Wniosek o udzielenie pożyczki w ramach Inicjatywy JEREMIE na terenie Województwa Dolnośląskiego przez Karkonoską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A.

Transkrypt

1 Wniosek o udziele pożyczki w ramach Inicjatywy JEREMIE na tere Województwa Dolnośląskiego przez Karkonoską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. Data wpływu Numer wniosku Osoba przyjmująca wniosek I. Dane Wnioskodawcy. Informacje o firmie.. Nazwisko i Imię/Nazwa firmy (pieczęć firmy).. Adres siedziby firmy (z kodem pocztowym).3. Adres do korespondencji (z kodem pocztowym).4. Gmina.5. Powiat.6. Osoby do kontu.7. Dane kontowe (telefon, ).8. Forma prawna: Osoba fizyczna Spółka cywilna Spółka jawna Inna Spółka akcyjna Spółka z o.o..9. Numer KRS.0. Data rozpoczęcia działalności.. Numer NIP.. REGON.3. Rodzaj prowadzonej działalności (PKD).4. Liczba zatrudnionych pracowników przed uruchomiem pożyczki.5 Liczba nowych miejsc pracy utworzonych wskutek realizacji przedsięwzięcia pożyczkowego

2 .6. Klasyfikacja wnioskodawcy: W kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mj niż 0 pracowników, i którego mikro roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny przekracza milionów EURO. W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mj niż 50 pracowników, i którego małe roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny przekracza 0 milionów EURO. śred Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (MŚP) należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mj niż 50 pracowników, i których roczny obrót przekracza 50 milionów EURO a/lub całkowity bilans roczny przekracza 43 milionów EURO..7. Forma opodatkowania : pełna księgowość podatkowa księga przychodów i rozchodów karta podatkowa ryczałt ewidencjonowany.8. Firma jest płatnikiem podatku VAT:.9. Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy. Informacje o właścicielach firmy Imię i nazwisko wnioskodawców reprezentantów/udziałowców PESEL KRS/REGON Seria numer dokumentu % posiadanych udziałów w firmie Stan cywilny Rozdzielność majątkowa 3. Informacja o przedsiębiorstwie Krótka historia firmy, opis działalności, główni dostawcy i odbiorcy, rynki zbytu, konkurencja, mocne i słabe strony przedsiębiorstwa, szanse i zagrożenia związane z funkcjonowam w otoczeniu itp.

3 JII. Wnioskowana kwota i cel pożyczki Wnioskowana kwota pożyczki w zł: Słow: Okres spłaty w miesiącach W tym karencja Data pierwszej raty: Proponowany harmonogram wypłat pożyczki: data kwota data kwota data kwota Rodzaj pożyczki na warunkach rynkowych de minimis Przedmiot finansowania : Planowana wysokość wydatków finansowa inwestycji polegających m. in. na zakupie, budowie lub modernizacji obiektów produkcyjnych, usługowych, handlowych tworze nowych miejsc pracy wdraża nowych rozwiązań technicznych lub technologicznych zakup wyposażenia w maszyny, urządzenia, aparaty, w tym że zakup środków transportu bezpośrednio związanych z celem realizowanego przedsięwzięcia inne, wymienione w powyższych punktach, cele gospodarcze przyczyniające się do rozwoju MŚP Opis inwestycji: planowanego wykorzystania środków z pożyczki oraz wkładu własnego: Miejsce realizacji inwestycji Całkowity planowany koszt inwestycji /źródła finansowania/ (netto/brutto w zł) : [] + [] + [3] [] Kwota wkładu własnego (min. 5% wartości pożyczki) [] kwota pożyczki (w zł) [3] Inne (w zł).. Początek realizacji inwestycji: Przewidywany termin zakończenia realizacji inwestycji: Niepotrzebne skreślić. Należy podać wartość inwestycji w kwotach netto lub brutto uwzględniając możliwość odzyskania VAT. 3

4 III. Proponowana forma prawnego zabezpieczenia spłaty pożyczki weksel in blanco poręcze wekslowe hipoteka wraz z cesją praw z polisy ubezpieczenia z datą pewną przewłaszcze na zabezpiecze na rzeczach ruchomych wraz z cesją praw ubezpieczenia (w tym AC pojazdów) z datą pewną, cesja wierzytelności z rachunku lokat terminowych poręcze funduszu poręczeń kredytowych umowa przelewu wierzytelności z datą pewną inny uzgodniony przez strony sposób. Szczegółowy opis zabezpieczeń IV. Informacje o sytuacji finansowo - majątkowej 4.. Zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów, leasingów, pożyczek. L.p. Nazwa zobowiązania Instytucja finansująca Kwota zobowiązania Kwota pozostała do spłaty Termin spłaty Rata miesięczna Ustanowione zabezpiecze 3 4..Udzielone przez firmę gwarancje i poręczenia. L.p. Nazwa beneficjenta Kwota zobowiązania do spłaty Termin spłaty Posiadany majątek firmy Nieruchomości L.p. Rodzaj i adres ruchomości Imię i nazwisko współwłaściciela Udział w % Nr księgi wieczystej Wartość całej ruchomości w PLN Hipoteka na rzecz. 4

5 4.3.. Samochody i inne, maszyny i urządzenia L.p. Marka i typ pojazdu, maszyny, urządzenia Rok produkcji. Wartość rynkowa w PLN Zastaw rejestrowy, przewłaszcze Inny majątek firmy (papiery wartościowe, lokaty, udziały w spółkach) Rodzaj Nazwa Wartość rynkowa w PLN Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 97 Ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553). Miejscowość i data Podpis i pieczęć wnioskodawcy V. Oświadczenia i upoważnia Wnioskodawcy. Czy Wnioskodawca znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego/układowego?. Czy Wnioskodawca jest przedsiębiorcą będącym w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt. 9- komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 44/ z r.)? 3. Czy na Wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za zgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem? 4. Czy Wnioskodawca jest wykluczony, stosow do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 998/006 z dnia 5 grudnia 006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis? 5. W przypadku Wnioskodawcy/ów będącego/ych osobą/ami fizyczną/ymi: Czy przedsiębiorca został prawomoc skazany / Czy przedsiębiorcy zostali prawomoc skazani za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywam działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 6. W przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną: Czy którykolwiek z członków organów zarządzających bądź wspólników został prawomoc skazany za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywam działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. Miejscowość i data Podpis i pieczęć wnioskodawcy (dot. punktów -6) Oświadcze: 5

6 Ja, niżej podpisany oświadczam, że:. Zapoznałem się z treścią regulaminu udzielania pożyczek i akceptuję jego treść zobowiązując się stosować jego postanowienia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.. Wyrażam zgodę na zbiera i przetwarza moich/naszych danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą bankową przez administratora: Karkonoską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. w Jelej Górze oraz Bank Gospodarstwa Krajowego (Menadżera Funduszu Powierniczego), Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego (Instytucję Zarządzającą), a że Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub inne wskazane przez powyższe podmioty osoby w celu budowania baz danych, wykonywania oraz zamawiania przez powyższe podmioty analiz w zakresie spójności RPO, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny skutków RPO, a że oddziaływań makroekonomicznych, monitoringu realizacji umowy pożyczki oraz na przeprowadza wizyt w przedsiębiorstwie i badań ankietowych, w związku z korzystam z usług świadczonych przez powyższe podmioty, a że w celach promocyjnych i marketingowych w rozumieniu Ustawy z dnia r. o ochro danych osobowych (Dz.U. Nr 33, poz-883 z późn. zmianami). 3. Zgoda wyrażona w nijszym oświadczeniu obejmuje rówż przetwarza moich danych w przyszłości pod warunkiem, że cel przetworzenia zosta zmieniony. 4. Zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych, celach, w jakich dane te są przetwarzane, a że o prawie wglądu do nich oraz ich poprawiania. 5. Wszystkie informacje podane w nijszym wniosku o pożyczkę oraz w przedłożonej wraz z wnioskiem dokumentacji są zgodne z prawdą. Wyciąg z ustawy z dnia 6 czerwca 997 roku Kodeks Karny art. 97 : Kto w celu uzyskania dla siebie lub innej osoby kredytu, pożyczki, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające prawdę dokumenty albo rzetelne pisemne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znacze dla uzyskania iego kredytu, pożyczki, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat w ramach realizowanego przedsięwzięcia nastąpiło nakłada się dofinansowania przyznanego z Funduszy Strukturalnych, innych funduszy, programów, środków i instrumentów Unii Europejskiej, a że innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej i jednocześ zobowiązuję się, że i zbieg nastąpi. Miejscowość i data Podpis i pieczęć wnioskodawcy Wymagane dokumenty:. Oryginały Załączniki do wniosku o udziele pożyczki: plan finansowy na okres udzielenia pożyczki, karta informacyjna wnioskodawcy/poręczyciela* i współmałżonka upoważ przedsiębiorcy oraz konsumenta w celu weryfikacji przez KARR S.A. w bazach dłużników historii kredytowej wnioskodawcy i poręczycieli oraz ich współmałżonków, zaświadcze o zatrudniu i zarobkach* aktualne zaświadcze z ZUS o zaleganiu z zobowiązaniami, aktualne zaświadcze z Urzędu Skarbowego o zaleganiu z podatkami, potwierdze posiadania wkładu własnego na poziomie 5% kwoty pożyczki.. Kserokopie (oryginały do wglądu): dokumenty określające status prawny firmy, statut lub inny dokument założycielski firmy, zaświadcze o nadaniu numeru REGON, zaświadcze o nadaniu numeru NIP, dokument tożsamości wnioskodawcy, poręczycieli i ich współmałżonków, dokumenty dotyczące sytuacji ekonomiczno-finansowej Wnioskodawcy - dla przedsiębiorców prowadzących pełną księgowość: zeznania podatkowe, bilans, rachunek zysków i strat, rachunek przepływów pieniężnych w zakresie wymaganym przez Ustawę o rachunkowości, sprawozda F-0 lub inne, koczne do zweryfikowania sytuacji finansowej wnioskodawcy, za ostat pełne trzy okresy obrachunkowe oraz za bieżący okres, - dla przedsiębiorców prowadzących uproszczoną księgowość: zeznania podatkowe za ostatni rok kalendarzowy, aktualne zestawie przychodów i rozchodów lub inne, koczne do zweryfikowania sytuacji finansowej wnioskodawcy, dokumenty dotyczące prawnego zabezpieczenia pożyczki (np. wykaz rzeczy ruchomych stanowiących przedmiot zabezpieczenia, wycena ruchomości, polisy ubezpieczeniowe majątku itp.), dokumenty potwierdzające stan cywilny*: - akt notarialny dot. rozdzielności majątkowej, - akt zgonu, - decyzja o rozwodzie, ewidencja środków trwałych* inne dokumenty, związane ze specyfiką działalności lub finansowanego przedsięwzięcia (np. biznesplan, kosztorys w przypadku inwestycji polegającej na budowie, rozbudowie, modernizacji lub remoncie ruchomości, pozwolenia na budowę w przypadku inwestycji budowlanych, które iego pozwolenia wymagają, pozwole na użytkowa). 3. Wnioskodawcy ubiegający się o pożyczkę na warunkach korzystjszych niż rynkowe załączają dodatkowo w oryginale: oświadcze o otrzymanej pomocy de minimis wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 6

7 Wypełnia KARR S.A. Wizytacja u klienta:.data. Miejsce 3. Opis: Proponuję (podpis osoby dokonującej wizytacji) przyznać pożyczkę: w kwocie... słow... oprocentowa..... prowizja okres kredytowania.. w tym karencja zabezpiecze... UWAGI:. na warunkach rynkowych na zasadach de minimis Zgod z metodologią analizy ryzyka przyjętą w KARR SA, oprocentowa na warunkach rynkowych wynosiłoby..% odmówić udzielenia pożyczki z powodu: (miejscowość, data) (podpis pracownika opiniującego wniosek) ZATWIERDZAM (miejscowość, data) (podpisy osób podejmujących decyzję) 7