This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 STUDIUM PRZYPADKU / CASE STUDY Zaanga owanie Autorów A Przygotowanie projektu badawczego B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Opracowanie piœmiennictwa G Pozyskanie funduszy Author s Contribution A Study Design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search G Funds Collection 322 Wies³aw Chwa³a 1(A,B,C,D,E,F,G), Dorota Pamu³a 2(B,E,F) 1 Katedra Antropomotoryki, Zak³ad Biomechaniki z Pracowni¹ Biokinetyki, AWF, Kraków 2 Studentka studiów doktoranckich, AWF, Kraków Trójwymiarowa analiza chodu u dziecka z pora eniem mózgowym po leczeniu operacyjnym kinematyka stawu skokowego i kolanowego Postoperative three-dimensional gait analysis in a child with cerebral palsy ankle and knee joint kinematics S³owa kluczowe: trójwymiarowa analiza chodu, pora enie mózgowe, staw skokowy i kolanowy Key words: three-dimensional gait analysis, cerebral palsy, ankle and knee joints STRESZCZENIE Osoby dotkniête mózgowym pora eniem dzieciêcym (mpd) posiadaj¹ zaburzenia oœrodkowego uk³adu nerwowego, wp³ywaj¹ce miêdzy innymi na ich motorykê. Celem niniejszego opracowania jest ocena zmian k¹towych w stawach skokowych podczas chodu u dziecka z mpd (hemiplegi¹) po zabiegu operacyjnym. Chód zosta³ zbadany przy zastosowaniu komputerowego systemu trójwymiarowej analizy ruchu Vicon 250 wyposa onego w kamery pracuj¹ce w paœmie podczerwieni. U badanego dziecka zaobserwowano znaczne zaburzenia zmian k¹towych w porównaniu z chodem zdrowych osób w stawach skokowych i kolanowych we wszystkich p³aszczyznach ruchu oraz wyd³u ony czas trwania fazy podporu obu koñczyn. Najwiêksze odchylenia od prawid³owej kinematyki, wystêpowa³y podczas fazy preswing oraz na pocz¹tku i pod koniec cyklu chodu (initial contact, loading response, terminal swing). Nie zanotowano u badanej osoby, czêsto wystêpuj¹cego u dzieci dotkniêtych mpd, zwiêkszonego zgiêcia podeszwowego stopy podczas chodu (koñskiego ustawienia stopy pes equinus). Chód badanego dziecka charakteryzuje natomiast zaburzenie przeciwne, w postaci nadmiernego zgiêcia grzbietowego, szczególnie na koñcu fazy preswing. Zmiany te s¹ prawdopodobnie wynikiem przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. Zaobserwowano wyd³u ony czas trwania fazy podporowej o ponad 10% w stosunku do grupy kontrolnej. Najwiêksze odchylenia od prawid³owej kinematyki w stawie kolanowym wystêpowa³y podczas fazy preswing oraz na pocz¹tku i pod koniec cyklu chodu (initial contact, loading response, terminal swing). Pracê miêœni niedow³adnej koñczyny dolnej, podczas chodu badanego dziecka, charakteryzuje znaczne zmniejszenie d³ugoœci miêœni rectus femoris i tibialis anterior oraz ma³y zakres koncentrycznej pracy miêœni gastrocnemius w fazie preswing. Zaobserwowane zmiany d³ugoœci miêœni, potwierdzaj¹ zwiêkszone zgiêcie grzbietowe stopy oraz brak dostatecznego prostowania kolana w fazie stance. SUMMARY The aim of this study was to assess ankle joint kinematics in a child with hemiplegic cerebral palsy after multiple soft tissue surgery. Gait analysis was performed using a video-based 3-dimensional gait analysis system (VICON). The gait of the child differed significantly at ankle and knee joints from that seen in a normal population. The stance phase was prolonged in both lower extremities. At the ankle significant differences were found in preswing, initial contact, loading response and terminal swing. Gait analysis demonstrated increased dorsiflexion, especially at preswing, most likely due to the prior surgery. The stance length was prolonged (by over 10%). At the knee significant differences were found in preswing, initial contact, loading response and terminal swing. The hemiparetic leg commonly presents as a functional shortening of two muscles: the rectus femoris and the tibialis anterior during the GC and little concentric action of the gastrocnemius muscle in preswing. The observed changes in muscle length confirm inadequate extension of the knee and increased dorsiflexion during stance. Liczba s³ów/word count: 3262 Tabele/Tables: 0 Ryciny/Figures: 3 Piœmiennictwo/References: 11 Adres do korespondencji / Address for correspondence Wies³aw Chwa³a Zak³ad Biomechaniki, Katedra Antropomotoryki, Akademia Wychowania Fizycznego Kraków, Al. Jana Paw³a II 78, tel./fax: (0-12) , wachwala@cyf-kr.edu.pl Fizjoterapia Polska MEDSPORTPRESS, 2006; 4(4); Vol. 6, Otrzymano / Received r. Zaakceptowano / Accepted r.

2 WSTÊP Osoby dotkniête mózgowym pora eniem dzieciêcym (mpd) posiadaj¹ zaburzenia oœrodkowego uk³adu nerwowego, wp³ywaj¹ce miêdzy innymi na ich motorykê. U dzieci z mpd, które uzyskuj¹ umiejêtnoœæ samodzielnego chodu, czêsto mo na zaobserwowaæ rozmaite nieprawid³owoœci tej formy lokomocji, które znacznie podnosz¹ jej wydatek energetyczny oraz prowadz¹ do fizycznego i psychicznego dyskomfortu [1]. Poniewa nie mo na usun¹æ g³ównej przyczyny zespo- ³u objawów mpd, postêpowanie terapeutyczne jest ograniczone do reedukacji nerwowo-miêœniowej, modyfikowania napiêcia miêœniowego oraz likwidowania przykurczy i deformacji. Obejmuje ono przede wszystkim fizjoterapiê, stosowanie ortez oraz leków obni aj¹cych spastycznoœæ, neurochirurgiê oraz operacje ortopedyczne [2,3]. Do dokonania wyboru odpowiedniej formy terapii bardzo wa ne jest dok³adne zbadanie pacjenta z uwzglêdnieniem biomechanicznej analizy chodu. Jest to szczególnie istotne w przypadku planowanego przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego prowadz¹cego do trwa³ych zmian w aparacie ruchu, poniewa pope³nienie b³êdu mo e spowodowaæ pogorszenie stanu funkcjonalnego narz¹du ruchu pacjenta. W spastycznej postaci mpd z utrwalonymi przykurczami miêœniowymi, chirurgiczne wyd³u anie œciêgien lub miêœni, jest prawdopodobnie najlepszym sposobem na przywrócenie równowagi miêœniowej [4,5]. Trójwymiarowa analiza chodu (analiza 3D) jest jednym z najbardziej dok³adnych badañ ze wzglêdu na mo liwoœæ zaobserwowania pracy aparatu ruchu w naturalnych warunkach dynamicznych. W przypadku mpd dominuj¹cym objawem jest zaburzenie napiêcia miêœniowego (najczêœciej spastycznoœæ), które zmienia siê zale nie od napiêcia innych grup miêœniowych [6]. Badanie fizykalne oraz próby ruchowe nie uwzglêdniaj¹ce ca³oœci mechaniki chodu, mog¹ wiêc prowadziæ do b³êdnej lub niepe³nej diagnozy schorzenia. Celem niniejszego opracowania jest ocena zmian k¹towych w stawach skokowych i kolanowych u dziecka z mpd (hemiplegi¹) po zabiegu operacyjnym, dokonana na podstawie wyników trójwymiarowej analizy chodu z naturaln¹ prêdkoœci¹. MATERIA I METODY Analiza chodu zosta³a przeprowadzona u ch³opca w wieku 6,5 lat z mpd, u którego stwierdzono postaæ niedow³adu po³owiczego spastycznego, lewostronnego (Paralysis cerebralis infantum, Hemiplegia spastica). Dziecko chodzi³o samodzielnie i by³o pe³nosprawne umys³owo. Ró nica d³ugoœci koñczyn dolnych u badanej osoby wynosi³a 0,02 m (kdp kdl = 0,65 m 0,63 m). Pacjent szesnaœcie miesiêcy wczeœniej zosta³ poddany z³o onemu leczeniu operacyjnemu lewej koñczyny dolnej, które obejmowa³o odczepienie miêœnia przywodziciela d³ugiego, dwupoziomow¹ tendomyotomiê miêœnia smuk³ego, œródmiêœniowe wyd³u enie miêœnia biodrowo-lêdÿwiowego, dystalne frakcjonowane wyd³u enie miêœnia pó³œciêgnistego i pó³b³oniastego oraz wyd³u enie œciêgna Achillesa w Z. Wyniki badañ przedstawiono na tle rezultatów chodu z naturaln¹ prêdkoœci¹ 24 m³odych, zdrowych osób (x = 14 lat), stanowi¹cych grupê porównawcz¹. Badania innych autorów wskazuj¹, e zmiany k¹towe rejestrowane podczas chodu z naturaln¹ prêdkoœci¹, s¹ charakterystyczne dla badanej osoby i po pe³nym jego ukszta³towaniu, nie zale ¹ od wieku i budowy somatycznej badanego [7,8]. Chód zosta³ zarejestrowany przy zastosowaniu komputerowego systemu trójwymiarowej analizy ruchu Vicon 250 wyposa onego w zestaw kamer pracuj¹cych w paœmie podczerwieni. Jest to badanie nieinwazyjne, wykorzystuj¹ce bezpieczne promieniowanie œwietlne o d³ugoœci fali na pograniczu œwiat³a widzialnego i podczerwieni. Bezpoœrednio na skórê badanego dziecka przykleja siê tzw. bierne markery, które odzwierciedlaj¹ po³o enie charakterystycznych punktów kostnych i osi stawów. Markerami s¹ plastikowe kule o œrednicy 0,017 m pokryte materia³em odblaskowym. System okreœla dyskretne po³o enie markerów w trójwymiarowym uk³adzie wspó³rzêdnych i rejestruje ich zmiany w przestrzeni. Po wprowadzeniu do modelu matematycznego GOLEM w aplikacji BODY BUILDER danych antropometrycznych, utworzono graficzne przedstawienie rzeczywistego u³o enia i ruchu cia³a badanej osoby. W rezultacie otrzymano zestaw parametrów kinematycznych w postaci wartoœci parametrów czasowo-przestrzennych, zmian k¹towych, prêdkoœci i przyspieszeñ k¹towych w stawach, trajektorii ruchu punktów antropometrycznych w p³aszczyznach: strza³kowej, czo³owej i poprzecznej oraz zmian d³ugoœci wybranych miêœni w znormalizowanym cyklu chodu. Do analizy wybrano 15 pe³nych cykli chodu z ustabilizowan¹ prêdkoœci¹. Na wykresach zamieszczono œrednie wartoœci analizowanych parametrów. Aby wyeliminowaæ wp³yw budowy somatycznej na zmiany d³ugoœci miêœni, dokonano standaryzacji tego parametru zgodnie z propozycj¹ Hoffa [7]. Poniewa klasyczny podzia³ fazy podporu na amortyzacjê i odbicie jest trudny w jednoznacznej interpretacji w przypadku schorzeñ neurologicznych, w których uderzenie piêt¹ lub odepchniêcie palcami mo e nie wystêpowaæ, w niniejszym opracowaniu zosta³ wykorzystany podzia³ chodu wg RLA (Rancho Los Amigos Medical Center), zaproponowany przez Perry [9]. W obrêbie fazy podporu (stance) wyodrêbniono fazy poœrednie: initial contact (pocz¹tkowy kontakt stopy z pod³o em 0% czasu cyklu chodu), loading response (obci¹ anie koñczyny 0-10%), midstance (fazê œrodkowego podporu 10-30%), terminal stance (fazê koñcowego podporu 30-50%) oraz preswing (fazê koñcowego odbicia, bezpoœrednio poprzedzaj¹c¹ fazê wymachu 50-60%). Faza wymachu (swing) zosta³a podzielona na: initial swing (pocz¹tkow¹ 60-70%), midswing (œrodkow¹ 70-85%) oraz terminal swing (koñcow¹ %). WYNIKI Podczas chodu badanego dziecka zaobserwowano wyd³u on¹ fazê podporu, wynosz¹c¹ dla prawej koñczyny dolnej 72% czasu cyklu chodu, a dla lewej 70%, co stanowi 10-12% wiêcej w stosunku do parametrów charakteryzuj¹cych normalny chód. Faza podporu jest wyd³u ona na skutek skrócenia fazy wymachu. 323

3 Wykresy zmian k¹towych w stawach skokowych (Ryc. 1) przedstawiono w p³aszczyznach: strza³kowej, czo³owej i poprzecznej, z równoczesnym ukazaniem przebiegu, wartoœci œredniej i odchyleñ standardowych charakterystycznych dla prawid³owego chodu. Na Ryc. 1a obserwujemy ograniczony zakres ruchu oraz brak zgiêcia podeszwowego w obu stawach skokowych badanego dziecka. Na koñcu fazy preswing, która u badanej osoby nastêpuje ze znacznym opóÿnieniem (ok. 10% cyklu), w stawach skokowych zamiast zgiêcia podeszwowego zauwa ono znaczne zgiêcie grzbietowe stóp najwiêksze w prawym stawie skokowym, wynosz¹ce 18 (31 powy ej wartoœci prawid³owej), natomiast w lewym 8 (22 powy ej wartoœci prawid³owej). Na znaczne zaburzenie fazy preswing u badanego dziecka wp³yw ma tak e brak prawid³owych zmian k¹towych w stawach skokowych w p³aszczyÿnie poprzecznej i czo³owej podczas tej fazy cyklu chodu. W lewym stawie skokowym supinacja nieprawid³owo wzrasta, utrzymuj¹c siê podczas fazy preswing i wymachu na poziomie 13, co znacznie wykracza poza wartoœci prawid³owe (Ryc. 1b) oraz nastêpuje w tym stawie nieprawid³owe przywodzenie stopy, 324 osi¹gaj¹ce podczas fazy preswing wartoœæ 2,6 i utrzymuj¹ce siê do koñca fazy midswing (Ryc. 1c). Nieprawid³owe zmiany k¹towe w stawach skokowych podczas chodu badanego dziecka zaobserwowano równie w pozosta³ych fazach cyklu chodu. W obrêbie zmian k¹towych w stawie skokowym niedow³adnej koñczyny, zanotowano brak p³askiego przy³o enia stopy do pod³o a (zgiêcia podeszwowego) podczas fazy loading response (Ryc. 1a), które normalnie jest zwi¹zane z ekscentryczn¹ prac¹ miêœnia piszczelowego przedniego. Dziecko nie stawia stopy od piêty, ale od razu na ca³ej stopie. Staw kolanowy U badanego dziecka zaobserwowano równie zwiêkszone ugiêcie stawów kolanowych podczas fazy podporu, które podczas fazy loading response w prawym stawie wynosi 30, by nastêpnie w fazie jednopodporowej prawej koñczyny zmniejszyæ siê do wartoœci 20. W fazie wymachu prawej koñczyny wykres indywidualnych zmian k¹towych ró ni siê od œredniej wartoœci dla osób zdrowych o ok. 7 (Ryc 2. a.). Natomiast w lewym stawie kolanowym ugiêcie stawu do koñca fazy terminal stance utrzymuje siê na sta- Ryc. 1. Zmiany k¹towe w stawach skokowych (Ankle Angles) w p³aszczyznach: strza³kowej (Wykres 1. a. zgiêcie grzbietowe i podeszwowe Dors/Plan), czo³owej (Wykres 1. b. przywodzenie i odwodzenie stopy Add/Abd) i poprzecznej (Wykres 1. c. pronacja i supinacja Int/Ext) zarejestrowane podczas chodu dziecka z pora eniem mózgowym po operacji ortopedycznej Fig. 1. Ankle angles in sagittal (Graph 1. a. dorsal/plantar flexion), frontal (Graph 1. b. abduction/adduction) and transverse (Graph 1. c. internal/external rotation) planes registered during normal gait of the CP child after orthopaedic surgery

4 ³ym poziomie wynosz¹cym 18. Brak jest zatem dynamicznej pracy prostowników lewego kolana w fazie jednopodporowej. Podczas fazy terminal swing lewy staw kolanowy prostuje siê tylko o ok. 22, utrzymuj¹c w dalszym ci¹gu znaczne zgiêciowe ustawienie (19 zgiêcia) i w takim po³o- eniu nastêpuje ponowny kontakt koñczyny z pod³o em. Niewielkie zaburzenia w obrêbie stawów kolanowych w p³aszczyznach czo³owej i poprzecznej wystêpowa³y g³ównie podczas fazy preswing i swing odbiegaj¹c nieznacznie od wzoru prawid³owych krzywych, (ró ni¹c siê w granicach 2 od œredniej wartoœci k¹ta w grupie osób zdrowych) (Ryc. 2b i 2c). Nie odnotowano zatem w tych p³aszczyznach ruchu istotnych dysfunkcji po³o enia podudzia wzglêdem uda w znormalizowanym cyklu chodu, które mog³yby skutecznie zaburzaæ mechanikê chodu pacjenta. Zmiany d³ugoœci miêœni: rectus femoris, tibialis antrior i gastrocnemius, zarejestrowane w znormalizowanym cyklu chodu zamieszczono na Ryc. 3. Miêœnie rectus femoris i tibialis anterior (Ryc. 3a. i 3b), wykazuj¹ znaczne skrócenie d³ugoœci wystêpuj¹ce przez wszystkie fazy chodu. Przyczepy miêœni tibialis anterior znajduj¹ siê ok. 1.3 cm, a miêœni rectus femoris ok. 1 cm bli ej siebie w stosunku do analogicznych wartoœci uzyskanych w grupie porównawczej. Miêœnie gastrocnemius wykazuj¹ w wiêkszoœci faz cyklu chodu normatywne wartoœci swoich d³ugoœci, lecz wyraÿnie widoczne s¹ zaburzenia koordynacji nerwowo-miêœniowej, przejawiaj¹ce siê nag³ymi chwilowymi ich zmianami (Ryc. 3c). DYSKUSJA Najczêœciej dziecko z mpd chodzi na palcach przy zwiêkszonym zgiêciu podeszwowym stopy (stopa koñska pes equinus), na skutek skrócenia œciêgna Achillesa. W przypadku przewagi si³y miêœni supinuj¹cych stopê, koñskiemu ustawieniu stopy towarzyszy jej szpotawoœæ [6]. U badanego dziecka nie zaobserwowano podczas chodu koñskiego ustawienia stopy, co mo e byæ pozytywnym efektem zabiegu operacyjnego. Natomiast najbardziej wyraÿnym zaburzeniem chodu jest nadmierne zgiêcie grzbietowe stopy podczas ca³ego cyklu chodu (Ryc. 1a), co mog³oby przemawiaæ za zbyt znacznym wyd³u eniem podczas operacji œciêgna piêtowego, wspó³pracuj¹cego z miêœniem triceps surae. Brak prawid³owego zgiêcia podeszwowego uniemo liwi³by wtedy efektywne odbicie i przyspieszanie œrodka ciê koœci cia³a w fazie terminal stance i preswing. Z Ryc. 3b i 3c wynika, e miêœnie tibialis anterior s¹ znacznie przykurczone i to w³aœnie jest powodem zwiêkszonego zgiêcia grzbietowego stóp. G³owy boczne miêœni gastrocnemius pracuj¹ jednak w znacznej mierze w obszarze zmiennoœci wyników grupy porównawczej. Ryc. 2. Zmiany k¹towe w stawach kolanowych (Knee Angles) w p³aszczyznach: strza³kowej (Wykres 2. a. zgiêcie i wyprost Flex/Ext), czo³owej (Wykres 2. b. ustawienie szpotawe i koœlawe stawu kolanowego Var/Valg) i poprzecznej (Wykres 2. c. pronacja i supinacja (Int/Ext) zarejestrowane podczas chodu dziecka z pora eniem mózgowym po operacji ortopedycznej Fig. 2. Knee angles in sagittal (Graph 2. a. flexion/extension), frontal (Graph 2. b. varus/valgus) and transverse (Graph 2. c. internal/external rotation) planes registered during normal gait of the CP child after orthopaedic surgery 325

5 Ryc. 3. Zmiany d³ugoœci miêœni w znormalizowanym cyklu chodu (Wykres 3. a. m. rectus femoris, (Wykres 3. b. m. tibialis anterior (Wykres 3. c. m. lat. head gastrocnemius, zarejestrowane podczas chodu dziecka z pora eniem mózgowym po operacji ortopedycznej Fig. 3. Muscle length changes (Graph 3. a. m. rectus femoris), (Graph 3. b. m. tibialis anterior), (Graph 3. c. m. lat. head gastrocnemius) registered during normal gait of the CP child after orthopaedic surgery U dzieci z mpd posiadaj¹cych trudnoœci z przeniesieniem koñczyny dolnej podczas fazy wymachu, stopa dotykaj¹c pod³o a jest skrêcona do wewn¹trz lub na zewn¹trz [3]. W hemiplegii stopa zazwyczaj jest w rotacji do wewn¹trz. U badanego dziecka nie zaobserwowano skrêcenia stopy do wewn¹trz podczas fazy wymachu, ale na zewn¹trz (Ryc. 1b), co mo e wskazywaæ na przewagê si³y miêœnia piszczelowego przedniego nad pozosta³ymi miêœniami podudzia. Podczas chodu badanej osoby zanotowano tak e zmniejszone zakresy ruchu w lewym stawie skokowym we wszystkich p³aszczyznach. Stopa jest w nadmiernym zgiêciu grzbietowym, przywiedzeniu i rotacji zewnêtrznej podczas ca³ego cyklu chodu, co mog³oby potwierdzaæ nadmierne napiêcie miêœnia piszczelowego przedniego (Ryc. 3b). Charakterystyczne dla dzieci z mpd trudnoœci ze stabilizacj¹ cia³a, wp³ywaj¹ na przed³u enie czasu trwania fazy podporu [2]. Inni autorzy [3] wskazuj¹ jednoczeœnie na zjawisko skracania czasu podporu koñczyny niedow³adnej. W badaniach w³asnych nie zaobserwowano u badanego dziecka skrócenia czasu trwania fazy podporu koñczyny niedow³adnej w stosunku do koñczyny przeciwnej. Czas trwania fazy podporu obu koñczyn dolnych jest wyd³u ony o 10-12% czasu trwania ca³ego cyklu chodu, co mo e wynikaæ z przed³u- enia czasu faz podwójnego podparcia koñczyn, wp³ywaj¹c na zwiêkszenie stabilizacji cia³a podczas chodu. Czêsto u dzieci z mpd obserwuje siê chód z ugiêtymi kolanami. Charakterystyczna jest sztywna, kulej¹ca pozycja stawów kolanowych z ograniczonym wyprostem w fazie 326 podporu i zmniejszonym zgiêciem w fazie wymachu [3]. Taki obraz zaburzeñ chodu zaobserwowano w zmianach k¹towych lewego stawu kolanowego badanego dziecka (Ryc. 2a). Zmiany k¹towe w p³aszczyÿnie strza³kowej w prawym stawie kolanowym badanej osoby przypominaj¹ obraz prawid³owej krzywej, lecz o zwiêkszonym k¹cie ugiêcia, podczas fazy initial contact, i niedostatecznym ruchu zgiêcia kolana w fazie swing (Ryc. 2a). Podczas fazy loading response utrzymuje siê zwiêkszone ugiêcie stawu kolanowego, a nastêpnie staw jest prawid³owo prostowany o k¹t oko- ³o 11. Obecnoœæ tego rodzaju zaburzeñ w prawym stawie kolanowym wskazuje, i znacznie kompensuje on nieprawid³ow¹ pracê koñczyny niedow³adnej. Po³¹czenie zwiêkszonego ugiêcia kolana i zgiêcia grzbietowego stopy zaobserwowano niemal podczas ca³ej fazy stance w prawej koñczynie dolnej. Na wyraÿne spowolnienie chodu badanego dziecka g³ówny wp³yw wywiera³ brak odpowiedniego przyspieszenia koñczyny, na skutek nieefektywnej fazy preswing oraz znacznie skrócona d³ugoœæ kroku, wynikaj¹ca z nadmiernego ugiêcia kolan podczas fazy terminal swing (Ryc. 2a). Ograniczenie wyprostu kolana podczas fazy terminal swing przyczynia siê równie do nieprawid³owego postawienia stopy, które sprzyja niestabilnoœci stopy w fazie podporu [3]. Analiza zmian k¹towych w stawach kolanowych w p³aszczyÿnie strza³kowej przeprowadzono u pacjentów z postaci¹ spastycznej diplegii, z wykorzystaniem pe³nej trójwymiarowej analizy chodu oraz EMG [11]. Pomimo i powy -

6 sze badania dotycz¹ dzieci z diplegi¹, pewne charakterystyczne zaburzenia w stawie kolanowym niedow³adnej koñczyny, mo na dostrzec u badanego dziecka. Zmiany k¹towe w lewym stawie kolanowym w p³aszczyÿnie strza³kowej s¹ najbardziej zbli one do charakterystyki stiff knee (sztywne kolano). Wskazuje na to zmniejszone maksymalne ugiêcie stawu kolanowego w fazie wymachu, wynosz¹ce 43 (13 poni ej wartoœci prawid³owej) (Ryc. 2a), które nastêpuje z 5% opóÿnieniem, po 75% czasu trwania cyklu chodu. Od momentu initial contact do koñca fazy terminal stance, nie zaobserwowano zmian k¹towych w stawie kolanowym utrzymuje siê 18 zgiêcia. Byæ mo e zaburzona aktywnoœæ miêœnia czworog³owego uda i zarejestrowane jego wyraÿne skrócenie (Ryc. 3a), wp³ywa na brak jego dzia³ania ekscentrycznego w tych fazach chodu. Dodatkowych informacji mog¹ dostarczyæ badania EMG oraz kinetyki w stawach skokowych i kolanowych. Potwierdzaj¹ to Vaughan i wsp. [11], wykazuj¹c, e zaburzenia powoduj¹ce sztywnoœæ kolana wynikaj¹ z przykurczu miêœnia czworog³owego uda. EMG w wiêkszoœci przypadków wskazuje na przed³u on¹ aktywnoœæ tego miêœnia podczas fazy wymachu. U osób ze spastyczn¹ hemiplegi¹ (nie leczonych operacyjnie) wyró nia siê cztery grupy zaburzeñ chodu na podstawie kinematycznej analizy chodu w p³aszczyÿnie strza³kowej oraz EMG [10]. Badanego chodu w niniejszej pracy nie mo na zaliczyæ do adnej z grup, czego prawdopodobn¹ przyczyn¹ jest wczeœniejszy zabieg operacyjny, który w znacznym stopniu zmieni³ mechanikê chodu, a co za tym idzie równie pewne charakterystyczne zaburzenia chodu (chód na palcach ewoluuje w kierunku chodu na ca³ych stopach ). Zabieg operacyjny spowodowa³ wiêc usuniêcie pewnych charakterystycznych dysfunkcji w chodzie dziecka, lecz pojawi³y siê nowe poza normatywne cechy, które s¹ niekorzystne z punktu widzenia ergonomii chodu. Pozostaje zasadnicze pytanie, na ile zmieniony wzorzec chodu bêdzie podatny na intensywne oddzia³ywanie fizjoterapeutyczne i czy chód dziecka ulegnie pod jego wp³ywem dalszej poprawie. PODSUMOWANIE I WNIOSKI 1. Na podstawie analizy chodu u badanego dziecka zaobserwowano znaczne zaburzenia zmian k¹towych w porównaniu z chodem zdrowych osób w stawach skokowych i kolanowych we wszystkich p³aszczyznach ruchu oraz wyd³u ony czas trwania fazy podporu obu koñczyn. Najwiêksze odchylenia od prawid³owej kinematyki wystêpowa³y podczas fazy preswing oraz na pocz¹tku i pod koniec cyklu chodu (initial contact, loading response, terminal swing). 2. W pracy koñczyny dolnej nie objêtej niedow³adem, wystêpuj¹ znaczne odstêpstwa od normy w zakresie zmian k¹towych w stawie skokowym i kolanowym (nadmierne zgiêcie grzbietowe w stawie skokowym oraz zwiêkszone ugiêcie stawu kolanowego w fazie podporu), co wskazuje, e mechanizmy kompensacyjne znacznie zaburzaj¹ pracê koñczyny nie objêtej niedow³adem. 3. Nie zanotowano u badanej osoby, czêsto wystêpuj¹cego u dzieci dotkniêtych mpd, zwiêkszonego zgiêcia podeszwowego stopy podczas chodu (koñskiego ustawienia stopy pes equinus). Chód badanego dziecka charakteryzuje natomiast zaburzenie przeciwne, w postaci nadmiernego zgiêcia grzbietowego, szczególnie na koñcu fazy preswing. Zmiany te s¹ prawdopodobnie wynikiem przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. 4. Na podstawie klasyfikacji zaburzeñ w obrêbie stawu kolanowego podczas chodu [11], badane dziecko mo - na zaliczyæ do kategorii stiff knee. 5. Pracê miêœni niedow³adnej koñczyny dolnej, podczas chodu badanego dziecka, charakteryzuje znaczne zmniejszenie d³ugoœci miêœni rectus femoris i tibialis anterior oraz ma³y zakres koncentrycznej pracy miêœni gastrocnemius w fazie preswing (nieznaczne zmiany d³ugoœci miêœnia w funkcji czasu znormalizowanego cyklu chodu). Zaobserwowane zmiany d³ugoœci miêœni potwierdzaj¹ zwiêkszone zgiêcie grzbietowe stopy oraz brak dostatecznego prostowania kolana w fazie stance. PIŒMIENNICTWO 1. Rose J, Gamble J, Medeiros J, Burgos A, Haskell W. Energy cost of walking in normal children and in those with cerebral palsy: comparison of heart rate and oxygen consumption. J Pediatr Orthop 1989; 9: Gage J, Koop S. Clinical gait analysis: application to management of cerebral palsy. W: Allard P, Stokes I, Blanchi J, editors. Three-dimensional analysis of human movemen. Nowy York: Human Kinetics; str Vaughan C, Damiano D, Abel M. Gait of normal children and those with cerebral palsy W: Allard P, Capozzo A, Lundberg A, Vaughan C, editors. Three-dimensional analysis of human locomotion. United Kingdom; John Wiley & Sons; str Bleck E. Orthopaedic Management in Cerebral Palsy. Philadelphia: MacKeith Press; Park T, Owen J. Surgical management of spastic diplegia in cerebral palsy. N Eng J Med 1992; 326: Dega W, Senger A. Ortopedia i rehabilitacja. T. I, II. Warszawa; Hof A. Scaling gait data to body size. Gait Posture 1996; 4: Sutherland D, Olshen R, Cooper L, Woo S. The development of mature gait. J Bone Joint Surg (Am.) 1980; 62-A: Perry J. Gait analysis systems in gait analysis: normal and pathological function. Thorofare; NJ: Slack; Winters T, Gage J, Hicks R. Gait patterns in spastic hemiplegia in children and young adults. J Bone Joint Surg (Am.) 1987; 69: Sutherland D, Davids J. Common gait abnormalities of the knee in cerebral palsy. Clinical Orhopaedics and Related Research 1993;