This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Artykuł oryginalny/original research article Embolizacja gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej w tamowaniu krwawień z nosa Embolization of carotid arteria branch in stanching of nasal bleeding Ireneusz Rzewnicki 1, Kazimierz Kordecki 2, Adam Łukasiewicz 2, Magdalena Puławska-Stalmach 2, *, Andrzej Lewszuk 2,Zofia Bondyra 2, Marek Rogowski 1, Urszula Łebkowska 2 1 Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski, Poland 2 Zakład Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Kierownik: dr hab. n. med. Urszula Łebkowska, Poland informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: krwawienie z nosa tętnica szyjna embolizacja Keywords: Epistaxis Carotid arteria Embolization Dostępne online journal homepage: abstract Background: Epistaxis is a common clinical problem, especially in otolaryngology. This disorder affects equally both genders. Most cases manifest as spontaneous nasal bleeding. It can also appear as a result of trauma, high blood pressure, Osler-Rendu-Weber disease. When the bleeding is massive it can be potentially life-threatening. A great majority of epistaxis can be treated conservatively, if not it sometimes requires endovascular treatment. It is specially reserved for extensive, dangerous epistaxis. Angiography with selective embolization has become an accepted method of treating epistaxis that is not controlled with conservative methods. Material and Methods: Authors analyzed the efficacy of selective embolization treatment of epistaxis. 61 patients treated in the Department of Otolaryngology in Bialystok in years were examined. There were 39 men and 22 women aged years. Patients were referred for endovascular treatment when primary management was ineffective. Arteries suspected of bleeding were embolized superselectively. Results: Immediate, complete control of bleeding was achieved in 100% patients. After few hours recurrent nasal bleeding occurred in 4 (7%) patients who underwent successful reembolization. There were no severe complications after procedure. Nine patients experienced few days lasting mild headache which disappeared after medicament treatment. Five patients suffered from unaided removing facial oedema. Out of 61 patients, 56 were available for 12-month follow-up evaluation. No neurological or otolaryngological complications were certified. There was also no relapse of epistaxis. Conclusions: Selective angiographic embolization is an effective method that should be considered in the treatment of refractory epistaxis. It is safe and not traumatic for patients Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku, Zakład Radiologii, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, Białystok. Adres mag.pulawska@gmail.com (M. Puławska-Stalmach) /$ see front matter 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 Tabela I Przyczyny krwawienia z nosa Table I Etiology of epistaxis Wstęp Krwawienie z nosa to schorzenie często spotykane w codziennej pracy lekarza, szczególnie laryngologa. Występuje u obojga płci niezależnie od wieku. Stanowi drugą przyczynę krwawień u ludzi. Następstwa intensywnego krwawienia to ostre niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego, spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz objawy wstrząsu pokrwotocznego. Stanowią one potencjalne zagrożenie zdrowia i życia. Około 70% krwawień z nosa towarzyszy różnym schorzeniom ogólnoustrojowym. Pozostałe 30% zależne jest od przyczyn miejscowych w obrębie nosa. Krwawienia z nosa pojawiają się, w zdecydowanej części przypadków, nagle i mogą mieć różny stopień intensywności [1]. Najczęściej są następstwem urazów twarzoczaszki, nadciśnienia tętniczego, chorób hematologicznych, zakaźnych, choroby Rendu-Oslera- -Webera [2 4]. Mogą też być objawem unaczynionych guzów nosa, nosogardła oraz nowotworów głowy i szyi [5]. Krwawienia pochodzą najczęściej z uszkodzonych gałęzi sitowych tętnicy ocznej, gardłowych tętnicy szczękowej, tętnicy Vidiana oraz gałęzi torebkowych tętnicy szyjnej wewnętrznej [6]. Postępowanie w przypadku krwawień z nosa powinno być rozważne, ale zdecydowane [7, 8]. Nieumiejętna opieka nad osobą krwawiącą spowodować może groźne powikłania miejscowe i ogólnoustrojowe. Tamponada przednia lub tylna, koagulacja termiczna lub chemiczna mogą okazać się wystarczające i skuteczne w tamowaniu niewielkich krwawień. Nieskuteczność wymienionych metod w przypadku masywnego krwawienia obliguje do postępowania chirurgicznego podwiązania jednej z gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej: tętnicy szczękowej lub tętnic sitowych z dorzecza tej tętnicy. W około 10 15% przypadków anomalie naczyniowe, rozległe zmiany pourazowe lub jednoczesne krwawienie z wielu uszkodzonych naczyń utrudniają lub wręcz uniemożliwiają skuteczne tamowanie krwawienia [9, 10]. W latach 70. wprowadzono metodę embolizacji tętnicy szyjnej zewnętrznej do tamowania masywnych krwawień z nosa. Wieloletnie wykorzystywanie embolizacji na świecie, również w Polsce, wskazuje na jej dużą skuteczność kliniczną obarczoną stosunkowo niewielkim odsetkiem powikłań [11 13]. Przez lata rozszerzono wskazania, wzbogacono asortyment materiałów embolizacyjnych [14]. Materiał Embolizację wykonano u 61 pacjentów leczonych w Klinice Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w latach z powodu masywnych krwawień z nosa. 83 Samoistne n % Pourazowe n % Nadciśnienie tętnicze z miażdżycą Złamanie kości nosa 3 5 Cukrzyca z nadciśnieniem tętniczym 9 16 Złamanie kości zatok obocznych nosa Choroba Marfana 1 1 Złamanie szczęki 8 13 Nieustalona 3 3 Razem Niezbędną diagnostykę radiologiczną i zasadnicze zabiegi wykonywano w Zakładzie Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Embolizacji poddano 39 mężczyzn w wieku od 24 do 48 lat oraz 22 kobiety w wieku od 26 do 44 lat. We wszystkich przypadkach wcześniejsze próby zatamowania krwawienia z zastosowaniem klasycznych metod okazały się nieskuteczne, a intensywność krwawienia groziła powikłaniami zdrowotnymi. W 39 przypadkach (64%) były to krwawienia samoistne, najczęściej w przebiegu nadciśnienia tętniczego i uogólnionej miażdżycy (26 osób 43%), cukrzycy z nadciśnieniem (9 osób 15%) oraz u jednego pacjenta w przebiegu choroby Marfana (1,64%). W 3 przypadkach (5%) nie udało się ustalić rzeczywistej przyczyny krwawienia. Pozostałe 22 przypadki (36%) to wczesne krwawienia po urazach twarzoczaszki, jednak bez objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego: w tym 11 (18%) po złamaniu kości zatok obocznych nosa, 8 (13%) po złamaniu masywu szczękowego oraz 3 (5%) w przebiegu złamania kości nosa i zatok sitowych (Tab. I). Metoda We wszystkich przypadkach zakwalifikowanych do embolizacji gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej, jako metody wybiórczego tamowania krwawienia, zasadniczy zabieg poprzedzano angiografią, lokalizując w ten sposób miejsce krwawienia. Uszkodzone i stanowiące przyczynę krwawienia gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej embolizowano. Najczęściej stosowano cewniki Headhunter 4F lub 5F. Zlokalizowaną, uszkodzoną tętnicę cewnikowano pod kontrolą rentgenotelewizji, embolizując ją wybiórczo. Materiał embolizacyjny stanowił początkowo spongostan, w kolejnych latach wykorzystywano również sprężyny metalowe firmy BALT, klej tkankowy oraz PVA (alkohol poliwinylowy) w granulacji od 250 do 750 mikronów. We wszystkich przypadkach pourazowych diagnostykę poszerzono o niezbędne badania radiologiczne kości czaszki, zatok obocznych nosa lub tomografię komputerową głowy. Wyniki W przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano groźnych powikłań miejscowych ani ogólnych, szczególnie ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego. U 9 osób wystąpił 2 3-dniowy ból głowy dobrze reagujący na leki p. bólowe, u kolejnych pięciu pacjentów obserwowano niewielki, samoistnie ustępujący po kilkudziesięciu godzinach obrzęk tkanek miękkich twarzy (Tab. II).

3 84 Tabela II Powikłania po embolizacji Table II Complications after embolization Rodzaj powikłania n % Bóle głowy 9 15 Obrzęk twarzy 5 8 Razem Bezpośrednio po zabiegu w 100% przypadków obserwowano korzystny efekt terapeutyczny ustąpienie krwawienia (Ryc. 1, 2). Jednak w kolejnych godzinach u 4 (7%) pacjentów stwierdzono nawrót krwawienia, o mniejszej intensywności niż pierwotnie (Tab. III). Były to przypadki nieskutecznej embolizacji krwawiącego naczynia po użyciu spongostanu jako materiału embolizującego. Wykonane w 2. lub 3. dobie po zabiegu embolizacji kontrolne badania angiograficzne wykazały niestety drożność uprzednio embolizowanych naczyń. Światło tych naczyń wykazywało jednak częściową obturację, stąd klinicznie obserwowana mniejsza intensywność nawrotowego krwawienia. Po uzyskaniu zgody wszystkie te osoby poddano ponownemu zabiegowi embolizacji uszkodzonej gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej. Dopatrując się nieskuteczności zabiegu w rodzaju zastosowanego materiału embolizacyjnego (spongostan), tym razem użyto sprężyny metalowej lub PVA w granulacji od 250 do 750 mikronów. We wszystkich przypadkach uzyskano korzystny efekt terapeutyczny. Dobry stan ogólny leczonych pacjentów, brak oznak krwawienia pozwolił na wypisanie ich do domu w doby od zabiegu. Kontrolne badania większości embolizowanych przypadków (56 z 61 osób), przeprowadzone w okresie do 12 miesięcy od zabiegu, nie wykazały w żadnym wypadku odległych powikłań neurologicznych bądź laryngologicznych. Nie stwierdzono również nawrotu krwawienia w okresie objętym kontrolą ambulatoryjną. [(Ryc._1)TD$FIG] Tabela III Skuteczność embolizacji Table III Embolization effectiveness Efekt zabiegu n % Zatamowanie krwawienia Nawrót mniejszego krwawienia 4 7 Razem Wnioski 1. Embolizacja okazała się skuteczną metodą tamowania samoistnych i pourazowych krwawień z nosa. 2. Zabieg jest bezpieczny i mało obciążający pacjenta. Omówienie Zabiegi embolizacji tętnic stosowane są od roku Pierwszy taki zabieg u pacjenta z krwawieniem z nosa wykonał Duggan [15]. W kolejnych latach embolizację coraz częściej wykorzystywano w laryngologii do tamowania pourazowych krwawień z nosa oraz w innych specjalizacjach medycznych. Lata doświadczeń oraz rozwój biotechnologii udoskonaliły technikę zabiegu i materiały embolizujące, rozszerzając wskazania [16, 17]. Aktualnie metoda ta jest stosowana w tamowaniu krwawień samoistnych i pourazowych, ale również w celu zmniejszenia krwawień w różnych typach operacji [18]. W pierwszym przypadku chodzi o wykorzystanie embolizacji gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej w leczeniu pourazowych tętniaków gałęzi tętnic szyjnych wspólnych, powikłaniach wewnątrzczaszkowych chorób uszu i zatok obocznych nosa, samoistnych i pourazowych krwawieniach z nosa [19, 20]. W drugim zaś jest to wykorzystanie tej metody jako zabiegu wstępnego Ryc. 1 Tętnica szczękowa lewa i jej gałęzie; a) stan przed embolizacją, b) stan po embolizacji Fig. 1 Left maxillary artery and its branches; a) before embolization, b) after embolization

4 przed leczeniem chirurgicznym krwawiących guzów nowotworowych lub włókniaka młodzieńczego [21 26]. Dużą zaletą embolizacji jest możliwość jednoczesnego wykonania badania naczyniowego, lokalizującego uszkodzone naczynie oraz zasadniczego zabiegu zamykającego uszkodzoną ikrwawiącą tętnicę [27, 28]. Embolizację uznać należy za metodę mało obciążającą pacjenta, wysoce skuteczną oraz polecaną w przypadkach trudnego dostępu chirurgicznego do krwawiącego naczynia lub jego gałęzi doprowadzającej. W przeciwieństwie do metody chirurgicznej umożliwia superselektywne zamknięcie krwawiącego naczynia. W prezentowanym materiale 61 embolizowanych przypadków uzyskano wysoką skuteczność terapeutyczną, w dużym stopniu zależną jednak od zastosowanego materiału embolizującego. Powikłania po zabiegu, stosukowo rzadkie, okazały się być niegroźne i przemijające. Pamiętać jednak należy, że użycie tej metody łączyć się może z wystąpieniem wielu, niekiedy groźnych, powikłań miejscowych i ogólnych. Do tych pierwszych zaliczyć należy komplikacje wynikające z: a) nakłucia udowego i cewnikowania pod postacią krwiaka w miejscu nakłucia i rozwarstwienia ściany naczynia, b) zastosowania środka kontrastującego wstrzyknięcie śródścienne, ustrojowa nietolerancja tego środka, c) zastosowania materiału embolizującego niedokrwienne uszkodzenie zdrowych tkanek. W piśmiennictwie znaleziono opis innych powikłań poembolizacyjnych pod postacią: zawałów mózgu, porażeń nerwów czaszkowych, utraty wzroku [29, 30]. Celem eliminacji tak groźnych powikłań niezbędne są przedoperacyjne pomiary przepływów w tętnicach mózgowych. Mają one wykazać, między innymi, dodatkowe połączenia zewnątrzczaszkowe mogące stanowić przyczynę niezamierzonej embolizacji 85 Ryc. 2 Tętnica szczękowa prawa i jej gałęzie; a) stan przed embolizacją, b) stan po embolizacji Fig. 2 Right maxillary artery and its branches; a) before embolization, b) after embolization [(Ryc._2)TD$FIG] wewnątrzczaszkowej. Zabiegi embolizacyjne wykonywane u pacjentów z zaawansowaną miażdżycą i utrwalonym nadciśnieniem tętniczym łączą się także z wysokim ryzykiem wystąpienia zawałów mózgu, niedowładów i porażeń połowiczych, śpiączki mózgowej a nawet zgonu. Wynikać to może z istniejących anastomoz pomiędzy układem tętnicy szyjnej zewnętrznej a tętnicą szyjną wewnętrzną. Możliwe jest również wystąpienie ognisk niedokrwienia lub martwicy skóry. Zabiegi embolizacji obarczone są śmiertelnością w około 0,03%, a chorobowością szacowaną na 1,73% [31]. Ilość powikłań i zagrożeń maleje proporcjonalnie do ilości wykonywanych zabiegów. Szczególnego znaczenia nabiera zachowanie dużej ostrożności i doświadczenie operatora. Podsumowując analizę danych statystycznych z piśmiennictwa oraz prezentowanego materiału, należy stwierdzić, że embolizacja jest skuteczną, mało inwazyjną i bezpieczną metodą w tamowaniu samoistnych i pourazowych krwawień z nosa. Wkład autorów/author's contribution IR koncepcja pracy, analiza danych, opieka i prowadzenie chorych. KK koncepcja pracy, wykonywanie embolizacji, interpretacja danych. AŁ interpretacja danych. MP-S zbieranie danych, przygotowanie literatury. MR, UŁ akceptacja ostatecznej wersji. Finansowanie/Financial support Nie występuje.

5 86 Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział. pismiennictwo/references [1] Koh E, Frazzini VI, Kagetsu NJ. Epistaxis:vascular anatomy, origins, and endovascular treatment. AJR Am J Roentgenol 2000;174(3): [2] Zalagh M, Errami N, Bouaity B, Hemmaoui B, Itoua W, Benariba F. Intractable epistaxis in Osler-Rendu-Weber syndrome. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2011;112(5): [3] Trojanowski P, Jargiello T, Trojanowska A, Klatka J. Epistaxis in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia treated with selective arterial embolization. Acta Radiol 2011;52(8): [4] Layton KF, Kallmes DF, Gray LA, Cloft HJ. Endovascular treatment of epistaxis in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28(5): [5] Llorente JL, López F, Suárez V, Costales M, Suárez C. Evolution in the treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Acta Otorrinolaringol Esp 2011;62(4): [6] Parnes LS, Heeneman H, Vinuela F. Percutaneous embolization for control of nasal blood circulation. Laryngoscope 1987;97(11): [7] Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005;71(2): [8] Rudmik L, Smith T. L. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy 2012;26(1): [9] Kordecki K, Janica JR, Rzewnicki I, Walecki J, Łebkowska U. Samoistne i pourazowe krwotoki z nosa leczone metodą embolizacji. Pol Przegl Radiol 1998;3: [10] Kordecki K, Walecki J, Kołodziejczyk J, Janica JR, Rzewnicki I, Biesiadko M. Preoperative embolisation of juvenile nasopharyngeal angiofibromas. Med Sci Monit 1998; 4(2): [11] Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, Wax MK. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(5): [12] Vokes DE, McIvor NP, Wattie WJ, Chaplin JM, Morton RP. Endovascular treatment of epistaxis. ANZ J Surg 2004; 74(9): [13] Tseng EY, Narducci CA, Willing SJ, Sillers MJ. Angiographic embolization for epistaxis: a review of 114 cases. Laryngoscope 1998;108(4 Pt 1): [14] Dowżenko A, Sadowski Z, Pruszyński B. Embolizacja rozgałęzień tętnicy szyjnej zewnętrznej. Pol Tyg Lek 1992; 47(7 8): [15] Duggan CA, Brylski JR. Angiographic demonstration of bleeding in intractable traumatic epistaxis. Radiology 1970;97(3): [16] Shuster A, Gunnarsson T, Klurfan P, Larrazabal R. N-butyl cyanoacrylate proved beneficial to avoid a nontarget embolization of the ophthalmic artery in endovascular management of epistaxis. A neurointerventional report and literature review. Interv Neuroradiol 2011;17(1): [17] Pino Rivero V, González Palomino A, Trinidad Ruíz G, Carrasco Claver F, Rejas Ugena E, Alvarez Domínguez J, et al. Postraumatic massive epistaxis. An indication for selective arterial embolization. An Otorrinolaringol Ibero Am 2005;32(5): [18] Kurata A, Kitahara T, Miyasaka Y, Ohwada T, Yada K, Kan S. Superselective embolization for severe traumatic epistaxis caused by fracture of the skull base. AJNR 1993;14(2): [19] Mahadevia AA, Murphy KJ, Obray R, Gailloud P. Embolization for intractable epistaxis. Tech Vasc Interv Radiol 2005;8(3): [20] Willems PW, Farb RI, Agid R. Endovascular treatment of epistaxis. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(9): [21] Mine B, Delpierre I, Hassid S, De Witte O, Lubicz B. The role of interventional neuroradiology in the management of skull base tumours and related surgical complications. B-ENT 2011;7(Suppl 17): [22] Sesterhenn AM, Iwinska-Zelder J, Dalchow CV, Bien S, Werner JA. Acute haemorrhage in patients with advanced head and neck cancer: value of endovascular therapy as palliative treatment option. J Laryngol Otol 2006;120(2): [23] Sittel C, Gossmann A, Jungehülsing M, Zähringer M. Superselective embolization as palliative treatment of recurrent hemorrhage in advanced carcinoma of the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110(12): [24] Duffis EJ, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ, Abruzzo T, Albuquerque F, Bulsara KR, et al. Head, neck, and brain tumor embolization guidelines. J Neurointerv Surg 2012; 4(4): [25] Gemmete JJ, Ansari SA, McHugh J, Gandhi D. Embolization of vascular tumors of the head and neck. Neuroimaging Clin N Am 2009;19(2): [26] Gaillard AL, Anastácio VM, Piatto VB, Maniglia JV, Molina FD. A seven-year experience with patients with juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Braz J Otorhinolaryngol 2010;76(2): [27] Sclafani AP, Sclafani SJ. Angiography and transcatheter arterial embolization of vascular injuries of the face and neck. Laryngoscope 1996;106(2 Pt 1): [28] Pérez Higueras A, Saura Lorente P, García Alonso J, de las Heras García JA. Diagnosis and treatment of head and neck paragangliomas. Uses of angiography and interventional radiology. Acta Otorrinolaringol Esp 2009;60 (Suppl 1): [29] Ashwin PT, Mirza S, Ajithkumar N, Tsaloumas MD. Iatrogenic central retinal artery occlusion during treatment for epistaxis. Br J Ophthalmol 2007;91(1): [30] Lin S. Arterial embolization leading to fatal cerebral infarction (a case report). Chung Hua 1994;29(4): [31] Brennan JA, Meyers AD, Jafek B. Penetrating neck trauma: a 5-year review of literature, Asm J Otolaryngol 1990;11: