ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU

Transkrypt

1 Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej WZÓR ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU ODDZIAŁ W. I. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Kredytobiorca Imię i nazwisko KWESTIONARIUSZ OSOBISTY i PLAN NA OKRES KREDYTOWANIA KREDYTOBIORCY PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE CZEŚĆ A Kwestionariusz osobisty ( Część A każdy z kredytobiorców wypełnia oddzielnie) PESEL : Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia Wykształcenie: Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa: Miejsce pracy poza gospodarstwem: Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem: Miesięczny dochód netto z tytułu emertury/renty Dochody z innych źródeł pozarolniczych Źródło pozostałych dochodów

2 Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej 2.Imię i nazwisko współmałżonka: PESEL : Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia Wykształcenie: Miejsce pracy poza gospodarstwem: Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem: Miesięczny dochód netto z tytułu emertury/renty Dochody z innych źródeł pozarolniczych Źródło pozostałych dochodów

3 Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej II.MAJĄTEK OSOBISTY 1. Posiadane nieruchomości (inne niż gospodarstwo rolne): Rodzaj i adres KW nr Wartość w tys. PLN Obciążenia Ubezpiecz enie (tak/nie) 2. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa i adres Banku Rodzaj posiadanego rachunku Wartość (np. lokaty) w tys. PLN 3. Pożyczki udzielone: Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tys. zł Ostateczny termin spłaty 4. Inny majątek osobisty : Rodzaj Wartość w tys PLN Obciążenia Ubezpieczenie

4 Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY 1. Kredyty i pożyczki: Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty (w tys. zł) Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpiec Stopa % 2. Udzielone poręczenia i inne zobowiązania: Rodzaj zobowiązania Wartość do zapłaty w tys. PLN Termin zakończenia zobowiązania Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. miejscowość, data /podpis osoby składającej kwestionariusz/

5 grunty rolne Wyposażenie gospodarstwa w 1. Grunty rolne Stan na.. Klasy ziemi GO Grunty orne Własne Plantacje wieloletnie Sady Grunty orne Dzierżawione Plantacje wieloletnie Sady ha ha ha ha ha ha I II IIIa III b IV a IV b V VI INNE RAZEM WARTOŚĆ OGÓŁEM Sporządził: Data 5

6 śr. trwałe 2.1 Budynki i budowle Lp. Rodzaj Rok budowy Szacunkowa wartość w tys. zł Rok Modernizacje i remonty Zakres Razem: 2.2. Maszyny i urządzenia Lp. Wyszczególnienie Rok produkcji Szacunkowa wartość w tys. zł Stan techniczny Razem: Sporządził: Data 6

7 produkcja roślinna Produkcja roślinna (plan) 2005 Lp. Wyszczególnienie (rodzaj produkcji) Uprawy przeznaczone na sprzedaż w tys. zł 2006 Uprawy przeznaczone na sprzedaż 2007 Uprawy przeznaczone na sprzedaż I. Sprzedaż produkcji roślinnej 1. Powierzchnia w ha 2. Plon dt/ha 3. Produkcja (zbiór) w dt 4. Zużycie wewnętrzne w dt 5. Cena za dt w zł 6. Wartość sprzedaży II. Koszty bezpośrednie 8. Nasiona zł/ha 9. Nawozy zł/ha 10. Środki ochrony roślin w zł/ha 11. Usługi zł/ha 12. Inne koszty bezpośrednie zł/ha 13. Razem koszty bezpośrednie zł/ha 14. Koszty bezpośrednie ogółem(1*13) Wartość sprzedaży produkcji roślinnej ogółem Koszty bezpośrednie produkcji pasz Lp. Wyszczególnienie (rodzaj produkcji) Uprawy przeznaczone na paszę Uprawy przeznaczone na paszę Uprawy przeznaczone na paszę I. Produkcja roślinna w dt 1. Powierzchnia w ha 2. Plon dt/ha II. Koszty bezpośrednie 7. Nasiona zł/ha 8. Nawozy zł/ha 9. Środki ochrony roślin w zł/ha 10. Usługi zł/ha 11. Inne koszty bezpośrednie zł/ha 12. Razem koszty bezpośrednie zł/ha 13. Koszty bezpośrednie ogółem (1*12) Roczna produkcja pasz własnych w dt Roczna produkcja pasz własnych w dt Roczna produkcja pasz własnych w dt Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł 7

8 produkcja roślinna 2008 Uprawy przeznaczone na sprzedaż 2009 Uprawy przeznaczone na sprzedaż 2007 Uprawy przeznaczone na paszę 2008 Uprawy przeznaczone na paszę 0,00 Roczna produkcja pasz własnych w dt Roczna produkcja pasz własnych w dt Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł Sporządził: Data 8

9 produkcja zwierzęca Produkcja zwierzęca ( plan) Sprzedaż produktów Jednostka Ilość 2005 cena w zł/jed wartość Jednostka Ilość w tys. zł cena w zł/jed wartość Jednostka Ilość cena w zł/jed wartość Razem: Razem: Razem: Koszty bezpośrednie ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto pasze z zakupu (koncentraty, dodatki paszowe, witaminy itp.) pasze własne usługi weterynaryjne zakup inwentarza do dalszego chowu inne usługi bezpośrednio związane Razem koszty: Razem koszty: 0,00 Razem koszty: Sporządził: Data 9

10 produkcja zwierzęca Produkcja zwierzęca ( plan) Sprzedaż produktów Jednostka Ilość 2005 cena w zł/jed wartość Jednostka Ilość 2006 cena w zł/jed w tys. zł wartość Jednostka Ilość 2008 cena w zł/jed wartość Jednostka Ilość 2009 cena w zł/jed wartość Razem: Razem: Razem: Razem: Koszty bezpośrednie ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto pasze z zakupu (koncentraty, dodatki paszowe, witaminy itp.) pasze własne usługi weterynaryjne zakup inwentarza do dalszego chowu inne usługi bezpośrednio związane Razem koszty: Razem koszty: 0,00 Razem koszty: Razem koszty: 10

11 Plik plan ekonomiczno-finansowy 3. Bilans uproszczony Aktywa Majątek trwały Zapasy Należności Środki pieniężne Pasywa Zobowiązania długoterminowe Zobowiązania krótkoterminowe

12 Plik plan ekonomiczno-finansowy Rachunek zysków i strat dział specjalny rolnik 1 Wyszczególnienie Stan na (w tys. zł) Stan na (w tys. zł) A.PRZYCHODY (1+2+3) Przychody ze sprzedaży produktów i usług 2.Przychody ze sprzedaży towarów 3.Pozostałe przychody (np.wynik na sprzedaży majatku trwałego, finansowe, itp.) B.KOSZTY ( ) Zakup materiałów wg cen zakupu 2.Zakup towarów wg cen zakupu 3.Wynagrodzenia pracowników (brutto) 4.Pozostałe koszty 5.Odsetki od kredytów i pożyczek 6.Czynsz dzierżawny 6.Koszty remontów 7.Inne 8.Stan zapasów na początek okresu 9.Stan zapasów na koniec okresu C. DOCHÓD (A - B) D.Składki na ubezpieczenie społeczne właścicieli E.Pozostałe koszty nie ujęte w poz.b F.WYNIK FINANSOWY BRUTTO (C -D-E ) G.Podatek dochodowy (łącznie ze składką na ubezpieczenia zdrowotne) H.WYNIK FINANSOWY NETTO (F-G) I. Dochody spoza gospodarstwa (netto) J. Koszty utrzymania rodziny K. DOCHÓD OSOBISTY (H+I-J) Sporządził Data 12

13 plan przepływów Przepływy finansowe - plan na okres kredytowania Wyszczególnienie Stan na (w tys. zł) 13

14 plan przepływów Działalność operacyjna A. Wpływy, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) ze sprzedaży produkcji rolniczej, 2) pozostałe B. Wydatki, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) zakup materiałów 2) remonty budynków i maszyn 3) ubezpieczenia 4) podatki 5) energia elektryczna, woda, ogrzewanie 6) pozostałe (np. opłaty dzierżawne) 7) odsetki od kredytów, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 a) zaciągnietych b) wnioskowanego C. Zmiana stanu 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) zapasów (+ spadek/- wzrost) 2) należności (+ spadek/- wzrost) 3) zobowiązań (+ wzrost/- spadek) I.Gotówka operacyjna ( A-B+C ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Działalność inwestycyjna D. Wpływy, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) ze sprzedaży środków trwałych 2) pozostałe E. Wydatki, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) zakup środków trwałych 2) inwestycje II.Saldo z działalności inwestycyjnej ( D-E ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Działalność finansowa F. Wpływy, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) zaciągniete kredyty i pożyczki 2) kredyt wnioskowany 3) pozostałe G. Wydatki, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) spłata kredytów i pożyczek ( raty ) 2) spłata kredytu wnioskowanego 3) pozostałe III.Saldo z działalności finansowej ( F-G ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Działalność pozostała ( pozarolnicza) H. Wpływy, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) z tytułu zatrudnienia, emerytury lub renty 2) pozostałe I. Wydatki, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) koszty utrzymania rodziny 2) pozostałe IV.Saldo z działalności pozostałej ( H-I ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Przepływy pieniężne netto (I+II+III+IV) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Gotówka na początek okresu Gotówka końcowa 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sporządził: 14 Data