Zabiegi embolizacji naczyń trzewnych w ostrych krwotokach do górnego odcinka przewodu pokarmowego

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Tadeusz J. POPIELA Paweł BRZEGOWY Anna PACIOREK Zabiegi embolizacji naczyń trzewnych w ostrych krwotokach do górnego odcinka przewodu pokarmowego Embolization procedures in acute haemorrhage from upper gastrointestinal tract Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe słowa kluczowe: embolizacja krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego Additional key words: embolisation upper gastrointestinal bleeding Śmiertelność okołooperacyjna u chorych z ostrymi krwotokami z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), u których stosowane rutynowo w takich przypadkach procedury endoskopowe były nieskuteczne, jest stosunkowo duża. Celem pracy jest określenie skuteczności stosowania u takich chorych embolizacji naczyń tętniczych unaczyniających GOPP jako postępowania alternatywnego do zabiegu chirurgicznego. Analizie poddano grupę 48 chorych spełniających powyższe kryteria. U wszystkich chorych wykonano angiografię diagnostyczną, dzięki której u 37 (77%) chorych ustalono lub potwierdzono przyczynę krwawienia. U 28/48 (58%) wykonano zabieg embolizacji, dzięki któremu u 19/28 (68%) chorych osiągnięto trwały efekt terapeutyczny polegający na zatrzymaniu krwawienia. Wśród analizowanej grupy chorych nie zanotowano powikłań związanych z wykonywaniem procedur wewnątrznaczyniowych. Wewnątrznaczyniowa embolizacja naczyń trzewnych jest alternatywną do zabiegów chirurgicznych i skuteczną metodą w leczeniu ostrych krwotoków z GOPP u chorych, u których poprzedzające metody endoskopowe nie odniosły efektu terapeutycznego. Perioperative mortality in the patients with acute haemorrhage from upper gastrointestinal tract undergoing unsuccessful routine endoscopic procedures is relatively high. The study evaluates the effectiveness of upper gastrointestinal tract arterial vessels embolization as the alternative procedure to surgery. The analyses was conducted in 48 patients who underwent unsuccessful endoscopic procedures. All patients were subjected to diagnostic angiography, which allowed to localize or confirm the haemorrhage site in 37 (77%) cases. Twenty eight (58%) out of 48 analyzed patients underwent embolization and hemorrhage was successfully controlled in 19 (68%) of these cases. There were no complications in the analyzed group related to the performed intravascular procedures. Intravascular embolization of upper gastrointestinal tract is the alternative to surgical operations and effective method to be used in thetreatment of acute haemorrhages from upper gastrointestinal tract in the patients who underwent unsuccessful endoscopic procedures. Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM Ul. Kopernika 19, Kraków tel , faks: radiologia@su.krakow.pl Wstęp Ostrymi krwotokami do górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) określa się te które występują powyżej więzadła Treitza i dotyczą przełyku, żołądka lub dwunastnicy. Najczęstszymi objawami są: krwawe wymioty lub smoliste stolce, a u ok. 15% chorych stwierdza się także obecność świeżej krwi w kale [7]. Szczęśliwie dla chorych około 70-80% krwawień z GOPP ustaje samoczynnie bez konieczności interwencji medycznej. U reszty chorych metodą z wyboru jest gastroduodenoskopia, której skuteczność w identyfikacji miejsca i przyczyny krwawienia określa się na 95%. Dodatkowo u ponad połowy pacjentów dzięki jednoczesnemu zastosowaniu procedur terapeutycznych (skleroterapia, termoablacja, klipsy chirurgiczne) udaje się uzyskać hemostazę. Tylko niewielki odsetek chorych musi być poddany zabiegowi chirurgicznemu, co w związku z najczęściej współistniejącymi innymi schorzeniami związane jest z dość wysoką okołooperacyjną śmiertelnością, wynoszącą nawet do 30% [8]. Celem pracy jest określenie skuteczności embolizacji naczyń tętniczych unaczyniających GOPP jako postępowania alternatywnego do zabiegu chirurgicznego w przypadkach braku skuteczności procedur endoskopowych w leczeniu ostrego krwotoku GOPP (OKGOPP). Za skuteczną embolizację uznano te procedury, po których podczas następowej hospitalizacji nie wystąpiły epizody krwawienia do GOPP. Materiał i Metoda Pomiędzy a do pracowni Radiologii Interwencyjnej przyjęto ogółem 48 chorych (27 mężczyzn - 56%; 308 T. Popiela i wsp.

2 Rycina 1 Pseudotętniak gałęzi tętnicy wątrobowej prawej. A. obraz w TK jamy brzusznej z kontrastem, tętniak oznaczony strzałką. B. Angiografia wybiórcza tętnicy wątrobowej prawej, tętniak oznaczony strzałką. C. Kolejne fazy embolizacji tętniaka za pomocą kleju histoakrylowego. D. Angiografia kontrolna tętnicy wątrobowej prawej po embolizacji. Pseudoaneurysm of the branch of the right hepatic artery. A. Abdominal CT with contrast medium, aneurysm indicated with arrow. B. Selective angiography of the right hepatic artery, aneurysm indicated with arrow. C. Stages of aneurysm embolization using histoacrylic glue. D. Control angiography of the right hepatic artery after embolization. średnia wieku 67 lat i 21 kobiet - 44%; średnia wieku 51 lat) celem wykonania angiografii z powodu stwierdzonych powtarzających się krwawień z GOPP, wymagających przetoczeń krwi. U wszystkich chorych wystąpiły charakterystyczne objawy krwotoku włącznie ze spadkiem ciśnienia i obniżeniem poziomu hemoglobiny. Ostateczne rozpoznanie postawione było na podstawie wykonanych badań endoskopowych GOPP. Wszyscy chorzy, po nieskutecznych próbach zaopatrzenia krwawienia przy pomocy procedur endoskopowych 32 chorych, lub braku identyfikacji miejsca krwotoku 16 chorych, kierowani byli do angiografii ze wskazaniem do wykonania ewentualnej embolizacji. U 19 pacjentów, u których krwawienie mogło być następstwem urazu mechanicznego lub pochodzenia jatrogennego wykonane było badanie TK, z czego u 8 angiotk. Celem wykluczenia innej niż uszkodzenie tętnic trzewnych przyczyny krwotoku, z badania wykluczeni zostali pacjenci ze stwierdzonymi koagulopatiami oraz żylakami przełyku. Angiografia Po nakłuciu tętnicy udowej metodą Selingera, u każdego chorego środek kontrastowy podawany był do pnia trzewnego oraz tętnicy krezkowej górnej po uprzednim ich zacewnikowaniu przy pomocy cewnika diagnostycznego 5F typu Simmons I-III. Zwracano uwagę na objawy wynaczynienia się krwi cieniujące poza obrys naczynia, objawy tętniaka rzekomego oraz objaw amputowania naczynia tętniczego. W przypadku braku uwidocznienia zmian podejrzanych, środek kontrastowy podawany był dodatkowo wybiórczo do tętnicy żołądkowo-dwunastniczej oraz obu tętnic żołądkowych prawej i lewej. Embolizacja W przypadku gdy udało się bezpośrednio zacewnikować naczynie będące źródłem krwawienia, cewnikiem 5 lub 4F zabieg embolizacji wykonywano przy pomocy obwodowych mikrospiral embolizacyjnych o średnicach od 2-7mm. W niektórych przypadkach było to poprzedzone wprowadzeniem do embolizowanego naczynia żelu spongostanowego lub korków spongostanowych. U tych chorych u których mała średnica naczynia uniemożliwiała jego wybiórcze zacewnikowanie cewnikiem 4F, stosowano mikrocewnik współosiowy typu MicroFerret 3F, a zabieg embolizacji wykonywano wstrzykując klej histoakrylowy. Skuteczność procedury była każdorazowa potwierdzana w kontrolnej, wybiórczej angiografii. Wyniki U wszystkich 48 chorych wykonano angiografię obu głównych pni tętniczych zaopatrujących GOPP, tj. pnia trzewnego Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5 309

3 Rycina 2 Tętniak rzekomy tętnicy dwunastniczo-żołądkowej w przebiegu PZT łączący się z przewodem Wirsunga. A. Angiografia wybiórcza pnia trzewnego, miejsce przecieku krwi cieniującej oznaczone strzałką,. B. Angiografia kontrolna tętnicy wątrobowej wspólnej po embolizacji tętnicy żołądkowo-dwunastniczej mikrospiralami. Pseudoaneurysm of gastroduodenal artery connected with Wirsung s duct in the course of chronic pancreatitis. A. Selective angiography of the celiac trunk, the site of blood leak indicated with arrow. B. Control angiography of the common hepatic artery after gastroduodenal artery embolization using microspirals. oraz tętnicy krezkowej górnej. Ostatecznie ustalone przyczyny krwawień stanowiły: u 8 chorych wrzody żołądka, u 3 raki żołądka, u 17 wrzody dwunastnicy, 3 przetoki tętniczo-dwunastnicze w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki PZT, 2 przetoki tętniczo-trzustkowe (tętniak rzekomy tętnicy dwunastniczo-żołądkowej w przebiegu PZT łączący się z przewodem Wirsunga), 4 przetoki tętniczo-żółciowe pourazowe oraz jatrogenne [Ryc.1-2] Na podstawie przeprowadzonej angiografii u 37/48 (77%) chorych zidentyfikowano miejsce krwawienia. U 32/37 (86%) pacjentów analiza krwi wykonana bezpośrednio przed badaniem naczyniowym wykazała możliwość wystąpienia świeżego krwawienia. W 11/48 (23%) przypadkach w wykonanej angiografii nie uwidoczniono miejsca krwawienia. We wszystkich tych przypadkach bezpośrednio tuż przed rozpoczęciem angiografii brak było klinicznych cech wskazujących na jednoczasowe, aktualne występowanie świeżego krwawienia. W poprzedzającym badaniu endoskopowym u 4 chorych jako miejsce krwotoku wskazano okolicę dna żołądka. W tej grupie chorych wykonano ślepą embolizację tętnicy żołądkowej lewej [Ryc.3]. Natomiast u następnych 7 chorych wykluczono żołądek jako jego potencjalne źródło co spowodowało odstąpienie od zabiegu embolizacji. Z tej grupy u 3 chorych nie wystąpiły już dalsze epizody krwawienia, a u kolejnych 2 chorych źródło krwotoku zlokalizowane było w dolnym odcinku przewodu pokarmowego. W 2 ostatnich przypadkach jeszcze przed postawieniem ostatecznej diagnozy doszło do wielonarządowej dysfunkcji która była bezpośrednią przyczyną śmierci tych chorych. Zabieg embolizacji wykonano u 28/48 (58%) chorych. Przyczyną braku embolizacji u 20/48 (42%) pacjentów było: u 7 brak uwidocznienia w angiografii miejsca krwotoku przy jednoczesnym wykluczenia żołądka jako jego źródła, u 6 chorych zwężenie proksymalnego odcinka pnia trzewnego lub kręty przebieg gałęzi tętnicy krezkowej górnej uniemożliwiający wybiórcze zacewnikowanie właściwego naczynia, u kolejnych 7 chorych kierujący do angiografii lekarze zadecydowali o zastosowaniu innej niż embolizacja wewnątrznaczyniowa metody leczenia. Łącznie zabiegu embolizacji u 28 chorych, dokonano na 31 tętnicach: 6 gałęziach trzustkowo-dwunastniczych (od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej), 5 gałęziach trzustkowo-dwunastniczych (od tętnicy krezkowej górnej), 3 tętnicach żołądkowo-dwunastniczych, 2 gałęziach trzustkowych (od tętnicy śledzionowej), 2 tętnicach śledzionowych, 7 tętnicach żołądkowych lewych, 2 gałęziach tętnicy żołądkowej prawej, 4 gałęziach tętnic wątrobowej prawej i lewej. Pojedynczy zabieg przeprowadzono u 13 chorych, u 4 konieczna była powtórna embolizacja; u 2 chorych zmiany embolizowano 3-krotnie. W tej grupie chorych nie zanotowano powikłań związanych z przeprowadzonym zabiegiem wewnątrznaczyniowym. U 19/28 (68%) chorych, dzięki zastosowanej embolizacji osiągnięto trwały efekt terapeutyczny. Brak skuteczności procedury zanotowano u 9/28 (32%) pacjentów, z czego u 3 wykonano ją dwukrotnie. Konsekwencją dalszego krwawienia, były zabiegi operacyjne wykonane u 7 z nich 3 zmarło w przebiegu pooperacyjnym. Od zabiegu operacyjnego zdyskwalifikowano 2 chorych ze względu na zaawansowanie choroby nowotworowej. Zmarli oni w ciągu następnych 3 miesięcy. Łącznie w tej grupie chorych zmarło 5 chorych. Biorąc pod uwagę przyczynę krwawienia sukces terapeutyczny osiągnięto w: 5/8 (62%) wrzodów żołądka, 1/3 (33%) raków żoładka, 5/17 (30%) wrzodów dwunastnicy, 2/3 (66%) przetok tętniczo-dwunastniczych, 2/2 (100%) przetok tętniczo-trzustkowych oraz u 4/4 (100%) chorych z przetokami tętniczo-żółciowymi. Dyskusja Pierwsze doniesienie o embolizacji tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej z użyciem cewnika wewnątrznaczyniowego autorstwa J. Röscha pochodzi z 1972 roku [9]. Przez szereg lat z powodu stosowania tylko grubych cewników (brak było technologii do wytwarzania mikrocewników) i niedoskonałych materiałów embolizacyjnych skuteczność procedury była niska, a sam zabieg obarczony wysokim ryzykiem powikłań niedokrwiennych [2]. W ostatnich latach dzięki zastosowaniu przełomowych technologii, w radiologii interwencyjnej pojawiło się szereg mikrocewników i prowadników, przy zastosowaniu których można obecnie z powodzeniem cewnikować nawet najmniejsze naczynia. W połączeniu z nowymi materiałami embolizacyjnymi dedykowanymi do wewnątrznaczyniowych zabiegów na tętnicach obwodowych precyzja wykonywanych procedur w zakresie naczyń trzewnych osiągnęła nową jakość [4]. Równocześnie jednak rozwinęły się procedury endoskopowe które w przypadku OKGOPP mogą być z powodzeniem stosowane zarówno w diagnostyce jak i w terapii. Według aktualnych kryteriów American College of Radiology przyjmuje się, że procedury wewnątrznaczyniowej embolizacji naczyń trzewnych (WENT) powinny być wykonywane tylko u chorych, u których w endoskopii nie uwidoczniono źródła krwawienia albo nie udało się go tą drogą zaopatrzyć. Równocześnie podkreśla się rosnące znaczenie badania TK i angiotk w identyfikacji źródeł krwawienia, zwłaszcza jeśli jego etiologia może być związana z przebytymi urazami mechanicznymi lub 310 T. Popiela i wsp.

4 jako powikłanie po przebytych operacjach wątroby [1]. U wszystkich analizowanych 48 chorych angiografia poprzedzona była gastroduodenoskopią, a we wszystkich przypadkach uwidocznienia miejsca krwawienia podejmowane były próby jego zaopatrzenia na drodze endoskopowej bądź to poprzez ostrzykiwanie środkami sklerotyzującymi bądź to termoablacji. Dopiero brak skuteczności metod endoskopowych przy równoczesnym utrzymywaniu się krwawienia skutkował decyzją o podjęciu diagnostyki lub leczenia poprzez WENT. Uważa się, że skuteczność angiografii w identyfikowaniu źródeł krwawienia istotnie wzrasta zwłaszcza przy jego jednoczasowym występowaniu. Wtedy stwierdza się go już przy szybkości wypływu krwi 0.5ml na minutę [1]. Fakt ten potwierdzają nasze własne obserwacje, bowiem pozytywny wynik angiografii wystąpił w 90% u chorych z aktywnym krwawieniem, podczas gdy negatywna angiografia była charakterystyczna dla grupy chorych bez cech świeżego krwotoku. U 4 chorych pomimo braku stwierdzenia w angiografii jednoznacznych cech krwawienia, przy jednoczesnym wskazaniu w poprzedzającej gastroskopii dna żołądka jako miejsca krwotoku, zdecydowano się na wybiórczą embolizację tętnicy żołądkowej lewej. W przebiegu dalszej hospitalizacji nie zaobserwowano u tych pacjentów kolejnych epizodów krwawień. Skuteczność takiego postępowania jest potwierdzona w ostatnich doniesieniach na ten temat [3,8]. Autorzy zastrzegają jednocześnie że tego rodzaju ślepe embolizacje można wykonywać tylko w zakresie żołądka i po uprzednim pozytywnym wyniku badania endoskopowego identyfikującego źródło krwawienia. Skuteczność procedury WENT w badanej grupie chorych wyniosła 68%, co w porównaniu z wynikami innych autorów [5,6] rzędu % może wydawać się mało. Jednocześnie jednak należy podkreślić, że u naszych chorych nie zaobserwowano powikłań spowodowanych niedokrwieniem poembolizacyjnym które opisywane są przez tych samych autorów nawet u 1/5 chorych ich chorych. Oceniając retrospektywnie, wpływ na osiągniętą przez nas niższą skuteczność miało ostrożne, wybiórcze zamykanie pojedynczych gałęzi tętnicznych co niewątpliwie odbiło się na ostatecznym wyniku. Z drugiej jednak strony niższa Rycina 3 Embolizacja gałęzi tętnicy żoładkowej lewej (potwierdzone w gastroskopii krwawienie z żołądka). A. Angiografia wybiórcza tętnicy żołądkowej lewej, brak cech wynaczyniania się krwi cieniującej. B. Angiografia kontrolna tętnicy żoładkowej lewej po założeniu pierwszej mikrospirali. C. Angiografia kontrolna tętnicy żoładkowej lewej po założeniu drugiej mikrospirali. Embolization of the branch of the left gastric artery (gastric bleeding confirmed by gastroscopy) A. Selective angiography of the left gastric artery; no features of extravasation B. Control angiography of the left gastric artery after inserting first microspiral. C. Control angiography of the left gastric artery after inserting second microspiral. Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5 311

5 skuteczność została zrekompensowana brakiem wystąpienia powikłań, co powoduje że nasze wyniki mogą być porównywalne do tych osiągniętych przez innych autorów [5,6]. Analizując skuteczność WENT pod kątem przyczyn krwotoków, należy zauważyć wyraźną przewagę procedury u chorych z przetokami tętniczymi (bądź to bezpośrednio do przewodu pokarmowego bądź do dróg żółciowych). U 8/9 (90%) chorych, u których stwierdzono powyższą patologie, udało się jednoczasowo całkowicie i ostatecznie zaopatrzyć przeciek krwi tętniczej do GOPP. Trzeba też podkreślić w tym miejscu dwa czynniki które niewątpliwie przyczyniły się do tego wyniku. Po pierwsze nieustający przeciek krwi tętniczej, który ułatwił w angiografii zidentyfikowanie miejsca krwawienia, a po drugie dodatni wynik poprzedzających WENT badań TK, co było przydatne zwłaszcza w patologii dotyczącej wątroby. Należy podkreślić, że w najnowszych doniesieniach [10,11] dotyczących rozpoznawania oraz leczenia hemobilii, metodą z wyboru jest angiografia z ewentualną następową embolizacją miejsca przetoki. Wnioski Angiografia powinna być wykonywana w miarę możliwości podczas lub zaraz po wystąpieniu aktywnego krwawienia. Negatywny wynik angiografii nie wyklucza możliwości wykonania skutecznego WENT, o ile miejsce krwawienia zostało wcześniej wskazane w badaniu endoskopowym. WENT jest skuteczną metodą w leczeniu OKGOPP, u chorych u których poprzedzające metody endoskopowe nie odniosły efektu. Angiografia (poprzedzona TK) razem z następową embolizacją powinna być metodą z wyboru w przypadku leczenia przetok tętniczych do GOPP. Piśmiennictwo: 1. ACR Appropriateness Criteria - Upper Gastrointestinal Bleeding Bookstein J.J., Chlosta E.M., Foley D. et al.: Transcatheter hemostasis of gastrointestinal bleeding using modified autogenous clot. Radiology 1974, 113, Jin Hyoung Kim, Ji Hoon Shin, Hyun-Ki Yoon et.al.: Angiographically negative acute arterial upper and lower gastrointestinal bleeding: incidence, predictive factors, and clinical outcomes. Korean J. Radiol. 2009, 10, Keeling A.N., McGrath F.P., Thornton J. et al.: Emergency percutaneous transcatheter embolisation of acute arterial haemorrhage. Irish J. Med. Sci. 2010, 179, Loffroy R., Guiu B., D Athis P. et al.: Arterial embolotherapy for endoscopically unmanageable acute gastroduodenal hemorrhage: predictors of early rebleeding. Clin. Gastroenterol. H. 2009, 7, Loffroy R., Pramod R., Shinichi O. et al.: Embolisation of acute nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage resistant to endoscopic treatment: results and predictors of recurrent bleeding. Cardiovasc. Inter. Rad. 2010, 33, Peter D.J., Dougherty J.M.: Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence based approach. Emerg. Med. Clin. N. Am. 1999, 17, Poultsides G.A., Kim Ch.J., Orlando R. III et al.: Angiographic embolisation for gastroduodenal hemorrhage. Arch. Surg.-Chicago 2008, 143, Rösch J., Dotter C.T., Brown M.J.: Selective arterial embolization: a new method for control of acute gastrointestinal bleeding. Radiology 1972, 102, Saad W.E., Davies M.G., Darcy M.D.: Management of bleeding after percutaneous transhepatic cholangiography or transhepatic biliary drain placement. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2008, 11, Schouten van der Velden A.P., de Ruijter W.M., Janssen C.M. et al.: Hemobilia as a late complication after blunt abdominal trauma: a case report and review of the literature. J. Emerg. Med. 2010, 39, T. Popiela i wsp.