Józef Gawêda, Artur ukomski

Transkrypt

1 Studia Medyczne Akademii Œwiêtokrzyskiej tom 4 Kielce 2006 Józef Gawêda, Artur ukomski Wydzia³ Nauk o Zdrowiu Akademii Œwiêtokrzyskiej w Kielcach Dziekan: prof. zw. dr hab. W. Dutkiewicz Œwiêtokrzyskie Centrum Reumatologii Wielospecjalistycznego Szpitala œw. ukasza w Koñskich Ordynator: dr n. med. J. Gawêda Oddzia³ Dermatologiczny Szpitala Uzdrowiskowego Oblêgorek w Busku Zdroju Ordynator: lek. med. A. ukomski OCENA KLINICZNA KOMPLEKSOWEGO LECZENIA CHORYCH Z USZCZYCOWYM ZAPALENIEM STAWÓW W UZDROWISKU BUSKO ZDRÓJ STRESZCZENIE W pracy przedstawiono wstêpn¹ ocenê kliniczn¹ kompleksowego leczenia chorych z ³uszczyc¹ stawow¹, u których stosowano jednoczeœnie fotochemioterapiê PUVA, k¹piele siarczkowo-siarkowodorowe s³one, gimnastykê indywidualn¹ lub zbiorow¹ oraz basen rehabilitacyjny. U wszystkich chorych uzyskano znaczn¹ popraw¹ w zakresie zmian skórnych i zmniejszenie siê objawów zapalenia stawów, a tak e istotne zmniejszenie bólów stawowych i znaczn¹ poprawê zdolnoœci lokomocyjnych. S³owa kluczowe: balneoterapia, balneofototerapia, ³uszczyca, w¹skie pasmo UVB. SUMMARY This work presents preliminary clinical assessment of complex treatment of patients with psoriatic arthritis who were treated with PUVA, sulfure oxide-hydrogen sulphide salt water baths, individual or collective gymnastics and pool rehabilitation. Following this, in all patients we have noticed essential therapeutic improvement regarding skin lesions clearing, reduction of arthritic symptoms or joints pain, as well as important improvement of motor function. Key words: balneotherapy, balneophototherapy, psoriasis, narrowband UVB. WSTÊP Pierwsze doniesienia o zwi¹zku ³uszczycy ze zmianami stawowymi ukaza³y siê ju na pocz¹tku XIX w. Wed³ug najczêœciej spotykanej i najprostszej definicji, ³uszczyca stawowa jest to seronegatywne (najczêœciej) zapalenie stawów u osób ze skórnymi (paznokciowymi) zmianami ³uszczycowymi [cyt. za 1]. Wed³ug Veala i wsp. [2], ³uszczycê stawow¹ dzielimy na trzy podstawowe postacie: z asymetrycznym zajêciem pojedynczych stawów,

2 42 Józef Gawêda, Artur ukomski z symetrycznym zajêciem wielu stawów, w tym dystalnych miêdzypaliczkowych i stawów krêgos³upa prowadz¹cym czêsto do zmian zniekszta³caj¹cych, o dominuj¹cych zmianach w krêgos³upie z mo liwoœci¹ zajêcia pojedynczych stawów mniejszych. Oceniaj¹c skutecznoœæ poszczególnych form leczenia w ³uszczycy stawowej, przyjmuje siê kryteria reumatologiczne, które okreœlaj¹ wp³yw poszczególnych leków na stopieñ bólu, czas trwania sztywnoœci porannej, ograniczenie funkcji stawów. Do podstawowego asortymentu leków stosowanych w ³uszczycy stawowej nale ¹ niesteroidowe leki przeciwzapalne, które jednak nie zmieniaj¹ przebiegu samej choroby oraz nie zapobiegaj¹ trwa³emu uszkodzeniu stawów [3]. Kontrowersyjne jest nadal czêsto stosowane, zw³aszcza w Polsce, systemowe podawanie kortykosteroidów u pacjentów z ³uszczyc¹ stawow¹, ze wzglêdu na problem efektów odleg³ych z dobrze udokumentowanym zjawiskiem rebound effect, zarówno na zmiany skórne, jak i stawowe. Lekiem o niew¹tpliwie najlepiej udokumentowanej skutecznoœci w ³uszczycy stawowej jest metotreksat. Istniej¹ równie doniesienia o pozytywnym up³ywie azatiopryny na zmiany stawowe (przy braku korzystnego dzia³ania na zmiany skórne), arechiny, sulfasalazyny, tigasonu (Etretinate 4), cyklosporyny oraz bardzo silnego leku immunosupresyjnego FK-506 (Tacrolimusa) [1, 4-9]. Fotochemoterapia PUVA, fizykoterapia oraz balneoterapia, a w szczególnoœci k¹piele siarkowo-siarkowodorowe s³one nale ¹ do bardzo istotnych metod wspomagaj¹cych leczenie ³uszczycy stawowej, tak w zmniejszaniu dolegliwoœci bólowych, jak i stanu zapalnego, zw³aszcza w przypadkach dotycz¹cych drobnych stawów krêgos³upa [1, 6, 10-13]. CEL PRACY Celem pracy by³o dokonanie wstêpnej oceny klinicznej kompleksowego leczenia uzdrowiskowego chorych z ³uszczyc¹ stawow¹, ze szczególnym uwzglêdnieniem skojarzonej terapii fotochemoterapeutycznej PUVA oraz k¹pieli siarczkowo-siarkowodorowej s³onej w uzdowisku Busko Zdrój. MATERIA I METODY Leczeniem objêto 110 osób, w tym 80 kobiet i 30 mê czyzn, w wieku lat (œrednio 41 ± 8 lat), choruj¹cych na ³uszczycê stawow¹ od 9 do 31 lat (œrednio 12 lat ± 7 lat). Do leczenia kwalifikowano chorych, u których wskaÿnik rozleg³oœci i nasilenia zmian chorobowych PASI (Psoriasis Area and Severity Index) wynosi³ 9-38 (œrednio 21). WskaŸnik ten wyliczano wed³ug wzoru Fredrikssona [cyt. za 4]: PASI = 0,1(Eh + Ih + Dh) Ah + 0,3 (Et + It + Dt) At + 0,2 ( Eu + Iu + Du) Au + 0,4 (El + Il + Dl) Al

3 Ocena kliniczna kompleksowego leczenia chorych z ³uszczycowym zapaleniem stawów 43 gdzie: E rumieñ, I naciek zapalny, D z³uszczenie, A wspó³czynnik okreœlaj¹cy odsetek powierzchni skóry zajêtej przez wykwity, h g³owa, t tu³ów, u koñczyny górne, l koñczyny dolne. Nasilenie zmian chorobowych (rumieñ, naciek zapalny, z³uszczenie) oceniano przed leczeniem i po jego zakoñczeniu w skali 0-4 punktów (0 brak zmian chorobowych), natomiast wartoœæ wspó³czynnika A wynosi³a 0-6 pkt. W przyjêtym modelu badawczym chorzy otrzymywali co drugi dzieñ rano po œniadaniu leczenie metod¹ PUVA oraz codziennie k¹piel siarczkowo-siarkowodorow¹ s³on¹ o temp C trwaj¹c¹ 15 minut, otrzymuj¹c ³¹cznie 8-9 zabiegów PUVA o stopniowo wzrastaj¹cej dawce napromieniowania od 0,5 J/cm 3 do 2,0 J/cm 3 oraz œrednio k¹pieli. Ponadto wszyscy chorzy otrzymywali po 1-2 zabiegów fizykoterapeutycznych oraz gimnastykê indywidualn¹ lub zbiorow¹, a co drugi dzieñ æwiczenia w basenie rehabilitacyjnym. Ocenê kliniczn¹ dolegliwoœci stawowych chorych na ³uszczycê stawow¹ przeprowadzono wed³ug nastêpuj¹cych wskaÿników [14]: natê enie bólu (0-4 pkt.), zdolnoœci lokomocyjne (czas przejœcia do 20 m w tych samych warunkach), czas trwania sztywnoœci porannej (w godz.), si³ê chwytu rêki prawej i lewej (w mm Hg). Przed i po zakoñczeniu leczenia wykonywano podstawowe badania laboratoryjne obejmuj¹ce OB, oznaczanie hemoglobiny, leukocytów, krwinek p³ytkowych oraz badanie ogólne moczu. Ponadto co 2-3 dni kontrolowano ciœnienie têtnicze krwi. Ocenê statystyczn¹ uzyskanych wyników badañ dokonano testem t-studenta dla par powi¹zanych [15]. WYNIKI I OMÓWIENIE U 110 osób chorych z ³uszczyc¹ stawow¹ uzyskano po 21-dniowej kuracji uzdrowiskowej skojarzonej z napromieniowaniem PUVA redukcjê PASI ze œredniej wartoœci 21 pkt. do 8,70 pkt., czyli œrednio o ok. 41,0%. W tabeli 1 przedstawiono zachowanie siê wybranych wskaÿników klinicznych u chorych z ³uszczyc¹ stawow¹ przed i po leczeniu uzdrowiskowym. Po 21-dniowym leczeniu kompleksowym uzyskano istotn¹ statystycznie poprawê w zakresie zmniejszenia siê natê enia bólu, zdolnoœci lokomocyjnych, zwiêkszenia siê si³y chwytu r¹k oraz istotnie skróci³ siê czas trwania sztywnoœci porannej. W trakcie leczenia uzdrowiskowego nie stwierdzono jakichkolwiek odczynów alergicznych i nie obserwowano nasilenia siê objawów chorobowych skórnych w obrêbie narz¹du ruchu. Skojarzone dzia³anie lecznicze k¹pieli siarczkowo-siarkowodorowych s³onych z fotochemoterapi¹ PUVA pozwoli³y u chorych z ³uszczyc¹ stawow¹ uzyskaæ znaczn¹ poprawê w zakresie zmian skórnych oraz istotne zmniejszenie siê objawów zapalenia stawów. Nale y zaznaczyæ, e wiêkszoœæ badanych chorych

4 44 Józef Gawêda, Artur ukomski Tabela 1. WskaŸniki kliniczne u chorych z ³uszczyc¹ stawow¹ przed i po kompleksowym leczeniu uzdrowiskowym w Busku Zdroju Badany wskaÿnik Przed leczeniem Po leczeniu Istotnoœæ statystyczna Natê enie bólu (w pkt.) ( ± SD) 2,15 ± 0,45 1,05 ± 0,55 p < 0,001 Czas przejœcia 20 m (s) ( ± SD) 39,8 ± 4,20 33,4 ± 2,20 p < 0,01 Czas trwania sztywnoœci porannej 3,9 ± 2,8 2,2 ± 1,8 p < 0,01 (godz.) ( ± SD) Si³a chwytu rêki (mmhg) P 36,8 ± 7,6 41,1 ± 9,9 p < 0,01 ( ± SD) L 32,9 ± 7,8 37,6 ± 8,0 p < 0,01 by³a leczona przez ponad 10 lat w wielu placówkach reumatologicznych, a chorzy ci codziennie przyjmowali ró ne œrodki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Przeprowadzona kuracja u wiêkszoœci badanych chorych pozwoli³a na istotne zmniejszenie dawek leków, a w niektórych przypadkach nawet na ca³kowite ich odstawienie. Prowadzone s¹ dalsze badania ankietowe u chorych w domu, które pozwol¹ stwierdziæ, po jakim okresie wyst¹pi¹ ponowne objawy chorobowe; tê problematykê przedstawimy w oddzielnym doniesieniu. WNIOSKI 1. Kompleksowe leczenie uzdrowiskowe chorych z ³uszczyc¹ stawow¹ z zastosowaniem k¹pieli siarczkowo-siarkowodorowych wraz z fotochemoterapi¹ PUVA znacznie redukuje zmiany skórne oraz istotnie zmniejsza objawy zapalenia stawów. 2. Przeciwzapalne i przeciwbólowe dzia³anie skojarzonej terapii uzdrowiskowej objawia³o siê znacznym zmniejszeniem objawów ³uszczycowych oraz zmniejszeniem lub uœmierzeniem bólu, skróceniem czasu trwania sztywnoœci porannej i popraw¹ si³y chwytu r¹k oraz popraw¹ zdolnoœci lokomocyjnych. 3. W trakcie kuracji uzdrowiskowej nie obserwowano nasilenia siê podstawowych objawów chorobowych oraz nie odnotowano jakichkolwiek odczynów alergicznych. PISMIENNICTWO [1] Wolska H.: uszczyca stawowa. Przegl. Dermatol. 2000; 5, 87: 379. [2] Veal D., Rogers S., Fitzgeerald O.: Classification of clinical subsets in psoriatic arthritis. Br. J. Reumatol., 1994; 33:

5 Ocena kliniczna kompleksowego leczenia chorych z ³uszczycowym zapaleniem stawów 45 [3] American college on rheumatology ad hoc committee on clinical guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Artritis Rheum. 1996; 39: [4] Bielecka-Grzela S., Klimowicz A., Nowak A.: Leczenie ³uszczycy cyklosporyn¹ A z monitorowaniem wybranych parametrów biochemicznych. Postêpy Dermatologii 1995; 12: 59. [5] Mackiwicz S., Zimmermann-Górska I.: Reumatologia. PZWL, Warszawa 1995; 94. [6] Szafranko J., Zi¹ber Z.: Leczenie ³uszczycy i artropatii ³uszczycowej k¹pielami siarczkowo-siarkowodorowymi w Busku Zdroju. Biul. WAM 1977; [7] Taggart A., Right V.: Psoriatic arthritis. W: Dermatology in General Medicine (red.) Mc Grow Hill Comp., New York 1997; [8] Wolska H., Jab³oñska S., Langner A. i wsp.: Wyniki leczenia Tigasonem ³uszczycy na podstawie doœwiadczeñ Warszawskiej Kliniki Dermatologicznej. Przegl. Dermatol. 1987; 74: [9] Veyes E. M., Mielants H.: Current concepts in psoriatic arthritis. Dermatology 1994; 189 (supl. 2), [10] Duda R.: Farmakodynamika zwi¹zków siarki zawartych w wodzie mineralnej siarczkowo-siarkowodorowej s³onej. Informator Wojsk., Szpit. Uzdr. w Busku Zdroju 1986; 18. [11] Dzier yñski M: Wykorzystanie wód siarczkowo-siarkowodorowych w balneoterapii. Baln. Pol. 1971; 1-2: [12] Jankowiak J. i wsp.: Balneologia kliniczna. PZWL. Warszawa [13] Legwant Z.: Mo liwoœci wykorzystania wód siarczkowo-siarkowodorowych w lecznictwie. Baln. Pol. 1995; 38, z. 1. [14] Sadowska-Wróblewska M.: Kliniczna ocena aktywnoœci procesu w reumatoidalnym zapaleniu stawów. W: Postêpy reumatologii. PZWL. Warszawa [15] Miller T., Orzeszyna S.: Elementy statystyki medycznej. PZWL. Warszawa 1982.