Zespół zastoju żylnego po raz pierwszy opisano

Transkrypt

1 lek. med. Krzysztof Pyra, dr n. med. Sławomir Woźniak, dr hab. Tomasz Jargiełło, prof. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Zespół przekrwienia biernego miednicy Nowe trendy w diagnostyce i leczeniu Zespół przewlekłego bólu miednicy mniejszej, czyli CPP (ang. Chronic Pelvic Pain) charakteryzuje się występowaniem stałego lub przejściowego bólu, zlokalizowanego w miednicy mniejszej lub w okolicy podbrzusza i utrzymującego się ponad sześć miesięcy. CPP to dość często występująca dolegliwość, dotykająca mniej więcej jedną na sześć dorosłych kobiet. Nasilenie bólu obniża jakość życia pacjentek. Chore, których dotyka ten problem, oceniają średnio ból na 6 8 pkt w wizualnej skali analogowej, gdzie wartości 0 przypisuje się całkowity brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Za jedną z przyczyn CPP uważa się zespół przekrwienia biernego miednicy (ang. Pelvic Congestion Syndrome PCS). [1,2] Rozpoznanie tego zespołu powinno być przez każdego ginekologa uwzględnione na liście przyczyn przewlekłego bólu w obrębie miednicy. U podstaw PCS leży obecność żylakowato zmienionych i niewydolnych naczyń żylnych w tym obszarze [3]. Zespół zastoju żylnego po raz pierwszy opisano w 1857 roku. Pomimo tak długiej historii rozpoznanie to często nie jest brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Wywiad, dolegliwości bólowe w rzucie jajnika w badaniu fizykalnym i obecność żylaków sromu lub kończyn dolnych to elementy sugerujące potrzebę dalszej diagnostyki. W latach 40. ubiegłego wieku Taylor jako pierwszy wysunął teorię związaną z bólem z powodu rozszerzenia naczyń żylnych i zwolnionego przepływu w naczyniach miednicy. Jedną z przyczyn PCS może być niewydolność bądź brak aparatu zastawkowego w żyłach jajnikowych i żyłach przymacicza, co prowadzi do przepływu wstecznego i skutkuje powstaniem żylaków. Na odczuwanie bólu ma wpływ nie tylko fizyczna objętość krwi i ciśnienie wsteczne, ale również wynikające z tego niedokrwienie żył, co zakłóca trofikę komórek śródbłonka i mięśni gładkich, które reagując, wydzielają substancje P i neurokininy A i B [4]. Jednym z powodów, dla których PCS jest rzadko rozpoznawany, jest różnorodność nieswoistych objawów. PCS cechuje przewlekły, tępy, ciągły ból (może trwać wiele godzin lub dni), towarzyszyć mogą mu również nieregularne miesiączki i żylaki okolicy krocza. Ból często nasila się po stosunku, przed lub podczas pierwszych dni krwawienia miesiączkowego, po długotrwałym przebywaniu w pozycji stojącej, siedzącej i w ciąży. Ból występuje po stronie zastoju żylnego, rzadziej po przeciwnej. PCS mogą towarzyszyć także objawy 6 grudzień 2014

2 z układu moczowego, wywołane żylakami okolicy krocza, ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej, nudności, wzdęcia, kurczowe bóle brzucha. PCS występuje najczęściej u wieloródek w trzeciej i czwartej dekadzie życia [5]. Badaniem pierwszego rzutu jest USG Doppler miednicy, które uwidacznia poszerzenie splotów > 4 6 mm. W poszerzonych żyłach jajnikowych widoczny jest odwrócony przepływ krwi ze zdwojonym kształtem fali przepływu w próbie Valsalvy. Dla większości radiologów zabiegowych, zajmujących się leczeniem PCS, badanie przy użyciu rezonansu magnetycznego (MR) jest najlepszą metodą obrazowania tego zespołu. Badanie jest nieinwazyjne, nie naraża chorej na promieniowanie i podanie środka cieniującego. MR umożliwia dokładną ocenę struktur anatomicznych i pozwala na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej CPP. Największą czułość i specyficzność w ocenie PCS ma flebografia żyły jajnikowej. Wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym z nakłucia żyły udowej metodą Seldingera. Wprowadzony tą drogą cewnik umieszczany jest w żyle nerkowej. Przez cewnik, podczas próby Valsalvy, podawany jest środek cieniujący, który u chorych z PCS wstecznie przepływa przez żyłę jajnikową do splotów przymacicza. Wyróżniane są trzy stopnie PCS pod względem zasięgu fali zwrotnej (Zdj. 1). Wskazaniem do leczenia PCS na drodze embolizacji jest stadium II i III. Zabieg polega na przeznaczyniowym zamknięciu żyły jajnikowej. Leczenie PCS wymaga jednodniowej hospitalizacji. Przypadek kliniczny Pacjentka lat 38, po dwóch porodach drogami natury, przed pięcioma i dwoma laty, zgłosiła się na ginekologiczną izbę przyjęć z silnym bólem podbrzusza. W wywiadzie: ból okolicy podbrzusza od około roku, lokalizujący się początkowo po lewej, aktualnie bardziej po stronie prawej. Nasilający się wieczorami, po wysiłku fizycznym lub stosunku. Zmniejszający się w pozycji leżącej. W niewielkim stopniu ustępujący po lekach przeciwbólowych. Dodatkowo nietypowy ból krzyża. Chora ocenia ból w skali VAS (ang. Visual Analogue Scale) na 8 pkt. Pacjentka zgłasza potrzebę częstszego oddawania moczu niż wcześniej. Leczy się od kilku miesięcy, bezskutecznie. Po wykluczeniu podstawowych przyczyń CPP, w USG Doppler uzyskano charakterystyczny obraz fali zwrotnej w próbie Valsalvy poprzez obustronnie żylakowato poszerzone sploty przymacicz (Fig. 2). Pacjentkę skierowano na flebografię z ewentualnym jednoczasowym zamknięciem żył jajnikowych. Badanie i zabieg wykonano REKLAMA Ø 97 mm Ø 65 mm for gynecology 25 lat doświadczenia Proste i pewne rozwiązania 210 mm cena 49zł brutto 185 mm cena 49zł brutto Ø 10 mm Ø 10 mm WOREK DO LAPAROSKOPII PII 800 ML / B0025 pojemność 800 ml Materiał worka: poliuretan Materiał tłoczka: tworzywo sztuczne ABS Materiał sznurka: nylon Pamięć otworu Prosty system wprowadzania w pole operacyjne Wytrzymałość: 5 N/cm Wymiary: Ø 97 x 210 mm, przez troakar 10 mm WOREK DO LAPAROSKOPII 200 ML / B0024 pojemność 200 ml Materiał worka: poliuretan Materiał tłoczka: tworzywo sztuczne ABS Materiał sznurka: nylon Pamięć otworu Prosty system wprowadzania w pole operacyjne Wytrzymałość: 5 N/cm Wymiary: Ø 65 x 185 mm, przez troakar 10 mm

3 w znieczuleniu miejscowym z nakłucia prawej żyły udowej metodą Seldingera (Zdj. 2). Następnie wprowadzono do lewej żyły nerkowej cewnik 5 Fr typu Cobra i wykonano flebografię w próbie Valsalvy. Badanie wykazało swobodny, wsteczny napływ do żyły jajnikowej lewej. Selektywnie zacewnikowano żyłę jajnikową i z dystalnie umiejscowionego cewnika wykonano flebografię splotów przymacicz. Uwidoczniono znacznie poszerzone żyły splotów przymacicza, łukowato przechodzące przez mięsień macicy, łączące się z żylakami po stronie przeciwnej (Zdj. 4). Po zakończonym badaniu widoczne zaleganie w żyłach środka cieniującego. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia na drodze embolizacji. W pierwszej kolejności wykonano obliterację żylaków przy użyciu aethosyclerolu, następnie proksymalnie i dystalnie implantowano wolne, platynowe spirale (Zdj. 5). W kontrolnej flebografii wykazano brak napływu środka cieniującego do żyły jajnikowej (Zdj. 6) Podobną techniką embolizowano żyłę jajnikową po stronie prawej. Chora przez cztery dni po zabiegu zgłasza niewielkie dolegliwości bólowe. Podczas wizyt kontrolnych po jednym i trzech miesiącach pacjentka oceniła ból odpowiednio na 3 i 2 pkt w skali VAS. Metody leczenia Leczenie PCS uzależnione jest głównie od nasilenia dolegliwości bólowych. Stosuje się leki przeciwbólowe działające objawowo, tj. niesterydowe leki przeciwzapalne. W przypadku bólu związanego głównie z krwawieniem miesiączkowym stosowane są środki antykoncepcyjne. Zdj. 1. Podział PCS na trzy stopnie pod względem zasięgu fali zwrotnej w flebografii z cewnika umieszczonego w lewej żyle nerkowej podczas próby Valsalvy. Zdj. 2. Dopplerowskie badanie ultrasonograficzne. Żylakowato poszerzone sploty naczyniowe przymacicza. 8 grudzień 2014

4 Zdj. 3. Dostęp naczyniowy. Śluza naczyniowa 5 Fr wprowadzona do żyły udowej. W prospektywnych badaniach opisano także zastosowanie medroksyprogesteronu, który łagodzi objawy u około 40% chorych. W przypadku braku skuteczności metod farmakologicznych stosuje się metody inwazyjne. Do czasu rozwoju radiologii zabiegowej usuwano macicę z przydatkami. Mimo definitywnego charakteru histerektomii nie jest ona aż tak skuteczna jak podwiązanie lub embolizacja żyły jajnikowej. Dzięki dynamicznemu rozwojowi metod wewnątrznaczyniowych jedną z najczęściej stosowanych obecnie metod jest embolizacja, która dzięki swojej małej inwazyjności i wysokiej skuteczności jest chętnie wybieraną metodą leczenia. Po raz pierwszy zabieg embolizacji został zastosowany przez Edwardsa w 1993 roku. W badaniu Laborda i współpracowników z 2013 roku, na grupie 202 chorych, oceniono skuteczność zabiegu embolizacji w pięcioletnim follow up na 93,85%, z czego w 33,52% przypadków doszło do całkowitego zaniku objawów. Z kolei poziom satysfakcji z zabiegu wyniósł 7.4/9. Wyniki te jednoznacznie pozwalają ocenić embolizację PCS jako skuteczną i bezpieczną procedurę, z wysokim klinicznym wskaźnikiem sukcesu i stopnia satysfakcji [6]. Prospektywne badania pokazują wysoką, 83% skuteczność zabiegu w 48-miesięcznej obserwacji. Jednocześnie nie zanotowano działań niepożądanych pod postacią zaburzeń miesiączkowania, zaburzeń gospodarki hormonalnej oraz obniżenia płodności. Zdj. 4. Flebografia z cewnikiem umieszczonym w dystalnej części żyły jajnikowej. Widoczne poszerzone żyły splotów przymacicza. Forum Położnictwa i Ginekologii 9

5 Zdj. 5. Wolna spirala 0,035 pokryta włoskami. Zdj. 6. Kontrolna flebografia. Stan po embolizacji lewej żyły jajnikowej. Piśmiennictwo 1. Phillips D, Deipolyi AR, Hesketh RL et al. Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management. J Vasc Interv Radiol May;25(5): Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO). APGO Educational Series on Women s Health Issues. Chronic Pelvic Pain: An Integrated Approach. Washington, DC: APGO; Liddle AD, Davies AH. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices. Phlebology. 2007;22(3): Siskins GP Interventional Radiology in Women s Health 2009; Jung SC, Lee W, Chung JW, et al. Unusual causes of varicose veins in the lower extremities: CT venographic and Doppler US findings. Radiographics Mar-Apr;29(2): Laborda A et al. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analog scale (VAS) long-term follow-up clinical evaluation in 202 patients. Cardiovasc Intervent Radiol Aug;36(4): doi: /s Epub 2013 Mar 2. lek. med. Krzysztof Pyra dr n. med. Sławomir Woźniak dr hab. Tomasz Jargiełło prof. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska 10 grudzień 2014