FORMULARZ CENOWY. Nazwa Wykonawcy:. Siedziba Wykonawcy:. tel. fax .. Do:

Transkrypt

1 Załącznik nr1 FORMULARZ CENOWY Nazwa Wykonawcy:. Siedziba Wykonawcy:. KRS. NIP jeżeli dotyczy REGON. tel. fax .. Do: Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego Olsztyn, ul. Pstrowskiego 28B W odpowiedzi na zapytanie ofertowe 30/ZO/2016, którego przedmiotem jest wykonanie i dostawa druków akcydensowych i medycznych dla Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Olsztynie, składam OFERTĘ realizacji zamówienia za cenę łączną brutto:...zł (kwota słownie:.zł). Termin realizacji przedmiotu zamówienia od dnia podpisania umowy na okres 12 miesięcy lub do wyczerpania maksymalnej kwoty wynikającej z umowy zawartej z wybranym Wykonawcą. Składam OFERTĘ realizacji zamówienia za cenę łączną brutto:... zł (kwota słownie.....).

2 Wykaz asortymentu Lp Wzór Nazwa druku / opis jm ilość Cena netto netto VAT zał 1 Karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego składanka komputerowa druk karton 15 dwustronny, w kartonie zał 2 Karta medycznych czynności ratunkowych A4, samokopiujący, w bloczku 50 kpl. (100 kartek) 1 str. biała bl str. zielona 3 zał 3 Karta zgonu format 2xA5, druk dwustronny, w bloczku 100 str. klejony, 2 4 zał 4 Książka porad ambulatoryjnych A4, druk dwustronny drukowany 1 strona druku na stronie parzystej książki 2 strona druku na stronie nieparzystej szt 10 książki, pozioma, bindowana 100 kart, 5 zał 5 Karta zgłoszenia nowotworu A5, druk dwustronny, karton min 150g/m2 szt zał 6 Karta informacyjna NŚOZ A5, jednostronny, samokopiujący, w bloczku 100 str., klejony 4 7 zał 7 8 zał 8 9 zał 9 10 zał zał zał Zał 12a 14 zał 13 Książka NŚOZ wyjazdowa A4 pozioma, druk dwustronny identyczny, książka zbindowana, 100 kart, Skierowanie do szpitala psychiatrycznego A4, druk dwustronny, w bloczku 100 kart, klejony, Skierowanie do szpitala A5, druk jednostronny, w bloczku 100 kart, klejony, Księga zabiegów pielęgniarskich A4, pionowa, 100 kart, zbindowana, druk dwustronny identyczny na każdej stronie., Zlecenie na zabiegi wykonywane przez pielęgniarki A6 w bloczku 100szt, klejony, druk jednostronny, Oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń zdrowotnych A4, druk dwustronny, w bloczku 100 szt., Oświadczenie o ubezpieczeniu składane przez przedstawiciela lub opiekuna A4, druk dwustronny, w bloczku 100 szt., Oświadczenie do kart zgonów A5 druk jednostronny, w bloczku 100 szt., szt 8 bl 8 szt brutto

3 15 zał 14 Recepty w bl. 100 szt zał zał zał zał zał zał zał zał zał zał zał zał zał zał zał zał 30 CENTRUM A4, druk dwustronny, w WSCHÓD- A4, druk dwustronny, w ZACHÓD - A4, druk dwustronny, w Meldunek dobowy do MCZK Elbląg - A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart, klejony, Meldunek dobowy do CZK Olsztyn - A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart, klejony, Meldunek do LKRM - A4 druk jednostronny, bloczek 100 kart, klejony, powiadamiania CENTRUM - A4 druk dwustronny, bloczek 100 kart, klejony, powiadamiania WSCHÓD- A4 druk dwustronny, bloczek 100 kart, klejony, powiadamiania ZACHÓD - A4 druk dwustronny, bloczek 100 kart, klejony, CENTRUM - A4, druk jednostronny, WSCHÓD - A4, druk jednostronny, ZACHÓD - A4, druk jednostronny, Raport kierownika ZRM A5 druk jednostronny, ilość w bloczku 100 kart, Raport pielęgniarki ZRM - A5 druk jednostronny, ilość w bloczku 100 kart, Raport Kierowcy ZRM - A5 druk jednostronny, ilość w bloczku 100 kart Karta pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu "N" A4, druk 0

4 32 zał 31 jednostronny, samokopiujący, w bloczku 80 kart, Książka wyjazdów transportowych TRA/Z/KWT A4 pionowa, 100 kartkowa, oprawa tekturowa miękka, szyta, brzegi wzmocnione płótnem, druk dwustronny różny (1 str - strona tyt,. 2 str - pierwsza część tabeli, 3 str 2- częśc tabeli) szt zał zał zał Zał 35 Zlecenie wyjazdu transportu sanitarnego A4, druk jednostronny, bl 20 Karta drogowa A5 SM 101 A5 druk dwustronny różny, w boczku 100 kart, 50 karta numerowana Rewers - A5 druk jednostronny samokopiujące, klejone po 100 szt 6 Dziennik zdarzeń - format A4, zbindowany bl 24 Zał Zał Zał Formularz zgłoszenia naprawy awarii- A5, druk jednostronny, 100 szt. w bloczku Karta informacyjna rat.med. poza systemem A4, samokopiujący, w bloczku 50 kpl. (100 kartek) 1 str. biała 2 str. zielona Karta Wizyty domowej NiŚOZformat A5, dwustronny różny, w bloczku 100 kartek, klejone, gramatura 70- Zgłoszenie choroby zakaźnej- format A4, druk dwustronny różny, w bloczku 100 kart, klejony, gramatura g/m2 Zgłoszenie choroby płciowej- format A4, druk dwustronny różny, w bloczku 25 kart, klejony, Zgłoszenie AIDS/HIV- format A4, druk dwustronny różny, w bloczku 25 kart, klejony, Skierowanie na badanie diagnostyczne- A5, druk jednostronny, 50 szt. w bloczku, klejony Zgłoszenie gruźlicy- format A4, zadruk 3 strony/2 kartki różny, w bloczku 50 kart/25 kpl., klejony, gramatura g/m2 SUMA 2 bl 2 bl 20 bl 2 Zobowiązuję się do zawarcia umowy w sprawie zamówienia na warunkach niniejszej oferty, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Oświadczam, iż zapoznałem się z Zapytaniem ofertowym 30_ZO_2016, Wzornikiem druków oraz umową i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.

5 Oświadczam, że w cenie oferty wliczone są wszystkie niezbędne składniki do realizacji umowy m.in. transport, opakowanie, czynności związane z przygotowaniem dostawy, ubezpieczenie, przesyłka Oświadczam że jestem związany złożoną ofertą przez okres 30 dni. Wyrażam zgodę na warunki płatności określone w zapytaniu ofertowym /miejscowość, data/ CZYTELNY podpis Wykonawcy / osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy / pełnomocnika/