Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Ewa Maria Maunowicz Nieklasyczna postać wrodzonego przerostu kory nadnerczyz powodu niedoboru 21-hydroksylazy (nk-wpn) u dziewczynek... Vol. 7/2008 Nr 1(22) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Nieklasyczna postać wrodzonego przerostu kory nadnerczy z powodu niedoboru 21-hydroksylazy (nk-wpn) u dziewczynek i kobiet z objawami androgenizacji Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia Due to 21-hydroxylase Deficiency (NC-CAH) in Girls and Women with Androgenization Symptoms Ewa Maria Małunowicz Pracownia Zaburzeń Metabolizmu, Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Adres do korespondencji: Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Pracownia Zaburzeń Metabolizmu, Al. Dzieci Polskich 20, Warszawa, ewamalun@poczta.onet.pl Słowa kluczowe: Key words: nieklasyczna postać wrodzonego przerostu kory nadnerczy; niedobór 21-hydroksylazy; androgenizacja kobiet; steroidy nadnerczowe. nonclassic adrenal hyperplasia; 21-hydroxylase deficiency; female androgenization; adrenal steroids STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp: Nk-wpn jest w chwili obecnej coraz częściej rozpoznawany u dzieci z przedwczesnym pubarche oraz nastolatek i kobiet z objawami androgenizacji. Objawy kliniczne są bardzo różnorodne i steroidogeneza nadnerczowa nie jest jeszcze w pełni poznana. Celem pracy jest retrospektywna ocena objawów klinicznych oraz steroidogenezy nadnerczowej u kobiet z nk-wpn. Pacjenci i metoda: 52 pacjentki podzielono na 3 grupy wiekowe: grupa I: wiek lat (n=24); grupa II: wiek lat (n=16); grupa III: wiek lat (n=11) oraz 1 kobieta w wieku 62 lat. U wszystkich pacjentek wykonano dobowy profil steroidowy metodą GC/MS. Wyniki: U pacjentek w grupie I potwierdzono następujące objawy kliniczne: przedwczesne pubarche (95.8%), clitoromegalię (25%), trądzik (16.7%); w grupie II: hirsutyzm (75%), clitoromegalię (12.5%), trądzik (12.5%), pierwotny brak miesiączki (12.5%), oligomenorrhea (12.5 %), PCO (6.25%); w grupie III: hirsutyzm (90.9%), trądzik (18.8%), oligomenorrhea (36.4%), PCO (18.2%), bezpłodność (9.2 %). U najstarszej, asymptomatycznej kobiety wykryto gruczolaki w nadnerczach. Dobowe wydalanie metabolitów kortyzolu (F) było prawidłowe u wszystkich pacjentek, ale u 34.1% potwierdzono zaburzenia jego metabolizmu - zmniejszoną aktywność 11β-HSD1. Dobowe wydalanie metabolitów F wykazało dodatnią, istotną (p<0.001) korelację z wydalaniem metabolitów 17-OHP, 21-dezoksykortyzolu oraz androstendionu. Dobowe wydalanie metabolitu aldosteronu (THAldo) było istotnie podwyższone u pacjentek w wieku lat w porównaniu do grup kontrolnych zdrowych dziewczynek. Wnioski: Objawy androgenizacji u kobiet z nk-wpn nie są specyficzne. Łagodny defekt syntezy F, jak i również mineralokortykoidów, jest kompensowany zwiększoną odpowiedzią nadnerczy do wytwarzania F i aldosteronu. 9

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):9-18 Introduction: NC-CAH has been increasingly recognized in children with precocious pubarche and adolescent or adult hyperandrogenic women. Patients present a wide spectrum of clinical symptoms. Adrenal steroidogenesis has not been fully explained. Aim: Retrospective evaluation of clinical symptoms and adrenal steroidogenesis in NC- CAH females. Patients and method: 52 females were divided into 3 groups, according to the age group: group I, age yrs (n=24); group II, age yrs (n=16); group III, age yrs (n=11) and additionally 1 woman aged 62 yrs. In all patients 24 hrs urinary steroid profile by GC/MS was performed. Results: Patients in group I showed the following symptoms: precocious pubarche (95.8%), clitoromegaly (25%), acne (16.7%); in group II: hirsutism (75%), clitoromegaly (12.5%), acne (12.5%), primary amenorrhea (12.5), oligomenorrhea (12.5%), PCOS (6.25%); in group 3: hirsutism (90.9%), acne (18.8%), oligomenorrhea (36.4%), PCOS (18.2%), infertility (9.1%). In the oldest, asymptomatic woman adrenal incidentaloma was observed. Daily excretion of cortisol metabolites was normal in all patients, but in 31.4% the diminished activity of 11β-HSD1 was found. Daily excretion of cortisol metabolites correlated positively, significantly (p<0.001) with excretion of 17-hydroksyprogesterone, 21-desoxycortisol and androstenedione metabolites. Daily excretion of aldosterone metabolite (THAldo) was significantly higher in girls aged yrs in comparison to age-matched control groups of healthy girls. Conclusions: The androgenization symptoms in NC-CAH females are not specific. In NC-CAH patients glucorticoids as well as mineralocorticoids synthesis mild defect is compensated by the increased adrenal response to produce cortisol and aldosterone. Pediatr. Endocrinol., 7/2008;1(22):9-18 Wstep Nieklasyczna postać wrodzonego przerostu kory nadnerczy z niedoborem 21-hydroksylazy (nkwpn) jest jedną z najczęstszych chorób dziedziczonych autosomalnie recesywnie. Występuje u około 0.3 % białej populacji, jednak z różną częstotliwością, zależną od grupy etnicznej. U kobiet z objawami hyperandrogenizmu, nk-wpn można potwierdzić u 1% - 10% pacjentek [1-5]. Wstępne badania wykonane w Polsce w latach poprzednich, potwierdziły występowanie nk-wpn u 8.4% dzieci z przedwczesnym pubarche oraz u 4.7% dziewcząt w okresie pokwitania z objawami androgenizacji. Ta częstość występowania nk-wpn u dzieci z przedwczesnym pubarche, była zbliżona do danych, pochodzących z innych krajów [6]. Pacjenci z nk-wpn, w odróżnieniu od klasycznej postaci wpn, nie mają objawów po urodzeniu. Objawy androgenizacji, pojedyncze lub złożone, pojawiają się najczęściej w okresie około pokwitania jako przedwczesne pubarche u obu płci, trądzik, przyśpieszona szybkość wzrastania i zaawansowanie wieku kostnego, wpływające na obniżenie ostatecznego wzrostu. U kobiet oprócz hirsutyzmu, który może być jedynym objawem androgenizacji, bardzo często pojawia się dysfunkcja jajników i zaburzenia miesiączkowania (amenorrhea, cykle bezowulacyjne, oligomenorrhea), niepłodność. Sugeruje się, że jest to związane ze zwiększoną konwersją nadmiaru androgenów do estrogenów, które zaburzają wydzielanie gonadotropin. U niektórych kobiet pojawia się zespół policystycznych jajników. U starszych pacjentek może się pojawić łysienie typu męskiego. [5 i piśmiennictwo cytowane, 7]. U niektórych pacjentek, pomimo zaburzeń biochemicznych, objawy androgenizacji mogą być nieobecne, ale pojawią się w okresie późniejszym [8]. Czasem u pacjentek można potwierdzić lekki przerost łechtaczki, ale nie jest to nigdy obojnactwo rzekomo męskie [6, 7]. Radiologiczne badania nadnerczy potwierdzają u około 40% pacjentek przerost kory nadnerczy lub gruczolaki jako efekt subtelnej, ale przewlekłej stymulacji nadnerczy przez ACTH [9,10]. Rozpiętość wieku diagnozy nk-wpn waha się od 6 miesięcy (przedwczesne pubarche) do 88 lat (incidentaloma w nadnerczach) [11,12]. Badania molekularne genu CYP21 potwierdziły odrębny genotyp nk-wpn w porównaniu do klasycznej postaci wpn. Pacjenci z nk-wpn mogą posiadać 2 łagodne mutacje na obu allelach albo być złożonymi heterozygotami, z łagodną mutacją na jednym allelu oraz ciężką na drugim allelu. U pacjentów z nk-wpn badania in vitro ekspresji genu potwierdziły zachowanie od 20 do 60% aktywności 21-hydroksylazy. U 98-99% pacjentów z nk-wpn istnieje korelacja fenotypu z genotypem [5,13]. Najlepszym testem diagnostycznym dla rozpoznania nk-wpn jest krótki test z ACTH (1-24), 0.25 mg, i.v, wykonany o godz rano, w fazie folikularnej (3-8 dzień cyklu), z oznaczeniem stężenia 17-OHP w warunkach podstawowych i 60 minut po podaniu ACTH. Wartości 17-OHP po stymulacji powyżej 15 ng/ml (45.4 nmol/l) są pewne diagnostyczne dla rozpoznania nk-wpn, a wartości 10

3 Ewa Maria Maunowicz Nieklasyczna postać wrodzonego przerostu kory nadnerczyz powodu niedoboru 21-hydroksylazy (nk-wpn) u dziewczynek... poniżej 10 ng/ml (30.3 nmol/l) wykluczają nk-wpn. W zakresie ng/ml istnieje pewien zakres niepewności, czy nie są to wyniki uzyskane u heterozygot wpn. Niezbędne jest wtedy wykonanie badań genetycznych [14, 15]. Podstawowy poziom 17-OHP w surowicy, oznaczony przed godz rano (u miesiączkujących kobiet w fazie folikularnej), może służyć jako badanie przesiewowe w kierunku rozpoznania nk-wpn, aby nie wykonywać zbędnego testu z ACTH. Stężenie u dzieci poniżej 0.8 ng/ml (2.5 nmol/l), a u kobiet poniżej 2 ng/ml (6.0 nmol/l), wyklucza nk-wpn [15]. Według Dewailly należy wykonać test stymulacji z ACTH wyłącznie u kobiet, u których uzyskano poranne wartości stężenia 17-OHP pomiędzy 2 a 4 ng/ml (6-12 nmol/l); wartości poniżej i powyżej tego zakresu mają już ujemną i pozytywną wartość diagnostyczną dla rozpoznanie nk-wpn [16]. Jednakże u 10% badanych 220 pacjentek z nk-wpn stwierdzono podstawowe stężenia 17-OHP poniżej 2 ng/ml [7]. Alternatywną metodą diagnostyczną jest wykonanie profilu steroidowego w moczu, gdzie ocenia się dobowe wydalanie metabolitów 17-OHP (pochodzenie nadnerczowo-gonadowe), 21-dezoksykortyzolu (pochodzenie wyłącznie nadnerczowe, specyficzny marker niedoboru 21-hydroksylazy), metabolitów kortyzolu oraz ich wzajemne stosunki, oceniające stosunek prekursorów do substratu [6, 17, 18]. Celem pracy jest charakterystyka kliniczna i biochemiczna grupy 52 pacjentek z nk-wpn, zdiagnozowanych w jednym ośrodku, gdzie oceniono dobowe wydalanie metabolitów kortyzolu, 17-OHP, 21-dezoksykortyzolu, androstendionu oraz po raz pierwszy w piśmiennictwie, także metabolitu aldosteronu THAldo i ich wzajemne korelacje. Materiał i metody Przeanalizowano retrospektywnie dane biochemiczne i kliniczne 52 dziewczynek i kobiet w wieku od 2.5 lat do 37 lat oraz dodatkowo jednej kobiety w wieku 62 lat, u których rozpoznano nk-wpn. Pacjentki podzielono na 3 grupy wiekowe: grupa I (n=24): wiek lat (średnia wieku 6.6 lat); grupa II (n=16): wiek lat (średnia wieku 15.1 lat); grupa III (n=11): wiek lat (średnia 27.7 lat). Były to pacjentki Poradni Endokrynologicznej IP- CZD, jak również z terenu całej Polski, skierowane w latach na wykonanie profilu steroidowego w moczu z powodu podejrzenia nk-wpn. U 14 pacjentek wykonane uprzednio oznaczenia w warunkach podstawowych stężenia 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP) w surowicy, wykazały ich podwyższony poziom ( ng/ml, średnia 14.4 ng/ml) i były skierowane do weryfikacji wstępnego rozpoznania nk-wpn. U miesiączkujących pacjentek dobowa zbiórka moczu była wykonana pomiędzy 7 a 9 dniem cyklu. Podczas wykonywania zbiórki moczu dieta pacjentek była bez kontroli podaży soli. Pięćdziesiąt pacjentek miało prawidłową masę ciała, u dwóch stwierdzono otyłość. Objawy kliniczne wszystkich pacjentek przedstawiono w tabeli I. Grupy kontrolne stanowiły: 24 dziewczynki w wieku 4-9 lat, 32 dziewczęta w wieku lat oraz 11 kobiet w wieku lat z prawidłową masa ciała, bez stwierdzonych endokrynopatii. U wszystkich pacjentek był wykonany profil steroidowy w moczu metodą GC/MS wg procedury Skackletona [19]. Analizy wykonano na chromatografie gazowym z detektorem masowym HP GC5890/MS6930, z 12.5 m kolumną kapilarną HP- 1 Ultra. Analiza statystyczna: Do opracowań statystycznych wyników wykorzystano funkcje statystyczne pakietu obliczeniowego Excell. Z powodu nieparametrycznego rozkładu wyniki przedstawiono jako i zakres. W analizie statystycznej do porównania wyników w grupach zastosowano test U Manna-Whitneya. Do oceny korelacji liniowej użyto współczynnika Pearsona. Za istotne statystycznie uznano p<0.05. W obliczeniach statystycznych nie uwzględniono wyników 62-letniej pacjentki. Wyniki Dane kliniczne Rozpiętość wieku diagnozy nk-wpn u badanych pacjentek wahała się od 2.5 do 62 lat. Głównym objawem androgenizacji w grupie najmłodszych dzieci w wieku lat (n=24) było przedwczesne pubarche (95.8%), clitoromegalia (25%) oraz trądzik (16.7%). Wiek kostny był przyspieszony o 1-2 lata. W grupie wiekowej lat (n=16) głównym objawem był hirsutyzm (75%), ale u 31.2 % pacjentek pojawiły się zaburzenia funkcji jajników, takie jak pierwotny brak miesiączki w wieku 17 lat (2 pacjentki), oligomenorrhea oraz zespół policystycznych jajników. U 12.5% pacjentek obserwowano także clitoromegalię oraz u 12.5% trądzik. U jednej 11

4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):9-18 pacjentki był on jedynym objawem androgenizacji. U dorosłych kobiet w wieku lat już u 90.9% obserwowano hirsutyzm, a łącznie u 45.4% pacjentek także zaburzenia funkcji jajników (oligomenorrhea, PCOS, bezpłodność). Dwie pacjentki miały w wywiadzie przedwczesne pubarche. U najstarszej 62-letniej asymptomatycznej kobiety wykryto jako incidentaloma gruczolaki nadnerczy Zbiorcze zestawienie objawów klinicznych pacjentek z nk-wpn przedstawiono w tab. I. aktywność dehydrogenazy 11β-hydroksysteroidowej (11β-HSD1), powodującą zmniejszony dostęp wytworzonego kortyzolu do receptora glikokortykoidowego (tab. III). Dobowe wydalanie metabolitu aldosteronu tzn. tetrahydroaldosteronu (THAldo) było istotnie zwiększone u pacjentek w wieku lat (p=0.006), jak również w wieku lat (p=0.001), w porównaniu do wartości uzyskanych w grupach kontrolnych (Ryc.1, Tab. II). U doro- Tab. I. Objawy kliniczne u dziewcząt: kobiet z nk-wpn Tab. I. Presenting clinical symptoms in girls and women with NC-CAH. Objawy Wiek lat (n=24) Liczba % lat (n=16) Liczba % lat (n=11) Liczba % Przedwczesne pubarche Powiększenie łechtaczki Trądzik , Hirsutyzm Oligomenorrhea Pierwotny brak miesiączki PCO Bezpłodność Gruczolaki nadnerczy lata (n=1) Dane biochemiczne W tab. II przedstawiono wyniki dobowego wydalania metabolitów steroidów nadnerczowych pochodzących od 17-hydroksyprogesteronu (17- OHP), 21-dezoksykortyzolu (21-DF), kortyzolu (F), androstendionu oraz aldosteronu. U wszystkich pacjentek, niezależnie od wieku, stwierdzono podwyższone wydalanie metabolitów 17-OHP (pregnantriol+17α-hydroksypregnanolon), 21-DF (pregnantriolon) oraz androstendionu (11-hydroksyandrosteron jeden z jego głównych metabolitów), największe u dziewcząt w okresie pokwitania (11-17 lat). Dobowe wydalanie skoniugowanych metabolitów F (THE+THF+allo-THF) było w normie u 48 pacjentek, a u 3 było nawet podwyższone (u dwóch pacjentek z grupy I oraz jednej z grupy II). Pomimo prawidłowego dobowego wytwarzania kortyzolu, potwierdzono łącznie u 31.4% pacjentek zaburzony obwodowy metabolizm kortyzolu, tzn. obniżoną słych kobiet różnice te nie były istotne statystycznie. Najwięcej podwyższonych wyników dobowego wydalania THAldo obserwowano u pacjentek w okresie dojrzewania. Łącznie u 18 pacjentek (34.6%) potwierdzono podwyższone, poza zakresem wartości referencyjnych, wydalanie THAldo, a u trzech (5.9%) - obniżone. Stosunek ilości wydalanych w ciągu doby metabolitów 17-OHP oraz 21-DF do metabolitów F, oceniający pośrednio niedobór 21-hydroksylazy, przedstawiono w tab. III. Oceniony w ten sposób niedobór 21-hydroksylazy, nie wykazał istotnych różnic w trzech grupach wiekowych pacjentek, jeżeli wzięto pod uwagę stosunek sumy metabolitów 17-OHP (pochodzenie nadnerczowo-gonadowe) do sumy metabolitów kortyzolu. Natomiast potwierdzono istotną statystycznie (p<0.02) ujemną korelację niedoboru 21-hydroksylazy z wiekiem rozpoznania nk-wpn, ocenioną jako stosunek metabolitów 21-DF (po- 12

5 Ewa Maria Maunowicz Nieklasyczna postać wrodzonego przerostu kory nadnerczyz powodu niedoboru 21-hydroksylazy (nk-wpn) u dziewczynek... Tab. II. Wydalanie metabolitów steroidowych (μg/24 h) w 3 grupach wiekowych kobiet z nk-wpn Ta. II. Daily excretion (μg/24h) of steroid metabolites in 3 age groups of women with NC-CAH Grupa wiekowa Metabolity 17-OHP: PT 17-OHPN Metabolit 21-DF: PTN Metabolity F: THE THF allo-thf Metabolit Aldo: THAldo Metabolit androstendionu: 11-OHAN lat (n=24) Zakres , ,4-1982, ,4-3372, , ,1-1066, ,5-92, , lat (n=22) zakres 93,9 (30-238,9) 23,3 (8,4-82,7) 5,3 (2,0-56,7) 1280,1 (112,7-2154,7) 353,4 (155,7-932,5) 692,6 (110,2-1381,5) 12,1 (6-31,6) 118,4 (26-245) lat (n=16) zakres , , , , , ,4-3655, ,0-280, , lat (n=32) zakres 489,5 (216,5-915,3) 93,9 (10,3-195,3) 9,8 (3,2-30,7) 2174,2 ( ,3) 849,4 ( ,2) 1058,7 ( ,8) 21 (7,0-58) 495,3 (105,9-870) lat (n=11) zakres , , ,9-3641, ,4-2267, , , , lat (n=11) zakres 481,3 (179,4-991,8) 119,6 ( ) 6,1 (3,5-49,8) 1868,8 ( ,7) 994,5 ( ,4) 980,5 (288,5-2563,6) 22,4 (7-53,3) 586,7 ( ,9) (n=1) 62 lata 2579,1 801,3 131,2 5408,9 2267,3 718,5 99,7 3379,9 Skróty: 17-OHP = 17α-hydroksyprogesteron; 17-OHPN = 17α-hydroksypregnanolon; PT = pregnantriol; PTN = pregnantriolon 21-DF = 21-dezoksykortyzol; F = kortyzol; THE-tetrahydrokortyzon; THF = tetrahydrokortyzol THAldo = tetrahydroaldosteron 13

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):9-18 Tab. III. Ocena niedoboru aktywności 21-hydroksylazy i dehydrogenazy 11β-hydroksysteroidowej typu1 (11β-HSD1) w 3 grupach wiekowych kobiet z nk-wpn Tab. III. Evaluation of 21-hydroxylase and 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) deficiency in 3 age groups of 21-hydroxylase-deficient NC-CAH women Grupa wiekowa Metab.17-OHP/ metab. F* (zakres) Metab.21 DF**/ met.f x 100 (zakres) Aktywność 11β-HSD1*** (zakres) Liczba pacjentek z obniżoną aktywnością 11β-HSD lat (n=24) 1.26 ( ) 23 (3-73) 0.63 ( ) 9 (37.5%) (n=22) 0.057±0.019 (SD) ( ) 0.86±0.20 (SD) lat (n=16) 1.25 (0, ) 19 (8-58) 0.77 ( ) 3 (17.7%) (n=34) 0.16±0.07(SD) 0.24 ( ) 0.88±0.17(SD) lat (n=11) 1.19 ( ) 16 (6-54) 0.72 ( ) 4 (36.4%) (n=11) 0.17 ± ( ) 1.04±0.18(SD) Łącznie 16 (31.4%) * Metabolity 17-OHP: pregnantriol + 17α-hydroksypregnanolon Metabolity kortyzolu (F): THE+THF+allo-THF ** Metabolit 21-dezoksykortyzolu (21-DF) = pregnantriolon *** aktywność 11β-HSD1 = stosunek tetrahydrometabolitów kortyzolu do tetrahydro-kortyzonu (THF+allo-THF)/THE Ryc. 1. Indywidualne wyniki dobowego wydania THAIdo w 3 grupach wiekowych 52 kobiet z nk-wpn w porównaniu do grup kontorlnych. Grupy: 1 nk-wpn, wiek lat (n=24); 2 grupa kontrolna, wiek 4-9 lat (n=24) 2 nk-wpn, wiek lat (n=16); 4 grupa kontrolna, wiek lat (n=32) 5 nk-wpn, wiek lat (n=11); 6 grupa kontrolna, wiek lat (n=11) w danej grupie wiekowej, S=różnica istotna; NS nieistotna Fig. 1. Scattergram of daily excretion values of THAIdo in 3 age groups of 52 women with NC-CAH in comparison to control groups. Groups: 1 NC-CAH, aged yrs (n=24); 2 healthy controls aged 4-9 yrs (n=24) 2 NC-CAH, aged yrs (n=16); 4 healthy controls aged yrs (n=32) 5 NC-CAH, aged yrs (n=11); 6 healthy controls aged yrs (n=11) median in each age group, S=significant difference; NS no significant chodzenie wyłącznie nadnerczowe) do kortyzolu. Analiza statystyczna otrzymanych wyników wykazała: 1. Istotną (p<0.001) dodatnią korelację ilości wydalanych metabolitów kortyzolu i metabolitów 17-OHP (ryc.2), 2. Istotną (p<0.001) dodatnią korelację ilości wydalanych metabolitów kortyzolu i 21-DF (ryc.3), 3. Istotną (p<0.001) dodatnią korelację ilości wydalanych metabolitów kortyzolu i androstendionu (ryc.4), 4. Nie znaleziono istotnej korelacji pomiędzy ilością wydalanego metabolitu aldosteronu THAldo, a odpowiednio ilościami wydalanych metabolitów 17-OHP, 21-DF oraz F. Dyskusja Objawy kliniczne androgenizacji u 52 pacjentek w wieku lat były bardzo różnorodne, ale niespecyficzne dla rozpoznania nk-wpn (tab.i). Zarówno u dziewczynek z przedwczesnym pubarche, jak i dziewcząt w okresie dojrzewania i kobiet z objawami androgenizacji, zaburzeniami funkcji jajników, a także tylko incindentaloma w nadnerczach, nale- 14

7 Ewa Maria Maunowicz Nieklasyczna postać wrodzonego przerostu kory nadnerczyz powodu niedoboru 21-hydroksylazy (nk-wpn) u dziewczynek... ży wziąć pod uwagę nk-wpn w diagnostyce różnicowej przyczyn androgenizacji. Uzyskana charakterystyka klinicznych objawów pacjentek z nk-wpn w zależności od ich wieku, jest zgodna z wynikami uzyskanymi z retrospektywnego podsumowania danych klinicznych 220 pacjentek z nk-wpn, pochodzących z wielu ośrodków na świecie [7]. Uzyskane wyniki potwierdzają również w tej serii badań, że nk-wpn jest progresywną chorobą, z narastaniem ilości i ciężkości objawów androgenizacji wraz z wiekiem, kiedy się obserwuje większy procent pacjentek z objawami hirsutyzmu, zaburzeniami funkcji gonad. Ważną sprawą jest wczesna diagnostyka nk-wpn, bo prawidłowe leczenie glikortykoidami cofa objawy androgenizacji [5]. Analizowany biochemiczny profil 24-godzinnej funkcji nadnerczy u pacjentek z nk-wpn, potwierdził niektóre jego nowe aspekty, dotąd nieopisane w piśmiennictwie. Jest sprawą znaną, że generalnie u pacjentów z nk-wpn nie stwierdza się zwiększonego poziomu ACTH oraz niedoboru F. Podstawowy poziom F jest w normie, jak i również wolny F w moczu [20-22]. U niektórych pacjentów może się jednak ujawnić zmniejszona odpowiedź F na 72-godzinną stymulację ACTH [23]. Mechanizm prawidłowego poziomu F nie doczekał się jeszcze wyjaśnienia, bo nie może to być spowodowane tylko faktem, że jest zachowana częściowo aktywność 21-hydroksylazy. U wszystkich badanych pacjentek z nk-wpn potwierdzono prawidłowe dobowe wydalanie metabolitów F, a u pacjentek w okresie dojrzewania nawet lekko podwyższone względem grupy kontrolnej (tab. II). Potwierdzono istotną (p<0.001) dodatnią korelację, dobowego wydalania metabolitów F z dobowym wydalaniem metabolitów 17-OHP, 21-DF oraz androstendionu (ryc.1, 2, 3). Wynika z tego, że nadnercza osób z nk-wpn odpowiadają zwiększonym wytwarzaniem F na stymulację przez ACTH, kompensując deficyt enzymatyczny na drodze jego syntezy. Huerta i wsp. potwierdzili, że większość pacjentów z nk-wpn wykazuje wzmożone odpowiedzi Δ 4 i Δ 5 -steroidów i 11-dezoksykortyzolu (prekursor F) na stymulację przez ACTH. U badanych przez nich pacjentów z nk-wpn, podstawowe poziomy F w surowicy były prawidłowe lub nawet podwyższone, a odpowiedź F po ACTH nie różniła się od grupy kontrolnej. Autorzy postawili hipotezę, że jak się wydaje, wzmożona wrażliwość nadnerczy na ACTH, może stanowić odbicie zwiększonej masy nadnerczy u pacjentów z nk-wpn [24]. Potwierdzeniem tej hipotezy jest fakt, że u około 40% pacjentów z Ryc. 2. Zależność między dobowym wydalaniem metabolitów F (THE+THF+allo-THF) i 17-OHP (PT+17-OHPN) u kobiet z nk-wpn, z pokazaniem linii regresji. Osie x i y są w skali log Fig. 2. Scater plot of daily excretion of F metabolites (THE+THF+allo-THF) against daily excretion of 17-OHP metabolites (PT+17-OHPN) in NC-CAH women. The linear regression line is drawn Ryc. 3. Zależność między dobowym wydalaniem metabolitów F (THE+THF+allo-THF) i 21-DF (PNT) u kobiet z nk-wpn, z pokazaniem linii regresji. Osie x i y są w skali log Fig. 3. Scater plot of daily excretion of F metabolites (THE+THF+allo-THF) against daily excretion of 21-DF metabolites (PNT) in NC-CAH women. The linear regression line is drawn nk-wpn potwierdza się przerost nadnerczy lub gruczolaki [9,10]. Inne badania potwierdziły, że wytwarzanie u pacjentów z nk-wpn progestagenów i androgenów jest częściowo niezależne od stymulacji przez ACTH i oprócz łagodnego przerostu kory nadnerczy, należy też wziąć pod uwagę nietypową kinetykę enzymów. Wynika z tego, że poziom 17-OHP może nie być dobrym wskaźnikiem skuteczności leczenia substytucyjnego [25]. Dehydrogenaza 11β-hydroksysteroidowa typu 1(11β-HSD1) jest enzymem, działającym jako 15

8 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):7-16 Ryc. 4. Zależność między dobowym wydalaniem metabolitów F (THE+THF+allo-THF) i androstendionu (11-hydroksyandrosteron) u kobiet z nk-wpn, z pokazaniem linii regresji Fig. 4. Scater plot of daily excretion of F metabolites (THE+THF+allo-THF) against daily excretion of androstenedione metabolite (11-hydroxyandrosterone) in NC-CAH women. The linear regression line is drawn okso-reduktaza, przekształcającym nieaktywny kortyzon do F, kontrolując jego ilość, która zwiąże się z receptorem glikokortykoidowym. Obniżenie jej aktywności zaburza metabolizm i zwiększa klirens F, powodując hipokortyzolemię i tym samym podwyższenie wydzielania ACTH [26]. U pacjentów z nk-wpn obniżona aktywność 11β-HSD1 może być dodatkowym czynnikiem, stymulującym poprzez ACTH zwiększone wytwarzanie androgenów. Potwierdzenie u 31.4 % pacjentów z nk-wpn obniżonej aktywności 11β-HSD1 (tab. III) zwraca uwagę na ten dodatkowy czynnik, który nie pozwala efektywnie wykorzystać F. Leczenie substytucyjne hydrokortyzonem tych pacjentów może być mniej efektywne. Na możliwy wpływ obniżonej aktywności 11β-HSD1 na brak prawidłowych efektów leczenia hydrokortyzonem zwrócono uwagę u pacjentów z klasyczną postacią wpn w okresie dojrzewania [27]. W analizowanej grupie 52 pacjentek z nk-wpn, dobowe wydalanie metabolitu aldosteronu THAldo u części z nich, tzn. tylko młodszych pacjentek w wieku lat, było istotnie wyższe w porównaniu do grup kontrolnych zdrowych dzieci, potwierdzając zwiększoną syntezę aldosteronu. Sugeruje to istnienie mechanizmu kompensowania epizodów subtelnego niedoboru aldosteronu (lekki niedobór 21-hydroksylazy także na drodze syntezy mineralokortykoidów) w okresie 24 godzin, poprzez pobudzanie osi renina-aldosteron. Bardzo mało jest badań na temat funkcjonowania osi renina-aldosteron u pacjentów z nk-wpn. Prawidłowe stężenie aldosteronu w osoczu i brak utraty soli u tych pacjentów był dotąd jedynym dowodem na prawidłową syntezę mineralokortykoidów [5]. Fiet i wsp. po raz pierwszy w 1989 r. zasugerowali ma podstawie wyników swoich badań, że u pacjentów z nk-wpn istnieje dyskretny niedobór 21-hydroksylazy także na drodze syntezy mineralokortykoidów [28]. Dopiero w 2007 r. przeprowadzono kompleksowe badania oceniające utratę soli na bardzo dużej liczebnie grupie pacjentów z różnymi postaciami wpn. Jako wskaźnik utraty soli przyjęto stosunek stężenia aldosteronu do aktywności reninowej osocza. Wykazano nieprawidłowe wartości w porównaniu do grupy kontrolnej we wszystkich postaciach wpn, nie tylko z utratą soli, ale także z prostą wirylizacją i także nk-wpn. Niedobór aldosteronu występuje, chociaż o różnym stopniu nasilenia, we wszystkich postaciach wpn. Pacjenci z łagodnym defektem 21-hydroksylazy potrzebują zwiększonej aktywności reninowej osocza, aby stymulować lekko zaburzoną syntezę aldosteronu, zabezpieczającą prawidłowe stężenie sodu. Ponieważ nie ma do chwili obecnej doniesień o utracie soli u pacjentów z nk-wpn, autorzy stwierdzają, że nie ma potrzeby podawania im mineralokortykoidów [29]. Potwierdzenie nk-wpn u starszej, asymptomatycznej kobiety z gruczolakami nadnerczy, wykrytymi jako incidentaloma, potwierdza konieczność wykluczenia takiej etiologii w diagnostyce różnicowej nawet u starszych kobiet [12]. U pacjentów z wpn obserwuje się regresję zmian w nadnerczach pod wpływem leczenia glikokortykoidami [10, 12, 30]. Wniosek W diagnostyce różnicowej objawów androgenizacji u płci żeńskiej, niezalęznie od wieku pacjentek, jak również w przypadkach incidentaloma w nadnerczach, należy zawsze brać pod uwagę nk-wpn. Obserwowana u pacjentek z nk-wpn progresja objawów klinicznych wraz z wiekiem, pochodzących wcześniej z dysfunkcji nadnerczy, prowadzi z czasem u wielu pacjentek do zaburzenia czynności gonad. Dobowe wydalanie metabolitów kortyzolu jest prawidłowe u pacjentek z nk-wpn. Ponieważ koreluje ono dodatnio, istotnie z wydalaniem metabolitów 17-OHP, 21-DF i androstendionu sugeruje to, że nadnercza pacjentek z nk-wpn odpowiadają zwiększonym wytwarzaniem F na stymulację 16

9 Ewa Maria Maunowicy Nieklasyczna postać wrodzonego przerostu kory nadnerczyz powodu niedoboru 21-hydroksylazy (nk-wpn) u dziewczynek... ACTH, kompensując deficyt enzymatyczny na drodze jego syntezy. Zwiększone istotnie dobowe wydalanie metabolitu aldosteronu THAldo u pacjentek w wieku lat w porównaniu do grup kontrolnych zdrowych dziewczynek, wskazuje na istnienie mechanizmu kompensacji dyskretnego niedoboru 21-hydroksylazy, występującego także na drodze syntezy mineralokortykoidów. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Moran C., Knochenhauer E. S., Azziz R.: Non-classic adrenal hyperplasia in hyperandrogenism: a reappraisal. J. Clin. Endocrinol. Invest., 1998: 21, [2] Azziz R., Hincapie L. A., Knochenhauer E. S. et al.: Screening for 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia among hyperandrogenic women: a prospective study. Fertil Steril. 1999: 72, [3] Azziz R., Knochenhauer E. S., Moran C.: Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004: 89, [4] Carmina E., Rosato A., Janni A. et al.: Relative prevalence of different androgen excess disorders in 950 women referred because of clinical hyperandrogenism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006: 9, 2-6. [5] New M. I.: Extensive clinical experience: nonclassical 21-hydroxylase deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006: 91, [6] Małunowicz E., Ginalska-Malinowska M., Szypulska M., Romer T. E.: Nonclassic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: frequency in children with precocious pubarche and in adolescent girls with menstrual disturbances and/or hirsutism. Ann. Diagn. Paediatr. Pathol., 1999: 2, 1-7. [7] Moran C., Azziz R., Carmina E. et al.: 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia is a progressive disorder: A multicenter study. Am. J Obstet. Gynecol., 2000: 183, [8] Levine L. S., Dupont B., Lorenzen F. et al.: Cryptic 21-hydroxylase deficiency in families of patients with classical congenital adrenal hyperplasia. J Clin. Endocrinol. Metab., 1980: 51, [9] Azziz R., Kenney P. H.: Magnetic resonance imaging of the adrenal gland in women with late-onset adrenal hyperplasia. Fertil. Steril., 1991: 56, [10] Jaresh S., Kornely E., Kley H. K. et al.: Adrenal incidentaloma and patients with homozygous or heterozygous congenital adrenal hyperplasia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992: 74, [11] Kohn B., Levine L. S., Pollack M. S. et al.: Late-onset steroid 21-hydroxylase deficiency: a variant of classical congenital adrenal hyperplasia. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1982: 55, [12] Falhammar H., Thorèn M.: An 88-year-old woman diagnosed with adrenal tumor and congenital adrenal hyperplasia: connection or coincidence. J. Endocrinol. Invest., 2005: 28, [13] Wilson R. C., Mercado A. B., Cheng K. C. et al.: Steroid 21-hydroxylase deficiency: genotype may not predict phenotype. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995:80, [14] Azziz R.: 21-hydroxylase deficient nonclassic adrenal hyperplasia. Endocrinologist 1995: 5, [15] Azziz R., Hincapie L. H., Knochenhauer E. S. et al.: Screening for 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia among hyperandrogenic women: a prospective study. Fertil. Steril., 1999:72, [16] Dewailly D.: Nonclassic 21-hydroxylase deficiency. Semin. Reprod. Med., 2002: 3, [17] Homoki J., Solylom J., Teller W. M.: Detection of late onset steroid 21-hydroxylase deficiency by capillary gas chromatographic profiling of urinary steroids in children and adolescents. Eur. J. Pediatr., 1988:.147, [18] Török D., Halász Z., Garami M.: Limited value of serum steroid measurements in identification of mild form of 21-hydroxylase deficiency. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2003: 111, [19] Shackleton C. H. L.: Mass spectrometry in the diagnosis of steroid-related disorders and in hypertension research. J. Steroid Biochem. Molec. Biol., 1993: 45, [20] Feuillan P., Pang S., Schürmeyer T. et al.: The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in partial (late-onset) 21-hydroxylase deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1988: 67, [21] Carmina E., Lobo R.: Pituitary-adrenal responses to corticotropin -releasing factor in late onset 21-hydroxylase deficiency. Fertil. Steril., 1990: 54, [22] Moreira A. C., Elias L. L. K.: Pituitary-adrenal responses to corticotropin releasing hormone in different degrees of adrenal 21-hydroxylase deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992: 74, [23] Kater C., Biglieri E. G., Wajchenberg B.: Effects of continued adrenal corticotropin stimulation on the mineralocorticoid hormones in classical and nonclassical symbol virilizing types of 21-hydroxylase deficiency. J Clin. Endocrinol. Metab., 1985: 60,

10 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):9-18 [24] Huerta R., Devailly D., Decanter C. et al.: Adrenocortical hypersensivity to adrenocorticotropin hormone: a mechanism favoring the normal production of cortisol in 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia. Fertil. Steril., 2000: 74, [25] Sánchez L. A., Morán C., Reyna R. et al.: Adrenal progestogen and androgen production in 21-hydroxylase-deficient non-classic adrenal hyperplasia is partially independent of adrenocorticotropin stimulation. Fertil. Steril. 2002: 77, [26] Draper N., Stewart P. M.: 11β-hydroxysteroid dehydrogenase and pre-receptor regulation of corticosteroids hormone action. J. Endocrinol 2005: 186, [27] Charmandari E., Hindmarsh P. C., Johnston A. et al.: Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: Alterations in cortisol pharmacokinetics at puberty. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001: 86, [28] Fiet J., Gueux B., Raux-Femay M-C.: Increased plasma 21-deoxycorticosterone (21-DB) levels in late-onset adrenal 21-hydroxylase deficiency suggest a mild defect of the mineralocorticoid pathway. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989: 68, [29] Nimkarn S., Lin-SU K., Berglind N. et al.: Aldosterone-to-renin ratio as a marker for disease severity in 21-hydroxylase deficiency congenital adrenal hyperplasia. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007: 92, [30] Giacaglia L. R., Mendonca B. B., Madureira G. et al.: Adrenal nodules in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: regression after adequate hormonal control. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2001: 14,