1. Nazwa Wnioskodawcy (podmiotu): Siedziba i adres:. 3. Nr telefonu/fax./ Nr NIP: Nr REGON:...

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa Lubań Tel wew. 31 nr wniosku data wpływu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne, jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej) I. informacje o Wnioskodawcy: 1. Nazwa Wnioskodawcy (podmiotu): Siedziba i adres:. 3. Nr telefonu/fax./ Nr NIP: Nr REGON: Status prawny podmiotu i podstawa działania:.. 7. Dane osoby/osób upowaŝnionych do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie: a).. (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) upowaŝniony na podstawie: (wypis z rejestru Sądu lub inny dokument) b).. (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) upowaŝniony na podstawie: (wypis z rejestru Sądu lub inny dokument) 8. Nazwa banku i numer konta bankowego, na które zostanie przekazane dofinansowanie: 9. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: TAK NIE JeŜeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Czy Wnioskodawca w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, był stroną umowy z PFRON rozwiązanej z przyczyn leŝących po jego stronie: TAK NIE Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie naleŝy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. 1

2 10. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowania ze środków PFRON: tak nie Nr zawartej umowy Data zawartej umowy Kwota przyznania Cel/Przedmiot dofinansowania Stan rozliczenia Razem kwota rozliczenia: 11. Charakterystyka Wnioskodawcy: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy : Teren działania Wnioskodawcy : Cel działania Wnioskodawcy: Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością Wnioskodawcy: Liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej: Inne informacje: II. Informacje o przedmiocie dofinansowania: 1. Przedmiot dofinansowania: Cel dofinansowania: Miejsce realizacji zadania. (miejscowość, kod pocztowy, ulica, powiat, województwo) (miejscowość, kod pocztowy, ulica, powiat, województwo) 2

3 4. Przewidywany koszt realizacji zadania. Całkowity koszt realizacji zadania w łącznej wysokości (100%) -.. zł Wnioskowana kwota dofinansowania do 80% kosztów realizacji zadania -.. zł Środki własne w kosztach realizacji zadania (w wysokości minimum 20% ) zł W przypadku uzyskania dofinansowania zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej róŝnice pomiędzy ceną zakupu urządzenia będącego przedmiotem dofinansowania, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacyjnego Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. 5. Termin rozpoczęcia Przewidywany czas realizacji 7. Czy dotychczas zostały poniesione koszty na realizację powyŝszego zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek?* TAK NIE JeŜeli tak to proszę podać źródło finansowania i ogólną wartość poniesionych kosztów: (kwota w zł/kwota słownie) 8. W przypadku pozyskania środków na realizację zadania innych niŝ z PFRON proszę przedstawić źródło finansowania. 9. Uzasadnienie potrzeby uzyskania dofinansowania: 10. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych: 11. Informacje uzupełniające w przedmiocie wniosku: 3

4 12. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Lp. Nazwa załącznika Aktualny wypis z rejestr sądowego 1. (waŝny 3 miesiące) 2. Aktualny statut. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na 3. rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej dwóch lat przed dniem złoŝenia wniosku. 4. Oświadczenie wnioskodawcy, Ŝe nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu 5. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niŝ PFRON Faktura Pro-Forma lub oferta cenowa na wnioskowany przedmiot dofinansowania Gdy Wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz i Nr 180, poz.1280, dołącza: a) zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieŝący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, b) informacje o kaŝdej pomocy innej niŝ de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis, c) oświadczenie, Ŝe nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielenia pomocy 8. Gdy Wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej do wniosku dołącza: a) potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, b) informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku, c) informacje, o której mowa w punkcie 7 9. Inne dokumenty Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie (wypełnia PCPR) Wypełnia pracownik PCPR Data uzupełnienia (wypełnia PCPR) We wniosku naleŝy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać: Nie dotyczy. KaŜdy z załączników oznaczyć cyfrą, zgodnie z tabelą określoną w pkt. 12. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca naleŝy w odpowiedniej rubryce wpisać: W załączeniu - załącznik nr.... Kserokopie dokumentów przedkładane do wniosku winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osoby upowaŝnione do reprezentowania Wnioskodawcy. Niniejszym oświadczam, Ŝe dane zawarte w złoŝonym wniosku są zgodne z prawdą:.. (miejscowość, data). pieczątka(i), czytelny podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy 4

5 Wypełnia pracownik PCPR w Lubaniu dokonujący weryfikacji formalnej złoŝonego wniosku nr z dnia. Deklaracja bezstronności Oświadczam, Ŝe: 1) nie pozostaję w związku małŝeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaŝ towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przyznania dofinansowani/odmowy dofinansowania w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt1-4 niniejszej deklaracji bezstronności. pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis: Weryfikacja formalna wniosku: Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające 1 do złoŝenia wniosku i uzyskania dofinansowania. - tak - nie Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału 2 własnego - tak - nie 3 Wniosek jest złoŝony na odpowiednim formularzu - tak - nie Wniosek zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest 4 wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych - tak - nie rubrykach 5 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy - tak - nie Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie Data weryfikacji formalnej wniosku: Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie : w dniu :..w zakresie pkt: pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis: 5