryzienie; ich nasilenie koreluje z głębokością otępienia, dotyczą osób, których stan fizyczny nie różni się od przeciętnego; 2) zachowania nieagresywne: chodzenie bez celu, niestosowne ubieranie się i rozbieranie, powtarzanie pytań, oddalanie się, niewłaściwe używanie 93

2 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2 przedmiotów, ogólne niespokojne zachowanie; występują głównie u chorych otępiałych, których stan somatyczny jest lepszy od przeciętnego; 3) pobudzenie słowne: zgłaszanie skarg, ciągłe zwracanie na siebie uwagi, negatywizm słowny, powtarzanie pytań, krzyk; występują u chorych somatycznie, cierpiących na dolegliwości bólowe. Zrozumienie tych zachowań, ich dokładna analiza powinny skłonić lekarza do podjęcia szybkiej interwencji. Staranne zbadanie chorego umożliwi ustalenie przyczyny i zastosowanie odpowiedniej terapii farmakologicznej, zaś w przypadku zachowań nieszkodliwych spowoduje odstąpienie od niepotrzebnego leczenia. Zachowania nieagresywne, pomimo że niedostosowane, mogą służyć choremu w podtrzymaniu aktywności fizycznej [1, 3, 4]. Zadaniem opiekuna jest stworzenie odpowiednich, a więc bezpiecznych warunków dla ich realizacji bądź też modyfikacja tych zachowań, na przykład zaproponowanie zabawy klockami lub innymi niegroźnymi przedmiotami zamiast zabawy niebezpiecznymi lub kosztownymi przedmiotami. Istniejące wcześniej systemy i kryteria diagnostyczne otępienia nie uwzględniały obecności w jego przebiegu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych. Dziesiąta Rewizja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) [5] wprowadziła dodatkowe podkategorie odnotowywane za pomocą piątego znaku dla otępień, którym towarzyszą objawy depresji, urojenia lub omamy. Natomiast zespół ekspertów Międzynarodowego Towarzystwa Psychogeriatrycznego zaproponował wprowadzenie terminu przedmiotowe i podmiotowe zaburzenia zachowania i objawy psychopatologiczne (BPSSD, behavioral and psychological signs and symptoms of dementia) dla określenia wszelkich objawów niebędących sensu stricto zaburzeniami funkcji poznawczych [6]. Choroba Alzheimera Najdokładniej poznano i opisano zaburzenia zachowania w przebiegu choroby Alzheimera (AD, Alzheimer s disease), która jest najczęstszą przyczyną otępienia. Zaburzenia funkcji poznawczych postępują w typowy dla tej choroby sposób, który pozwala na dość dokładne określenie tego, co się będzie działo z chorym w czasie kolejnych stadiów otępienia. Natomiast BPSSD występują w sposób mniej uporządkowany i bardziej indywidualny u każdego chorego. Niemniej istnieją pewne ogólne prawidłowości opisane przez Reisberga i wsp. [7], potwierdzone badaniami nad polską populacją z AD [8]. Analizie poddano następujące objawy: urojenia, omamy, zaburzenia aktywności, rozmaite przejawy agresji, zaburzenia rytmów dobowych, objawy zaburzeń nastroju, lęki i fobie. Urojenia Do najczęściej pojawiających się treści urojeń u chorych z AD należy przekonanie, że chory jest okradany, do mieszkania wchodzą obce osoby, przekładają jego rzeczy oraz że dom chorego nie jest jego domem. Urojenia okradania można łatwo wytłumaczyć zaburzeniami pamięci, podobnie wtórne do zapominania mogą być wypowiedzi o obcych wchodzących do mieszkania. Treści prześladowcze występujące w AD swym charakterem bardziej przypominają urojenia w schizofrenii. Dom nie jest moim domem to treści pojawiające się w bardziej zaawansowanym otępieniu, często występują napadowo, codziennie w godzinach wieczornych. Być może wynikają z pojawiających się w tym stadium otępienia zaburzeń świadomości. Występują dość nagle i mijają po kilku godzinach. Towarzyszy im pobudzenie psychoruchowe, chory pakuje się, szarpie klamkę drzwi wejściowych, chce wyjść z mieszkania, krzycząc przy tym i zachowując się agresywnie wobec osób próbujących go zatrzymać. Osoby z AD, u których występują urojenia, są częściej agresywni, wrodzy, częściej zanieczyszczają się i mają zaburzenia snu niż chorzy z AD bez urojeń [9]. Omamy Najczęściej w przebiegu otępienia występują omamy wzrokowe. Są one objawem charakterystycznym dla otępienia z ciałami Lewy ego, rzadziej obserwuje się je również w AD. Chory widzi postacie ludzkie, czasami zdeformowane (np. garbate karzełki), które traktuje często jako swoich gości, częstując ich kawą i ciastkami. Niekiedy chorzy opowiadają o gościach, którzy odwiedzają ich co wieczór. Innym zjawiskiem jest przekonanie, że w mieszkaniu znajduje się jeszcze jedna, oprócz domowników, osoba (phantom boarder). Wydaje się, że objaw ten należy raczej zaliczyć do urojeń lub mizidentyfikacji. Mizidentyfikacje Mizidentyfikacje to fałszywe przekonania powstające przy udziale obiektywnie istniejących, ale niewłaściwie, mylnie interpretowanych bodźców zewnętrznych [10]. Otępiały chory, patrząc w lustro, nie poznaje swojego odbicia, uważa, że należy ono do kogoś innego lub przyjmuje, że jest to jego inna jaźń. Postacie widziane na ekranie telewizora chory traktuje jak prawdziwych ludzi znajdujących się w pokoju, może też z nimi rozmawiać. 94

3 Iwona Kłoszewska, Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w otępieniach o różnej etiologii Zaburzenia zachowania Zaburzenia zachowania w AD mogą się przejawiać wędrowaniem, bezcelową i niedostosowaną aktywnością. Wędrowanie to nieustające pozostawanie w ruchu, przemieszczanie się, niemożność usiedzenia w miejscu. Chorzy chodzą za opiekunem, próbują wykonywać prace domowe, krzątają się po mieszkaniu, usiłują opuścić dom, błądzą. Są to zachowania szczególnie męczące opiekuna, zwłaszcza jeżeli pacjent porusza się także lub wyłącznie w nocy. Próby powstrzymania chorego często wywołują w nim agresję. Zachowania bezcelowe to powtarzające się czynności, takie jak otwieranie i zamykanie notesu lub szuflady, pakowanie i rozpakowywanie ubrań, rozbieranie się i ubieranie, ciągłe powtarzanie pytań i próśb. Przykładem niedostosowanych zachowań może być wkładanie przedmiotów w niewłaściwe miejsca (np. butów do lodówki, brudnych naczyń do szafki kuchennej), pewne zachowania seksualne (obnażanie się, niestosowne gesty). W badaniach przeprowadzonych wśród chorych otępiałych mieszkających w swoich domach stwierdzono, że zachowania agresywne występowały aż u 65% osób mieszkających z opiekunem [11], w 50% przypadków była to agresja słowna, w 46% agresja fizyczna, a w 17% agresja związana z zachowaniami seksualnymi. Pielęgniarki środowiskowe stykają się z agresją fizyczną ze strony 11% chorych otępiałych oraz z agresją słowną u 35% [12]. Część zachowań agresywnych osób otępiałych w stopniu umiarkowanie głębokim wiąże się z wykonywaniem u nich zabiegów toaletowych i higienicznych [13]. Wynikają one nie tylko z niezrozumienia przez chorego tego, co się wokół niego dzieje, ale także z nadmiernego pośpiechu opiekuna i jego niecierpliwości. Najczęściej obserwowanym objawem psychopatologicznym w grupie 50 chorych z AD opisanych przez Cummingsa była apatia (72% chorych), następnie pobudzenie (60%), lęk (48%), drażliwość (42%), dysforia (38%), odhamowanie (36%), urojenia (22%), omamy (10%) i euforia (8%) [14]. Występowanie objawów psychotycznych u większości badanych stanowi czynnik prognozujący szybki postęp otępienia [15, 16]. Jednocześnie zachowania agresywne zdecydowanie częściej występują u chorych wykazujących objawy psychozy [17, 18]. Otępienie z ciałami Lewy ego Chorobę tę definiuje się jako otępienie przebiegające ze znacznie nasilonymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Do najczęściej występujących i patognomicznych należą omamy wzrokowe, osiągające największe nasilenie w godzinach wieczornych [17]. Najczęściej choremu wydaje się, że widzi postacie ludzkie lub zwierzęce, bardzo wyraźne, żywe i realistyczne, pełne szczegółów, znacznie rzadziej przedmioty nieożywione. Już w okresie łagodnie i umiarkowanie nasilonego upośledzenia funkcji poznawczych mogą pojawiać się urojenia, pobudzenie, objawy depresyjne, lęk oraz wspomniane omamy, głównie wzrokowe [18]. Omamy słuchowe pojawiają się zdecydowanie rzadziej, towarzysząc wtedy doznaniom wzrokowym. Poziom świadomości ulega wahaniom, wyniki testów badających sprawność funkcji poznawczych chorych wykonywanych w krótkim odstępie czasu mogą się istotnie różnić. Opisano pacjentów z potwierdzonym neuropatologicznie rozpoznaniem otępienia z ciałami Lewy ego, u których omamy wzrokowe były bardzo nasilone, na przykład chory widział odwiedzających go zmarłych krewnych, przygotowywał im poczęstunek, rozmawiał z nimi. Pacjent ten chwilami nie rozpoznawał swojej żony, widząc w niej sprzątaczkę o tym samym imieniu (zespół Capgrasa) [19]. Szczególną formą zaburzeń niewynikających bezpośrednio z upośledzenia funkcji poznawczych są zaburzenia zachowania związane ze stadium REM snu. Do klinicznych kryteriów tych zaburzeń należą: 1) nasilone ruchy kończyn i tułowia oraz złożone, często gwałtowne zachowania związane z tematem snów, obserwowane w nocy w domu lub w czasie polisomnografii; 2) w stadium REM wzmożone fazowe lub toniczne napięcie mięśni mierzone za pomocą elektromiografii; 3) niewystępowanie aktywności padaczkopodobnej w zapisie EEG w stadium REM. Chorzy miewają koszmary senne związane z takimi zachowaniami, jak wyskakiwanie z łóżka, krzyk. Objawy te mogą występować wiele miesięcy lub nawet kilka lat przed pojawieniem się pierwszych symptomów otępienia. Inne choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego, w których opisywano zaburzenia zachowania związane ze stadium REM snu, to zanik wieloukładowy, postępujące porażenie nadjądrowe i zwyrodnienie korowo- -podstawne [19]. Otępienie czołowo-skroniowe Do typowych zaburzeń zachowania w przebiegu otępienia czołowo-skroniowego (FTD, frontotemporal dementia), świadczących o głębokich zmianach osobowości chorego, należą [20]: wczesna utrata dbałości o własny wygląd (zaniedbanie higieny, ubioru), 95

4 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2 zaburzone zachowania społeczne (utrata taktu, zachowania niezgodne z normami społecznymi, np. kradzieże), wcześnie pojawiające się objawy odhamowania (niewłaściwe zachowanie seksualne, zachowania gwałtowne, niestosowne dowcipkowanie, ciągłe chodzenie), sztywność procesów psychicznych, hiperoralność (zmiany zwyczajów żywieniowych, żarłoczność, dziwactwa związane z dietą, nadmierne palenie tytoniu i spożywanie alkoholu, oralna eksploracja przedmiotów), zachowania stereotypowe i perseweracje (wędrowanie, manieryzmy, takie jak klaskanie, śpiewanie, taniec, zachowania rytualne, takie jak szykowanie zapasów, toaleta, ubieranie się), nieopanowane dotykanie, oglądanie, niszczenie przedmiotów znajdujących się w pobliżu, podatność na dystrakcję, impulsywność, brak wytrwałości. Różnice w obrazie zaburzeń zachowania w zależności od przewagi zajęcia jednego z płatów ( zespół czołowy i zespół skroniowy ) nie zawsze znajdują potwierdzenie w najnowszych badaniach [21]. Do objawów najwyraźniej różnicujących obraz zaburzeń zachowania występujących w FTD i AD należą: zachowania stereotypowe, zmiany w sposobie odżywiania się i zaburzenia funkcjonowania społecznego [21]. Otępienie naczyniopochodne Obraz kliniczny otępienia naczniopochodnego (VD, vascular dementia) jest znacznie bardziej różnorodny niż pozostałych otępień. Zależy przede wszystkim od topografii uszkodzenia mózgu. Podobnie jak w AD, nie istnieje określony schemat zaburzeń psychotycznych i zachowań charakterystycznych dla tego typu otępienia. Tradycyjnie, za klasycznymi podręcznikami, podkreśla się częstsze niż w AD występowanie stanów depresyjnych i zaburzeń świadomości. Zaburzenia emocji typowe dla VD określa są jako chwiejność emocjonalną przeciwstawianą afektowi tępemu charakteryzującemu AD. Potwierdzają to niektóre, lecz nie wszystkie, wyniki badań przeprowadzonych na podstawie współczesnych kryteriów diagnostycznych. Badania porównujące obraz zaburzeń psychotycznych i zachowania w otępieniach o różnej etiologii nie wykazały istotnych różnic jakościowych i ilościowych [22]. Chorzy z VD z porównywalnymi zaburzeniami zachowania wykazywali mniejsze nasilenie otępienia i byli bardziej chorzy somatycznie niż chorzy z AD, otępieniem mieszanym i otępieniem alkoholowym [22]. Badanie przeprowadzone u 5092 mieszkańców hrabstwa Cache w wieku powyżej 65 lat wykazało nieznacznie częstsze występowanie zaburzeń depresyjnych w VD niż w AD oraz częstszą obecność urojeń w AD niż w otępieniu naczniopochodnym [23]. Analiza obrazu psychopatologicznego u 92 chorych z otępieniem naczniopochodnym i 92 osób z AD wykazała, że zaburzenia lękowe występowały u 72% chorych z grupy pierwszej i u 38% z drugiej, podczas gdy objawy depresyjne odpowiednio u 19% i 8% chorych [24]. PIŚMIENNICTWO 1. Cohen-Mansfield J., Billing N. Agitated behaviors in the elderly: A conceptual review. J. Am. Geriatr. Soc. 1986; 34: Cohen-Mansfield J. Assessment of disruptive behavior/agitation in the elderly: function, methods and difficulties. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 1995; 8: Cohen-Mansfield J., Marx M.S., Rosenthal A.S. A description of agitation in a nursing home. J Gerontol. Mad. Sci. 1989; 44: M77 M Cohen-Mansfield J., Billing N., Lipson S., Rosenthal L., Pawlson L.G. Medical correlates for agitation in nursing home residents. Gerontology 1990; 36: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków-Warszawa 1997: Finkel S., Silva C.E., Cohen G., Miller S., Sartorius M. Behavioral and psychological signs and symptoms of dementia: A consensus statement on current knowledge and implicatins for research and treatment. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1997; 12: Reisberg B., Borenstein J., Salob S.P., Ferris S.H., Franssen E., Georgotas A. Behavioral symptoms in Alzheimer s disease: Phenomenology and treatment. J. Clin. Psychiatry 1987; 48: Kłoszewska I. Incidence and relationship between behavioural and psychological symptoms in Alzheimer s disease. Int. J. Geriat. Psychiatry 1998; 13: Lachs M.S., Becker M., Siegal A.P., Miller R.L., Tinetti M.E. Delusion and behavioral disturbances in cognitively impaired elderly person. J. Am. Geriatr. Soc. 1992; 40: Forstl H., Besthorn C., Burns A., Geiger-Kabisch C., Levy R., Sattel A. Delusional misidentification in Alzheimer s disease: a summary of clinical and biological aspects. Psychopathology 1994; 27: Rydel M. Aggressive behaviour in persons with dementi who live In the community. Alzheimer s Dis Assoc. Disorders 1988; 2: Ware C.J.G., Fairburn C.G., Hope R.A. A community-based study of aggressive behaviour in dementia. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1990; 5: Beck C.M., Robinson C., Baldwin B. Improving documentation of aggressive behaviour in nursing home residents. J. Gerontol. Nursing. 1992; 18: Cummings J.L. The neuropsychiatric Inventory: Assessing psychopathology in dementia patients. Neurology 1997; 48: S10 S Della Sala S., Francescani A., Muggia S., Spinnler H. Variables linker to psychotic symptoms In Alzheimer s disease. Eur. J. Neurol. 1998; 5: Chen J.Y., Stern Y., Sano M., Mayeux R. Cumulative risks of developing extrapyramidal signs, psychosis or myoclonus in the course of Alzheimer s disease. Arch. Neurol. 1991; 48:

5 Iwona Kłoszewska, Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w otępieniach o różnej etiologii 17. Aarsland D., Cummings J.L., Yenner G., Miller B. Relationship of aggressive behavior to other neuropsychiatric symptoms in patients with Alzheimer s disease. Am. J. Psychiatry 1996; 153: Gilley D.W., Wilson R.S., Beckett L.A., Evans D.A.: Psychotic symptoms and physically aggressive behavior in Alzheimer s disease. J. A. Geriatr. Soc. 1997; 45: Luis C.A., Mittenberg W., Gass C.S., Duara R. Diffuse Lewy body disease: clinical, pathological and neuropsychological review. Neuropsychol. Rev. 1999; 9: Crystal H.A., Dickson D.W., Lizardi J.E., Davies P., Wolfson L.I. Antemortem diagnosis of diffuse Lewy body disease. Neurology 1990; 40: Boeve B.F., Silber M.H., Ferman T.J., Kokmen E., Smith G.E., Ivnik R.J., Parisi J.E., Olson E.J., Petersen R.C. REM sleep behavior disorder and degenerative dementia. An association likely reflecting Lewy body dementia. Neurology 1998; 51: Brun A., Englund B., Gustafson L., Passant U., Mann D.M.A., Neary D., Snowden J.S., The Lund and Manchester Groups. Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1994; 57: Bozeat S., Gregory C.A., Ralph M.A.L., Hodges J.R. Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of frontotemporal dementia from Alzheimer s disease? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 69: Kunik M.E., Huffman J.C., Bharani N., Hillman S.L., Molinari V.A., Orengo C.A. Behavioral disturbances in geropsychiatric in patients across dementia types. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2000; 13: Lyketsos C.G., Steinberg M., Tschanz J., Norton M.C., Steffens D.C., Breitner J.C.S. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the Cache County study on memory in aging. Am. J. Psychiatry 2000; 157: Ballard C., Neill D., O Brien J., McKeith I.G., Ince P., Perry R. Anxiety, depression and psychosis in vascular dementia: prevalence and associations. J. Affect Disord. 2000; 59: