Rodzaj planowanej działalno ci w rozumieniu przepisów o swobodzie działalno ci gospodarczej wraz z podaniem aktualnego numeru PKD 2007:...

Transkrypt

1 piecz kancelaryjna DYREKTOR POWIATOWEGO URZ DU PRACY W MALBORKU WNIOSEK o przyznanie jednorazowych rodków na podj cie działalno ci gospodarczej / wniesienie wkładu lub przyst pienie do spółdzielni socjalnej zgodnie z art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 z pó n. zm.) oraz Rozporz dzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania rodków na podj cie działalno ci gospodarczej. POUCZENIE: W celu wła ciwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie, wniosek nale y wypełni czytelnie i starannie, bez u ycia korektora. Udzielone informacje winny by jasne i precyzyjne, poniewa b d podstaw oceny przedsi wzi cia. Zło enie wniosku nie gwarantuje otrzymania jednorazowych rodków na podj cie działalno ci gospodarczej. Wnioski niekompletne nie b d rozpatrywane. UWAGA!!! Dokonanie wpisu do ewidencji działalno ci gospodarczej przed zawarciem przedmiotowej umowy i otrzymaniem rodków na konto skutkuje utrat statusu bezrobotnego i odmow przyznania wnioskowanych rodków!!! Kwota wnioskowanych rodków... zł (słownie:...) Rodzaj planowanej działalno ci w rozumieniu przepisów o swobodzie działalno ci gospodarczej wraz z podaniem aktualnego numeru PKD 2007: Rozmowa indywidualna z Doradc Zawodowym Powiatowego Urz du Pracy w Malborku: (wizyt u Doradcy Zawodowego nale y odby przed zło eniem wniosku, po wcze niejszym umówieniu si na termin, pokój nr 22 II p.) DORADCA ZAWODOWY:... dnia:... I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imi i nazwisko Adres zameldowania stałego Adres zameldowania tymczasowego... 1

2 4. Adres korespondencyjny Nr telefonu stacjonarnego i komórkowego Adres e mail: Data urodzenia..., PESEL... NIP Stan cywilny..., seria i nr dowodu osobistego Data zarejestrowania w PUP Informacja o wcze niejszym prowadzeniu działalno ci gospodarczej (rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji, doł czy decyzj o wykre leniu z ewidencji działalno ci gospodarczej): Nazwa banku i numer posiadanego konta osobistego:... II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSI WZI CIA: 1. Rodzaj działalno ci gospodarczej (zaznaczy wła ciwe X): Wytwórcza Budowlana Handlowa Usługowa Poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin 2. Miejsce prowadzenia planowanej działalno ci gospodarczej (siedziby firmy): 3. Szczegółowy opis planowanej działalno ci gospodarczej, dane dotycz ce oferowanych produktów lub usług: 4. Odbiorcy oferowanych produktów lub usług 2

3 5. Miejsca i ródła zaopatrzenia analiza rynku dostawców 6. Analiza konkurencji otoczenia, na którym firma zamierza działa 7. Sposób promocji i reklamy planowana metoda wej cia na rynek 8. Motywy podejmowania działalno ci gospodarczej 9. Planowane przyst pienie do istniej cej spółdzielni socjalnej (poda dane spółdzielni oraz doł czy deklaracj przyj cia): III. DZIAŁANIA PODJ TE NA RZECZ URUCHOMIENIA DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ 1. Pozyskanie lokalu: Lokal własny liczba pomieszcze..., pow. w m 2... Lokal wynaj ty liczba pomieszcze..., pow. w m 2... Na jaki okres b dzie podpisana umowa najmu... Wysoko czynszu miesi cznie w zł rodki własne: a) Posiadane maszyny, urz dzenia, rodki transportu, surowce, materiały, towary (wymieni jakie oraz poda ich warto ): b) Posiadane rodki pieni ne (gotówka):.. 3

4 3. Planowane zatrudnienie pracowników (ile osób w jakim okresie): Planowany termin rozpocz cia działalno ci gospodarczej: Posiadane predyspozycje do prowadzenia działalno ci gospodarczej: a) Wykształcenie ci le zwi zane z planowanym przedsi wzi ciem (poda nazw szkoły, zawód, specjalno, tytuł zawodowy naukowy, wykształcenie uzupełniaj ce oraz dat uzyskania wykształcenia w zał czeniu kopie wiadectw): b) Do wiadczenie zawodowe ci le zwi zane z planowanym przedsi wzi ciem (poda wył cznie do wiadczenie wynikaj ce ze stosunku pracy, umów zlecenia, umów o dzieło w zał czeniu kopie wiadectw pracy lub umów) nabyte w okresie 5 lat wstecz od dnia zło enia wniosku: L.p. Stanowisko pracy Rodzaj umowy Okres zatrudnienia od do Ł cznie Okres zatrudnienia w latach c) Posiadane uprawnienia, koncesje, zezwolenia, licencje: d) Odbyte kursy, szkolenia, seminaria: e) Posiadane certyfikaty: 4

5 IV. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA (nale y zaznaczy X przy wybranej formie zabezpieczenia): - szczegółowy opis poni szych form zabezpieczenia znajduje si w rozdziale IV Regulaminu przyznawania osobom bezrobotnym jednorazowych rodków na podj cie działalno ci gospodarczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej oraz refundacji kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Weksel z por czeniem wekslowym (aval) co najmniej dwóch por czycieli Por czenie wg prawa cywilnego co najmniej dwóch por czycieli Zastaw na prawach lub rzeczach Blokada rachunku bankowego Gwarancja bankowa Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu si egzekucji przez dłu nika... (czytelny podpis Wnioskodawcy) V. OPINIA PO REDNIKA PRACY (wypełnia pracownik Centrum Aktywizacji Zawodowej PUP ) VI. KALKULACJA KOSZTÓW ZWI ZANYCH Z URUCHOMIENIEM DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ L.P. RODZAJ WYDATKU Kwota w zł z podziałem na ródła finansowania RAZEM RODKI WŁASNE RODKI Z PUP INNE* RAZEM * wymieni jakie oraz poda ródło finansowania: czytelny podpis wnioskodawcy 5

6 VII. SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM ZAKUPÓW W RAMACH WNIOSKOWANYCH RODKÓW Z POWIATOWEGO URZ DU PRACY (uszczegółowienie wydatków na podstawie tabeli VI) L.P. SPECYFIKACJA ZAKUPÓW PRZEWIDYWANY TERMIN ZAKUPU KWOTA W ZŁ RAZEM Uzasadnienie celowo ci przedstawionej powy ej specyfikacji zakupów: (czytelny podpis Wnioskodawcy) 6

7 VIII. CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO FINANSOWA PRZEDSI WZI CIA (W SKALI MIESI CA I ROKU): L.p. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzonej Kwota w zł działalno ci gospodarczej miesi c Rok (miesi c x 12) A. PRZYCHODY / OBROTY Warto sprzedanych produktów, usług, towarów B SUMA KOSZTÓW (poz. 1 12) 1. Surowce dla potrzeb produkcji 2. Materiały i cz ci zamienne dla usług 3. Towary dla handlu 4. Opakowania jednostkowe i zbiorcze 5. Wynagrodzenia dla pracowników (Liczba osób x płaca brutto) 6. Koszty najmu lokalu lub podatek od nieruchomo ci w przypadku własnego lokalu 7. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o., gaz) 8. Transport (własny, obcy) 9. Ubezpieczenie firmy 10. Reklama 11. Obsługa biura rachunkowego 12. Inne koszty (np. poczta, telefon, amortyzacja i inne) C. SKŁADKA ZUS D. ZYSK BRUTTO (A-B-C) E. PODATEK DOCHODOWY F. ZYSK NETTO (D-E) G. SPŁATA INNYCH ZOBOWI ZA 7

8 IX. O WIADCZENIE WNIOSKODAWCY wiadomy (a) odpowiedzialno ci karnej wynikaj cej z art Kodeksu Karnego: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadz cej podobn działalno gospodarcz na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponuj cych rodkami publicznymi kredytu, po yczki pieni nej, por czenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowi zania wynikaj cego z por czenia lub gwarancji lub podobnego wiadczenia pieni nego na okre lony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, po wiadczaj cy nieprawd albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne o wiadczenie dotycz ce okoliczno ci o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolno ci od 3 miesi cy do lat 5 o wiadczam, e: 1. W okresie 12 miesi cy bezpo rednio poprzedzaj cych dzie zło enia wniosku: a) nie odmówiłem (am) bez uzasadnionej przyczyny przyj cia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy okre lonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. b) nie przerwałem (am) z własnej winy szkolenia, sta u, wykonywania prac społecznie u yteczych lub innej formy pomocy okre lonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. c) po skierowaniu podj łem (am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, sta lub inn form pomocy okre lon w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 2. Nie otrzymałem (am) / otrzymałem (am)* bezzwrotnych rodków Funduszu Pracy lub innych rodków publicznych na podj cie działalno ci gospodarczej lub rolniczej, zało enie lub przyst pienie do spółdzielni socjalnej. 3. Nie posiadałem (am) / posiadałem (am)* wpis (u) do ewidencji działalno ci gospodarczej w okresie 12 miesi cy bezpo rednio poprzedzaj cych dzie zło enia wniosku. 4. Nie byłem (am) / byłem (am)* karany (a) w okresie 2 lat przed dniem zło enia wniosku za przest pstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 pa dziernika 2002r. o odpowiedzialno ci podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod gro b kary. 5. Nie zło yłem (am) / zło yłem (am)* wniosku o przyznanie dofinansowania na podj cie działalno ci gospodarczej lub przyznanie jednorazowo rodków na zało enie lub przyst pienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty. 6. Wielko uzyskanej pomocy de minimis w okresie bie cego roku oraz poprzedzaj cych go 2 lat wynosi... euro. 7. Wielko pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikuj cych si do obj cia pomoc na pokrycie których ma by przeznaczona pomoc de minimis wynosi... euro. Przeznaczenie pomocy publicznej: Wielko uzyskanej pomocy de minimis w rybołówstwie w okresie bie cego roku oraz poprzedzaj cych go 2 lat wynosi... euro. 9. Wielko pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikuj cych si do obj cia pomoc, na pokrycie których ma by przeznaczona pomoc de minimis w rybołówstwie wynosi...euro. Przeznaczenie pomocy publicznej: Spółdzielnia socjalna, do której mam zamiar przyst pi nie zalega / zalega* z opłacaniem w terminie składek i innych danin publicznych, nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowi za cywilnoprawnych, nie znajduje si w likwidacji (punkt dotyczy wył cznie osób zamierzaj cych przyst pi do istniej cej spółdzielni socjalnej). 11. Nie spełniam / spełniam * warunki do otrzymania pomocy de minimis, w rozumieniu przepisów rozporz dzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r., str. 5). 12. Nie spełniam / spełniam * warunki do otrzymania pomocy de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporz dzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniaj cego rozporz dzenie Komisji (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6). 13. Nie spełniam / spełniam warunki okre lone w Rozporz dzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania rodków na podj cie działalno ci gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457). 14. O wiadczam, e nie zapoznałem (am) / zapoznałem (am)* si z Regulaminem przyznawania osobom bezrobotnym jednorazowych rodków na podj cie działalno ci gospodarczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej oraz refundacji kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowi zuj cego w Powiatowyn Urzedzie Pracy w Malborku (regulamin jest dost pny w siedzibie PUP w Malborku, pokój nr 10 lub na stronie internetowej: niewła ciwe skre li Malbork, dnia czytelny podpis wnioskodawcy 8

9 X. ZOBOWI ZANIE WNIOSKODAWCY 1. Zobowi zuj si do wykorzystania przyznanego dofinansowania zgodnie z przeznaczeniem. 2. Zobowi zuj si do prowadzenia działalno ci gospodarczej w okresie 12 miesi cy od dnia rozpocz cia prowadzenia działalno ci gospodarczej bez jej zawieszenia oraz rezygnuj z mo liwo ci zawieszenia prowadzenia działalno ci gospodarczej w okresie 12 miesi cy od dnia rozpocz cia prowadzenia działalno ci gospodarczej 3. Zobowi zuj si do niepodejmowania zatrudnienia w okresie 12 miesi cy od dnia rozpocz cia prowadzenia działalno ci gospodarczej. 4. Zobowi zuj si do informowania PUP w Malborku o wszelkich zmianach zwi zanych z podj ciem działalno ci gospodarczej, w tym równie do zmiany adresu zamieszkania, adresu do korespondencji, adresu prowadzenia działalno ci gospodarczej, nr telefonu oraz danych osobowych. 5. Zobowi zuj si do zwrotu równowarto ci odzyskanego podatku od zakupionych towarów i usług w ramach dofinansowania. 6. Zobowi zuj si do dostarczenia dokumentów niezb dnych do zawarcia umowy w sprawie przyznania dofinansowania (w tym kserokopie dowodów osobistych wszystkich osób podpisuj cych umow, za wiadczenia o dochodach i inne) co najmniej jeden dzie przed podpisaniem umowy. 7. Wyra am zgod na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, moich danych osobowych do celów wynikaj cych z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z pó n. zm.). Malbork, dnia czytelny podpis wnioskodawcy XI. ZAŁ CZNIKI DO WNIOSKU 1. Informacja na temat sytuacji maj tkowej i zobowi za wnioskodawcy i współmał onka wnioskodawcy (zał cznik nr 1). 2. W przypadku wyboru formy zabezpieczenia przyznanych rodków w formie weksla z por czeniem wekslowym (aval) lub por czenia wg prawa cywilnego nale y doł czy informacj na temat sytuacji maj tkowej i zobowi za por czyciela i jego współmał onka (zał cznik nr 2). 3. W przypadku wyboru formy zabezpieczenia: zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego, akt notarialny o dobrowolnym poddaniu si egzekucji przez dłu nika, wła ciwe dokumenty nale y doł czy po uzgodnieniu z PUP w Malborku. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si o pomoc de minimis zał cznik do rozporz dzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. (Dz. U. z 2010, Nr 53, poz. 311). 5. Kserokopie potwierdzone za zgodno z oryginałem przez Wnioskodawc dokumentów potwierdzaj cych posiadane kwalifikacje zawodowe, odbyte kursy, szkolenia, itp. 6. Kserokopie potwierdzone za zgodno z oryginałem przez Wnioskodawc za wiadcze o uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w bie cym roku kalendarzowym oraz poprzedzaj cych go dwóch latach. 9

10 10

11 Zał cznik nr 1 INFORMACJA NA TEMAT SYTUACJI MAJ TKOWEJ I ZOBOWI ZA WNIOSKODAWCY I WSPÓŁMAŁ ONKA WNIOSKODAWCY Formularz nale y wypełni czytelnie, odpowiadaj c na ka dy z punktów. Je eli informacje zawarte w punkcie nie dotycz osoby wypełniaj cej nale y wpisa : nie dotyczy, brak lub nie posiadam 1. Imi i nazwisko wnioskodawcy: Adres zameldowania stałego: Adres zameldowania tymczasowego: Adres do korespondencji: Numer telefonu stacjonarnego i komórkowego: Data i miejsce urodzenia: Seria i nr dowodu osobistego:... data wydania: Stan cywilny: Stosunki maj tkowe mi dzy mał onkami: wspólnota maj tkowa / rozdzielno maj tkowa (w przypadku rozdzielno ci maj tkowej nale y doł czy dokument potwierdzaj cy) 10. Sytuacja rodzinna: osoby pozostaj ce na utrzymaniu wnioskodawcy (nale y poda liczb osób, wiek i stopie pokrewie stwa ka dej z osób): Dane dotycz ce współmał onka Wnioskodawcy uzyskiwane dochody brutto ( rednia z 3 ostatnich miesi cy) i ródło ich uzyskiwania. W przypadku prowadzenia działalno ci gospodarczej nale y poda dochody za poprzedni rok oraz zakres i miejsce prowadzenia: Aktualne miesi czne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: a) opłat czynszu, za energi, gaz, telekomunikacyjnych, za wod itp.... zł b) wysoko miesi cznych obci e z tytułu zaci gni tych kredytów, po yczek, leasingu itp. (nale y poda wysoko miesi cznych rat, rodzaj zobowi zania, nazw wierzyciela oraz termin ostatecznej spłaty): c) zobowi zania finansowe wobec Skarbu Pa stwa, ZUS, KRUS (nale y poda rodzaj zobowi zania i wysoko ): d) inne zobowi zania (nale y poda rodzaj zobowi zania i jego wysoko ): Informacja o posiadanych rachunkach bankowych (nale y poda nazw banku i numer rachunku): 11

12 14. Aktualna sytuacja materialna: a) nieruchomo ci stanowi ce własno lub współwłasno (nale y poda ich rodzaj i szacunkow warto ): b) inny posiadany maj tek (nale y poda rodzaj i szacunkow warto ): Wnioskodawca lub współmał onek wnioskodawcy nie jest / jest por czycielem solidarnym udzielonej po yczki lub jednorazowych rodków na podj cie działalno ci gospodarczej w ramach rodków z Funduszu Pracy lub rodków unijnych oraz refundacji kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy. Je eli jest nale y poda dane po yczkobiorcy lub osoby która otrzymała jednorazowe rodki na podj cie działalno ci gospodarczej lub nazw pracodawcy, który otrzymał refundacj kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy. Prawdziwo o wiadczenia stwierdzam własnor cznym podpisem pod rygorem odpowiedzialno ci przewidzianej w art. 297 kodeksu karnego. Malbork, dnia czytelny podpis wnioskodawcy (PONI SZE O WIADCZENIE WYPEŁNIA WSPÓŁMAŁ ONEK BEZROBOTNEGO) Ja ni ej podpisany (a):... Data i miejsce urodzenia:... Seria i nr dowodu osobistego oraz data i miejsce wydania: wiadomy (a) odpowiedzialno ci karnej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy o wiadczam, e nie pozostaj / pozostaj z on / m em w ustawowej wspólnocie maj tkowej i zobowi zuj si do ponoszenia skutków finansowych z maj tku wspólnego. W zwi zku z powy szym nie wyra am / wyra am zgod na ubieganie si o rodki z Funduszu Pracy na podj cie działalno ci gospodarczej przez on / m a. W przypadku otrzymania dofinansowania przez mojego Współmał onka zobowi zuj do zgłoszenia w siedzibie PUP w Malborku w celu podpisania przedmiotowej umowy. Malbork, dnia czytelny podpis współmał onka bezrobotnego 12

13 Zał cznik nr 2 INFORMACJA NA TEMAT SYTUACJI MAJ TKOWEJ I ZOBOWI ZA POR CZYCIELA I WSPÓŁMAŁ ONKA POR CZYCIELA Formularz nale y wypełni czytelnie, odpowiadaj c na ka dy z punktów. Je eli informacje zawarte w punkcie nie dotycz osoby wypełniaj cej nale y wpisa : nie dotyczy, brak lub nie posiadam 1. Imi i nazwisko por czyciela: Adres zameldowania stałego: Adres zameldowania tymczasowego: Adres do korespondencji: Numer telefonu stacjonarnego i komórkowego: Data i miejsce urodzenia: Seria i nr dowodu osobistego:... data wydania: Stan cywilny: Stosunki maj tkowe mi dzy mał onkami: wspólnota maj tkowa / rozdzielno maj tkowa (w przypadku rozdzielno ci maj tkowej nale y doł czy dokument potwierdzaj cy) 10. Sytuacja rodzinna: osoby pozostaj ce na utrzymaniu wnioskodawcy (nale y poda liczb osób, wiek i stopie pokrewie stwa ka dej z osób): Informacja o o uzyskiwanych dochodach (nale y poda miejsce pracy, rodzaj zawartej umowy o prac, stanowisko oraz dochody brutto rednia z trzech ostatnich miesi cy; w przypadku prowadzenia działalno ci gospodarczej nale y poda dokładny jej zakres i miejsca prowadzenia, form opodatkowania oraz dochody za poprzedni rok kalendarzowy): Dane dotycz ce współmał onka por czyciela uzyskiwane dochody brutto ( rednia z 3 ostatnich miesi cy) i ródło ich uzyskiwania. W przypadku prowadzenia działalno ci gospodarczej nale y poda dochody za poprzedni rok oraz zakres i miejsce prowadzenia: Aktualne miesi czne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: a) opłat czynszu, za energi, gaz, telekomunikacyjnych, za wod itp.... zł b) wysoko miesi cznych obci e z tytułu zaci gni tych kredytów, po yczek, leasingu itp. (nale y poda wysoko miesi cznych rat, rodzaj zobowi zania, nazw wierzyciela oraz termin ostatecznej spłaty): c) zobowi zania finansowe wobec Skarbu Pa stwa, ZUS, KRUS (nale y poda rodzaj zobowi zania i wysoko ):... d) inne zobowi zania (nale y poda rodzaj zobowi zania i jego wysoko ):... 13

14 14. Informacja o posiadanych rachunkach bankowych (nale y poda nazw banku i numer rachunku): 15. Aktualna sytuacja materialna: a) nieruchomo ci stanowi ce własno lub współwłasno (nale y poda ich rodzaj i szacunkow warto ): b) inny posiadany maj tek (nale y poda rodzaj i szacunkow warto ): Wnioskodawca lub współmał onek wnioskodawcy nie jest / jest por czycielem solidarnym udzielonej po yczki lub jednorazowych rodków na podj cie działalno ci gospodarczej w ramach rodków z Funduszu Pracy lub rodków unijnych oraz refundacji kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy. Je eli jest nale y poda dane po yczkobiorcy lub osoby która otrzymała jednorazowe rodki na podj cie działalno ci gospodarczej lub nazw pracodawcy, który otrzymał refundacj kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy. Prawdziwo o wiadczenia stwierdzam własnor cznym podpisem pod rygorem odpowiedzialno ci przewidzianej w art. 233 kodeksu karnego, za o wiadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Zobowi zuj si do osobistego zgłoszenia w Powiatowym Urz dzie Pracy w Malborku wraz ze współmał onkiem w celu podpisana umowy oraz innych niezb dnych dokumentów. Zobowi zuj si do pisemnego informowania Powiatowego Urz du Pracy w Malborku o wszelkich zmianach dotycz cych danych osobowych, w tym do zmiany nazwiska jak równie do zmiany adresu zamieszkania oraz adresu korespondencyjnego. Malbork, dnia czytelny podpis por czyciela 14

15 Zał cznik nr 2 INFORMACJA NA TEMAT SYTUACJI MAJ TKOWEJ I ZOBOWI ZA POR CZYCIELA I WSPÓŁMAŁ ONKA POR CZYCIELA Formularz nale y wypełni czytelnie, odpowiadaj c na ka dy z punktów. Je eli informacje zawarte w punkcie nie dotycz osoby wypełniaj cej nale y wpisa : nie dotyczy, brak lub nie posiadam 1. Imi i nazwisko por czyciela: Adres zameldowania stałego: Adres zameldowania tymczasowego: Adres do korespondencji: Numer telefonu stacjonarnego i komórkowego: Data i miejsce urodzenia: Seria i nr dowodu osobistego:... data wydania: Stan cywilny: Stosunki maj tkowe mi dzy mał onkami: wspólnota maj tkowa / rozdzielno maj tkowa (w przypadku rozdzielno ci maj tkowej nale y doł czy dokument potwierdzaj cy) 10. Sytuacja rodzinna: osoby pozostaj ce na utrzymaniu wnioskodawcy (nale y poda liczb osób, wiek i stopie pokrewie stwa ka dej z osób): Informacja o o uzyskiwanych dochodach (nale y poda miejsce pracy, rodzaj zawartej umowy o prac, stanowisko oraz dochody brutto rednia z trzech ostatnich miesi cy; w przypadku prowadzenia działalno ci gospodarczej nale y poda dokładny jej zakres i miejsca prowadzenia, form opodatkowania oraz dochody za poprzedni rok kalendarzowy): Dane dotycz ce współmał onka por czyciela uzyskiwane dochody brutto ( rednia z 3 ostatnich miesi cy) i ródło ich uzyskiwania. W przypadku prowadzenia działalno ci gospodarczej nale y poda dochody za poprzedni rok oraz zakres i miejsce prowadzenia: Aktualne miesi czne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: a) opłat czynszu, za energi, gaz, telekomunikacyjnych, za wod itp.... zł b) wysoko miesi cznych obci e z tytułu zaci gni tych kredytów, po yczek, leasingu itp. (nale y poda wysoko miesi cznych rat, rodzaj zobowi zania, nazw wierzyciela oraz termin ostatecznej spłaty): c) zobowi zania finansowe wobec Skarbu Pa stwa, ZUS, KRUS (nale y poda rodzaj zobowi zania i wysoko ):... d) inne zobowi zania (nale y poda rodzaj zobowi zania i jego wysoko ):... 15

16 14. Informacja o posiadanych rachunkach bankowych (nale y poda nazw banku i numer rachunku): 15. Aktualna sytuacja materialna: a) nieruchomo ci stanowi ce własno lub współwłasno (nale y poda ich rodzaj i szacunkow warto ): b) inny posiadany maj tek (nale y poda rodzaj i szacunkow warto ): Wnioskodawca lub współmał onek wnioskodawcy nie jest / jest por czycielem solidarnym udzielonej po yczki lub jednorazowych rodków na podj cie działalno ci gospodarczej w ramach rodków z Funduszu Pracy lub rodków unijnych oraz refundacji kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy. Je eli jest nale y poda dane po yczkobiorcy lub osoby która otrzymała jednorazowe rodki na podj cie działalno ci gospodarczej lub nazw pracodawcy, który otrzymał refundacj kosztów wyposa enia lub doposa enia stanowiska pracy. Prawdziwo o wiadczenia stwierdzam własnor cznym podpisem pod rygorem odpowiedzialno ci przewidzianej w art. 233 kodeksu karnego, za o wiadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Zobowi zuj si do osobistego zgłoszenia w Powiatowym Urz dzie Pracy w Malborku wraz ze współmał onkiem w celu podpisana umowy oraz innych niezb dnych dokumentów. Zobowi zuj si do pisemnego informowania Powiatowego Urz du Pracy w Malborku o wszelkich zmianach dotycz cych danych osobowych, w tym do zmiany nazwiska jak równie do zmiany adresu zamieszkania oraz adresu korespondencyjnego Malbork, dnia czytelny podpis por czyciela 16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28