Tak, wysłano. Informacje dodatkowe o producencie: Schemat organizacyjny. Kopia aktualnego odpisu KRS

Transkrypt

1 WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ [Pozyskiwanie dziko rosnących roślin, ich części oraz grzybów] Data wypełnienia wniosku Wniosek składany po raz pierwszy Nr producenta nadany przez Ekogwarancja Zmiana danych W przypadku zmiany danych zaznaczyć i wypełnić sekcję, której zmiana dotyczy i przesłać do jednostki wraz z wypełnioną pierwszą stroną wniosku Zmiana danych dotyczy sekcji: I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I. DANE WNIOSKUJĄCEGO Dane wnioskującego Nazwa firmy: Forma prawna: Miejscowość, ulica: Kod pocztowy i poczta: Telefon: Fax: Adres strony internetowej: Osoba odpowiedzialna: Osoba kontaktowa: Zgłoszenie Podjęcia Działalności w Zakresie Rolnictwa Ekologicznego obejmujące kategorię pozyskiwania dosłane do jednostki certyfikującej do dnia złoŝenia Tak, wysłano Nie, załączono do wniosku Informacje dodatkowe o producencie: Opis, plan dojazdu Schemat organizacyjny Kopia aktualnego odpisu KRS Obowiązkowe załączniki Kopia odpisu REGON Aktualne mapy obszarów, na których organizowane jest pozyskiwanie Zaświadczenie o niestosowaniu w ciągu ostatnich trzech lat niedozwolonych środków w rolnictwie ekologicznym na obszarach pozyskiwania wystawione przez właściciela Kopia umowy z właścicielem terenu, na pozyskiwanie roślin dziko rosnących i grzybów* Kopia dokumentu wydanego przez WIS lub SANEPID dopuszczającego zakład do produkcji i obrotu środkami spoŝywczymi** *.załączyć w przypadku, gdy właściciel obszaru pozyskiwania wymaga podpisania umowy na towarowy zbiór roślin dziko rosnących i grzybów ** jeśli dotyczy Formularz 834_F_2D, Wydanie 3 z r. Strona 1 z 6

2 II. PUNKTY SKUPU Nazwa i dane teleadresowe (nazwa, adres, telefon) Osoba odpowiedzialna/ kontaktowa Obszary, z których skupowany jest produkt (zbieŝne z wymienionymi w sekcji IV) Punkt skupu niewłaściwe skreślić * Własny - stanowiący część struktury projektu, Podwykonawca- osobny podmiot gospodarczy, który organizuje na własny rachunek skup surowca III. WYKAZ PRODUKTÓW ZGŁOSZONYCH DO CERTYFIKACJI Lp. Nazwa Nazwa botaniczna Nazwa łacińska W przypadku większej ilości produktów prosimy o dołączenie załącznika wg podanego wzoru Przewidywany zbiór w tonach Nieekologiczny zbiór równoległy TAK NIE Formularz 834_F_2D, Wydanie 3 z r. Strona 2 z 6

3 IV. OPIS OBSZARÓW POZYSKIWANIA lp. Nazwa (np. nazwa nadleśnictwa, nr działki ewidencyjnej itp.) Wielkość (km 2 ) Opis* Własność** Wykaz surowców pozyskiwanych na danym obszarze Planowana ilość zbioru [ t ] Szacunkowa ilość znajdująca się na obszarze [ t ] Mapa Zał.*** Zaświadcze nie zał * np. Park narodowy, krajobrazowy, las, obszar chronionego krajobrazu, uŝytek rolniczy ** np. państwowy, współwłasność, prywatny./ właściciel terenu *** mapa powinna mieć podziałkę nie mniejszą niŝ 1: Na mapie muszą być wyraźnie zaznaczone obszary zbioru, punkty skupu. Formularz 834_F_2D, Wydanie 3 z r. Strona 3 z 6

4 V. POZYSKIWANIE DZIKOROSNĄCYCH ROŚLIN NA UśYTKACH ROLNYCH Nie dotyczy Rodzaj rośliny Rodzaj obszaru zbioru UŜytkowanie NawoŜenie Płodozmian Inne informacje* * W przypadku drzew naleŝy pisać system pielęgnacji stosowany w rzędach międzyrzędziach VI. POTENCJALNE ŹRÓDŁA ZANIECZYSZCZEŃ WYSTĘPUJĄCE NA OBSZARACH POZYSKIWANIA. Właściwe zaznaczyć znakiem X Nazwa obszaru Ruch drogowy Przemysł Pestycydy stosowane w rolnictwie Pestycydy stosowane w lasach Inne VII. STRUKTURA SYSTEMU POZYSKIWANIA (opis przepływu produktu między poszczególnymi podmiotami biorącymi udział w pozyskiwaniu) Proszę w postaci diagramu przedstawić całą drogę produktu od zbioru do momentu sprzedaŝy, VIII. ETYKIETYZACJA informacje zawarte na etykiecie produktu ekologicznego Zał. Surowca na poziomie lokalnego p. skupu Surowca na poziomie centralnego p. skupu Wyrobu finalnego przeznaczonego do sprzedaŝy IX. IDENTYFIKOWALNOŚĆ Czy moŝliwe jest odtworzenie drogi produktu przez jednostkę produkcyjną? JeŜeli tak, to w jaki sposób i w jakim zakresie (sposoby kodowania)? Formularz 834_F_2D, Wydanie 3 z r. Strona 4 z 6

5 X. OPIS CZYNNOŚCI OBEJMUJĄCYCH PRZEPŁYW PRODUKTU W RAMACH ZGŁOSZONEGO PROJEKTU Etapy Opis wszystkich czynności wykonywanych na poszczególnych etapach Czynności mające na celu oddzielenie produktów ekologicznych od nieekologicznych Rodzaj dokumentacji identyfikującej produkty ekologiczne na danym etapie Zakup/przyjęcie surowca Magazynowanie Transport SprzedaŜ / wydanie Formularz 834_F_2D, Wydanie 3 z r. Strona 5 z 6

6 XI. BEZPIECZEŃSTWO PRODUKTÓW I SIEDLISK Czy istnieje ryzyko zanieczyszczenia produktów ekologicznych substancjami niedozwolonymi w czasie transportu, magazynowania? Opis działań zapobiegających pozyskiwaniu surowców z niecertyfikowanych obszarów: Opis działań ograniczających wpływ pozyskiwania surowców na stan środowiska naturalnego: XII. UWAGI WNIOSKODAWCY Zobowiązuję się do: 1. podporządkowania swojej działalności systemowi kontroli zgodnie z art.: 27 i 28 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007 z dnia 28 czerwca 2007 r. w sprawie produkcji ekologicznej produktów rolnych i znakowania produktów ekologicznych, uchylającego Rozporządzenie (EWG) nr 2092/91 (Dz. Urz. WE L. 189, ); 2. prowadzenia działalności zgodnie z art.: 3, 4, 5, 6, 7 i 23 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007; 3. zaakceptowania sankcji w przypadku stwierdzenia naruszenia lub niezgodności oraz poddania się procedurom przewidzianym w art. 30 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007; 4. pisemnego powiadomienia kupujących w przypadku wprowadzenia do obrotu produktu niespełniającego wymogów produkcji ekologicznej; 5. wniesienia opłat za kontrolę i certyfikację według aktualnego cennika; 6. dopełnienia zobowiązań administracyjnych związanych z kontrolą; 7. niezwłocznego powiadomienia o zmianach w ramach przedmiotu kontroli; 8. przekazania wszelkich informacji koniecznych do przeprowadzenia kontroli. Potwierdzam, Ŝe wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zobowiązuję się niezwłocznie do poinformowania jednostki certyfikującej o wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na proces certyfikacji. Miejscowość, data: Podpis osoby odpowiedzialnej: Formularz 834_F_2D, Wydanie 3 z r. Strona 6 z 6