Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:"

Judyta Kozłowska
7 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 I WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:.. Numer, miejsce i data wydania dyplomu: Uzyskany tytuł zawodowy:... Nazwa ukończonej szkoły:.... Oświadczam, iż posiadam obywatelstwo:... Oświadczam, iż znane mi są przepisy prawa dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej. Miejscowość, data...podpis... W przypadku ograniczonego prawa wykonywania zawodu: Oświadczam, iż zamierzam odbyć staż podyplomowy w: (nazwa zakładu opieki zdrowotnej)... (adres siedziby zakładu)... (zakres odbywania stażu podyplomowego) Miejscowość, data... Podpis... 1 Niepotrzebne skreślić, pielęgniarki - należy rozumieć również pielęgniarza, położnej - należy rozumieć również położnego

2 Załączniki: 1. Arkusz zgłoszeniowy. 2. Odpis dyplomu - oryginał do wglądu. 3. Odpis suplementu oryginał do wglądu. 4. Kopia zaświadczenia o ukończeniu stażu podyplomowego oryginał do wglądu ( dotyczy absolwentów medycznych szkół zawodowych ). 5. Zaświadczenie o stanie zdrowia pozwalającym wykonywać zawód pielęgniarki/położnej. 6. Zdjęcie o wymiarach 28 x 30 mm 7. Kopia odpisu aktu małżeństwa ( w przypadku zmiany nazwiska ). 8. Oryginał starego prawa wykonywania zawodu. 9. Kopie zaświadczeń o ukończonych kursach oryginał do wglądu. 10. Kopie wszystkich świadectw pracy w zawodzie pielęgniarki / położnej. 11. Zaświadczenie o obecnym zatrudnieniu wraz z informacja o opłacaniu składki członkowskiej z ostatnich 3 lat. 12. Kopia zaświadczenia potwierdzającego okres zarejestrowania w Urzędzie Pracy. POTWIERDZENIE Potwierdzam odbiór zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej * o serii... numerze... Miejscowość i data Podpis wnioskodawcy * Niepotrzebne skreślić

3 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ SZCZECIŃSKA RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE CZEŚĆ 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imię nr i seria dowodu osobistego lub paszportu PESEL Imię (drugie) Data urodzenia - - Miejsce Numer pwz 2 urodzenia: Miejscowość: : CZEŚĆ 2 A. Nazwisko rodowe Imię ojca Płeć Obywatelstwo Nazwisko poprzednie Imię matki NIP Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. Zmiana Dane teleadresowe Adres zameldowania Ulica Numer Kod - Miejscowość Gmina Powiat Kraj Poczta Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) Ulica Numer Kod - Miejscowość Gmina Powiat Kraj Poczta Dane kontaktowe Telefon Telefon kom. Adres

4 Izba macierzysta w Poprzednie numery zaświadczeń Zagraniczne prawo wykonywania zawodu Dane zawodowe Kraj zagranicznego prawa: Symbol zagranicznego dokumentu: D. Dane o stażu podyplomowym Nazwa firmy pełna Numer telefonu Fax NIP Regon ul. / nr lokal Miejscowość kod pocztowy - Poczta E. Dane o wykształceniu Nazwa szkoły Typ szkoły Numer telefonu: Fax ul. / nr lokal Miejscowość kod pocztowy - Poczta Kraj Uzyskany tytuł zawodowy Numer dyplomu Data wydania dyplomu Miejsce ukończenia Rok ukończenia szkoły szkoły Inne tytuły zawodowe F. Dane o zatrudnieniu Stanowisko Oddział Data zatrudnienia, do: od: Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny Niepubliczny Inny Numer telefonu Fax NIP Regon Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) ul. / nr lokal Miejscowość kod pocztowy - Poczta

5 G. Dziedzina specjalizacji Organizator Data ukończenia Numer dyplomu Dziedzina specjalizacji Organizator Data ukończenia Numer dyplomu Dane o specjalizacji H. Dane o kursach Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcający DATA ROZPOCZĘCIA I UKOŃCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcający DATA ROZPOCZĘCIA I UKOŃCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcający DATA ROZPOCZĘCIA I UKOŃCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: I. Uzyskany stopień naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadającej stopień naukowy: J. Uzyskany tytuł naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadającej tytuł naukowy:

6 K. Znajomość języków obcych Miejscowość, data... Podpis wnioskodawcy... Pouczenie Zgodnie z art. 9 pkt 4 oraz art. 11d ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.) - regularne opłacanie składki członkowskiej jest obowiązkowe, - nie opłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, - pielęgniarka, położna wpisana do rejestru, jest obowiązana do niezwłocznego zawiadomienia właściwej okręgowej rady pielęgniarek i położnych o wszelkich zmianach danych, nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Informacja o administratorze danych 1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.) 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Szczecińskiej Rady Pielęgniarek i Położnych. Adres siedziby administratora danych : Szczecin, ul. Ks. Bogusława 30.

Podobne dokumenty

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon: Numer, miejsce i