Astma i choroby alergiczne - zalecenia GINA Zbigniew Doniec. Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc OT w Rabce-Zdroju

Transkrypt

1 Astma i choroby alergiczne - zalecenia GINA 2014 Zbigniew Doniec Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc OT w Rabce-Zdroju

2 Astma A.D W maju 2014 roku, w Światowym Dniu Astmy opublikowane zostały znowelizowane wytyczne leczenia i prewencji astmy, opracowane przez ekspertów Światowej Inicjatywy na Rzecz Astmy (GINA, the Global Initiative for Asthma) [1]. 1]. Raport Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised

3 Astma A.D New! Astma to heterogenna choroba, zwykle związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, zdefiniowana przez zespół objawów ze strony układu oddechowego jak świsty, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja dróg oddechowych 1]. Raport Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised

4 Astma A.D New! Rozpoznanie astmy I. Wywiad Najczęściej zgłaszanymi objawami są: - duszność, - kaszel, - świszczący oddech - uczucie ściskania w klatce piersiowej. - Świsty są częstym objawem u dzieci do 6. roku życia, zwłaszcza po zakażeniu górnych dróg oddechowych, ale później u większości z nich objawy te ustępują. Wystąpienie 3 epizodów świstów powinno nasunąć podejrzenie astmy. 1]. Raport Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised

5 Astma u dzieci < 5 rż. 4 5 l. astma (atopowa) EIA 3 objawy indukowane wieloma czynnikami Alergeny 2 1 objawy epizodyczne infekcją wirusową indukowane Wirusy Wiek

6 LECZENIE Stopnie intensywnosci leczenia Stopień Terapia kontrolująca Leki ratunkowe Inne metody interwencji Preferowane Inne opcje Bez terapii ICS niskie dawki ICS niskie dawki + LABA ICS niskie dawki A-LT/teofilina ICS Śr/wys. Niskie ICS/LTR 4 ICS średnia/wysokaics Śr/wys. ICS+ LABA + A-LT 5 dodatkowe leczenie Niska dawka GKS - Anty IgE Doraźnie SABA Doraźnie SABA Lub ICS+FORM Doraźnie SABA Lub ICS+FORM Edukacja Samokontrola Indywidualny plan terapii Niefarmakologiczne interwencje Terapia chorób współtowarzyszących i modyfikacja czynników ryzyka Przed intensyfikacją: kontrola stosowania się do zaleceń kontrola techniki inhalacji Redukcja terapii jeśli: kontrola obj. przez 3 m. niskie ryzyko zaostrzeń

7 Powierzchnia płuc w funkcji numeru generacji dróg oddechowych (dla modelu Weibla) Pole powierzchni (cm) 2 1e+5 1e+4 1e+3 1e+2 1e+1 1e generacja Gerrity In: Respiratory Drug Delivery 1991

8 Możliwości?

9 Amount of budesonide (micrograms) Amount Wzorzec of oddychania budesonide recovered, rodzaj from urządzenia the filters a with depozycja different nebulisers and breathing patterns na filtrach ( impaktor kaskadowy Anderssona) Cirrus/Novair Sidestream/Portaneb PARI LC+/PARI BOY Omron 50 0 Constant flow, 20 l/min Constant flow, 60 l/min 225 ml/ ml/ ml/24 75 ml/28 50 ml/30 Experimental method (Vt/breaths per min) Source: The Output of Budesonide from nebulisers: Barry/O'Callaghan, Dept. of Child Health, University of Leicester, Aerosol Society Meeting Drug Delivery to th Lungs VI, London,

10 pmdi 1. Ciśnieniowego odmierzającego dawkę inhalatora pmdi 1.Wygodne, wielodawkowa 2.Kompaktowy, przenośny 3.Szybki czas podania leków 4.Liczniki częstsze dawki 1.Trudna technika; wymaga koordynacji uruchamiania i drogi oddechowe 2.Wysoka depozycja w gardle osadzanie leków (możliwe miejscowe działania niepożądane) 3.Ograniczona liczba leków; 4.Możliwe tylko małe dawki 5.Nie jest zalecany dla małych dzieci bez dodatku urządzenia 6.Dysza może skleić z niektórych inhalatorów HFA

11 pmdi z komorą inhalacyjną 1. Inhalator ciśnieniowy odmierzonej dawki z komorą inhalacyjną 1. Wygodny 2. Pozwala pacjentów w każdym wieku, aby korzystać pmdi (w tym niemowląt / małych dzieci) w przypadku korzystania z maski 3. Znacznie zmniejsza osadzanie się leku do gardła 4. Stosowanie przekładek antystatyczne redukuje zmienność dostarczania leków 5. Mogą być stosowane do podawania leków rozszerzających oskrzela 1. Nadal wymaga prawidłowej techniki 2. Dostawa bardzo zmienne lek między markami 3. Niektóre urządzeniaosadzenie aerozolu na ściankach, zmienność wydajności leków 4. Urządzenia dodatek wymagają czyszczenia i wymiany po kilku miesiącach użytkowania

12 Zastawkowe komory powietrzne JEDNOZASTAWKOWA KOMORA POWIETRZNA (holding chamber) komora z zastawką wdechową np. Volumatic DWUZASTAWKOWA KOMORA POWIETRZNA zastawka wdechowa i wydechowa np. Babyhaler, Aerochamber Plus, Le-Space

13 Komory o przepływie odwrotnym oraz turbulentnym ODWROTNA KI - przepływ aerozolu z pmdi do komory w kierunku przeciwnym do kierunku podczas inhalacji Optihaler (Dynahaler ) Easy Jet Tobin MJ et al. Am Rev Respir Dis 1982;126:

14 Ciśnieniowe aktywowane wdechem ( Easy Breath) 1. Uruchamiany oddechem inhalator z odmierzaną dawką 1. Pomaga przezwyciężyć trudności koordynacyjne 2. Popularny wśród dzieci w wieku powyżej 5 roku życia, którzy wymagają leczenia rozszerzającego oskrzela 1. Nie eliminuje odkładanie leku w gardle 2. Nie można korzystać z dodatkowych urządzeń 3. Nie jest zalecany dla dzieci poniżej 5 roku życia

15 Inhalatory suchego proszku ( DPI) Inhalator suchego proszku 1.Wygodny 1.Kompaktowy, przenośny 1.Szybki czas podania 1.Zależne od wysiłku i wyjście wielkość cząstek leku 2.Wrażliwe na wilgoć 3.Ogranicza się do dzieci w wieku powyżej 5 lat 4.Depozycji leku wysokiej gardła 5.Wiele rodzajów (wiele dawek, pojedyncza dawka, różnice konstrukcyjne)

16 Najczęściej stosowane DPIs A Aerolizer B Easyhaler C Turbuhaler (Flexhaler) D Diskhaler E Novolizer F Rotahaler G Dysk H MAGhaler I Spinhaler J - HandiHaler Ashurst et al., Pharm. Sci. Technol. Today, 3 (2000) Islam N et al. Dry powder inhalers (DPIs) A review of device reliability and innovation. Int J Pharmaceutics 2008; 360: 1-11.

17 PIF- % Wybór inhalatora aktywowanego wdechem 100 PIF optymalny 80 79,6 98,2 Inhaler Diskus / Accuhaler Turbuhaler / Turbuhaler Optimum Inspiratory Flow L/min ,4 (30-60 L/min) Clickhaler Autohaler Easi-Breathe Low resistance pmdi April Dysk 22,1- (60-90 L/min) Turbuhaler EB In-Check (Clement-Clark, UK) Doniec et al., Eur Respir J, 2003

18 Nebulizator pneumatyczny 1. Urządzenie 1. Zalety 1. Wady 1. Nebulizator pneumatyczny z kompresorem 1. Łatwa technika (cichy spokojny oddech) 2. Może być stosowany w każdym wieku 3. Może dostarczyć duże dawki (na przykład środki przeciwbakteryjne) 4. Może korzystać niezależnie dowolnej ciężkości choroby 1. Wymagane jest pewne techniki (trzeba wdychać przez usta czy za pomocą ustnika) 2. Droższe 3. Głośno (jeśli sprężarka napędzana) 4. Dłuższy czas leczenia 5. Wymaga zasilania 6. Wymaga regularnego serwisowania, czyszczenia i dezynfekcji

19 Ocena kontroli astmy New! Bieżąca kontrola Czynniki ryzyka objawów niepomyślnego przebiegu New! choroby Astma kontrolowana Astma częściowo kontrolowana Astma niekontrolowana Potencjalnie modyfikowalne niezależne czynniki ryzyka zaostrzeń Inne niezależne czynniki ryzyka zaostrzeń czynniki ryzyka nieodwracalnej obturacji czynniki ryzyka objawów niepożądanych terapii zarządzanie ryzykiem astmy, którego cel stanowi minimalizacja ryzyka przyszłych zaostrzeń astmy, inwalidztwa oddechowego i powikłań jatrogennych.

20 Czynniki ryzyka niepomyślnego przebiegu choroby Potencjalnie modyfikowalne niezależne czynniki ryzyka zaostrzeń brak bieżącej kontroli astmy, Zwiększone zapotrzebowanie na leki ratunkowe, Nieadekwatne stosowanie ICS, złej techniki inhalacji lub niestosowania się do zaleceń lekarskich, FEV1 < 60% w.n., problemy psychologiczne i socjalne, Ekspozycja na dym tytoniowy, uczulające alergeny, otyłość, alergiczny nieżyt nosa, alergia pokarmowa, Eozynofilia układu oddechowego lub systemowa Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 82:

21 Czynniki ryzyka niepomyślnego przebiegu choroby Inne niezależne czynniki ryzyka zaostrzeń zaostrzenie zagrażające życiu [intubacja/ OIOM] w przeszłości, ciężkie zaostrzenie w okresie ostatnich 12 miesięcy Wystąpienie choć jednego z czynników ryzyka nawet przy dobrej kontroli objawów, zwiększa ryzyko przyszłych zaostrzeń Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 82: