ANNA LIS-ŚWIĘTY, LIGIA BRZEZIŃSKA-WCISŁO, DOMINIKA WCISŁO-DZIADECKA, ILONA KULAWIK

Transkrypt

1 Badanie stężenia E-selektyny w surowicy u chorych z chorobą Raynauda i twardziną układową Serum E-selectin measurement in patients with Raynaud s disease and systemic sclerosis ANNA LIS-ŚWIĘTY, LIGIA BRZEZIŃSKA-WCISŁO, DOMINIKA WCISŁO-DZIADECKA, ILONA KULAWIK Katedra i Klinika Dermatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Katedry i Kliniki dr hab. med. Ligia Brzezińska-Wcisło prof. nadzw. ŚAM Abstract Raynaud s phenomenon is the typical initial symptom of systemic sclerosis (SSc), yet only a small fraction of patients with this symptom will develop an associated connective tissue disease. The aim of this study was to asses the predictive value of soluble E-selectin in the progression to SSc in Raynaud s disease. Serum E-selectin levels were measured by ELISA in 5 women with Raynaud s phenomenon (32 Raynaud s disease patients, 18 SSc patients) and 15 healthy controls. Levels of E-selectin in Raynaud s disease were significantly increased compared with normal controls (p<.1) and significantly reduced compared with SSc patients (p<.1). Levels of E-selectin were significantly higher in Raynaud s disease patients in whom either positive antinuclear antibody and/or abnormal nailfold capillary findings were identified than in patients without these findings (p<.25), but significantly lower than in SSc patients (p<.5). No correlation was found between E-selectin levels and Raynaud s phenomenon/cutaneous sclerosis diuration, ANA titre, SSc type and systemic involvement. These data seem to confirm the involvement of endothelial cells in the pathogenesis of Raynaud s disease and SSc. Serum levels of E-selectin not only demonstrate the extend of endothelial injury and/or activation, but also could be a useful marker to monitor the progression to SSc in Raynaud s disease. Key words: systemic sclerosis, Raynaud s disease, E-selectin. Streszczenie Chocia objaw Raynauda jest pierwsz¹ charakterystyczn¹ manifestacj¹ twardziny uk³adowej (SSc), tylko u niewielkiej czêœci chorych z tym objawem rozwija siê choroba tkanki ³¹cznej. Celem badania by³a ocena znaczenia E-selektyny jako parametru prognostycznego co do rozwoju SSc u chorych z chorob¹ Raynauda. Stê enie E-selektyny w surowicy oznaczano metod¹ ELISA u 5 kobiet z objawem Raynauda (32 chore z chorob¹ Raynauda, 18 chorych z SSc) i 15 kobiet zdrowych. Stê enie E-selektyny w chorobie Raynauda by³o znacz¹co podwy szone w porównaniu z grup¹ kontroln¹ (p<,1), natomiast znacz¹co ni sze w porównaniu z wartoœci¹ w SSc (p<,1). Stê enia E-selektyny by³y znacz¹co wy sze u chorych z chorob¹ Raynauda, u których stwierdzono obecnoœæ przeciwcia³ przeciwj¹drowych i/lub zmiany kapilaroskopowe, ni u chorych bez tych odchyleñ (p<,25), ale znacz¹co ni sze ni u chorych z SSc (p<,5). Nie stwierdzono istotnych korelacji pomiêdzy stê eniem E-selektyny a czasem trwania objawu Raynauda/stwardnieñ skóry, mianem ANA w surowicy, postaci¹ SSc i progresj¹ zmian narz¹dowych w SSc. Wyniki te przemawiaj¹ za rol¹ komórek œródb³onka w patogenezie choroby Raynauda i SSc. Stê enie E-selektyny odzwierciedla nasilenie uszkodzenia i/lub aktywacji œródb³onka i w chorobie Raynauda mo e s³u yæ jako marker progresji w kierunku SSc. S³owa kluczowe: twardzina uk³adowa, choroba Raynauda, E-selektyna. (PDiA 25; XXII, 5: ) Adres do korespondencji: dr med. Anna Lis-Œwiêty, Katedra i Klinika Dermatologii, Œl¹ska Akademia Medyczna, ul. Francuska 2/24, 4-27 Katowice, tel , , kikderm@slam.katowice.pl 25 Postêpy Dermatologii i Alergologii XXII; 25/5

2 Badanie stê enia E-selektyny w surowicy u chorych z chorob¹ Raynauda i twardzin¹ uk³adow¹ Wstęp Zmiany naczyniowe nale ¹ do najwczeœniejszych objawów twardziny uk³adowej (systemic sclerosis, SSc). Klinicznie manifestuj¹ siê one objawem Raynauda, teleangiektazjami oraz daj¹ siê uwidoczniæ w badaniu kapilaroskopowym wa³u paznokciowego. Objaw Raynauda (napadowe bledniêcie z nastêpowym sinieniem i obrzêkiem r¹k) przez wiele lat mo e byæ izolowanym objawem i wówczas rozpoznawana jest choroba Raynauda. Je eli stwierdza siê wspó³istniej¹ce schorzenia, mówimy o zespole Raynauda. Obok rozszerzonych i pozazêbianych pêtli, charakterystycznych dla choroby Raynauda, dla SSc typowe jest zwê enie œwiat³a i zanikanie naczyñ [1]. Zaburzenia naczyniowe maj¹ charakter ogólnoustrojowy, dotycz¹ naczyñ mikrokr¹ enia w skórze, tkance podskórnej, miêœniach i narz¹dach wewnêtrznych [2]. W badaniach histologicznych i ultrastrukturalnych wykazano cechy uszkodzenia komórek œródb³onka (wakuolizacja, obrzêk, martwica, zwiêkszenie ubytków gaps), jak równie cechy œwiadcz¹ce o jego pobudzeniu (nasilenie proliferacji, zgrubienie b³ony podstawnej) [3]. Charakterystyczn¹ cechê wczesnego okresu SSc stanowi¹ oko³onaczyniowe nacieki, z³o one z komórek jednoj¹drowych [4]. Stwierdzono, e nacieki te koreluj¹ z progresj¹ zmian skórnych i narz¹dowych [5]. Zmianom naczyniowym towarzyszy zwiêkszona ekspresja cz¹stek adhezyjnych, m.in. ICAM-1, VCAM-1 i E-selektyny, na powierzchni œródb³onka [6 8]. Cz¹stki te ulegaj¹ z³uszczaniu, s¹ uwalniane do kr¹ enia i mog¹ s³u yæ jako wskaÿniki nasilenia patologii naczyniowej [9, 1]. Poniewa u chorych z objawem Raynauda stwierdzono zwiêkszon¹ ekspresjê E-selektyny przed wyst¹pieniem stwardnieñ, mo na spodziewaæ siê, e wykrycie w kr¹ eniu podwy szonego stê enia tej cz¹stki adhezyjnej mo e stanowiæ czu³y parametr prognostyczny, œwiadcz¹cy o pocz¹tku procesu autoimmunologicznego [11]. Celem pracy by³a ocena stê enia E-selektyny w surowicach chorych z chorob¹ Raynauda oraz SSc i okreœlenie wartoœci tego parametru w rokowaniu co do rozwoju i progresji twardziny. Materiał i metodyka Badaniami objêto 5 kobiet z objawem Raynauda w wieku od 21 do 71 lat, œrednio 46 lat, hospitalizowanych w Klinice Dermatologii ŒAM w Katowicach z podejrzeniem lub rozpoznaniem twardziny uk³adowej w pocz¹tkowym okresie rozwoju do 3 lat od wyst¹pienia stwardnieñ skóry. Czas trwania objawu Raynauda wynosi³ od,5 do 26 lat, œrednio 6,6 lat. U ka dej chorej wykonywano badanie kapilaroskopowe wa³ów paznokciowych, oznaczano przeciwcia³a przeciwj¹drowe ANA metod¹ IIF na komórkach Hep-2 i przeprowadzano szczegó³owe badania diagnostyczne pozwalaj¹ce na ocenê zajêcia przez proces chorobowy narz¹dów wewnêtrznych. Zmiany w prze³yku rozpoznawano na podstawie stwierdzonych zaburzeñ perystaltyki i/lub wyg³adzenia fa³dów b³ony œluzowej w badaniu radiologicznym prze³yku. Zajêcie p³uc stwierdzano w przypadkach obustronnych zmian w³óknistych w badaniu rentgenologicznym klatki piersiowej. Zmiany kardiologiczne o charakterze arytmii, zaburzeñ przewodnictwa w badaniu EKG lub podczas elektrostymulacji przezprze³ykowej i cechy niewydolnoœci prawokomorowej, wtórnej do nadciœnienia p³ucnego, rozpoznawano jako zajêcie miêœnia sercowego w przebiegu SSc. Zajêcie nerek przez proces chorobowy rozpoznawano na podstawie utrzymuj¹cego siê bia³komoczu i wspó³istnienia nadciœnienia têtniczego. Zmiany miêœniowe typu myositis poza objawami klinicznymi: os³abieniem i bólami miêœni, rozpoznawano na podstawie zwiêkszenia aktywnoœci enzymów miêœniowych (fosfokinazy kreatynowej i aldolazy) oraz odchyleñ w badaniu elektromiograficznym i histopatologicznym. Poza tym przeprowadzano rutynowe badania laboratoryjne: OB, morfologiê krwi, badanie ogólne moczu oraz wykonywano odczyn Waalera-Rosego, latex-r, elektroforetyczny rozdzia³ bia³ek surowicy i oceniano funkcjê nerek. U 18 chorych rozpoznano SSc w oparciu o kryteria Amerykañskiego Towarzystwa Reumatologicznego (Masi i wsp., 198). Bior¹c pod uwagê topografiê stwardnieñ skóry i przebieg choroby, pos³ugiwano siê najszerzej przyjêtym podzia³em twardziny uk³adowej na postaæ ze stwardnieniami ograniczonymi do odsiebnych czêœci cia³a (limited SSc, lssc) oraz postaæ uogólnion¹ (diffuse SSc, dssc). Analizuj¹c zmiany uk³adowe, u badanych chorych uwzglêdniono charakter i nasi- Tab. 1. Charakterystyka kliniczna kobiet z chorob¹ Raynauda i SSc Cecha Choroba SSc Raynauda n=18 n=32 wiek 4,2 51,8 przedzia³ wieku w latach czas trwania objawu Raynauda 7,7 5,4 przedzia³ czasowy w latach,5 2,5 26, czas trwania stwardnieñ skóry nie stwierdzono 1,5 przedzia³ czasowy w latach,3 3, zmiany kapilaroskopowe pêtle R i S obecne 19 (59,4%) 18 (1%) pêtle R obecne, 13 (4,6%) nie stwierdzono pêtle S nie stwierdzono obecnoœæ ANA w surowicy 17 (53,1%) 18 (1%) miano ANA 3124,2±6312,1 1657,8±2422,1 zmiany narz¹dowe prze³yk nie stwierdzono 16 (88,9%) p³uca nie stwierdzono 9 (5%) serce nie stwierdzono 1 (55,6%) miêœnie nie stwierdzono 3 (16,7%) nerki nie stwierdzono nie stwierdzono Postêpy Dermatologii i Alergologii XXII; 25/5 251

3 Anna Lis-Œwiêty, Ligia Brzeziñska-Wcis³o, Dominika Wcis³o-Dziadecka, Ilona Kulawik Tab. 2. Stê enie E-selektyny w surowicy kobiet zdrowych, z chorob¹ Raynauda i SSc Badane grupy Liczba E-selektyna, ng/ml Liczba wyników chorych podwy szonych n (%) œrednia SD rozrzut kontrola n=15 32,4 15, choroba Raynauda n=32 56,a 31, (37,5%) SSc n=18 92,8b 27, (88,9%) a p<,1, porównano chorobê Raynauda z grup¹ kontroln¹; wyniki podwy szone stê enie > œrednia +2SD w grupie kontrolnej; b p<,1, porównano chorobê Raynauda z SSc Ryc. 1. Stê enie E-selektyny w zale noœci od czasu trwania choroby Raynauda miano ANA r=,12 r=, Ryc. 2. Stê enie E-selektyny w zale noœci od miana ANA w surowicy w chorobie Raynauda r=, Ryc. 3. Stê enie E-selektyny w zale noœci od czasu trwania objawu Raynauda w SSc lenie zmian oraz liczbê zajêtych narz¹dów. Szybk¹ progresjê zmian uk³adowych w SSc rozpoznawano, gdy stwierdzono zmiany w³ókniste w p³ucach i objêcie procesem chorobowym co najmniej 2 innych narz¹dów, takich jak prze- ³yk, serce, nerki, miêœnie. U pozosta³ych chorych z SSc progresjê zmian narz¹dowych oceniono jako umiarkowan¹. Charakterystykê kliniczn¹ kobiet z chorob¹ Raynauda i SSc podano w tab. 1. Wœród badanych by³o 18 pacjentek z SSc (1 chorych z lssc i 8 chorych z dss) i 32 pacjentki z chorob¹ Raynauda. Chore zakwalifikowane do badania stê enia E-selektyny w surowicy nie by³y wczeœniej leczone œrodkami immunosupresyjnymi i/lub steroidami. Grupê kontroln¹ stanowi³y surowice 15 zdrowych kobiet wybranych spoœród pracownic kliniki. Stê enie E-selektyny w surowicy oznaczano metod¹ ELISA, u ywaj¹c odczynników R&D Systems Europe Ltd.: Human E-selectin Parameter, zgodnie z zaleceniami producenta testu. Intensywnoœæ reakcji barwnej oceniano w czytniku ELISA przy d³ugoœci fali 45 nm. Zakres pomiaru stê enia E-selektyny wynosi³:,5 1 ng/ml, czu³oœæ <,1 ng/ml, surowice rozcieñczano w stosunku 1:2. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej i scharakteryzowano za pomoc¹ œredniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Istotnoœæ statystyczn¹ œrednich arytmetycznych stê eñ E-selektyny pomiêdzy poszczególnymi grupami badanymi okreœlano za pomoc¹ testu t-studenta. Stosuj¹c analizê regresji, przy pomocy wspó³czynnika korelacji prostoliniowej r okreœlano zwi¹zek stê enia E-selektyny z czasem trwania choroby i mianem ANA w surowicy chorych. Wyniki by³y oceniane jako znamienne statystycznie, gdy p<,5. Wyniki W tab. 2. podano stê enia E-selektyny w surowicy kobiet zdrowych, z chorob¹ Raynauda i twardzin¹ uk³adow¹. Stê enie E-selektyny w chorobie Raynauda (56±31,4 ng/ml) by³o istotnie statystycznie wy sze w porównaniu z wartoœci¹ grupy kontrolnej (32,4±15,9 ng/ml), ale istotnie statystycznie ni sze w porównaniu z SSc (92,8±27,4 ng/ml), p<,1. Stê enie E-selektyny by³o podwy szone u 37,5% chorych z chorob¹ Raynauda i 88,9% chorych z SSc. Ryciny ilustruj¹ stê enie E-selektyny w za- 252 Postêpy Dermatologii i Alergologii XXII; 25/5

4 Badanie stê enia E-selektyny w surowicy u chorych z chorob¹ Raynauda i twardzin¹ uk³adow¹ 3,5 3 2,5 r=,99 2 1,5 1, miano ANA r=, Ryc. 4. Stê enie E-selektyny w zale noœci od czasu trwania stwardnieñ skóry w SSc Ryc. 5. Stê enie E-selektyny w zale noœci od miana ANA w surowicy w SSc le noœci od czasu trwania objawu Raynauda, miana ANA w chorobie Raynauda i SSc oraz od czasu trwania stwardnieñ skóry w SSc. Linijna analiza regresji i korelacji nie wykaza³a istotnych statystycznie zale noœci pomiêdzy stê- eniem E-selektyny w surowicy a badanymi parametrami. Ryc. 6. przedstawia stê enie E-selektyny w podgrupach kobiet z chorob¹ Raynauda, SSc i grupie kontrolnej. Stê- enie E-selektyny w chorobie Raynauda ze zmianami kapilaroskopowymi i/lub obecnymi ANA (64,7±33 ng/ml) by³o istotnie statystycznie wy sze w porównaniu z wartoœci¹ w chorobie Raynauda bez zmian kapilaroskopowych i przeciwcia³ przeciwj¹drowych w surowicy (43,2±24,8 ng/ml), ale istotnie statystycznie ni sze w porównaniu z SSc, odpowiednio p<,25 oraz p<,5. Stê enie E-selektyny u chorych z chorob¹ Raynauda bez zmian kapilaroskopowych z ujemnym wynikiem badania IIF by³o wy - sze w porównaniu z grup¹ kontroln¹, ale nieznamiennie statystycznie. Na ryc. 7. porównano stê enie E-selektyny w podgrupach chorych z SSc. Stê enie E-selektyny by³o wy sze u chorych z postaci¹ dssc (1,3±34,6 ng/ml) w porównaniu z postaci¹ lssc (86,8±19,9 ng/ml) oraz u chorych z szybk¹ progresj¹ zmian narz¹dowych (99,2±21,6 ng/ml) w porównaniu z umiarkowan¹ progresj¹ zmian narz¹dowych (86,3±32,2 ng/ml), ale nie stwierdzono ró nic znamiennych statystycznie. Omówienie Zaburzenia naczynioruchowe w obrêbie dystalnych czêœci koñczyn o charakterze objawu Raynauda wystêpuj¹ u ok. 3 do 16% ogólnej populacji [12]. Tylko u niewielu z tych chorych mo e rozwin¹æ siê choroba tkanki ³¹cznej, najczêœciej twardzina uk³adowa. Dlatego przypuszcza siê, e patofizjologia pierwotnego i wtórnego objawu Raynauda ró ni¹ siê. Przemawia za tym tak e obserwacja, e twardzina rozwija siê najczêœciej u tych chorych z objawem Raynauda, u których stwierdza siê dodatnie przeciwcia³a przeciwj¹drowe i/lub zmiany w badaniu kapilaroskopowym [13, 14]. U chorych z chorob¹ Raynauda stwierdza siê zwiêkszone stê enie wskaÿników aktywacji i/lub szybka (n=9) i umiarkowana (n=9) progresja zmian narz¹dowych dssc (n=8) i ISSc (n=1) Ryc. 6. Stê enie E-selektyny w surowicy w podgrupach chorych z SSc a, c 1 kontrola (n=15) 2 choroba Raynauda (n=13) zmiany w kapilaroskopii ( ) i ANA ( ) 3 choroba Raynauda (n=19) zmiany w kapilaroskopii (+) i ANA (+) 4 SSc (n=18) b, d Ró nice znamienne statystycznie: a b p<,1 w porównaniu z grup¹ kontroln¹ c p<,25 w porównaniu z podgrupami chorych z chorob¹ Raynauda d p<,5 w porównaniu z SSc Ryc. 7. Stê enie E-selektyny w podgrupach chorych z chorob¹ Raynauda, w grupie kontrolnej i SSc Postêpy Dermatologii i Alergologii XXII; 25/5 253

5 Anna Lis-Œwiêty, Ligia Brzeziñska-Wcis³o, Dominika Wcis³o-Dziadecka, Ilona Kulawik uszkodzenia œródb³onka, ale zaburzenia te maj¹ ³agodniejszy charakter w porównaniu z SSc [15, 16]. Hebbar i wsp. [11] wykryli zwiêkszon¹ ekspresjê E-selektyny na komórkach œródb³onka u chorych z objawem Raynauda, u których nastêpnie obserwowano rozwój SSc. W przedstawionym badaniu stwierdzono podwy szone stê enie E-selektyny w surowicy chorych z objawem Raynauda bez stwardnieñ skóry. Stê enie E-selektyny by³o szczególnie wysokie u chorych ze zmianami kapilaroskopowymi i/lub obecnoœci¹ przeciwcia³ przeciwj¹drowych w surowicy. Nie stwierdzono istotnych korelacji pomiêdzy stê eniem E-selektyny a czasem trwania objawu Raynauda, typem i mianem ANA w surowicy. U chorych z objawem Raynauda, u których nie stwierdzono adnych odchyleñ przemawiaj¹cych za przejœciem w kolagenozê, stê enie E-selektyny by³o wy sze ni w grupie kontrolnej osób zdrowych, ale nieznamienne statystycznie. Tak jak w poprzednich badaniach [1], chorzy we wczesnym stadium SSc wykazywali wysokie stê enia E-selektyny, istotnie wy sze ni chorzy z chorob¹ Raynauda. Stê enie E-selektyny korelowa³o z ciê szym przebiegiem choroby: by³o wy sze u chorych z postaci¹ dssc i szybk¹ progresj¹ zmian narz¹dowych [1, 17, 18]. Przydatnoœæ monitorowania stê- enia E-selektyny w ocenie aktywnoœci choroby w SSc potwierdzi³y tak e badania okreœlaj¹ce stê enie tego parametru przed i po terapii lekami naczyniowymi i immunosupresyjnymi [19, 2]. Podwy szone stê enie E-selektyny zarówno u chorych z chorob¹ Raynauda, jak z SSc potwierdza aktywacjê œródb³onka w obu schorzeniach. Wy sze stê enia E-selektyny u chorych z SSc, jak równie z chorob¹ Raynauda z odchyleniami w badaniu kapilaroskopowym i/lub obecnoœci¹ przeciwcia³ przeciwj¹drowych mog¹ wskazywaæ na wiêkszy stopieñ patologii naczyniowej w tych stanach. Poza E-selektyn¹ podobn¹ zale noœæ wykazano, badaj¹c stê enia innych czynników œródb³onkowych, takich jak: ET-1, t-pa, PAI-1, czynników p³ytkowych beta TG, PDGF, TGF-beta [21]. Obserwacje te sugeruj¹ mo liwoœæ wykorzystania tych parametrów jako dodatkowych czynników prognostycznych rozwoju SSc. Nale y jednak pamiêtaæ, e E-selektyna nie jest swoistym markerem chorób naczyniowych czy kolagenoz i mo e wystêpowaæ w wy szym stê eniu u chorych z ró nymi stanami zapalnymi, a zw³aszcza w infekcjach [22]. Jednak bez wzglêdu na nieswoisty charakter tej cz¹stki adhezyjnej, jej oznaczanie wydaje siê odgrywaæ znacz¹c¹ rolê w ocenie aktywnoœci i ciê koœci procesu chorobowego w SSc oraz mo e s³u yæ do monitorowania wyników leczenia. Obecne badania wskazuj¹ tak e na jej przydatnoœæ w ocenie ryzyka rozwoju SSc, ustaleniu rokowania i dalszego postêpowania terapeutycznego w tej chorobie. Piœmiennictwo 1. Jab³oñska S, Chorzelski T: Twardzina. W: Choroby skóry. PZWL Warszawa, 21, Freemont A, Holland J, Fielding P, et al.: Studies of the microvascular endothelium in uninvolved skin of patients with systemic sclerosis: direct evidence for generalized microangiopathy. Br J Dermatol 1992; 126: Kahaleh M: Vascular disease in scleroderma: endothelial T-lymphocyte fibroblast interactions. Rheum Dis Clin N A 199; 16: Fleishmajer R, Perlish J, West W: Ultrastructure of cutaneous cellular infiltrates in scleroderma. Arch Dermatol 1977; 113: Roum A, Whiteside T, Medsger T, et al.: Lymphocytes in the skin of patients with progressive systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1984; 27: Eckes B, Mauch C, Langnok O, et al.: Scleroderma and feedback control by extracellular matrix. W: New trends in scleroderma research. Pathophysiology, clinics and therapy. Abstract Book. Dresden, Kahaleh M: Lymphocyte interactions with the vascular endothelium in systemic sclerosis. Clin Dermatol 1994; 12: Sollberg S, Peltonen J, Uitto J, et al.: Elevated expression of beta 1 and beta 2 integrins, intercellular adhesion molecule-1 in patients with systemic sclerosis. Clin Exp Immunol 199; 79: Sfikakis P, Tesar J, Baraf H: Circulating intercellular adhesion molecule-1 in patients with systemic sclerosis. Clin Immunol Immunopathol 1993; 68: Lis A, Bogdanowski T: Stê enie E-selektyny w surowicy jako marker aktywnoœci choroby w twardzinie uk³adowej. Przegl Dermatol 1999; 86: Hebbar M, Lassale P, Janin A, et al.: E-selectin expression in salivary endothelial cells and sera from patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1995; 38: Wigley F: Raynaud s phenomenon. Curr Opin Rheumatol 1993; 5: Priolet P, Vayssairat M, Housset E: How to classify Raynaud s phenomenon: long-term follow-up study of 73 cases. Am J Med 1987; 83: Kallenberg C: Connective tissue disease in patients presenting with Raynaud s phenomenon alone. Ann Rheum Dis 1991; 112: Kahaleh B, Matucci-Cerinic M: Raynaud s phenomenon and scleroderma. Arthritis Rheum 1995; 38: Blann A, Illingworth K, Jayson M: Mechanism of endothelial cell damage in systemic sclerosis and Raynaud s phenomenon. J Rheumatol 1993; 2: Carson C, Beaall L, Hunder G, et al.: Serum ELAM-1 is increased in vasculitis, scleroderma and systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1993; 2: Gruschwitz M, Hornstein O, Driesch P: Correlation of soluble adhesion molecules in the peripheral blood of scleroderma patients with their in situ expression and with disease activity? Arthritis Rheum 1995; 38: Apras S, Ertenli I, Ozbalkan Z, et al.: Effects of oral cyclophosphamide and prednisolone therapy on the endothelial functions and clinical findings in patients with early diffuse systemic sclerosis. Arthritis Rheum 23; 48: Mittag M, Beckheinrich P, Haustein U: Systemic sclerosis related Raynaud s phenomenon: effects of iloprost infusion therapy on serum cytokine, growth factor and soluble adhesion molecule levels. Acta Derm Venereol 21; 81: Silveri F, De Angelis R, Poggi A, et al.: Relative roles of endothelial cell damage and platelet activation in primary Raynaud s phenomenon (RP) and RP secondary to systemic sclerosis. Scand J Rheumatol 21; 3: Bevilacque M: Endothelial leukocyte adhesion molecules. Ann Rev Immunol 1993; 38: Postêpy Dermatologii i Alergologii XXII; 25/5