Analizy ekonomiczne w procesie oceny technologii medycznych

Transkrypt

1 A RTYKUŁY Dr Katarzyna Kolasa Medical Science, AstraZeneca R&D Analizy ekonomiczne w procesie oceny technologii medycznych Abstrakt Rosnące potrzeby zdrowotne wywierają coraz większą presję na ograniczone budżety systemów ochrony zdrowia na całym świecie. Nieustannie poszukuje się coraz nowych metod racjonalizacji dostępu do świadczeń zdrowotnych. Powołanie Agencji Oceny Technologii Medycznych przyczyniło się do rozpowszechnienia farmakoekonomiki na polskim rynku. Analiza kosztów-efektywności (CEA) oraz wpływu na budżet (BIA) jest uznawana za skuteczne narzędzie farmakoekonomiczne w budowaniu optymalnej alokacji ograniczonych zasobów w sektorze ochrony zdrowia. Coraz częściej podkreśla się potrzebę oceny ekonomicznych konsekwencji wprowadzenia nowych metod leczenia, stąd zagraniczne doświadczenia w tym zakresie wydają się szczególnie cenne. Analiza kosztów-efektywności polega na jednoczesnym porównaniu kosztów i wyników zdrowotnych dwóch alternatywnych terapii. Jej celem jest maksymalizacja korzyści zdrowotnych w ramach dostępnych zasobów finansowych. Analiza wpływu na budżet koncentruje się na badaniu konsekwencji finansowych wprowadzenia nowej metody leczenia i pozwala płatnikowi podejmować decyzje w ramach dostępnych środków finansowych. Podczas gdy analizę kosztów-efektywności prowadzi się głównie z perspektywy społecznej, w drugiej z analiz przyjmuje się perspektywę płatnika. Przyjęcie takiego założenia rodzi wiele konsekwencji i może prowadzić do przeciwstawnych decyzji. Wprowadzenie Na całym świecie rosnące potrzeby zdrowotne i ograniczone środki finansowe na funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia przyczyniają się do poszukiwania coraz to nowych metod racjonalizacji wydatków na świadczenia zdrowotne. Opierając się na rozwiązaniach innych rozwiniętych krajów, powołano w Polsce Agencję Oceny Technologii Medycznych (AOTM). Istnienie takiej instytucji ma stanowić gwarancję, iż przyszłe decyzje refundacyjne będą zapewniały pacjentom nie tylko bezpieczne leczenie, ale także leczenie najbardziej skutecznymi metodami, jakie są dostępne w ramach budżetu NFZ. Ocena technologii medycznych polega na określeniu, czy dana terapia lekowa zapewnia oczekiwane wyniki terapeutyczne, a także czy uzyskane rezultaty rekompensują poniesione koszty (Bridges 2006). Głównym narzędziem wykorzystywanym do analizy tych zagadnień jest farmakoekonomika. Jest to nauka zajmująca się pomiarem i porównywaniem kosztów i wyników zdrowotnych alternatywnych programów leczniczych opartych na farmaceutykach (Lyles 2001). Zgodnie z wytycznymi AOTM producenci aplikujący o refundację nowych leków są 65

2 MBA 3/2009 zobowiązani dostarczyć między innymi analizę kosztów-efektywności (cost effectiveness analysis; CEA) oraz wpływu na budżet (budget impact analysis; BIA) (AOTM 2007). Są to podstawowe analizy farmakoekonomiczne, które z powodzeniem wspomagają proces podejmowania decyzji refundacyjnych od wielu lat w większości rozwiniętych krajów świata. Warto skorzystać z bogatych zagranicznych doświadczeń, aby umiejętnie wykorzystać je w procesach decyzyjnych dotyczących alokacji środków finansowych w polskim systemie ochrony zdrowia. Analiza kosztów-efektywności (CEA) Analiza kosztów-efektywności jest analizą porównawczą, polegającą na ocenie kosztów i wyników zdrowotnych zaistniałych w określonym przedziale czasowym dla dwóch alternatywnych terapii leczniczych (Walker et al. 2007). W analizie kosztów-efektywności koszty porównywanych interwencji są mierzone w wielkości pieniężnych, a wyniki zdrowotne naturalnych. Przesłanką do podejmowania analizy kosztów-efektywności jest maksymalizacja wyników zdrowotnych w ramach dostępnych zasobów finansowych. W celu przeprowadzenia CEA wykorzystuje się dane pochodzące z badań klinicznych na temat skuteczności klinicznej danej interwencji. Ponadto niezbędne są również dane na temat zużycia zasobów osobowych oraz rzeczowych związanych z leczeniem danego schorzenia. Aby określić, która z porównywanych terapii jest bardziej efektywna, należy zidentyfikować te pozycje kosztów, które zmieniają się zależnie od wybrania określonej interwencji (cost drivers). Istotne jest bowiem, aby móc ocenić potencjalne oszczędności wynikające z zastosowania bardziej efektywnej interwencji. Ważne jest przy tym, aby dane kosztowe przedstawiać szczegółowo, wykazując zmianę wielkości zużycia i ceny jednostkowe. Służy to transparentności przedstawianych analiz. Ponadto jest to szczególnie istotne, gdy z powodu braku informacji krajowych konieczne jest zastosowanie danych dotyczących konsumpcji zasobów sektora ochrony zdrowia pochodzących z innego kraju. Wówczas zmianie podlegają jedynie ceny jednostkowe. Dane na temat zużycia zasobów rzeczowych i osobowych mogą być gromadzone w trakcie badania klinicznego. Odbywa się to za pomocą specjalnych kwestionariuszy, na podstawie których rejestruje się korzystanie przez pacjenta z określonych świadczeń zdrowotnych. Ceny jednostkowe powinny odzwierciedlać koszt alternatywny zaangażowania danych zasobów, dlatego powinny to być ceny rynkowe. W szczególnych przypadkach mogą wystąpić odstępstwa od tej reguły, gdy agencja oceny technologii medycznych nakazuje przyjęcie innych rozwiązań. Ważnym aspektem CEA jest określenie wyników zdrowotnych. Często w badaniach klinicznych wykorzystuje się punkty pośrednie. Wykorzystanie takich surogatów wyników zdrowotnych, jak na przykład redukcja LDL nie jest optymalne przynajmniej z dwóch powodów. Po pierwsze, nie pozwala porównać kosztów-efektywności takiej interwencji z terapią medyczną oferowaną innej grupie pacjentów. Ponadto stosowanie surogatów nie pozwala stwierdzić, jakie są faktyczne wyniki zdrowotne danej interwencji, tzn. na ile owa redukcja LDL przekłada się na redukcję ryzyka zawału serca (Johannesson 1996). 66

3 A RTYKUŁY Rysunek 1. Wyznaczanie QALYs korzyści, tj. utracone wyniki zdrowotne dla innej grupy pacjentów (Sculpher 2006). QALYs pokazuje zarówno efekt terapeutyczny wynikający ze zmian jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia, tj. zmian w nasileniu objawów choroby bądź dolegliwości i ograniczeń wynikających ze stanu zdrowia (health related quality of life, HRQoL), jak i zmian śmiertelności (life expectancy) (Sculpher 2006). Źródlo: Drummond 2005, p Najbardziej powszechnie stosowaną miarą wyznaczania korzyści zdrowotnych są lata życia skorygowane o jakość (QALYs). Pojęcie QALYs zostało wprowadzone po raz pierwszy w 1968 roku przez Herberta Klarmana w przypadku omawiania populacji dializowanych pacjentów (Drummond 1997). QALYs to miara generyczna, dzięki której możliwe jest porównywanie wyników zdrowotnych różnych interwencji oferowanych różnym grupom pacjentów. Spełnia warunek porównywalności. Celem jest ułatwienie podejmowania decyzji przez płatnika świadczeń zdrowotnych, który z tytułu ograniczonych środków musi dokonywać wyborów pomiędzy wzajemnie wykluczające się terapie zdrowotne. Wyliczenie wyników zdrowotnych w postaci QALYs oznacza, że można określić koszty alternatywne danej interwencji jako utracone Koncepcje QALYs przedstawia rysunek 1. Jakość życia pacjenta niepoddanego danemu leczeniu wyglądałaby jak przebiegająca na rysunku krzywa. Dzięki interwencji jakość życia pacjenta jest wyższa i odpowiada wyżej przebiegającej krzywej. Obszar leżący między dwiema krzywymi to uzyskane dodatkowo lata życia skorygowane o jakość. Podczas gdy obszar A obrazuje dodatkową jakość uzyskaną dzięki leczeniu, obszar B pokazuje dodatkowe lata życia uzyskane dzięki danej interwencji (Drummond 1997). W celu obliczenia QALYs potrzebne jest wyznaczenie preferencji (poziomów użyteczności) dla poszczególnych stanów chorobowych jak i oczekiwanej długości życia pacjenta w poszczególnych stanach chorobowych. Użyteczność aktualnego stanu zdrowia wyznacza się w przedziale ciągłym od O (śmierć) do 1 (pełne zdrowia). Wśród 67

4 MBA 3/2009 najbardziej popularnych sposobów wyznaczenia użyteczności jest metoda loterii (standard gamble) lub handlowania czasem (time trade-off). Oprócz owych bardzo pracochłonnych metod stosuje się odpowiednie skale ze zdefiniowanymi stanami chorobowymi, takie jak EQ5D, SFS 36 (Drummond et al. 2005). EQ-5D jest jednym z najbardziej popularnych metod kwestionariuszowych. Składa się z pięciu pytań dotyczących pięciu różnych aspektów jakości życia [6,9]. Jest to mobilność, samoopieka, niepokój/depresja, ból/dyskomfort, codzienna aktywność. Na każde pytanie pacjent może udzielić jednej z trzech możliwych odpowiedzi: bez utrudnień, z umiarkowanym utrudnieniem, ze znaczną trudnością. W efekcie otrzymujemy 243 stany zdrowia (3 5 =243), do których dołącza się dwa dodatkowe: brak świadomości oraz śmierć. Na podstawie wcześniej przygotowanego modelu przyporządkowuje się każdemu stanowi zdrowia użyteczność. Jest to ocena wykonana przez reprezentatywną próbę respondentów danego stanu zdrowia. W praktyce na podstawie odpowiedzi respondenta na pięć pytań kwestionariusza buduje się indeks pacjenta, opisujący jego ogólny stan zdrowia. Indeks jest wyrażony jako liczba składająca się z pięciu cyfr. Jego wartość zależy od preferencji przypisanej danemu stanowi zdrowia przez reprezentatywną próbę respondentów. CEA może prowadzić do różnych wniosków. W przypadku gdy jedna z alternatywnych terapii jest dominująca, tzn. jest mniej kosztowna i bardziej efektywna, decyzja płatnika świadczeń zdrowotnych nie pozostawia wątpliwości. Najczęściej jednak bardziej efektywna terapia jest jednocześnie bardziej kosztowna. Powstaje wówczas pytanie, czy dodatkowy koszt jest opłacalny w świetle perspektywy osiągnięcia oczekiwanych wyników zdrowotnych. Odpowiednim instrumentem wykorzystywanym w podjęciu właściwej decyzji jest inkrementalny współczynnik kosztów efektywności (incremental cost-effectiveness ratio, ICER). Wyznaczenie współczynnika odbywa się na podstawie poniższego wzoru: gdzie ICER = C E A A C E C A - koszty związane z realizacją nowej terapii; C B - koszty związane z realizacją dotychczasowej terapii; E A - efekty związane z realizacją nowej terapii; E B - efekty związane z realizacją dotychczasowej terapii. Czy dana terapia będzie uznana za efektywną zależy od progu opłacalności wyznaczonego w danym kraju. Innymi słowy, określona terapia może zostać uznana za efektywną kosztowo tylko wówczas, gdy wyliczony dla niej współczynnik opłacalności jest mniejszy niż przewidziany próg opłacalności. Z danych udostępnionych przez AOTM wynika, iż stosowany przez nią próg opłacalności wynosi trzykrotność PKB na osobę w Polsce. Oznacza to, iż w przypadku gdy ICER dla danej terapii będzie wyższy od tej wartości, AOTM uzna, iż bardziej opłacalne będzie korzystanie ze standardowego leczenia, z jakim nowa terapia była porównywana. B B 68

5 A RTYKUŁY Istnienie progu opłacalności powinno odzwierciedlać wartość (shadow price), jaką społeczeństwo przypisuje uzyskanemu wynikowi zdrowotnemu. Limit powinien również odpowiadać kosztowi alternatywnemu, tj. kosztowi niezrealizowanego programu zdrowotnego, jaki można byłoby sfinansować w miejsce danego programu, w ramach posiadanego budżetu. Należy podkreślić, iż próg opłacalności nie może być ustalany w oderwaniu od budżetu, jakim dysponuje płatnik. W praktyce niepewność wyników CEA powoduje, że ocenia się prawdopodobieństwo spełnienia warunku opłacalności kosztowej przy różnych poziomach limitu (cost effectivieness acceptability curie, CEAC). Analizy farmakoekonomiczne, szczególnie takie jak CEA, w większości przypadków wykonuje się na podstawie modelowania. Budowanie modeli ekonomicznych jest konieczne w celu zintegrowania danych pochodzących z wielu źródeł. Chociaż, jak wskazano wcześniej, CEA prowadzi się głównie na podstawie wyników badań klinicznych, często dane tam zgromadzone nie są wystarczające. Nierzadko konieczne jest przeprowadzenie metaanalizy pozwalającej zintegrować wyniki wielu badań klinicznych, tak aby ująć wszystkie możliwe alternatywne interwencje. Modelowanie jest konieczne, gdy badanie wykorzystuje jedynie punkty pośrednie zamiast QALYs. Często badania kliniczne prowadzone są zbyt krótko, aby wykazać wpływ danej interwencji na jakość i długość życia pacjenta. Wówczas modelowanie pozwala na określenie powiązania między efektami terapeutycznymi wykazanymi w badaniu klinicznym (intermiediate outcome) a wynikami zdrowotnymi uznanymi za istotne z punktu widzenia leczenia danego schorzenia ( final outcome). Badania kliniczne nie zawsze gromadzą informacje na temat zużycia zasobów. Wynika to z ograniczeń finansowych bądź wspomnianych limitów czasowych (zbyt krótki okres badania). W przypadku niektórych interwencji występują obawy, iż analiza zużycia zasobów w trakcie badania klinicznego nie będzie odzwierciedlać codziennej praktyki medycznej. Konieczność szczegółowej oceny stanu zdrowia pacjenta w trakcie badania może prowadzić do częstych badań i wizyt lekarskich (protocol driven costs). W takich sytuacjach konieczne jest zintegrowanie w modelu danych kosztowych pochodzących z innych źródeł. Można w tym zakresie zwrócić się do metod pierwotnych, tj. gromadzenia danych na temat zużycia zasobów na podstawie badań kwestionariuszowych lub baz danych (cost of illness study) albo wtórnych, tj. wykorzystania danych udostępnionych przez płatnika, bądź publikacji naukowych. Modelowanie jest wreszcie potrzebne, gdyż pozwala ocenić, jak wyniki CEA zmieniają się pod wpływem zmian parametrów wyjściowych, których wartości nie mogą być ustalone ze stuprocentową pewnością. Dotyczy to szczególnie pozycji kosztów oraz oczekiwanych wyników zdrowotnych (ang. probabilistic sensivity analysis). Analiza wpływu na budżet (BIA) Podczas gdy CEA porównuje dwie alternatywne interwencje i koncentruje się na odpowiedzi na pytanie, czy dany program terapeutyczny jest opłacalny, BIA informuje o efektach wprowadzenia nowej terapii na wydatki systemu ochrony zdrowia. Bierze przy tym pod uwagę zarówno wpływ nowej terapii na dotychczasową konsumpcję leków, jak i dotychczasowe wydatki na świadczenia zdro- 69

6 MBA 3/2009 wotne. BIA jest szczególnie ważne, gdyż pokazuje, jak wprowadzenie nowej metody leczenia wpływa na dotychczasowe zużycie zasobów finansowych. Z punktu widzenia płatnika ważne jest, czy proponowana metoda leczenia będzie prowadzić do ograniczenia wizyt lekarskich lub hospitalizacji oraz czy wydatki na farmaceutyki zostaną zwiększone. Należy również uwzględnić wpływ danej terapii na wykorzystanie innych medykamentów komplementarnych, gdy ich konsumpcja zostanie zmieniona w efekcie wprowadzenia danej terapii. Kluczowymi danymi wyjściowymi mającymi wpływ na wynik BIA jest określenie dotychczasowych kosztów leczenia danego schorzenia (w tym kosztów non-compliance oraz skutków ubocznych) oraz strategii przejmowania rynku przez nowy lek (substytucyjna czy komplementarna wobec istniejącej terapii) (Mauskopf et al. 2007). W przypadku gdy nowy farmaceutyk ma zostać zaoferowany pacjentom korzystającym z dotychczasowej terapii, ważne jest określenie, w jakiej sytuacji i jakim pacjentom nowe leczenie ma zostać zaproponowane. Następstwem określenia strategii wejścia jest ustalenie wielkości rynku dla danego preparatu, tzn. wielkości leczonej populacji. Bardzo istotne jest przedstawienie w analizie konsekwencji wprowadzenia danej interwencji w poszczególnych grupach pacjentów, wyróżnionych ze względu na ich charakterystykę, tzn. wiek, płeć czy też inne cechy istotne z punktu widzenia procesu leczenia danego stanu chorobowego. Należy wyróżnić dwa główne podejścia do BIA: statyczne dla badania konsekwencji adaptacji interwencji w krótkim okresie, dynamiczne dla analizy programów terapeutycznych stosowanych w dłuższym okresie czasu (Mauskopf 2005). Podczas gdy statyczne podejście stosowane jest do analizy nagłych stanów chorobowych lub krótkotrwałych interwencji w schorzeniach przewlekłych, podejście dynamiczne wykorzystywane jest do analizy zachorowań przewlekłych. Podstawowe różnice między CEA i BIA Podstawowe różnice między analizami przedstawia tabela 1. Jak wskazują doświadczenia innych krajów, BIA wykonuje się z perspektywy płatnika, dysponującego określonym budżetem, z kolei CEA z perspektywy społeczeństwa. Przyjęcie takiego założenia oznacza, iż zarówno ramy czasowe analizy, jak i zakres analizowanych kosztów w BIA powinny być określone właśnie przez budżet NFZ. Z kolei w CEA, poza wydatkami NFZ, powinny być brane pod uwagę również koszty niemedyczne, takie jak straty wynikające z ograniczonej produktywności pacjenta na rynku pracy czy też koszty opieki nad pacjentem (zaangażowania profesjonalnych opiekunów medycznych lub rodziny). Podkreślenia wymaga fakt, iż CEA i BIA realizują odmienne cele. Podczas gdy CEA informuje, czy dany program zdrowotny jest opłacalny, BIA pozwala określić, czy jest on możliwy do zrealizowania w ramach danego budżetu. W konsekwencji CEA koncentruje się jedynie na tych pozycjach kosztowych oraz wynikach zdrowotnych, jakie będą bezpośrednio zmienione w efekcie wprowadzenia danego programu zdrowotnego. Z kolei BIA odgrywa bardziej rolę narzędzia planowania finansowego, analizuje zarówno bezpośredni, jak i pośredni wpływ wprowadzenia danej terapii na budżet NFZ. Nierzadko bowiem, oprócz oszczędności, dana terapia przyczynia się do zwiększenia wydatków na inne stany 70

7 A RTYKUŁY Tabela 1. Podstawowe różnice między BIA a CEA BIA CEA Odbiorca płatnik społeczeństwo Zakres uwzględnianych kosztów budżet płatnika świadczeń zdrowotnych szeroki zakres wydatków związanych z stanem chorobowym Kryteria oceny nowej terapii opłacalność efektywność Perspektywa czasowa analizy krótka długa Podejście rozpowszechnienie choroby zachorowalność i rozpowszechnienie choroby Źródlo: opracowanie własne. chorobowe. Przykładem może być leczenie HIV, gdzie programy zdrowotne prowadzące do wydłużenia życia pacjenta oznaczają jednocześnie zwiększenie obciążenie systemu ochrony zdrowia z tytułu dodatkowego okresu leczenia. Kolejną istotną różnicą między CEA i BIA jest perspektywa czasowa. CEA powinna obejmować tak długi okres, jak długo rozciągają się wyniki zdrowotne zastosowanej terapii. Przykładowo, jeśli dana terapia ma na celu zahamowanie rozwoju choroby i tym samym wpływa na ograniczenie śmiertelności, CEA powinna obejmować swym zasięgiem pozostałe lata życia. BIA z kolei powinna stosować okres odpowiadający budżetowaniu płatnika. Najczęściej stosuje się taki horyzont czasowy, jaki jest niezbędny do osiągnięcia zaplanowanego udziału w rynku przez wprowadzaną nową metodę leczenia. BIA, w przeciwieństwie do CEA, oprócz wykorzystania informacji o aktualnym rozpowszechnieniu choroby, bierze pod uwagę zmiany wielkości leczonej populacji, symulując jednocześnie zmiany wielkości rynku wynikające ze stopniowej substytucji dotychczasowych terapii medycznych nową interwencję. Zamiast przyjęcia założenia, iż wszyscy pacjenci będą automatycznie objęci nowym programem zdrowotnym, BIA dopuszcza analizowanie konsekwencji różnych wariantów podziału rynku. Wreszcie, wśród podstawowych różnic pomiędzy BIA i CEA należy wskazać dyskontowanie. W przeciwieństwie do BIA, CEA dyskontuje przyszłe strumienie pieniężne. W sytuacji braku wytycznych regionalnych agencji oceny technologii medycznych, stosuje się zwykle stopę dyskontową na poziomie 5%. Podsumowanie Pomimo że CEA i BIA są powszechnie stosowane jako narzędzia w procesie oceny nowych terapii medycznych w wielu rozwiniętych krajach na świecie, mają swoje ograniczenia w przydatności w procesie podejmowania decyzji refundacyjnych. Przykładowo z punktu widzenia NFZ, wykazanie efektywności kosztowej na podstawie oszczędności w kosztach niemedycznych nie będzie miało takiego samego znaczenia co oszczędności w wydatkach na hospitalizację. Zdarzyć się również może, iż korzyści finansowe, jakie wykazuje CEA, pomimo tego, iż dotyczą budżetu NFZ, nie będą mogły zostać zrealizowane z uwagi na określoną organizację systemu ochrony zdrowia. Niełatwo bowiem doprowadzić w krótkim czasie do przekwalifikowania personelu medycznego lub też sprzedaży sprzętu medycznego na 71

8 MBA 3/2009 Tabela 2. Przykładowe rezultaty CEA i BIA Podział populacji względem wieku Inkrementalny koszt uzyskania dodatkowego efektu zdrowotnego Skumulowany koszt nowej interwencji netto (ponad koszt alternatywnej interwencji) Liczba potencjalnych pacjentów rocznie Wpływ na budżet < > Źródło: opracowanie na podstawie Trueman et al. 2001, p rzecz przeprowadzenia nowych inwestycji. Wreszcie wyniki BIA i CEA mogą prowadzić do przeciwstawnych wniosków. Obrazuje to przykładowo tabela 2 (Trueman 2001). CEA, wskazująca na najwyższą efektywność w grupie pacjentów po 65. roku życia, może oznaczać równocześnie największy wzrost budżetu dla NFZ, gdyż jest to jednocześnie najliczniejsza grupa potencjalnych pacjentów. Mimo że analizy CEA i BIA mają szereg ograniczeń, pozostają wciąż podstawowymi narzędziami farmakoekonomiki. Są wykorzystywane zarówno przez producentów leków, jak i płatników świadczeń zdrowotnych. Dzięki przeprowadzonym analizom wpływu na budżet i kosztów-efektywności firma farmaceutyczna może analizować politykę cenową, określić zarówno grupę docelową, jak i strategię wejścia na rynek. Analizy farmakoekonomiczne pomagają płatnikowi w odpowiedniej alokacji środków pomiędzy alternatywne metody leczenia i zidentyfikowaniu grupy pacjentów, dla jakich proponowane interwencje będą najbardziej opłacalne. Bibliografia AOTM, Wytyczne przeprowadzania Oceny Technologii Medycznych (HTA), (3 lipca 2008). Bridges, J. (2006) What can economics add to health technology assessment? Please not just another cost-effectiveness analysis! Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res., 6(1), pp Drummond, M., et al. (2005) Methods for the Economics Evaluation of Health Care Programmes. New York: Oxford Univerity Press, pp Drummond, M. et al. (1997) Methods for the Economics Evaluation of Health Care Programmes. New York: Oxford Univerity Press, pp Johannesson. M. (1996) Theory and Methods of Economic Evaluation of Health Care. Netherlands: Kluwer Academic Publisher, pp Lyles, A. (2001) Decision-makers use of pharmacoeconomics: what does the research tell us?, Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res., (2), pp Mauskopf, J. (2005) Budget impact analysis: review of the state of the art. Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res., 5(1), pp Mauskopf J et al. (2007) Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis: Report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices Budget Impact Analysis. Value in Health. Sculpher, M. (2006) Analysis Sans Frontieres. Pharmacoeconomics, 24(11), pp Walker, S., Palmer, S., Sculpher M. (2007) The role of Nice technology appraisal in NHS rationing. British Medical Bulletin, 81, pp Trueman, P. et al. (2001) Developing Guidance for Budget Impact Analysis. Pharmacoeconomics, 19(6), pp