Kwalifikacja chorych kardiologicznych do operacji niekardiochirurgicznej

Transkrypt

1 Kwalifikacja chorych kardiologicznych do operacji niekardiochirurgicznej Wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2014 Krzysztof Jankowski Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii 1

2 Mamy problem!!! Na świecie operacje niekardiochirurgiczne powikłane w 7 11% przypadków śmiertelność 0,8 1,5% przypadków 42% powikłań ma związek z układem krążenia W populacji Europy powikłań sercowonaczyniowych rocznie powikłań stanowiących zagrożenie życia Krzysztof Jankowski 2

3 Co nas czeka? Zmiany demograficzne W czasie najbliższych 6 lat (do 2020 r.) w Europie: liczba chorych poddawanych operacjom zwiększy się o 25% liczebność populacji w podeszłym wieku zwiększy się o 50% wzrost liczby operacji we wszystkich grupach wiekowych, ale największy w w wieku średnim i podeszłym choć umieralność z powodu chorób serca się zmniejsza, to zwiększa się częstość choroby wieńcowej niewydolności serca czynników ryzyka (cukrzyca! niewydolność nerek) u chorych z wieku podeszłym, poddanych operacjom z zakresu chirurgii ogólnej, najczęściej współistnieją choroby sercowonaczyniowe Krzysztof Jankowski 3

4 ZBADAJ CHOREGO 1. Badanie podmiotowe 2. Badanie przedmiotowe USTAL / OCEŃ 1. Tryb operacji: pilna planowa 2. Ryzyko związane z rodzajem operacji 3. Obecność klinicznych czynników ryzyka 4. Wydolność czynnościowa 5. Konieczność wykonania badań dodatkowych 6. Ryzyko powikłań krwotocznych Krzysztof Jankowski 4

5 ZESPÓŁ 1. anestezjolog koordynator oceny przedoperacyjnej wybór sposobu znieczulenia opieka śród- i pooperacyjna 2. internista / kardiolog ocena ryzyka optymalizacja leczenia choroby ukł. sercowonaczyniowego 3. stomatolog, chirurg, chirurg szczękowy rozległość i czas trwania operacji utrata krwi 4. inni specjaliści (pulmonolog, geriatra, ) Krzysztof Jankowski 5

6 Grupa ryzyka Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych* w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Skala problemu Częstość występowania powikłań [%] Duże >5 Przykłady zabiegów operacje w trybie nagłym operacje aorty i dużych naczyń otwarta rewaskularyzacja, amputacja lub tromboembolektomia w obrębie kończyny dolnej operacje dwunastnicy i trzustki resekcja wątroby operacje dróg żółciowych operacja naprawcza perforacji przełyku resekcja przełyku resekcja nadnercza całkowita resekcja pęcherza moczowego resekcja płuca przeszczepienie wątroby lub płuca * zgon z przyczyn sercowych lub zawał serca nie zakończony zgonem Wg ESC Krzysztof Jankowski 6

7 Grupa ryzyka Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych* w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Częstość występowania powikłań [%] pośrednie 1 5 Przykłady zabiegów zabiegi wewnątrzotrzewnowe: splenektomia operacja przepukliny rozworu przełykowego przepony cholecystectomia angioplastyka tętnic obwodowych wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaka neurochirurgia i ortopedia (operacje biodra i kręgosłupa) zabiegi w zakresie głowy i szyi duże operacje urologiczne duże operacje ginekologiczne przeszczepienie nerki operacje narządów kl. piersiowej objawowa choroba tt. szyjnych (CEA lub CAS) * zgon z przyczyn sercowych lub zawał serca nie zakończony zgonem Wg ESC CEA enarterektomia szyjna, CAS - stentowanie tt. szyjnych Krzysztof Jankowski 7

8 Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych* w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Grupa ryzyka Częstość występowania powikłań [%] Przykłady zabiegów małe < 1 zabiegi endoskopowe operacja zaćmy operacje sutka zabiegi w obrębie powłok ciała zabiegi stomatologiczne operacje tarczycy zabiegi rekonstrukcyjne bezobjawowa choroba tt. szyjnych (CEA lub CAS) ortopedia małe zabiegi (łąkotka) urologia małe zabiegi (przezcewkowa resekcja prostaty) CEA enarterektomia szyjna, CAS - stentowanie tt. szyjnych Wg ESC * zgon z przyczyn sercowych lub zawał serca nie zakończony zgonem Krzysztof Jankowski 8

9 Zalecenia ogólne dotyczące oceny przedoperacyjnej Zalecenie Klasa Poziom Wybrani pacjenci poddawani operacjom nie-kardio-chir niskiego lub pośredniego ryzyka MOGĄ być kierowani przez anestezjologa w celu oceny kardiologicznej i optymalizacji leczenia* Należy rozważyć zaangażowanie multidyscyplinarnego zespołu ekspertów do przedoperacyjnej oceny pacjentów z chorobą serca lub jej wysokim ryzykiem, którzy są poddawani operacjom nie-kardio-chir wysokiego ryzyka IIb IIa C C * Dotyczy chorych, u których można oczekiwać, że przedoperacyjna optymalizacja stanu chorego może zmniejszyć ryzyko okołooperacyjne Krzysztof Jankowski 9

10 Zabieg operacyjny w trybie pilnym 1. Strategia uzależniona od indywidualnej sytuacji 2. W większości przypadków operacja bez wcześniejszej diagnostyki i leczenia (podstawowe bad. biochem., ew. ekg) 3. Konsultant udziela porad dotyczących okresu okołooperacyjnego, planuje postępowanie i ew. diagnostykę po operacji A Krzysztof Jankowski 10

11 Zestaw badań laboratoryjnych, które powinny być wykonane u chorych przed zabiegiem operacyjnym Operacja planowa Operacja w trybie nagłym grupa krwi koagulogram morfologia krwi glukoza kreatynina, GFR jonogram transaminazy badanie ogólne moczu antygen HBs p/ciała anty-hcv grupa krwi koagulogram morfologia krwi glukoza kreatynina, GFR jonogram W wybranych przypadkach: lipidogram kwas moczowy hemoglobina glikowana Hb A1C Krzysztof Jankowski 11

12 Ocena wydolności fizycznej Kluczowy element przedoperacyjnej oceny ryzyka sercowonaczyniowego Obiektywizacja w próbie wysiłkowej Możliwość oszacowania wydolności fizycznej na podstawie zdolności do wykonywania codziennych czynności Krzysztof Jankowski 12

13 Ocena wydolności czynnościowej w oparciu o codzienną aktywność pacjenta MET 1 Samoobsługa: ubieranie się, mycie, jedzenie, korzystanie z toalety Poruszanie się po mieszkaniu Spacer po ulicy (1-2 przecznice, z prędkością 3,2 4,8 km/godz.) 4 Wykonywanie lekkich prac domowych (ścieranie kurzu, zmywanie) Wchodzenie pod górę, wejście na 2 poziomy schodów Marsz po płaskim terenie (6,4 km/godz.) Przebiegnięcie krótkiego dystansu Wykonywanie ciężkich prac domowych (mycie podłogi, przesuwanie mebli) 10 Zajęcia rekreacyjne ze średnim obciążeniem (taniec towarzyski, gra w golfa lub gra podwójna w tenisa, rzut piłką) >10 A Uprawianie sportu wyczynowego (pływanie, gra pojedyncza w tenisa, koszykówka, piłka nożna, jazda na nartach) Krzysztof Jankowski 13

14 Ocena wydolności fizycznej Wydolność fizyczna Ryzyko Rokowanie bardzo dobre, nawet w przypadku chorych duża mała nieznana ze stabilna chorobą wieńcową z czynnikami ryzyka O stratyfikacji ryzyka decyduje liczba czynników ryzyka ryzyko chirurgiczne zabiegu Krzysztof Jankowski 14

15 Zrewidowana skala ryzyka kardiologicznego Lee (ryzyko zgonu, zawałów serca bez zgonu, migotania komór, NZK, obrzęku płuc, bloku p-k III 0 ) Czynnik ryzyka Punkty 1. Zabieg operacyjny dużego ryzyka 1 2. Wywiad choroby niedokrwiennej serca 1 przebyty zawał serca dodatni test wysiłkowy stenokardia lub przyjmowanie nitratów patologiczny załamek Q w EKG 3. Wywiad lub objawy niewydolności serca 1 4. Wywiad udaru mózgu lub TIA 1 5. Cukrzyca wymagająca leczenia insuliną 1 6. Stężenie kreatyniny >2.0 mg/dl (>177 mol/l) 1 wg Lee TH i wsp.: Circulation, 1999;100:1043 Krzysztof Jankowski 15

16 Wskaźnik ryzyka kardiologicznego Lee Ryzyko Punkty Bardzo małe 0 Małe 1 Pośrednie 2 Duże 3 wg Lee TH i wsp.: Circulation, 1999;100:1043 Krzysztof Jankowski 16

17 Wskaźnik Lee i jego znaczenie kliniczne Częstość występowania powikłań w zależności od liczby czynników ryzyka (punktów) punkty Częstość występowania zgonów zawałów serca bez zgonu NZK nie zakończonego zgonem 0 0,4 % (95% CI 0,1-0,8 %) 1 1,0 % (95% CI 0,5-1,4 %) 2 2,4 % (95% CI 1,3-3,5 %) 3 5,4 % (95% CI 2,8-7,9 % Devereaux PJ i wsp.: CMAJ 2005;173:627. Krzysztof Jankowski 17

18 Wskaźnik Lee i jego znaczenie kliniczne Częstość występowania powikłań w zależności od liczby czynników ryzyka (pkt) i zastosowania betablokera punkty Częstość występowania: zgonów zawałów serca bez zgonu migotania komór NZK obrzęku płuc bloku p-k III 0 Chorzy nie leczeni betablokerem (%) Chorzy leczeni betablokerem (%) 0 0,4 1,0 < ,8-1,6 3 >9 >3 Auerbach A, Goldman L: Circulation, 2006;113:1361. Krzysztof Jankowski 18

19 Kalkulator National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP MICA) Amerykańskiego Kolegium Chirurgów Dane z 225 szpitali, ok chorych Ryzyko śródoperacyjnego i pooperacyjnego MI oraz NZK do 30 dni po zabiegu Brak skali punktowej, kalkulator Czynniki predykcyjne Rodzaj operacji Stan czynnościowy chorego Stężenie kreatyniny >1.5 mg% Klasa ASA Wiek Krzysztof Jankowski 19

20 Klasa Klasyfikacja ASA (Amerykańskiego Tow. Anestezjologicznego) Stan chorego (niezależnie od rodzaju zabiegu) Przykłady Ryzyko zgonu (%) I Zdrowy, wiek < 65 lat 0,1 II Obecna choroba zaawansowana w stopniu łagodnym lub umiarkowanym, nie utrudniająca w istotny sposób samodzielnego życia lub/i wiek > 65 lat dobrze kontrolowane nadc. tętn. cukrzyca bez powikłań narządowych 0,2 III Obecna choroba utrudniająca aktywność życiową zaawansowane POChP w okresie niewyd. oddech. niestabilna dusznica bolesna 1,8 IV Obecna choroba, która utrudnia samodzielne życie oraz stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia choroba wieńcowa IV CCS ciężka niewydolność serca IV NYHA 7,8 V Istnieje duże prawdopodobieństwo, że chory nie przeżyje 24 godzin, niezależnie od operacji ciężki uraz czaszkowomózgowy 9,4 E tryb nagły operacji Krzysztof Jankowski 20

21 Biomarkery Wskaźnik Biomarker Znaczenie Troponiny Wskaźniki gorszego rokowania w. niedokrwienia T (ctnt) I (ctni) high sensitivity Przedoperacyjna identyfikacja chorych ze w. zapalenia CRP zwiększonym ryzykiem obecności niestabilnych blaszek miażdżycowych Wartość prognostyczna w okresie w. dysfunkcji LK BNP, NT-pro-BNP okołooperacyjnym i w obserwacji odległej Prognozowanie incydentów sercowych po dużych nie-kardio-chir zabiegach naczyniowych Krzysztof Jankowski 21

22 Stratyfikacja ryzyka sercowego Zalecenia Klasa Poziom Zaleca się wykorzystywanie wskaźników ryzyka do stratyfikacji ryzyka okołooperacyjnego W celu stratyfikacji ryzyka zaleca się wykorzystanie modeli NSQIP lub wskaźnika ryzyka Lee U chorych z grupy wysokiego ryzyka można rozważyć oznaczenie stęż. troponin sercowych zarówno przed dużą operacją jak i godz. po niej U chorych z grupy wysokiego ryzyka można rozważyć oznaczenie stężeń NT-pro-BNP i BNP w celu uzyskania niezależnych informacji prognostycznych dotyczących występowania okołooperacyjnych i późnych incydentów sercowych Nie zaleca się rutynowego przedoperacyjnego oznaczania biomarkerów w celu stratyfikacji ryzyka i z zamiarem zapobiegania incydentom sercowym I I IIb IIb III B B B B C Krzysztof Jankowski 22

23 Badania nieinwazyjne Wyznaczniki ryzyka sercowonaczyniowego: dysfunkcja LK niedokrwienie mięśnia serca nieprawidłowości zastawek serca rozważenie rewaskularyzacji m. serca wybór rodzaju operacji wybór rodzaju znieczulenia ocena długoterminowego rokowania A Krzysztof Jankowski 23

24 Badanie EKG Zalecenie Zaleca się wykonanie EKG u chorych z klinicznym czynnikiem (-ami) ryzyka i planowanym zabiegiem z grupy pośredniego lub dużego ryzyka operacyjnego Można rozważyć wykonanie EKG u chorych z klinicznym czynnikiem (-ami) ryzyka i planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego Można rozważyć wykonanie EKG u chorych >65 r.ż. bez klinicznych czynników ryzyka, przed planowanym zabiegiem z grupy pośredniego ryzyka operacyjnego Nie zaleca się wykonania EKG u chorych bez klinicznych czynników ryzyka, przed planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego Czynnik ryzyka 1. Wywiad choroby niedokrwiennej serca Zalecenia dotyczące rutynowej przedoperacyjnej rejestracji EKG 2. Wywiad lub objawy niewydolności serca 3. Wywiad udaru mózgu lub TIA 4. Cukrzyca wymagająca Klasa leczenia insuliną Poziom zaleceń zaleceń 5. Stężenie kreatyniny >2.0 mg/dl (>177 mol/l) Wiedza stara jak świat: ok. 50% chorych z ch.w. ma prawidłowy zapis spoczynkowy EKG I IIa IIb III C C C B AA Krzysztof Jankowski 24

25 Zalecenia dotyczące wykonywania spoczynkowego badania ECHO u bezobjawowych pacjentów bez cech choroby serca ani nieprawidłowości w EKG Zalecenie Klasa zaleceń Poziom zaleceń Można rozważyć wykonanie spoczynkowego ECHO przed planowanym zabiegiem z grupy dużego ryzyka operacyjnego IIa C Nie zaleca się rutynowego badania ECHO przed planowanym zabiegiem z grupy małego i pośredniego ryzyka operacyjnego III B Przedoperacyjna dysfunkcja skurczowa LK niedomykalność mitralna umiarkowanego lub dużego stopnia zwiekszony gradient ciśnienia przez zastawkę aortalną - wiążą się z występowaniem poważnych incydentów sercowych Krzysztof Jankowski 25 A

26 Test wysiłkowy w przedoperacyjnej ocenie chorego Problemy: Cel: oszacowanie wydolności fizycznej ocena odpowiedzi chronotropowej ocena reakcji RR wykrywanie niedokrwienia m. serca stratyfikacja ryzyka niemożliwa u chorych z małą wydolnością fiz. - niemożliwość osiągnięcia docelowej HR obecność zmian odc. ST w spoczynkowym EKG, szczególnie w odpr. V 5-6, utrudnia miarodajną ocenę ST. Krzysztof Jankowski 26

27 Test wysiłkowy w przedoperacyjnej ocenie chorego Przy jakim obciążeniu niedokrwienie? Małe Duże Konsekwencje Istotnie zwiększone ryzyko incydentów sercowych w okresie okołooperacyjnym w obserwacji odległej Niewielki wzrost ryzyka (ale większe niż u osób z prawidłowym wynikiem testu) U chorych z małą wydolnością fizyczną obciążenie farmakologiczne z obrazowaniem scyntygraficznym/echokardiograficznym Krzysztof Jankowski 27

28 Diagnostyka nieinwazyjna - badania obciążeniowe (scyntygrafia i ECHO) Nieprawidłowości stwierdzane obiema metodami mają podobną wartość prognostyczną występowania epizodów niedokrwiennych w okresie okołooperacyjnym ECHO obciążeniowa ma dużą wartość predykcyjną ujemną, małą dodatnią (25-45%) prawdopodobieństwo wystąpienia incydentu sercowego po zabiegu chirurgicznym jest małe pomimo wykrycia zaburzeń kurczliwości Krzysztof Jankowski 28

29 Diagnostyka nieinwazyjna Rezonans magnetyczny Tomografia komputerowa Nie ma danych odnoszących się do wykorzystania tych metod w ocenie przedoperacyjnej, pomimo ich niewątpliwych zalet Krzysztof Jankowski 29

30 Diagnostyka nieinwazyjna uwagi praktyczne Badania nieinwazyjne wykonaj przed operacją, jeśli wyniki mogą wpłynąć na postępowanie w okresie okołooperacyjnym Chorzy z rozległym niedokrwieniem wywołanym obciążeniem to grupa wysokiego ryzyka - leczenie zachowawcze może okazać się niewystarczające Należy pamiętać, że wykonywanie badań może opóźnić termin operacji Krzysztof Jankowski 30

31 Zalecenia dotyczące obciążeniowych badań obrazowych przed operacją u chorych bez objawów Zalecenie Obciążeniowe badanie obrazowe zaleca się przed operacją dużego ryzyka u chorych z >2 klinicznymi czynnikami ryzyka oraz słabą wydolnością fizyczną (<4MET) Można rozważyć przed zabiegiem dużego lub pośredniego ryzyka operacyjnego, z 2 klinicznymi czynnikami ryzyka oraz słabą wydolnością fizyczną (<4MET) Nie zaleca się przed planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego, niezależnie od klinicznego ryzyka Czynnik ryzyka 1. Wywiad choroby niedokrwiennej serca 2. Wywiad lub objawy niewydolności serca 3. Wywiad udaru mózgu lub TIA 4. Cukrzyca wymagająca leczenia insuliną 5. Stężenie kreatyniny >2.0 mg/dl (>177 mol/l) Klasa zaleceń I IIb III Poziom zaleceń Krzysztof Jankowski 31 C C C

32 Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych Koronarografia w kwalifikacji do operacji Chorzy stabilni Zalecenie Wskazania do przedoperacyjnej koronarografii i rewaskularyzacji są podobne jak w sytuacjach niechirurgicznych Profilaktyczną koronarografię można rozważyć u stabilnych chorych z chorobą serca przed planową endarterektomią szyjną Przedoperacyjnej koronarografii nie zaleca się u stabilnych chorych z chorobą serca przed planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego Klasa I IIb III Poziom C B C Krzysztof Jankowski 32

33 Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych Koronarografia w kwalifikacji do operacji Sytuacje nagłe Zalecenie Klasa Poziom Pilną koronarografię zaleca się u pacjentów ze STEMI którzy wymagają planowej operacji nie-kardio-chir I A Pilną lub wczesną strategię inwazyjną zaleca się u chorych z NSTEMI, którzy zgodnie z oceną ryzyka wymagają niepilnej operacji nie-kardio-chir Przedoperacyjną koronarografię zaleca się u chorych z udokumentowanym niedokrwieniem i nieustabilizowanym bólem w kl.p. (III-IV CCS) pomimo odpowiedniego leczenia zachowawczego, którzy wymagają niepilnej operacji nie-kardio-chir I I B C Krzysztof Jankowski 33

34 BETA-BLOKERY Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych Zalecenie Klasa Poziom Zaleca się kontynuację podawania betablokerów w okresie okołooperacyjnym u chorych, którzy już otrzymują te leki. Można rozważyć rozpoczęcie podawania betablokerów przed operacją u chorych, u których planuje się zabieg wysokiego ryzyka i są obciążenia 2 klinicznymi czynnikami ryzyka lub należą do 3 klasy wg ASA I IIb B B A Można rozważyć betabloker u chorych z wcześniej rozpoznaną ch.w. lub z niedokrwieniem mięśnia serca Czynnik ryzyka 1. Wywiad choroby niedokrwiennej serca 2. Wywiad lub objawy niewydolności serca 3. Wywiad udaru mózgu lub TIA 4. Cukrzyca wymagająca leczenia insuliną 5. Stężenie kreatyniny >2.0 mg/dl (>177 mol/l) III IV V IIb Istnieje duże prawdopodobieństwo, że chory nie przeżyje 24 godzin, niezależnie od Krzysztof Jankowski operacji 34 B Obecna choroba utrudniająca aktywność życiową Obecna choroba, która utrudnia samodzielne życie oraz stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia

35 BETA-BLOKERY Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych Zalecenie Klasa Poziom Jeśli rozpoczyna się doustne podawanie betablokera u chorych poddawanych operacji nie-kardio-chir, to można rozważyć stosowanie atenololu lub bisoprololu jako leków I wyboru Nie zaleca się rozpoczynania podawania betablokerów w okresie okołooperacyjnym od razu w dużych dawkach - bez stopniowej intensyfikacji leczenia Nie zaleca się rozpoczynania podawania betablokerów IIb III B B przed operacją małego ryzyka. III B A Krzysztof Jankowski 35

36 W idealnych warunkach leczenie betablokerem powinno być rozpoczęte pomiędzy 30 dniami i (co najmniej) 2 dniami przed operacją od małej dawki! kontynuować w okresie pooperacyjnym Cel terapeutyczny: spoczynkowa częstość rytmu serca 60-70/min skurczowe ciśnienie tętnicze >100 mmhg Krzysztof Jankowski 36

37 STATYNY Mniej incydentów sercowych w okresie okołooperacyjnym (w badaniach obserwacyjnych) Niższe ryzyko ostrej niewydolności nerek w okresie okołooperacyjnym Mniejsza śmiertelność u chorych, u których w okresie okołooperacyjnym wystąpiły powikłania, w tym niewydolność wielonarządowa Przerwanie statyny na > 4 dni po operacji aorty = 3-krotnie wyższe ryzyko pooperacyjnego niedokrwienia m. serca Ograniczenie podawania statyn - brak preparatów dożylnych Krzysztof Jankowski 37

38 Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych STATYNY Zalecenie Klasa Poziom Zaleca się kontynuowanie leczenia statynami w okresie okołooperacyjnym, a preferowane powinny być statyny o długim okresie półtrwania lub o przedłużonym uwalnianiu Należy rozważyć włączenie statyny u chorych poddawanych zabiegom naczyniowym optymalnie 2 tyg. przed zabiegiem I IIa C B Krzysztof Jankowski 38

39 Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych INHIBITORY ACE i ARB Zalecenie Klasa zaleceń Poziom zalecekń Kontynuację ACE-I lub ARB-I należy rozważyć w warunkach ścisłego monitorowania u chorych stabilnych z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową LK Rozpoczęcie podawania ACE-I lub ARB-I należy rozważyć co najmniej 1 tydzień przed operacją u kardiologicznych stabilnych chorych z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową LK Należy rozważyć czasowe odstawienie ACE-I lub ARB-I u chorych z nadciśnieniem tętniczym przed zabiegiem operacyjnym Krzysztof Jankowski IIa IIa IIa C C C 39

40 Zasady stosowania elektrokoagulacji ( noża elektrycznego ) u chorych z rozrusznikiem serca lub ICD 1. rozrusznik: przeprogramować przed zabiegiem (stymulacja typu VOO lub DOO) lub zastosować w czasie operacji magnes (położony na ciele chorego nad rozrusznikiem) aby wywołać stymulację asynchroniczną*. 2. kardiowerter / defibrylator: wyłączyć przed zabiegiem i włączyć po jego zakończeniu (w celu uniknięcia wyładowania pod wpływem fałszywego sygnału)**. 3. używać elektrokoagulacji w możliwie największej odległości od wszczepionego urządzenia 4. stosować jak najniższą energię i jak najkrótszy czas impulsu elektrycznego (czas koagulacji) 5. używać elektrokoagulacji dwubiegunowej jako bezpieczniejszej * nie we wszystkich typach rozruszników jest możliwe przejście do programu stymulacji asynchronicznej za pomocą magnesu. Przed operacją i próbą zastosowania magnesu należy upewnić się, że uzyskamy pożądany efekt w danym typie rozrusznika. ** niektóre z kardiowerterów / defibrylatorów mają także funkcję rozrusznika serca. Przed operacją należy przeprogramować tę funkcję urządzenia na tryb VOO lub DOO. Krzysztof Jankowski 40 [wg Circulation 2007; 116: e418-e499]

41 elektrokoagulacja jednobiegunowa elektrokoagulacja dwubiegunowa Krzysztof Jankowski 41

42 Zasady stosowania elektrokoagulacji ( noża elektrycznego ) u chorych z rozrusznikiem serca lub ICD 6. elektrokoagulacja jednobiegunowa: płytka metalowa pod ciałem chorego w taki sposób, aby uniknąć przepływu prądu (aplikator płytka) przez wszczepione urządzenie. 7. oprócz rutynowego monitorowania ekg, stosować stałe monitorowanie pulsoksymetrii (brak wpływu pola elektrycznego). 8. kardiowersja elektryczna: elektrody kardiowertera jak najdalej od wszczepionego urządzenia. 9. kardiowersja elektryczna: preferowane umieszczenie elektrod kardiowertera w płaszczyźnie prostopadłej do położenia elektrod/y wszczepionego urządzenia (w poz. przód-tył) 10. Po operacji / kardiowersji elektrycznej wskazana kontrola wszczepionego urządzenia (szczególnie dotyczy kardiowertera / defibrylatora) [wg Circulation 2007; 116: e418-e499] Krzysztof Jankowski 42

43 Ułożenie elektrod zalecane możliwe miejsca wszczepienia stymulatora, kardiowertera Kardiowersja elektryczna u chorego ze stymulatorem serca Preferowane umieszczenie elektrod kardiowertera w płaszczyźnie prostopadłej do położenia elektrod/y wszczepionego urządzenia (w poz. przód-tył) Krzysztof Jankowski 43