Patomorfologia. wykład 7. prof. dr hab. n. med. Andrzej Marszałek

Transkrypt

1 Patomorfologia wykład 7 prof. dr hab. n. med. Andrzej Marszałek

2 choroby płuc

3 włóknienie płuc choroby obturacyjne choroby restrykcyjne

4 choroby płuc obturacyjne (drogi oddechowe): oporu przepływów poj. płuc i FVC (N) FEV 1 restrykcyjne (miąższ): rozprężania pojemności FVC FEV 1 (N)

5 choroby płuc ch. obturacyjne: - astma - rozedma - przewlekłe zapalnie oskrzeli - rozstrzenia oskrzeli - mukowiscydoza - zapalenie oskrzelików ch. restrykcyjne: - zapalenia płuc - otyłość - kifoskolioza - z. Guillaina-Barrego - zaburzenia mięśniowo-nerwowe - zaburzenia ostre (ARDS) - pylice płuc - sarkoidoza - idopatyczne zwłóknienia płuc - kolagenozy - SLE, ch. Wegenera, rzs, zesp. Goodpasture - histiocytoza Langerhansa - eozynofilowe zapalenie płuc - proteinoza płuc

6 sarkoidoza

7 śródmiąższowe choroby płuc

8 śródmiąższowe choroby płuc

9 śródmiąższowe choroby płuc podstawowe objawy duszność zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego zaburzenia wymiany gazowej hipoksemia w rtg zmiany rozsiane

10 śródmiąższowe choroby płuc o znanej etiologii: polekowe autoimmunologiczne ( kolagenozy ) idiopatyczne zapalenia płuc samoistne włóknienie płuc (UIP) inne niż UIP choroby ziarniniakowe (BBS) inne

11 choroby restrykcyjne płuc ostre: ALI (ostre uszkodzenie płuc) i ARDS zapalenia aspiracja treści żołądkowej stłuczenie płuca (ARDS) zator tłuszczowy podtopienie substancje wziewne uszkodzenie reperfuzyjne posocznica wstrząs krążenie pozaustrojowe ostre zapalenie trzustki leki (np. surfaktant) mocznica

12 choroby restrykcyjne płuc przewlekłe: pylice organiczne nieorganiczne leki busuflan bleomycyna metotreksat promieniowanie tlen choroby o podłożu immunologicznym sarkoidoza ziarniniak wegenera kolagenozy zespół goodpasture odrzucanie przeszczepu inne: idiopatyczne włóknienia płuc po ARDS i ALI

13 przyczyny: pylice mineralne pylice płucne (pneumoconiosis) węglowa (anthracosis) krzemowa (silicosis) (prawdopodobnie obecnie najczęstsza na świecie; podatności na gruźlicę) [rak płuca] azbestowa (azbestosis) [rak płuca 5-55x, krtani, żołądka, okrężnicy, mesothelioma 1000x] berylowa (berylosis) [rak płuca???] żelazowa (siderosis) barytowa (barytosis)

14 pylice płucne (pneumoconiosis) przyczyny: pylice organiczne bawełniana (byssinosis) korkowa (suberosis) trzcina cukrowa (bagassosis actinomycetes) płuco rolnika (fermentacja siana Micropoyspora faeni) płuco pracownik tartacznych (spleśniała kora dębu i klonu Cryptostroma corticale) płuco piwowarów (fermentacja jęczmienia Aspergilus clavus) płuco hodowców gołębi (odchody ptasie) płuco serowników ( Penicillium casei) płuco młynarza ( Sitophilus granarius [wołek zbożowy]) płuco chemika ( izocjany, bezwodnik kwasu trimelitowego)

15 antygen aktywacja układu immunologicznego cytokin alveolitis wyzdrowienie ziarniniaki uszkodzenie płuc WŁÓKNIENIE

16 hypersensitivity pneumonitis (allergic alveolitis) opisane po raz pierwszy w 1874 r występowanie na świecie zróżnicowane: Wisconsin 4,2/1000 w Finlandii 5/ patogeneza: nadwrażliwość reakcja ostra napływ granulocytów obojętnochłonnych (pęcherzyki płucne i oskrzeliki[!!]) napływ komórek jednojądrzastych tworzenie ziarniniaków (typ IV nadwrażliwości) antygen T H 1 INF-α i IL-12 dodatkowo udział IL-1β, TGF-β, TNF-α (makrofagi oraz limfocyty T)

17 hypersensitivity pneumonitis (allergic alveolitis) w BAL MIP-1 α oraz IL-8 (prozapalne cytokiny) (w ostrej fazie) limfocyty CD4+ i CD8+ ponadto: - ekspresji selektyn L i E - chemokin z komórek dendrytycznych - ekspresji cząsteczek Fas i FasL - w osoczu pacjentów obecne są swoiste przeciwciała, złogi w ścianie naczyń (typ III nadwrażliwości) - powstają ziarniniaki (typ IV nadwrażliwości)

18 hypersensitivity pneumonitis (allergic alveolitis) morfologia: zmiany głównie wokół oskrzelików śródmiąższowe zmiany zapalne limfocyty, komórki plazmatyczne, makrofagi nieserowaciejące ziarniniaki włóknienie śródmiąższowe oraz zamykające zapalnie oskrzelików u ok. 50% pacjentów zmiany także w pęcherzykach klinika: zaostrzenia (4-6 godzin po ekspozycji): duszność, gorączka, kaszel, leukocytoza w testach laboratoryjnych wykładniki restrykcji w przedłużającej się chorobie: postępująca niewydolność oddechowa Duszność, sinica, oraz TLV oraz podatność płuc

19 samoistne włóknienie płuc (fibrosis idiopathica pulmonum, cryptogenic fibrosing alveolitis idiopatic pulmonary fibrosis, IPF,) grupa chorób o nieznanej etiologii mogą towarzyszyć innym schorzeniom (np. immunologicznym) zalicza się: zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc (usual interstitial pneumonia, UIP) kolagenozy, asbestoza złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (desquamative interstitial pneumonia, DIP) choroba odtytoniowa ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (acute interstitial pneumonia, AIP) nieokreślone śródmiąższowe zapalenie płuc (non-specific interstitial pneumonia, NSIP)

20 samoistne włóknienie płuc UIP najczęstsze zmiany ogniskowe rozsiane ogniska w różnych stadiach choroby DIP we wszystkich ogniskach obraz jednorodny głównie dolne płaty w pęcherzykach bardzo liczne makrofagi często u palaczy AIP tzw. zespół Hammana-Richa nieokreślone śródmiąższowe zapalenie płuc (non-specific interstitial pneumonia, NSIP)

21 samoistne włóknienie płuc UIP patomechanizm powtarzające się epizody ostrego uszkodzenia płuc (alveolitis) gojenie ran (TGF-β) ogniska fibroblastyczne udział komórek T H 2 eozynofile, komórki tuczne, IL-4, IL-13 aktywacja szlaku sygnałowego Wnt-β-katenina

22 samoistne włóknienie płuc UIP morfologia powierzchnia płuc jak wybrukowana (zaciągnięcia powierzchni przez blizny wzdłuż przegród) na przekroju widoczne włóknienie» głównie płaty dolne» głównie podopłucnowo» wzdłuż przegród międzypłatowych mikroskopowo:» ogniska w różnym wieku» zamykanie pęcherzyków obraz plastra miodu

23 samoistne włóknienie płuc UIP obraz kliniczny choroba rozwija się podstępnie pierwsze objawy:» narastająca duszność wysiłkowa i suchy kaszel większość pacjentów w wieku lat w późniejszym czasie narastają objawy:» niedotlenienie» sinica» pojawiają się palce pałeczkowate średnie przeżycia ok. 3 lat.

24 choroby płuc

25 choroby płuc obturacyjne (drogi oddechowe): oporu przepływów poj. płuc i FVC (N) FEV 1 restrykcyjne (miąższ): rozprężania pojemności FVC FEV 1 (N)

26 choroby płuc ch. obturacyjne: - astma - rozedma - przewlekłe zapalnie oskrzeli - rozstrzenia oskrzeli - mukowiscydoza - zapalenie oskrzelików ch. restrykcyjne: - zapalenia płuc - otyłość - kifoskolioza - z. Guillaina-Barrego - zaburzenia mięśniowo-nerwowe - zaburzenia ostre (ARDS) - pylice płuc - sarkoidoza - idopatyczne zwłóknienia płuc - kolagenozy - SLE, ch. Wegenera, rzs, zesp. Goodpasture - histiocytoza Langerhansa - eozynofilowe zapalenie płuc - proteinoza płuc

27 astma przewlekła, nawracająca zapalna choroba dróg oddechowych, charakteryzująca się czasowymi (odwracalnymi skurczami dróg oddechowych) astma: - zewnątrzpochodna (alergiczna) - wewnątrzpochodna - RSV aktywacja T H 2 - aspiryna LTC 4 - wysiłek fizyczny klinicznie - napady ciężkiej duszności - utrudniony wydech (ZMIANA ODWRACALNA) - laboratoryjnie: hiperkapnia, kwasica i ciężka hipoksja

28 astma patomechanizm: nadmierny skurcz oskrzeli ( histamina) na podłożu zapalenia oskrzeli (eozynofile) limfocyty T H 2 IL-4, IL-5, IL-13 syntezy IgE, komórki tuczne, eozynofile faza wczesna: leukotrieny C 4, D 4, E 4 przedłużony skurcz oskrzeli, przepuszczalności naczyń, wydzielania śluzu prostaglandyny D 2, E 4, F 4α skurcz oskrzeli, poszerzenie naczyń acetylocholina skurcz oskrzeli histamina skurcz oskrzeli, przepuszczalności naczyń PAF wydzielania histaminy, agregacja płytek krwi tryptaza z komórek tucznych hamowanie VIP

29 astma patomechanizm: faza późna: napływ leukocytów (głównie: bazofilów, neutrofilów, eozynofilów) LTB 4 czynnik chemotaktyczny dla eozynofilów i bazofilów IL-4, IL-5 - odpowiedź Limf T CD4+ T H 2, chemotakcji i proliferacji neutrofilów PAF [+ IL-5] czynnik chemotaktyczny dla eozynofilów TNF - cząsteczek adhezji na śródbłonkach i w komórkach nacieku zapalnego eotaksyna (nabłonki, makrofagi, komórki mięśniowe gładkie) - czynnik chemotaktyczny dla eozynofilów MBP, ECP (komórki tuczne) uszkodzenie komórek nabłonka eozynofile peroksydaza eozynofilowa, LTC 4, PAF

30 astma morfologicznie: zaczopowanie oskrzeli wydzieliną nadmierna powietrzność płuc/pola niedodmy obfita i gęsta wydzielina w drogach oddechowych spirale Curschmanna (złuszczone komórki nabłonka zatopione w śluzie) kryształki Charcota-Leydena (pozostałości błon komórkowych eozynofili) nacieki zapalne (eozynofile do 50% komórek; komórki tuczne, bazofile, makrofagi, limfocyty) zgrubienie błon podstawnych [gen ADAM-33 MMP (np. kolagenaza)] ogniskowa martwica i złuszczanie nabłonków przerost mięśniówki ( PDGF) powiększenie gruczołów podśluzowych

31

32

33 PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI-OSKRZELIKÓW ROZEDMA C O P D

34 rozedma płuc (emphysema pulmonum) przewlekłe poszerzenie części obwodowych (tj. w stosunku do oskrzelików oddechowych) miąższu płuc połączone ze zniszczeniem ich ściany; może tym zmianom towarzyszyć włóknienie płuc: zmiany w 25% miąższu objawy kliniczne duszność kaszel masy ciała śpiączka odma samoistna kwasica oddechowa przewlekłe serce płucne przyczyna zgonu 5x częściej u palaczy (progresja zmian ok. 7% miąższu/10 lat) pierwsze objawy ok. 56 r.ż. przyczyny zgonu u ok. 6,5% pacjentów

35 rozedma płuc (emphysema pulmonum) podstawowe typy: r. środkowej części zrazika [95% przypadków] (e. centriacinare/centrilobulare) r. podprzegrodowa (e. subseptale) r. całego zrazika (e. panacinare) r. nieregularna (e. irregulare) inne postacie: rozedma wyrównawcza (e. compensatorium/vicariens) rozedma starcza (e. senile) poszerzenia dróg powietrznych (ectasia, volumen pulmonum acutum) rozedma śródmiąższowa (e. interstitiale)

36 rozedma płuc (emphysema pulmonum) e. centriacinare dotyczy oskrzelików oddechowych I, II, II-rzędowych przewody pęcherzykowe i pęcherzyki niezmienione górne płaty płuc (szczyty) u palaczy u zawodowo narażonych na pyły przewlekłe zapalenie oskrzeli e. subseptale dotyczy przewodów pęcherzykowych i pęcherzyków górne części płuc (podopłucnowo) r. pęcherzowa (e. bullosum) odma samoistna e. panacinare głównie w dolnych częściach płuc niedobór α1-at (może dotyczyć nawet ok. 10% populacji) e. irregulare w sąsiedztwie blizn bez znaczenia klinicznego

37

38 zapalenie oskrzeli główne zmiany rozedma blue bloater obraz pink puffer wiek niewielka, późno duszność poważna, wcześnie wcześnie, dużo wydzieliny kaszel późno, niewiele wydzieliny częste zakażenia rzadkie nawracająca niewydolność oddechowa skrajna Często serce płucne rzadko, w postaciach zaawansowanych wydatne naczynia, duże serce opór dróg oddechowych N lub N elastyczność rtg nadmiernie rozdęte, małe serce

39 przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitis chronica) klinicznie: trwające od co najmniej 2 lat, po minimum 3 miesiące w roku kaszel z odpluwaniem gęstej ropiastej wydzieliny: patogeneza: wdychane czynniki drażniące zakażenia bakteryjne palenie tytoniu 4-10x ryzyko nadmierna produkcja śluzu objawy kliniczne morfologicznie: przerost gruczołów ściany oskrzela liczby komórek kubkowych zamykanie wydzieliną małych dróg oddechowych wtórne zakażenia (bakteryjne, wirusowe) 5x częściej u palaczy (progresja zmian ok. 7% miąższu/10 lat) pierwsze objawy ok. 56 r.ż. przyczyny zgonu u ok. 6,5% pacjentów

40 rozstrzenie oskrzelowe (bronchiectases) cylindryczne/workowate poszerzenia światła oskrzeli związane z przewlekłym zapaleniem i zmianami martwiczymi przyczyny: ciała obce guzy nowotworowe mukowiscydoza zespół Kartagenera zespoły niewydolności immunologicznych patogeneza: długotrwałe zamknięcie światła zmiany zapalne w ścianie oskrzela lokalizacja głównie płaty dolne

41 rozstrzenie oskrzelowe (bronchiectases)