Przyczyny hospitalizacji kobiet z zespołami otępiennymi w oddziale psychogeriatrycznym

Transkrypt

1 PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2009;6(3): artykuł oryginalny orginal article Przyczyny hospitalizacji kobiet z zespołami otępiennymi w oddziale psychogeriatrycznym Causes of hospital admission of women with dementia to a psychogeriatric department Edyta Głowacka 1, Katarzyna Broczek 2 1 Wojewódzki Samodzielny Psychiatryczny Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w Pruszkowie 2 Klinika Geriatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Słowa kluczowe: zaburzenia pamięci, zaburzenia zachowania, skierowanie do szpitala, pomyłki diagnostyczne, psychogeriatria Key words: memory disorders, behavioral symptoms, hospital referral, diagnostic errors, geriatric psychiatr Streszczenie Wstęp. Rozpoznawanie i leczenie zespołów otępiennych stanowi poważne wyzwanie dla systemów ochrony zdrowia, a znaczenie tego problemu stale rośnie w związku ze starzeniem się społeczeństw. Hospitalizacja chorych z otępieniem może być związana z licznymi czynnikami wynikającymi zarówno z przebiegu choroby jak i uwarunkowań środowiskowych. Celem pracy była retrospektywna analiza przyczyn hospitalizacji kobiet z zespołami otępiennymi w oddziale psychogeriatrycznym. Materiał i metody. Materiał badawczy stanowiła dokumentacja medyczna 51 kobiet hospitalizowanych z ostatecznym rozpoznaniem otępienia w Oddziale Psychogeriatrycznym Wojewódzkiego Samodzielnego Psychiatrycznego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej (WSPZPZOZ) im. Prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie w okresie od do r. Dokonano analizy miejsca pobytu pacjentek przed hospitalizacją, objawów będących przyczyną skierowania do szpitala oraz rozpoznań ustalonych przez lekarzy kierujących do szpitala. Wyniki. Zdecydowana większość kobiet przebywała przed hospitalizacją we własnym domu, ale prawie 40% nie miało zapewnionej odpowiedniej opieki. Do najczęstszych objawów występujących przed hospitalizacją należały: zaburzenia pamięci, niepokój z pobudzeniem, urojenia oraz agresywne lub dziwne zachowanie. W pięciu przypadkach wystąpiło bezpośrednie zagrożenie życia, w tym dwie próby samobójcze. Spośród 44 pisemnych skierowań do szpitala wstępne rozpoznanie otępienia zawierało 60%. Tylko u połowy kobiet z grupy badanej ustalono w przeszłości rozpoznanie otępienia. Wnioski. Najczęstszą przyczyną hospitalizacji kobiet z otępieniem były zaburzenia zachowania, głównie niepokój z pobudzeniem oraz niedostateczna opieka. Wczesne rozpoznawanie zaburzeń funkcji poznawczych mogłoby zapobiec hospitalizacji, co wskazuje na konieczność wdrażania programów edukacyjnych oraz systemu zorganizowanej opieki nad osobami z otępieniem w Polsce. PGP 125 Adres do korespondencji: dr n. med. Katarzyna Broczek Klinika Geriatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. W. Oczki 4, Warszawa tel. +48 (22) kbroczek@gmail.com Copyright 2009 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 148 Summary Introduction. Diagnosis and treatment of dementia syndromes is a serious challenge for health care systems, and its importance has been increasing due to aging of the population. Hospitalization of patients with dementia may be caused by many factors related to the course of the disease and environmental conditions. The aim of the work was a retrospective analysis of causes of hospital admission of women with dementia to a psychogeriatric department. Material and methods. The study material included medical documentation of 51 women hospitalized with a discharge diagnosis of dementia in a Psychogeriatric Department of Jan Mazurkiewicz Public Psychiatric Hospital in Pruszków between September 1 st 2005 and August 31 st The place of stay before hospitalization, symptoms prompting referral to the hospital, and diagnoses of doctors referring for psychiatric treatment were analyzed. Results. Majority of women stayed in their homes before hospital admission, but almost 40% were not provided appropriate care. The most frequent symptoms before admission included memory impairment, anxiety with agitation, delusions, and aggressive or strange behavior. There were five cases of life-threatening situations including two suicidal attempts. Among 44 written referrals to the hospital, 60% included the diagnosis of dementia. Only 50% of patients had previous diagnosis of dementia. Conclusions. The most frequent cause of hospitalization of women with dementia were behavioral disorders, mainly anxiety and agitation, and inadequate care. Early diagnosis of cognitive impairment could prevent hospitalization, and there is necessity of introducing education programs and organized system of care for patients with dementia in Poland. Wstęp Otępienie jest klinicznym zespołem objawów, charakteryzującym się postępującym osłabieniem funkcji poznawczych i sprawności emocjonalnej, z towarzyszącymi często zaburzeniami zachowania. W wyniku starzenia się populacji świata, wzrasta liczba osób w podeszłym wieku, a w związku z tym zwiększa się też liczba osób dotkniętych otępieniem. I tak, o ile światowa populacja osób 60-letnich i starszych w 1980 roku wynosiła 371 milionów (w tym chorzy z otępieniem 11,1 milionów), o tyle przewiduje się, że w roku 2025 będzie 1 miliard 135 milionów osób w wieku 60+ (w tym chorzy z otępieniem 34,1 milionów). Ponadto Europa ma szansę w najbliższym ćwierćwieczu stać się najstarszym populacyjnie regionem świata [1]. Zjawiska te stanowić będą ogromne wyzwanie w aspekcie medycznym i społeczno-ekonomicznym, a rozpoznawanie i leczenie zespołów otępiennych stanie się niewątpliwie jednym z priorytetowych zadań polityki zdrowotnej. Istotną rolę w realizacji tego zadania mogą spełniać powstające oddziały i poradnie psychogeriatryczne. W 2007 roku w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, świadczenia psychogeriatryczne dostępne były w 23 szpitalach i 24 przychodniach w Polsce [2]. Celem pracy była retrospektywna analiza przyczyn hospitalizacji kobiet z zespołami otępiennymi w Oddziale Psychogeriatrycznym Wojewódzkiego Samodzielnego Psychiatrycznego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej (WSPZPZOZ) im. Prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie. Materiał i metody Materiał badawczy stanowiła dokumentacja medyczna 51 kobiet hospitalizowanych z ostatecznym rozpoznaniem otępienia, w oddziale psychogeriatrycznym (WSPZPZOZ) w Pruszkowie w okresie jednego roku: od do r.

3 149 Do grupy badanej zakwalifikowano wszystkie kolejne pacjentki przyjęte do oddziału w wyżej wymienionym okresie, u których główne rozpoznanie końcowe obejmowało kody: F00-F03, F05.1, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja Dziesiąta (ICD-10). Doboru grupy badanej dokonywano na podstawie oddziałowej książki ruchu chorych. Dokonując retrospektywnej analizy dokumentacji, uwzględniono następujące elementy: 1. Wiek i wykształcenie pacjentek 2. Miejsce pobytu kobiet przed przyjęciem do szpitala oraz rodzaj sprawowanej nad nimi opieki 3. Rozpoznanie lekarza kierującego do szpitala 4. Rozpoznanie lekarza Izby Przyjęć WSPZPZOZ 5. Sposób przyjęcia pacjentki do szpitala (za zgodą, bez zgody) 6. Rodzaj otępienia w rozpoznaniu ostatecznym (wg ICD-10) 7. Objawy występujące przed hospitalizacją 8. Rozpoznanie otępienia w przeszłości 9. Leczenie psychiatryczne w przeszłości 10. Liczbę przebytych hospitalizacji psychiatrycznych Wyniki 1. Wiek i wykształcenie pacjentek Wiek badanych kobiet zawierał się w przedziale od 61 do 95 lat, a średnia wieku wynosiła 79,5 roku. Ponad połowa pacjentek (53%) w momencie przyjmowania do szpitala miała co najmniej 80 lat. Większość badanych kobiet miała niski poziom wykształcenia, w tym: bez wykształcenia dwie kobiety (3,9%), wykształcenie podstawowe 27 kobiet (52,9%), wykształcenie zawodowe dwie kobiety (3,9%). Wykształcenie średnie i wyższe stwierdzono odpowiednio u trzech (5,9%) i jednej (2,0%) osoby, a u prawie jednej trzeciej pacjentek (31,4%) poziomu wykształcenia nie udało się ustalić. 2. Miejsce pobytu kobiet przed przyjęciem do szpitala oraz rodzaj sprawowanej nad nimi opieki Większość kobiet (80,4%) przed hospitalizacją przebywała w domu, a pozostałe w Domach Pomocy Społecznej (DPS) 9,8%, Zakładach Opiekuńczo-Leczniczych (ZOL) 2,0% i innych szpitalach niepsychiatrycznych 7,8%. Wśród 41 kobiet przyjętych bezpośrednio z domu pięć (12,2%) było samotnych, pozostających zupełnie bez opieki, natomiast 11 (26,8%) objętych było opieką niepełną, sprawowaną tylko przez kilka godzin dziennie. 3. Rozpoznanie lekarza kierującego do szpitala W siedmiu przypadkach przyjęcia odbyły się z pominięciem skierowania do szpitala. Wśród 44 skierowań, w 26 przypadkach (59,1%) było zawarte otępienie, w pozostałych 18 skierowaniach lekarze wskazywali na inne jednostki chorobowe m.in. na: depresję, zaburzenia psychoorganiczne, schizofrenię, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia urojeniowe, zaburzenia świadomości. 4. Rozpoznanie lekarza Izby Przyjęć WSPZPZOZ Lekarz Izby Przyjęć ustalił wstępne rozpoznanie otępienia w 35 przypadkach na 51 przyjętych do szpitala kobiet, czyli w 68,6%. Wszystkie rozpoznania otępienia ze skierowania do szpitala zostały potwierdzone przez lekarza Izby Przyjęć, który dodatkowo rozpoznał je u siedmiu osób kierowanych z innym rozpoznaniem. W przypadku siedmiu osób przyjętych bez skierowania nie rozpoznano wstępnie w Izbie Przyjęć otępienia. 5. Sposób przyjęcia do szpitala W grupie 51 hospitalizowanych zgodę na przyjęcie do szpitala wyraziło 46 kobiet. Pozostałe pięć kobiet, które zgody takiej nie wyraziły, zostało przyjętych do szpitala z art. 22 ust. 2 (a-c) na mocy Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego [3].

4 Rodzaj otępienia w rozpoznaniu ostatecznym (wg ICD-10) Wszystkie rozpoznania ostateczne otępienia zostały podzielone wg ICD-10. W 24 przypadkach (47,9) rozpoznano otępienie naczyniowe (F01), w tym 17 przypadków stanowiło otępienie naczyniowe mieszane korowe i podkorowe (F01.3). Najczęściej otępienie naczyniowe rozpoznawano u osób w wieku 80 i więcej lat 17 przypadków. Natomiast otępienie w przebiegu choroby Alzheimera (F00) rozpoznano w 18 przypadkach (35,5%), w tym 13 stanowiło otępienie atypowe lub mieszane (F00.2). U co siódmej pacjentki rozpoznano majaczenie nałożone na otępienie (F05.1). 7. Objawy występujące przed hospitalizacją Do najczęstszych objawów występujących przed hospitalizacją należały: zaburzenia pamięci, niepokój z pobudzeniem i urojenia. Agresję lub dziwne zachowanie przejawiające się według opisu opiekunów m.in.: zakładaniem majtek na głowę, piszczeniem z niewiadomych przyczyn, obserwowano u około 50% badanych. Zestawienie objawów występujących przed hospitalizacją przedstawia w kolejności alfabetycznej tabela 1. W trzech przypadkach wystąpiła sytuacja zagrożenia zdrowia i życia (podpalenie mieszkania, spalenie telewizora, odkręcenie gazu), co było bezpośrednią przyczyną wezwania służb ratowniczych. Myśli samobójcze zanotowano u jednej z badanych, a dwie inne podjęły próbę samobójczą (poprzez powieszenie i skok z okna). Tab. 1. Najczęstsze objawy będące przyczyną hospitalizacji kobiet w oddziale psychogeriatrycznym Table 1. The most frequent symptoms as causes of hospital admission of women to a psychogeriatric department Objawy Liczba kobiet % grupy badanej Agresja (słowna i czynna) Błądzenie (zagubienie) Dziwne zachowanie Niepokój z pobudzeniem Nierozpoznawanie bliskich osób Obniżenie nastroju (o różnym nasileniu) Odmowa jedzenia Omamy (słuchowe, wzrokowe) Ucieczki Urojenia (np. okradania) Zaburzenia pamięci Zaburzenia snu Zaburzenia świadomości ,4 45,1 52,4 80,4 23,5 31,4 27,5 43,1 25,5 62, ,9 37,3 8. Rozpoznanie otępienia w przeszłości U połowy kobiet z grupy badanej rozpoznano w przeszłości otępienie, najczęściej na poziomie specjalistycznej opieki psychiatrycznej lub neurologicznej. 9. Leczenie psychiatryczne w przeszłości W grupie badanej 23 kobiety (45,1%) były w przeszłości leczone psychiatrycznie, w tym 12 (23,5%) przebyło hospitalizację psychiatryczną. Wśród pacjentek w młodszej grupie wiekowej (61-79 lat) hospitalizowanych było ok. 40%, natomiast w starszej grupie wiekowej ( 80 lat) hospitalizację psychiatryczną przebyła co 10 pacjentka. Rycina 1. obrazuje leczenie psychiatryczne w przeszłości. 10. Liczba hospitalizacji psychiatrycznych Dla 39 kobiet (76,5%) analizowana hospitalizacja była pierwszą hospitalizacją psychiatryczną. Istnieje również możliwość, że część chorych mogła w przeszłości być hospitalizowana w innych placówkach psychiatrycznych, jednakże na podstawie dostępnej dokumentacji oraz braku obiektywnego wywiadu, nie udało się tego ustalić. Tabela 2 obrazuje hospitalizacje psychiatryczne mające miejsce wyłącznie w WSPZPZOZ w Pruszkowie.

5 151 Ryc. 1. Leczenie psychiatryczne w przeszłości Fig. 1. History of psychiatric therapy Tab. 2. Liczba hospitalizacji psychiatrycznych (wraz z analizowaną hospitalizacją) Table 2. Number of psychiatric hospitalizations (including the analyzed hospital admission) Liczba hospitalizacji Liczba kobiet % grupy badanej , , , ,0 Omówienie wyników Hospitalizacja osób z chorobą otępienną może być związana z licznymi czynnikami wynikającymi zarówno z przebiegu choroby jak i uwarunkowań środowiskowych. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że duży odsetek hospitalizowanych stanowiły osoby w zaawansowanym wieku ( 80 lat) oraz z zaawansowanym stopniem otępienia, na co mogły wskazywać objawy występujące przed hospitalizacją. Wykazano również, że dla połowy chorych hospitalizacja ta była pierwszym kontaktem z instytucją psychiatryczną oraz pierwszym momentem rozpoznania tej choroby. Przypisać to można zbyt późnej reakcji osób pozostających w bliskiej relacji z osobą chorą, co mogło wynikać z braku wiedzy na temat objawów otępienia i możliwości wczesnego diagnozowania choroby. Późne rozpoznanie otępienia mogło także wynikać ze zbyt małej,,wrażliwości pracowników ochrony zdrowia na szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Wyniki innych badań wskazują, że 75% pacjentów z otępieniem umiarkowanym oraz ciężkim, a także ponad 90% pacjentów z otępieniem łagodnym nie jest zdiagnozowanych na poziomie POZ [4].

6 152 W przeprowadzonych badaniach wykazano też, że bezpośrednią przyczyną większości hospitalizacji chorych z otępieniem były zaburzenia zachowania towarzyszące otępieniu ze szczególnym uwzględnieniem niepokoju z pobudzeniem, które występowało u czterech na pięć hospitalizowanych osób. Podobne wyniki uzyskali autorzy pracy oceniający przyczyny hospitalizacji 121 chorych z otępieniem w Baltimore USA [5]. Czynnikiem sprzyjającym hospitalizacji był brak opieki oraz niedostateczny nadzór sprawowany nad osobami chorymi w warunkach domowych. Można przypuszczać, że poprzez zapewnienie wszechstronnej i prawidłowej opieki oraz wczesne wdrożenie leczenia mającego na celu złagodzenie objawów psychopatologicznych można by było zapobiec przynajmniej części hospitalizacji. Ośrodki pobytu dziennego będące formą pośrednią opieki pomiędzy opieką domową, a szpitalną, z dużym powodzeniem funkcjonujące w innych krajach, mogłyby również, przynajmniej w części przypadków, zapobiegać hospitalizacji lub instytucjonalizacji chorych z zespołami otępiennymi [6]. Obraz kliniczny składający się z objawów występujących przed hospitalizacją, do których, poza niepokojem z pobudzeniem, należały: obniżenie nastroju o różnym nasileniu, zaburzenia świadomości, agresja, zaburzenia snu, stwarzał często problemy diagnostyczne dla lekarzy kierujących chorych do szpitala. W ponad jednej trzeciej przypadków rozpoznanie na skierowaniu do szpitala nie zawierało otępienia lecz inne jednostki chorobowe, w tym najczęściej: depresję, zaburzenia psychoorganiczne, schizofrenię. Na problem ten wskazują również inni autorzy [7]. Biorąc pod uwagę prawdopodobne znaczne zaawansowanie procesu otępiennego u dużej części hospitalizowanych kobiet, zastanawiającym staje się wysoki odsetek (90,2%) przyjęć za zgodą w badanej grupie. Jednakże ze względu na retrospektywny charakter pracy, dokładna analiza poszczególnych przypadków nie była możliwa. Na trudności decyzyjne względem świadomej zgody chorego na przyjęcie do szpitala wskazuje wielu autorów [8,9,10]. Z badań epidemiologicznych wynika, że najczęściej występującym typem otępienia jest otępienie w przebiegu choroby Alzheimera a następnie otępienie naczyniopochodne i otępienie z ciałami Lewy- ego [11]. Przeprowadzona w tej pracy analiza wykazała, że najczęściej rozpoznawanym typem otępienia w badanej grupie było otępienie naczyniopochodne. Może to wynikać z zaawansowanego wieku grupy badanej, ale jednoznaczna odpowiedź na to pytanie nie jest możliwa bez przeprowadzenia dokładnej analizy wszystkich badań w czasie hospitalizacji, co przekracza ramy tej pracy. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa u około 10% chorych z objawami otępienia, można stwierdzić odwracalną przyczynę zaburzeń funkcji poznawczych [12,13]. Odwracalne zaburzenia funkcji poznawczych dotyczą najczęściej pacjentów młodszych i z niewielkim nasileniem objawów. Kilkuletnia obserwacja pacjentów z takimi zaburzeniami, przeprowadzona przez autorów polskich, wykazała, że u znacznej części tych chorych rozwija się otępienie [14]. W badanej grupie nie stwierdzono odwracalnych przyczyn otępienia, ponieważ kryteria doboru grupy uwzględniały jedynie pacjentów z ostatecznym rozpoznaniem otępienia przy wypisie ze szpitala. W badanej grupie nie rozpoznano również otępienia o podłożu alkoholowym, czyli : F10.73 wg ICD-10, co mogło wynikać z trudności diagnostycznych, oraz tego, że grupę badaną stanowiły wyłącznie kobiety. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują na wieloczynnikowe uwarunkowania hospitalizacji osób w podeszłym wieku z otępieniem. Wobec zwiększającej się gwałtownie populacji osób w zaawansowanym wieku, działania edukacyjne w zakresie wczesnego rozpoznawania otępienia i systemowej organizacji opieki nad chorymi na otępienie stają się naglącym wyzwaniem dla ochrony zdrowia w Polsce i na świecie.

7 153 Wnioski Na podstawie przeprowadzonych badań sformułowano następujące wnioski: 1. Najczęstszą przyczyną hospitalizacji kobiet z otępieniem w oddziale psychogeriatrycznym były objawy towarzyszące otępieniu pod postacią zaburzeń zachowania, w tym głównie niepokoju z pobudzeniem. 2. Niedostateczna opieka będąca w części przypadków powodem zaostrzenia objawów przyczyniła się do hospitalizacji osób z otępieniem. 3. U połowy hospitalizowanych kobiet nie rozpoznawano wcześniej otępienia, a rozpoznania lekarzy kierujących do oddziału psychiatrycznego w wielu przypadkach obejmowały inne zaburzenia psychiczne. 4. Najczęściej rozpoznawanym typem otępienia było otępienie naczyniopochodne, szczególnie u osób po 80. roku życia, a następnie otępienie w przebiegu choroby Alzheimera. 5. Wczesne rozpoznawanie zaburzeń funkcji poznawczych mogłoby zapobiec hospitalizacji dzięki wdrożeniu optymalnego leczenia i zapewnieniu odpowiedniej opieki chorym z otępieniem. 6. Istnieje konieczność wdrażania programów edukacyjnych oraz stworzenia systemu zorganizowanej opieki nad osobami z otępieniem w Polsce. Piśmiennictwo [1] Gabryelewicz T. Problemy społeczne i ekonomiczne otępienia. W: Szczudlik A, Liberski PP, Barcikowska M. (red.), Otępienie. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; s [2] Szybalska A, Krzymowska M, Broczek K. Środki publiczne przeznaczane na opiekę psychogeriatryczną w Polsce. Doniesienie konferencyjne: II Wiosna z fizjoterapią.rehabilitacjawgeriatrii. Warszawa, [3] Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. Nr 111, poz. 535 ze zm.). [4] Rydzewski M. Otępienie. [w:] Rydzewski M. (red.). Neuropsychiatria. Wrocław: Urban & Partner; s [5] Rabins PV, Nicholson MC. Acute psychiatric hospitalization for patients with irreversible dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 6: [6] Johannson A, Gustafson L. Psychiatric symptoms in patients with dementia treated in a psychogeriatric day hospital. Int Psychogeriatr 1996; 8: [7] Bilikiewicz A, Matkowska-Białko D. Zaburzenia funkcji poznawczych a depresja. Udar Mózgu 2004; 6: [8] Nasiłowski W. Zgoda na leczenie. Wiad Lek 2007; LX:3-4. [9] Muszala A. Dylematy wokół zgody pacjenta. Med Prakt 2007; 10: [10] Androsiuk W. Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego. [11] Barcikowska M. Otępienie w podeszłym wieku. W: Grodzicki T, Kocemba J, Skalska A. (red.) Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Gdańsk: Via Medica; s [12] Bilikiewicz A, Parnowski T, Liberski PP, Bartosiewicz J. Organiczne zaburzenia psychiczne. [w:] Bilikiewicz A, Pużyński S, Robakowski J, Wciórka J. (red.) Psychiatria t. 2. Wrocław: Urban & Partner; s [13] Rabins PV. The prevalence of reversible dementia in a psychiatric hospital. Hosp Community Psychiatry 1981; 32: [14] Sobów T, Wojtera M, Kłoszewska I. Występowanie potencjalnie odwracalnych zaburzeń funkcji poznawczych u pacjentów konsultacyjnej poradni zaburzeń pamięci. Psychiatr Pol 2006; 5:

8 154 Zrecenzowano/Reviewed Zatwierdzono do druku/accepted