WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY SZECZÓŁOWEJ NA DOSTĘP DO KANALIZACJI KABLOWEJ W OPARCIU O ZAPYTANIE NR ...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Wniosek o zawarcie Umowy Szczegółowej na dostęp do Kanalizacji kablowej w oparciu o ZAPYTANIE WNIOSEK N O ZAWACIE UOWY SZECZÓŁOWEJ NA OSTĘP O KANALIZACJI KABLOWEJ W OPACIU O ZAPYTANIE N 1. Wnioskodawca Operator publicznej sieci telekomunikacyjnej Pełna nazwa Operatora Adres siedziby (podać miejscowość) Kod pocztowy Adres ul. nr domu nr lokalu Wpisany do Krajowego ejestru Sądowego 1) / Ewidencji ziałalności Gospodarczej 1) Prowadzonego przez Sąd ejonowy 1) / Urząd iasta Gminy 1)* Pod numerem Nr NIP Nr EGON ane kontaktowe osoby upoważnionej do kontaktów: Imię/imiona Nazwisko Tel. stacjonarny 0 Tel. komórkowy 1) 0 Fax. 1) 0 1) niepotrzebne skreślić

2 Załącznik Nr 2 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Wniosek o zawarcie Umowy Szczegółowej na dostęp do Kanalizacji kablowej w oparciu o ZAPYTANIE 1) 2. Bank i numer konta operatora 3. Załączniki do wniosku: Projekt Techniczny (zgodny z punktem amowej Oferty TP) ; Oświadczenie Operatora, podpisane przez osoby upoważnione do reprezentacji Operatora, że stan faktyczny i prawny ustalony na podstawie zapytania nie uległ zmianie Podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Operatora eksploatującego sieć publiczną

3 Załącznik Nr 3 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej "Zestawienie Kanalizacji kablowej Załącznik do Projektu Technicznego Nr Sieć iejscowa w Wpisać nazwę Sieci Tabela nr 1 ZESTAWIENIE KABLI I/LUB U W KANALIZACJI KABLOWEJ Lp. elacja od elacja do ługość [m] Ilość kabli Operatora w otworze Suma średnic kabli lub rur kanalizacji wtórnej [mm] nta Łączna długość udostępnionych otworów w kanalizacji kablowej [m] Tabela nr 2 Lp. Średnice kabli lub rur kanalizacji wtórnej [mm] Zsumowane długości kabli lub rur osłonowych w ramach każdej z sum średnic ługości obliczeniowe nta Zaakceptowano zestawienie w Tabeli nr 1 i Tabeli nr 2 data, podpis

4 Załącznik nr 4 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Protokół zdawczo odbiorczy". (miejscowość, data, godzina) POTOKÓŁ ZAWCZO OBIOCZY otyczy Umowy... (nazwa Umowy) N Umowy amowej N Umowy Szczegółowej zawartej z (Pełna nazwa Operatora) w dniu Strona zdająca: (Nazwa Operatora) Strona odbierająca: zień udostępnienia Kanalizacji kablowej (Nazwa Operatora) Stan przedmiotu dostępu i dodatkowe uwagi usterki, braki i wady uniemożliwiające korzystanie z kanalizacji: elacja (od punktu A do punktu B) Strony potwierdzają, że przekazana kanalizacja kablowa jest zgodna z Zestawieniem kanalizacji kablowej", stanowiącym załącznik do Projektu Technicznego. 1) niepotrzebne skreślić 1/2

5 Załącznik nr 4 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Protokół zdawczo odbiorczy". Przedstawiciel Strony zdającej kanalizację kablową Przedstawiciel Strony odbierającej kanalizację kablową (Imię i nazwisko) (Imię i nazwisko)... (Podpis)... (Podpis) Telefon stacjonarny Telefon stacjonarny Telefon komórkowy 1) Telefon komórkowy 1) Fax 1) Fax 1) STONY ZAJĄCEJ STONY OBIEAJĄCEJ 1) niepotrzebne skreślić 2/2

6 Załącznik nr 5 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Zgłoszenie prac doraźnych / prac planowych". O: TELEKOUNIKACJA POLSKA S.A. (miejscowość, data, godzina) Sieci i Platformy Usługowe Grupy TP,Obszar w Punkt kontaktowy TP Telefon stacjonarny 0 Telefon komórkowy 1) 0 Fax 1) 0 O: Pełna nazwa Operatora Adres siedziby (podać miejscowość) Adres ul. nr domu nr lokalu Kod pocztowy Umowa N 1) o dostęp do kanalizacji kablowej z dnia 1) lub N zaakceptowanego Projektu Technicznego 1) Punkt kontaktowy Operatora 1) niepotrzebne skreślić 1/5

7 Załącznik nr 5 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Zgłoszenie prac doraźnych / prac planowych". ZGŁOSZENIE PAC OAŹNYCH 1) / PAC PLANOWYCH 1) Prace oraźne 1) : Lp. 1. Lokalizacja dzielnica obszar ulic,' Wpisać odpowiednie dane zakres dostępu do kanalizacji kablowej... Przewidywany zakres czynności w Infrastrukturze TP, zmierzających do usunięcia: a) awarii kabla telekomunikacyjnego b) awarii kanalizacji wtórnej. c) inne ata rozpoczęcia prac 4. Szacowany czas przeprowadzenia wyżej opisanych czynności... 1) niepotrzebne skreślić 2/5

8 Załącznik nr 5 5. Osoba odpowiedzialna ze strony Operatora za przeprowadzenie prac doraźnych: do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Zgłoszenie prac doraźnych / prac planowych". Imię Nazwisko Funkcja Telefon stacjonarny 0 Telefon komórkowy 1) 0 Fax 1) 0 Prace planowe 1) : 1. Tryb sprawowania Nadzoru TP Tryb ciągły/gwarantowany Tryb nieciągły 2. Opis przebiegu Infrastruktury objętej pracami planowymi: 1.1. Zakończenie A Adres 1.2. Zakończenia nte (pośrednie i końcowe) 1) niepotrzebne skreślić 3/5

9 Załącznik nr 5 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Zgłoszenie prac doraźnych / prac planowych". Adresy Opis przebiegu Infrastruktury (dot ) 1) niepotrzebne skreślić 4/5

10 Załącznik nr 5 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Zgłoszenie prac doraźnych / prac planowych". 2. Przewidywany zakres czynności w Infrastrukturze TP, zmierzających do usunięcia: ata rozpoczęcia prac 4. Szacowany czas przeprowadzenia wyżej opisanych czynności 5. Osoba odpowiedzialna ze strony Operatora za przeprowadzenie prac doraźnych:... Imię Nazwisko Funkcja Telefon stacjonarny Telefon komórkowy 1) Fax 1) 1) niepotrzebne skreślić 5/5

11 Załącznik nr 6: do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do Kanalizacji kablowej Protokół odbioru wykonanych prac (Nazwa jednostki organizacyjnej) (iejscowość i data) POTOKÓŁ OBIOU WYKONANYCH PAC Nazwa Operatora 1.odzaj wykonanych prac i zakres (instalacja kabli i/lub rur kanalizacji wtórnej 1) / prace planowe /prace doraźne 1) (niepotrzebne skreślić) Umowa amowa Umowa Szczegółowa o dostęp do kanalizacji kablowej z dnia N zaakceptowanego Projektu Technicznego 3. Stwierdzono zgodność / niezgodność 1) wykonanych prac z Projektem Technicznym elacja (od punktu A do punktu B) 1) niepotrzebne skreślić 1/2

12 4. Ilość godzin nadzoru TP / Operatora: w dni powszednie (8 16 ) godzin w dni powszednie (16 22 ) godzin w noce (22 8 ), soboty i dni ustawowo wolne od pracy godzin 5. Zalecenia, wnioski i uwagi przedstawicieli firm odbierających wykonane prace Podpisy czytelne przedstawicieli Stron: Przedstawiciel Operatora Przedstawiciel TP (Imię i nazwisko) (Imię i nazwisko)... (Podpis)... (Podpis) (Stanowisko) (stanowisko) Telefon stacjonarny Telefon stacjonarny Telefon komórkowy 1) Telefon komórkowy 1) Fax 1) Fax 1) Operatora TP 1) niepotrzebne skreślić 2/2