Wniosek o przyznanie stypendium "Zdolny Licealista"

Transkrypt

1 Miejscowość, data... Liceum Ogólnokształcące im. św. Jadwigi Królowej w Kielcach Wniosek o przyznanie stypendium "Zdolny Licealista" 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię 2. Dane o uczniu. Nazwisko i imię Klasa Nazwisko i imię wychowawcy 3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego. a) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie: L. p Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa ze stosunku pracy Miesięczna wysokość dochodu w złotych w tym: Z pozarolniczej działalności gospodarczej Z innych tytułów (darowizny, zasiłki, emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp.) Razem Łączny miesięczny dochód w rodzinie Ilość osób w rodzinie Łączny miesięczny dochód w rodzinie na 1 osobę 1

2 b) Inne przesłanki uzasadniające przyznanie stypendium: Przesłanki inne niż kryterium dochodowe uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego Bezrobocie Czy w rodzinie występuje? Krótka charakterystyka Niepełnosprawność Choroba przewlekła Wielodzietność Alkoholizm Narkomania Rodzina niepełna Zdarzenia losowe c) Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeśli tak to w jakiej wysokości? Tak suma stypendium... Nie 4. Pożądana forma stypendium ( zaznacz właściwe) 1. Świadczenie pieniężne 2. Pomoc rzeczowa Szczegółowy opis pożądanej formy stypendium szkolnego( cel na jaki maja być przekazane pieniądze)... Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku... (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy) 2

3 W załączeniu: ( niewłaściwe skreślić) 1. Zaświadczenie o wysokości osiąganego wynagrodzenia netto w okresie ostatnich 3 miesięcy 2. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wysokości szacunkowych dochodów rocznych z tytułu działalności rolniczej lub zaświadczenie o liczbie hektarów przeliczeniowych oryginały 3. Zaświadczenia potwierdzające inne dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej. 4. Zaświadczenia potwierdzające dochody z innych tytułów takich jak: darowizny, zasiłki, alimenty, emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp.. 5. Dokumenty potwierdzające utratę dochodu

4 Uzasadnienie wniosku (wypełnia wychowawca klasy) Średnia ocen na koniec roku szkolnego 2014/2015 Średnia ocen na koniec I semestru roku szkolnego 2015/2016 Osiągnięcia / działalność w wolontariacie / ważne informacje uzasadniające przyznanie stypendium Data Podpis Decyzja Komisji Stypendialnej Wniosek spełnia warunki formalne Wniosek nie spełnia warunków formalnych... podpis członka komisji Forma przyznania stypendium Data... Podpis przewodniczącego komisji... Podpisy członków komisji 4

5 Załącznik nr 2: Kryteria oceny wniosku 1. O stypendium Zdolny licealista mogą się ubiegać uczniowie klas pierwszych i drugich Liceum Ogólnokształcącego im. św. Jadwigi Królowej w Kielcach 2. Kryterium podstawowym uzasadniającym przyznanie stypendium jest spełnienie warunków określonych w 7 Regulaminu przyznawania stypendium Zdolny licealista a mianowicie: a) Uzyskanie w roku szkolnym 2014/2015 oraz na koniec pierwszego semestru roku szk. 2015/2016 średniej ocen co najmniej 4,5 ze wszystkich przedmiotów obowiązkowych a) uzyskanie dochodu w przeliczeniu na osobę, nieprzekraczającego zł. lub 1.528,00 zł netto w przypadku, gdy członkiem rodziny jest dziecko w wieku do ukończenia 16 roku życia, legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności. 3. Ocenie Komisji Stypendialnej podlegają również: a) Występowanie przesłanek wpływających na sytuację materialną rodziny ucznia, uzasadniających przyznanie stypendium a w szczególności: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych alkoholizm, narkomania inne uzależnienia niepełność rodziny, b) Sytuacja o charakterze zdarzenia losowego. c) Opinia wychowawcy klasy d) Osiągnięcia w olimpiadach i konkursach przedmiotowych e) Zaangażowanie w życie szkoły oraz działalność w wolontariacie. 5