Bożena Wądołowska, Barbara Sińczuk. Centrum Rehabilitacji im.prof. Mariana Weissa w Konstancinie, Oddział XVII w Warszawie

Transkrypt

1 Leczenie zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym przy pomocy wysokich dawek toksyny botulinowej i rehabilitacji w systemie kierowanego nauczania badania wstępne The treatment of gait disorders in children with cerebral palsy by using high doses of botulinum toxin and rehabilitation in conductive education system a pilot study Bożena Wądołowska, Barbara Sińczuk Centrum Rehabilitacji im.prof. Mariana Weissa w Konstancinie, Oddział XVII w Warszawie StreSZcZeNIe Cel pracy. Zbadanie efektów leczenia zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym przy pomocy wysokich dawek toksyny botulinowej i rehabilitacji w systemie kierowanego nauczania obiektywnym narzędziem, jakim jest analiza chodu. Materiał i metody. Badanie przeprowadzono na grupie 12 dzieci z diplegią spastyczną w wieku od 3 do 16 lat, które chodziły samodzielnie lub z pomocami do chodzenia. U dzieci wykonano analizę chodu przed podaniem toksyny botulinowej i około 4 5 miesięcy po podaniu. Stosowano wysokie dawki toksyny botulinowej (do 20 j/kg Botox) wielopoziomowo w znieczuleniu ogólnym. Po podaniu dzieci były rehabilitowane w systemie kierowanego nauczania. Analizie poddano parametry czasowo-przestrzenne i kinematyczne chodu przed i po leczeniu. Wyniki. Po leczeniu stwierdzono znaczącą poprawę wszystkich branych pod uwagę parametrów czasowo-przestrzennych i kinematycznych chodu. Wnioski. Przeprowadzona praca wykazała dużą skuteczność leczenia zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym wysokimi dawkami toksyny botulinowej i stosowanej rehabilitacji. Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, toksyna botulinowa, analiza chodu, kierowane nauczanie abstract Aim. The aim of the study was to estimate the effects of the treatment of spastic diplegia children gait disorders by using high doses of botulinum toxin and conductive education, by an objective measure such as the gait analysis. Material and methods. The study was conducted on 12 spastic diplegia children between 3-16 years of age who were able to walk by themselves or with the help of supporting devices. The gait analysis was made before Botox injection and after 4 5 months. High doses of botulinum toxin (20 u/kg Botox) were used during general anesthesia. After injections children had rehabilitation in conductive education group. Spatio-temporal and kinematical parameters of the gait were analyzed before and after the treatment. Results. After completing the treatment significant improvement of all taken into account spatio-temporal and kinematical parameters of the gait was demonstrated Summary. The study confirmed high effectiveness of this treatment on CP gait. Key words: cerebral palsy, botulinum toxin, gait analysis, conductive education system Występowanie spastyczności u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym(mpd) powoduje znaczne utrudnienie wykonania ruchu dowolnego, a czasem je uniemożliwia. Nie wszystkie mięśnie są zajęte jednakowo, każde dziecko prezentuje swój własny rozkład spastyczności. Stała przewaga napięcia jednych mięśni nad innymi prowadzi do powstania deformacji kostno-stawowych i w konsekwencji do zwiększenia niepełnosprawności. Toksynę botulinową podajemy w celu rozluźnienia mięśni, których spastyczność utrudnia dziecku funkcję ruchową, w tym wypadku chód, i aby zapobiec deformacjom ortopedycznym. Początkowo stosowaliśmy standardowe dawki toksyny botulinowej, to jest 6 j/kg Botox do jednej grupy mięśniowej, ale gdy te dawki podawano do większej ilości mięśni nie uzyskiwano oczekiwanego efektu ich rozluźnienia. Od roku 2005 stosujemy w naszym oddziale, zgodnie z referencjami [1], wysokie dawki toksyny botulinowej (około 20 j/kg Botox) u dzieci ze znacznym nasileniem spastyczności, u których spastyczność w istotny sposób wpływa niekorzystnie na wzorzec chodu. Podanie toksyny botulinowej jest tylko częścią terapii zaburzeń chodu, równie ważna jest odpowiednio prowadzona rehabilitacja po podaniu, która wymaga od pacjenta 3 5

2 B. Wądołowska, B. Sińczuk i personelu wiele wysiłku i konsekwencji. Wyniki leczenia w wysokim stopniu zależą od współpracy z dzieckiem i jego rodzicami. W naszym ośrodku u dzieci po podaniu toksyny botulinowej stosowaliśmy usprawnianie według zasad systemu kierowanego nauczania, w którym rehabilitacja, nauka i wychowanie stanowią jedną całość. W kierowanym nauczaniu kluczową rolę w terapii odgrywa wzbudzenie motywacji u dziecka i jego aktywny udział w procesie własnego rozwoju. Szczególny nacisk położony jest na uczenie ruchu bezpośrednio związanego z funkcją i wykonywanie go przez dziecko według możliwie najlepszego wzorca. Do planowania postępowania terapeutycznego oraz do szczegółowej oceny stosowanych działań wykorzystuje się badania i testy funkcjonalne, wyznacza cele bliższe i dalsze terapii. Zajęcia odbywają się w grupie rówieśniczej i prowadzone są w formie serii zadań w różnych pozycjach: leżącej, siedzącej i stojącej, które przygotowują dzieci do chodzenia przy sprzętach (balkonik, trójnogi, laski) lub samodzielnego oraz obejmują naukę i trening chodzenia. Serie zadań zawierają ćwiczenia relaksacyjne, rozciągające i wzmacniające siłę mięśniową. Bardzo ważne jest, aby po podaniu toksyny botulinowej rozciągnąć spastyczne mięśnie i wzmocnić siłę mięśniową ich antagonistów, która jest zwykle osłabiona. Przy diagnozie i leczeniu zaburzeń chodu należy brać pod uwagę atrybuty chodu prawidłowego [2]. Są one przeważnie zaburzone u dzieci z MPD, ale poprzez odpowiednio dobraną terapię można na nie wpływać i w ten sposób poprawiać możliwości chodzenia pacjenta. Atrybuty chodu Gage 1991: 1) stabilizacja w fazie podparcia aby poprawić stabilizację można zwiększyć płaszczyznę podparcia, np. zmienić chód na palcach na chód na całych stopach, zastosować pomoce do chodzenia i poprawić siłę mięśniową kończyn dolnych; 2) unoszenie stóp ponad podłoże możemy poprawić zgięcie stawów kolanowych i biodrowych w fazie wymachu i zmniejszyć opadanie stóp; 3) przygotowanie stopy do kontaktu z podłożem, który u osób zdrowych odbywa się piętą przy wyprostowanym stawie kolanowym; 4) odpowiednia długość kroku aby wydłużyć krok, należy zwiększyć wyprost stawu kolanowego w chwili kontaktu stopy z podłożem, zwiększyć zgięcie stawu biodrowego w wymachu i poprawić stabilizację drugiej nogi; 5) efektywne zużycie energii chód przy zgięciu kończyn dolnych prowadzi do nadmiernego zużycia energii. Gdy problem ten narasta, może dojść do utraty możliwości chodzenia. Aby temu zapobiec, należy zwiększyć wyprost kolan i stawów biodrowych w fazie podporu. Celem pracy jest ocena efektów powyżej przedstawionego sposobu leczenia zaburzeń chodu u dzieci z diplegią spastyczną za pomocą obiektywnego narzędzia, jakim jest instrumentalna analiza chodu. 3 6 MATERIAŁ I METODY Praca jest badaniem retrospektywnym. Wzięto pod uwagę dzieci z MPD, zakwalifikowane według GMFCS (Gross Motor Function Classification System) [5] do poziomu funkcjonalnego I, II i III, które były leczone w latach w Centrum Rehabilitacji. Do pracy włączono 12 dzieci z diplegią spastyczną w wieku od 3 do 16 lat, u których rozkład i nasilenie spastyczności wymagało wielopoziomowego podania toksyny botulinowej w wysokiej dawce (20 j/kg Botox). Do terapii zakwalifikowano dzieci na podstawie badania fizykalnego i analizy chodu. Badanie fizykalne zawierało badanie zakresu ruchów biernych w stawach kończyn dolnych i badanie spastyczności zmodyfikowaną skalą Tardieu [1,2]. U wszystkich dzieci stwierdzono miernego stopnia przykurcze w stawach kończyn dolnych i znaczną spastyczność w skali Tardieu stopni. Decyzję dotyczącą wyboru mięśni do podania toksyny botulinowej podejmowaliśmy według referencji zawartych w tabeli I. W celu dalszej diagnostyki brano pod uwagę EMG uzyskane w czasie analizy chodu. EMG wykonywano u dzieci za pomocą elektrod powierzchniowych. Otrzymano jakościowe wyniki EMG, które określiły aktywność mięśni w poszczególnych fazach chodu. Na tej podstawie diagnozowano, czy za dane zjawisko kinematyczne była odpowiedzialna rzeczywiście aktywność mięśniowa. Np. za opadanie stopy w fazie wymachu może być odpowiedzialna przedłużająca się aktywność mięśnia trójgłowego łydki lub osłabienie mięśnia piszczelowego przedniego [2,19]. Stosowaliśmy odpowiedni sposób leczenia w zależności od wzorca chodu dziecka według klasyfikacji wzorców chodu w mózgowym porażeniu dziecięcym według J.Bechera 2002 r. [4]. W warunkach znieczulenia ogólnego podano toksynę na trzech poziomach, w zależności od potrzeb do różnych grup mięśniowych: biodrowo-lędźwiowych, prostych, kulszowo-goleniowych, trójgłowych łydki i piszczelowych tylnych. Trzy dni po podaniu dzieci rozpoczęły codzienną rehabilitację w systemie kierowanego nauczania. Zajęcia trwały 4 godz. dziennie (serie zadań na stołach, boksach i nauka chodzenia). Przerwy w rehabilitacji zdarzały się z przyczyn losowych. Dzieci miały wykonane testy funkcjonalne GMFM (Gross Motor Function Measure) [5] i wyznaczone cele terapii. Testy GMFM nie są typowe w metodzie kierowanego nauczania, zastosowano je, ponieważ są szeroko stosowane na świecie i personel oddziału został przeszkolony w ich wykonywaniu. Program terapii był ustalany i nadzorowany przez licencjonowanych specjalistów węgierskich. Niezależnie od podania toksyny botulinowej u dzieci stosowano ortezy na goleń i stopę (ankle foot otrhoses) AFO do chodzenia zgodnie z przyjętymi zasadami [1,2,11]. Przed leczeniem czworo dzieci chodziło samodzielnie, czworo dzieci za pomocą trójnogów, a czworo z balkonikiem. U dzieci wykonano analizę chodu przed podaniem Botoxu i około 4 5 miesięcy po podaniu. Dzieci miały wykonywane analizy chodu bez ortez w CZD systemem Vicon (8 analiz) i w Mazowieckim Centrum Rehabilitacji w Zagórzu systemem Sybar (16 analiz). System Vicon jest systemem trójwymiarowym, a Sybar dwuwymiarowym (w płaszczyznach czołowej i strzałkowej). Do analizy przed i po leczeniu wybrano te parametry, które są porównywalne w obu systemach (w płaszczyźnie strzałkowej) i mają wartość kliniczną w ocenie chodu dzieci z MPD. Są N e u r o l o g i a D z i e c i ę c a

3 Leczenie zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym przy pomocy wysokich dawek toksyny botulinowej i rehabilitacji... Tab. I Wybór mięśni do podania toksyny botulinowej ze względu na dane uzyskane z analizy chodu i badania fizykalnego Choice of the muscles for botulinum toxin therapy taking into account gait analysis and physical examination Mięsień Badanie fizykalne Analiza chodu Biodrowo-lędźwiowy Przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych Brak wyprostu stawów biodrowych w fazie podporu, przodopochylenie miednicy, hyperlordoza, pochylenie tułowia do przodu Kulszowo- goleniowe Spastyczność mięśni kulsz.-goleniowych i zmniejszenie kąta podkolanowego Chód w rotacji wewnętrznej i przywiedzeniu, przy końcu wymachu retrakcja miednicy i zniesienie lordozy, zgięcie kolan w chwili kontaktu stopy z podłożem Prosty uda Spastyczność mięśnia prostego i ograniczone zgięcie kolan w pronacji. Zawadzanie stopami o podłoże, zbyt małe zgięcie kolan na początku wymachu Trójgłowy łydki Spastyczność i skrócenie mięśnia Chód na palcach, przeprosty kolan Piszczelowy tylny Szpotawe ustawienie stopy Szpotawe ustawienie stopy to: 1) prędkość chodu, 2) długość kroku, 3) maksymalny wyprost w stawie biodrowym w fazie podporu (terminal stance), 4) maksymalne zgięcie w stawach biodrowych w fazie wymach (initial swing), 5) wyprost w stawie kolanowym w fazie podporu (mid-stance), 6) wyprost kolan w chwili kontaktu stopy z podłożem, 7) unoszenie stopy ponad podłoże w fazie wymachu, 8) kontakt stopy z podłożem w fazie podporu, 9) pomoce do chodzenia, 10) zakres ruchów biernych w stawach kończyn dolnych. Nie zawsze celem leczenia było zwiększenie zakresu ruchów biernych w stawach, przede wszystkim zwracano uwagę na uzyskanie poprawy wzorca chodu. Uzyskano wyniki: 1. Prędkość chodu wzrosła po leczeniu średnio o 0,1 m/s., co stanowi 24% prędkości przed leczeniem, tylko u dwojga dzieci stwierdzono zmniejszenie prędkości, z czego jedno dziecko chodziło przed leczeniem przy balkoniku, a po leczeniu przy trójnogach. 2. Długość kroku wzrosła średnio o 6,2 cm co stanowi 28% długości kroku przed leczeniem. 3. Maksymalny wyprost w stawach biodrowych w fazie podporu (terminal stance) poprawił się średnio o ok. 5,28 stopni, co stanowi 48,4%. Średnio przed leczeniem zgięcie stawów w tej fazie wynosiło 10,9 stopni. 4. Maksymalne zgięcie stawów biodrowych w wymachu (initial swing) zwiększyło się średnio o 3,54 stopni 8%, nie jest to wartością znamienną. 5. Wyprost kolan w fazie mid-stance poprawił się średnio o około 8,53 stopni 41%. 6. Wyprost kolan w chwili kontaktu stopy z podłożem poprawił się średnio o 8,46 stopni 24%. 7. Unoszenie stopy ponad podłoże w fazie wymachu poprawiło się w 14 kończynach, którymi dzieci zawadzały przedtem o podłoże. 8. Kontakt stopy z podłożem poprawił się w 12 kończynach całą stopą, przedtem na palcach. 9. Przed leczeniem czworo dzieci chodziło samodzielnie, czworo dzieci za pomocą trójnogów, czworo z balkonikiem, po leczeniu troje dzieci chodzących wcześniej z balkonikiem nauczyło się chodzić z trójnogami. 10. Stwierdzono poprawę w zakresie ruchów biernych stawów kończyn dolnych, a) poprawę wyprostu w stawach biodrowych w 18 kończynach, średnio o 9,2 stopni 35%, średni przykurcz zgięciowy w stawach biodrowych wynosił 26 stopni (test Thomasa norma 0 stopni), b) poprawę w zakresie wartości kąta podkolanowego w 16 kończynach, średnio o 11 stopni 65%, średnia wartość kąta podkolanowego w tych kończynach wynosiła 67 stopni (norma 50 stopni), c) poprawę w zakresie zgięcia grzbietowego stopy przy wyprostowanym stawie kolanowym w 8 kończynach średnio o 6 stopni 60%, przed leczeniem średnie zgięcie grzbietowe w tych kończynach wynosiło 0 stopni (norma 10 stopni). DYSKUSJA Poprawa zakresu ruchów w stawach po podaniu toksyny botulinowej i parametrów czasowo- przestrzennych chodu jest oczekiwanym i zgodnym z piśmiennictwem efektem leczenia [7,9,10,11]. Analizy chodu wykonywano 4 5 miesięcy po podaniu toksyny, gdyż z naszych obserwacji wynikało w pracy innych polskich autorów, że w tym czasie uzyskuje się najlepsze wyniki leczenia [15]. Bezpośredni efekt działania toksyny botulinowej w mięśniach już wtedy ustaje, jednak dzięki stosowanej rehabilitacji utrzymują się nadal efekty biomechaniczne. Holenderscy autorzy stwierdzili poprawę po 6 tyg. od podania Botoxu i ustąpienie efektu po 24 miesiącach od podania [11]. 3 7

4 B. Wądołowska, B. Sińczuk W randomizowanych badaniach z podwójną ślepą próbą udowodniono znacznie większą poprawę po zastosowaniu wysokich dawek toksyny botulinowej w porównaniu z niskimi [7] i większą skuteczność wysokich dawek w badaniach retrospektywnych [8]. W naszej pracy stosowaliśmy wysokie dawki i uzyskaliśmy znaczącą poprawę, korelującą z poprawą kliniczną u wszystkich pacjentów. Grupa badana była mała ze względu na trudności w zdobyciu odpowiedniej ilości leku. Wysokie dawki toksyny botulinowej w Polsce nie są stosowane ze względu na brak refundacji tych dawek przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych dawki te stosowane są od dawna, uznane za bezpieczne i skuteczne [1,6,7,9 11]. Aby umożliwić dzieciom dostęp do najwyższych standardów leczenia, zgodnie z rezolucją WHO, ustalono referencje, które powinny być stosowane w leczeniu dzieci z MPD toksyną botulinową European consensus table 2006 on botulinum toxin for children with cerebral palsy [1]. Zebrano doświadczenia i dowody naukowe z pięciu krajów Europy Zachodniej i 13 instytucji, obejmujących leczeniem ponad 5500 pacjentów. Za skuteczne i bezpieczne dawki toksyny botulinowej uznano 6 25 j/kg Botox, całkowita dawka jednorazowa nie powinna przekraczać 600 j. Obserwacje 15-letnie potwierdziły bezpieczeństwo stosowania toksyny botulinowej w podanych dawkach. Działania niepożądane były miejscowe i przemijające. W pracy autorów holenderskich [11] stosowano 30 j/kg Botox u dzieci w wieku powyżej 6 lat. Duże znaczenie w powodzeniu terapii ma odpowiednia diagnostyka dziecka przed leczeniem (badanie fizykalne i analiza chodu) i znajomość patogenezy zaburzeń chodu u dzieci z MPD [1,2,4,13,14,16], Potrzebna jest umiejętność przewidywania efektów biomechanicznych leczenia, ponieważ wśród dzieci ze spastyczną postacią mózgowego porażenia są też takie, którym toksyna botulinowa nie pomoże, a nawet może zaszkodzić [15]. Praca wykazała też w sposób pośredni przydatność analizy chodu do diagnozowania i kontroli wyników leczenia zaburzeń chodu u dzieci z MPD. Badanie to również nie jest refundowane przez NFZ, a także nie wszędzie dostępne. W piśmiennictwie podkreśla się rolę analizy chodu w diagnostyce i kontroli efektów leczenia dzieci z MPD [17 19]. Do oceny spastyczności przed leczeniem stosowaliśmy skalę Tardieu. Według holenderskich autorów Skala Tardieu w najlepszy sposób ocenia spastyczność, zdefiniowaną jako wzrost napięcia mięśniowego zależny od prędkości wykonania ruchu biernego [3]. Rehabilitacja w systemie kierowanego nauczania po podaniu toksyny botulinowej jest nowym elementem pracy. Efekty tego sposobu rehabilitacji po podaniu toksyny botulinowej nie były do tej pory oceniane przez instrumentalną analizę chodu. Znana jest skuteczność tej metody w rehabilitacji dzieci z MPD, jednak nie ma dowodów obiektywnych, opartych na faktach naukowych[20].spowodowane jest to brakiem odpowiednio dobranych grup kontrolnych. Metoda ta zgodna jest z wytycznymi prowadzenia terapii po podaniu toksyny [21,22]. Niewątpliwie dobre wyniki leczenia zaburzeń chodu uzyskano również dzięki skutecznej rehabilitacji po podaniu botuliny. WNIOSKI Badanie udowodniło możliwość uzyskania znaczącej poprawy chodu u dzieci z MPD po podaniu wysokiej dawki toksyny botulinowej i zastosowaniu rehabilitacji w systemie kierowanego nauczania. Postępowanie to odkłada w czasie potrzebę operacji ortopedycznych i daje możliwość utrzymania dzieci w jak najlepszym stanie funkcjonalnym. Ma to duże znaczenie dla jakości ich życia. Grupa dzieci była mała ze względu na obiektywne trudności, w przyszłości należy rozszerzyć badanie. PIŚMIENNICTWO [1] Heinen F. et al.: European consensus table on botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur. J. Paed. Neurol., 2006:10, [2] Gage J.R.: The treatment of gait problems in cerebral palsy. Mac Keith Press, Oxford [3] Scholtes V., Becher J.G., Beelen A. et al.: Clinical assessment of spasticity in children with cerebral palsy: A critical review of available instruments. Dev. Med. Child Neurol., 2004:48, [4] Becher J.: Pediatric rehabilitation in children with cerebral palsy: General management, classification of motor disorders. J. Prosthet. Orthot., 2002:14, [5] Rosenbaum P.L., Walter S.D., Hanna S.E. et al.: Prognosis for gross motor function in cerebral palsy. Creations of motor curves. JAMA, 2002:288, [6] Graham H.K., Aoki K.R., Autti-Ramo I. et al.: Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait Posture, 2000:1, [7] Wissel J., Heinen F., Schenkel A. et al.: Botulinum toxin A in the management of spastic gait disorders in children and young adults with cerebral palsy: a randomized double-blind study of high dose versus low dose treatment. Neuropediatrics, 1999:30, [8] Satila H., Kotamaki A., Koivikko M. et al.: Low-and high dose botulinum toxin A treatment: a retrospective analysis. Pediatr. Neurol., 2006:34, [9] Molenars G., Desloovere K., Fabry G. et al.: The effects of quantitative gait assessment and botulinum toxin A on musculoskeletal surgery in children with cerebral palsy. J. Bone Joint Surg., 2006:88, [10] Molenars G., Eyssen M., Desloovere K. et al.: A multilevel approach to botulinum toxin type A treatment of the iliopsoas in spasticity in cerebral palsy. Eur. J. Neurol., 1999:6, [11] Sholtes V., Dollnaijer A., Dirk L. et al.: Effect of multilevel botulinum toxin A and comprehensive rehabilitation on gait in cerebral palsy. Pediatr. Neurol., 2007:36, [12] Boyd R.N., Hays R.M.: Current Evidence for the use of botulinum toxin type A in the management of children with cerebral palsy: a systematic review. Eur. J. Neurol., 2001:8, [13] Jóźwiak M.: Filogenetyczne i ontogenetyczne uwarunkowania chodu. W: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. W. Marciniak, A. Szulc (red.), PZWL, Warszawa [14] O Byrne J.M., Jetkinson A., O Brien T.M.: Quantitative analysis and classification of gait patterns in cerebral palsy using a three-dimensional motion analyzer. J. Child Neurol., 1998:13, N e u r o l o g i a D z i e c i ę c a

5 Leczenie zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym przy pomocy wysokich dawek toksyny botulinowej i rehabilitacji... [15] Czupryna K., Pietruszewski J., Poliszuk-Siedlecka M. et al.: Możliwości łagodzenia zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym usprawnianych i leczonych toksyną botulinową w świetle trójwymiarowej analizy chodu. Neurologia Dziecięca, 2006:15, [16] Syczewska M.: Diagnostyka rehabilitacyjna narządu ruchu dziecka. Standardy, 2003:5, [17] Syczewska M.: Chód w obrazie analizy laboratoryjnej. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2001:3, [18] Cook R., Orth F.R.C.S., Shneider I. et al.: Gait analysis alters decisionmaking in cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop. 2003:23, [19] Czupryna K., Nowotny J., Nowotny-Czupryna O.: Ocena chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym jako podstawa programowa rehabilitacji i kontroli jej wyników. Rehabilitacja Medyczna, 2006:10, [20] Darrah J., Watkins B., Chen L. et al.: Conductive education intervention for children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Dev. Med. Child Neurol., 2004:46, [21] Launin N., Schenberg A., Clarc K. et al.: AACPDM systematic review of the effectiveness of therapy for children with cerebral palsy after botulinum toxin A injection. Dev. Med. Child Neurol., 2006:48, [22] Leach J.: Children undergoing treatment with Botulinum Toxin: the role of the physical therapist. Muscle Nerve, 1997:6, Podziękowania: autorki składają serdeczne podziękowania pani dr Małgorzacie Syczewskiej kierownikowi Pracowni Analizy Ruchu w Centrum Zdrowia Dziecka i panu dr Marcinowi Bonikowskiemu kierownikowi Pracowni Analizy Ruchu w Mazowieckim Centrum Neuropsychiatrii i Rehabilitacji w Zagórzu za wykonanie badań dzieci w tych pracowniach oraz prof. Jules Becherowi z zespołem z Wolnego Uniwersytetu w Amsterdamie i dr Ewie Kooyman z holenderskiej fundacji Wandafonds. Adres do korespondencji: Bożena Wądołowska, Centrum Rehabilitacji im prof. Mariana Weissa w Konstancinie, Warszawa, ul. Ożarowska 75a tel/fax: , e:mail bozena_wadolowska@gazeta.pl 3 9