WZÓR WNIOSEK O POŻYCZKĘ z Wielkopolskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o.

Transkrypt

1 1... (data złożenia wniosku)... (nr sprawy)... (Oddział oraz konsultant przyjmujący wniosek)... (data inspekcji)... (podpis Przedsiębiorcy) (podpis osoby dokonującej inspekcji) WNIOSEK O POŻYCZKĘ z Wielkopolskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o. UWAGA: Dokonanie zmian poprzez usunięcie elementów w układzie graficznym wniosku będzie skutkować jego odrzuceniem. I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Informacje o firmie: 1.1 Nazwisko i Imię / Nazwa Przedsiębiorcy 1.2 Adres firmy (z kodem pocztowym) 1.3 Gmina 1.4 Powiat 1.5 Telefon stacjonarny / kom. /fax 1.6 / adres www 1.7 REGON 1.8 NIP 1.9 Wielkość przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów załącznika nr I do Rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo 1.10 Forma prawna osoba fizyczna spółka cywilna spółka jawna spółka z o.o. spółka akcyjna inna Nr w rejestrze Ewidencji Działalności Gosp. / KRS 1.12 Data rozpoczęcia działalności 1.13 Działalność wg PKD/EKD (nr) podstawowa: związana z realizowanym projektem: 1.14 Forma opodatkowania pełna księgowość ryczałt od przychodów ewidencjonowanych

2 2 podatkowa księga przychodów i rozchodów karta podatkowa 1.15 Numery posiadanych rachunków bankowych służących prowadzonej działalności gospodarczej Osoby upoważnione do reprezentowania firmy 1.16 Nazwisko i imię Stanowisko (tel. komórkowy) PESEL Adres zameldowania Nazwisko i imię Stanowisko (tel. komórkowy) PESEL Adres zameldowania 2. Krótka charakterystyka przedsiębiorstwa: II. CHARAKTERYSTYKA POŻYCZKI 1. Koszt projektu: Całkowity planowany koszt projektu służącego rozwojowi działalności gospodarczej (brutto)... zł gotówka... zł Wkład własny (min. 10% lub 15% wartości projektu)* - w postaci: faktury VAT, rachunki zapłacone... zł inny (jaki?)... wartość rynkowa... zł * - wartość wkładu własnego: - 10% - dla osób rozpoczynających działalność gospodarczą lub prowadzących firmę nie dłużej niż 12 miesięcy - 15% - dla Przedsiębiorców prowadzących firmę dłużej niż 12 miesięcy 2. Wnioskowana kwota pożyczki: Kwota w złotych (max. 85% lub 90% wartości projektu) (słownie złotych)... zł...

3 3 3. Miejsce lokalizacji przedsięwzięcia / adres zakładu głównego: Adres Miejscowość Gmina Powiat 4. Cel projektu: Cel projektu Finansowanie inwestycji polegających m.in. na zakupie, budowie lub modernizacji obiektów produkcyjno - usługowo - handlowych Uszczegółowienie celu Prognozowany udział w projekcie Tworzenie nowych miejsc pracy Wdrażanie nowych rozwiązań technologicznych lub technicznych Zakup wyposażenia w maszyny, urządzenia, aparaty w tym także zakup środków transportu bezpośrednio związanych z celem realizowanego przedsięwzięcia Inne cele gospodarcze przyczyniające się do rozwoju MŚP (w tym zakup towarów służący rozwojowi działalności gospodarczej). SUMA 100%

4 4 5. Formy zabezpieczenia pożyczki: Rodzaj zabezpieczenia Wartość rynkowa zabezpieczenia (zł) Weksel własny in blanco - OBLIGATORYJNIE Poręczenie wekslowe Gwarancja/Poręczenie Sądowy zastaw rejestrowy (przedmiot zastawu) Hipoteka na nieruchomości (rodzaj, adres, nr KW) Cesja lokat bankowych (bank, kwota lokaty, waluta) Inne (zgodnie z regulaminem) 6. Dane dotyczące przelewu środków z pożyczki Odbiorca przelewu Nr rachunku odbiorcy Bank, Oddział 7. Okres spłaty: Okres spłaty pożyczki (max 60 m-cy) Okres spłaty kapitału (max 60 m-cy) Okres karencji (max 6m-cy) Forma spłaty rat malejące równe inne III. UPROSZCZONA ANALIZA SWOT: 1. Mocne strony przedsiębiorstwa: a). b). c). np.: nowoczesny park maszynowy, wykształcona kadra z szerokim doświadczeniem, niskie koszty stałe, dobra lokalizacja, know-how, innowacyjność, itp.

5 5 2. Słabe strony przedsiębiorstwa: a). b). c). np.: stare urządzenia i maszyny, brak gotówki, brak doświadczenia w branży, wysokie koszty produkcji, słaba lokalizacja, brak nowoczesnej technologii, itp. 3. Szanse związane z funkcjonowaniem w otoczeniu: a). b). c). np.: bogacenie się społeczeństwa, innowacyjność, słaba konkurencja, obniżanie podatków oraz innych obciążeń, ustabilizowana polityka państwa, spadek cen materiałów oraz paliw, mocny/słaby złoty, wsparcie władz lokalnych, itp. 4. Zagrożenia związane z funkcjonowaniem w otoczeniu: a). b). c). np.: ubożenie społeczeństwa, mocna konkurencja, podnoszenie podatków oraz innych obciążeń, nieustabilizowana polityka państwa, wzrost cen materiałów oraz paliw, mocny/słaby złoty, brak wsparcia władz lokalnych, itp. IV. ZATRUDNIENIE: 1. Liczba etatów na podstawie umowy o pracę na dzień składania wniosku: Liczba osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych (zlecenie, o dzieło) na dzień składania wniosku: Czy planowane jest zwiększenie poziomu zatrudnienia w przeciągu najbliższego roku? TAK / NIE* Jeśli tak, to należy wpisać ile osób i w jakim charakterze? * - niepotrzebne skreślić V. ZOBOWIĄZANIA PRZEDSIĘBIORSTWA 1. Wykaz zobowiązań z tytułu kredytów, pożyczek i leasingów w ramach prowadzonej działalności: Nazwa banku lub innej instytucji finansowej Wartość zobowiązań (na dzień złożenia wniosku) Ostateczny termin spłaty (dd-mm-rrrr)

6 6 2. Obciążenia składników majątku z tytułu wpisu hipoteki, zastawu rejestrowego lub przewłaszczenia: Rodzaj obciążenia składnika majątku Kwota zabezpieczenia Termin zabezpieczenia (dd-mm-rrrr) 3. Inne zobowiązania, w tym wobec dostawców: Rodzaj zobowiązania Wartość zobowiązań (na dzień złożenia wniosku) Ostateczny termin spłaty (dd-mm-rrrr) VI. MAJĄTEK PRZEDSIĘBIORSTWA (opis wraz z szacunkową wartością rynkową na dzień złożenia wniosku) 1. Majątek trwały i wyposażenie: a) Grunty, budynki, lokale: b) Maszyny i urządzenia: c) Środki transportu: d) Wyposażenie (meble, zestawy komputerowe, itp.):

7 7 2. Majątek obrotowy: a) Zapasy (towary, materiały, produkty): b) Należności krótkoterminowe: c) Środki pieniężne (w kasie, w banku): VII. PLANOWANE WYNIKI FINANSOWE W OKRESIE SPŁATY POŻYCZKI Okres Przychód Koszty Wynik VIII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Czy Wnioskodawca korzysta lub korzystał z pomocy publicznej? (TAK / NIE)* Jeżeli TAK, to opisać jaki rodzaj pomocy publicznej Do dokumentacji pożyczkowej należy dołączyć dokumenty dotyczące otrzymanej pomocy publicznej. 2. Czy Wnioskodawca pozostaje pod zarządem komisarycznym, znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego/układowego? (TAK / NIE)* 3. Czy Wnioskodawca jest przedsiębiorcą będącym w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z r.)? (TAK / NIE)* 4. Czy na Wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem? (TAK / NIE)* 5. Czy Wnioskodawca jest wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis? (TAK / NIE)*

8 8 6. W przypadku Wnioskodawcy/ów będącego/ych osobą/ami fizyczną/ymi: Czy przedsiębiorca został prawomocnie skazany / Czy przedsiębiorcy zostali prawomocnie skazani za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 7. W przypadku przedsiębiorcy niebędącego osobą fizyczną: (TAK / NIE)*.. (podpis / parafka) Czy którykolwiek z członków organów zarządzających bądź wspólników został prawomocnie skazany za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. (TAK / NIE)*.. (podpis / parafka) Oświadczam, że zapoznałem się z treścią regulaminu udzielania pożyczek i akceptuję jego treść zobowiązując się stosować jego postanowienia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. * - niepotrzebne skreślić Prawdziwość danych zawartych we wniosku o pożyczkę potwierdzam:.... (data, podpis, pieczątka) Oświadczenie: Ja, niżej podpisany oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich/naszych danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą bankową przez administratora: Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Spółkę z o.o. oraz Bank Gospodarstwa Krajowego (Menedżera Funduszu Powierniczego), Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego (Instytucję Zarządzającą), a także Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub inne wskazane przez powyższe podmioty osoby w celu budowania baz danych, wykonywania oraz zamawiania przez powyższe podmioty analiz w zakresie spójności RPO, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny skutków RPO, a także oddziaływań makroekonomicznych, monitoringu realizacji umowy pożyczki oraz na przeprowadzanie wizyt w przedsiębiorstwie i badań ankietowych, w związku z korzystaniem z usług świadczonych przez powyższe podmioty, a także w celach promocyjnych i marketingowych w rozumieniu Ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz-883 z późn. zmianami). 2. Zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie moich danych w przyszłości pod warunkiem, że cel przetworzenia nie zostanie zmieniony. 3. Zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych, celach, w jakich dane te są przetwarzane, prawie wglądu do nich oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności podania danych...., (miejsce) (dd-mm-rrrr) (czytelny podpis/pieczątka)

9 9 Ja, niżej podpisana(y) upoważniam Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o., z siedzibą Poznań, ul. Piekary 19 do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby, zarówno przed, jak i po wejściu ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych z dnia 14 lutego 2003r (Dz.U. Nr 50, Poz. 424). Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.), niniejszym upoważniam, Wielkopolską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o. z siedzibą Poznań ul. Piekary 19 do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4 ( InfoMonitor ) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 (tj. Dz.U. 2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.), niniejszym upoważniam Wielkopolską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o. z siedzibą Poznań ul. Piekary 19 do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta ( InfoMonitor ) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Związku Banków Polskich. Jednocześnie upoważniam Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tej instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku o pożyczkę oraz w przedłożonej wraz z wnioskiem dokumentacji są zgodne z prawdą. Wyciąg z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny Art Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego...., (miejsce) (dd-mm-rrrr) (czytelny podpis/pieczątka)