Waldemar Machała. Wykład nr 2 Intensywna Terapia

Transkrypt

1 Waldemar Machała Intensywna Terapia. Zagadnienia prawne związane z funkcjonowaniem oddziału anestezjologii Zagadnienia i pra intensywnej terapii. - Kryteria przyjęcia do OIT. - Prawa pacjenta. Zgoda świadoma. Wykład nr 2 Intensywna Terapia II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej

2 Intensywna Terapia kryteria przyjęcia do OIT Kryteria przyjęcia do OIT Zalecenia Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii

3 Intensywna Terapia kryteria przyjęcia do OIT Zadania Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii: Ratowanie i podtrzymywanie czynności organizmu u ciężko chorych dla zapewnienia im należytej jakości życia. Zapewnienie specjalistycznej opieki i rehabilitacji wymagających intensywnych metodą postępowania u chorych powracających do zdrowia po ciężkiej chorobie, operacji lub urazie. Zapewnienie opieki nad chorymi OIT, u których wymiar choroby nie pozwala na wyleczenie, tak aby uwolnić ich od cierpienia i zapewnić pełen komfort: zarówno chorym, jak i ich rodzinom.

4 Intensywna Terapia kryteria przyjęcia do OIT Przy przyjęciu do OIT należy uwzględnić: Wyrażane zawczasu przez pacjenta życzenia woli, lub sprzeciwu co do prowadzenia u niego terapii podtrzymującej życie. Współistniejące schorzenia oraz stopień wydolności organizmu w okresie poprzedzającym wystąpienie aktualnego pogorszenia stanu zdrowia. Stopień zaawansowania choroby i jej potencjalną odwracalność.

5 Intensywna Terapia kryteria przyjęcia do OIT Określenie priorytetu potencjalnych przyjęć do OIT: 1. Chorzy w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. 2. Chorzy wymagający intensywnego monitorowania, którym zagraża konieczność wdrożenia inwazyjnych technik leczenia zarezerwowanych wyłącznie dla IT. 3. Chorzy w stanie poprzedzającym wystąpienie stanu zagrożenia życia oraz w trakcie aktualnie toczącego się procesu chorobowego i zmniejszoną szansą na pełne wyzdrowienie. Donacja. 4. Chorzy, których przyjęcie do OIT jest nieuzasadnione, tj. z niewielką szansą na wyzdrowienie.

6 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Układ krążenia: Ostry zawał serca z towarzyszącym bólem, zaburzeniami rytmu serca, zastoinową niewydolnością krążenia lub brakiem stabilizacji parametrów dynamiki układu krążenia. Chorzy z zawałem serca, u których zaplanowano lub u których wdrożono już leczenie trombolityczne. Niestabilna dusznica bolesna. Wstrząs kardiogenny. Ostra zastoinowa niewydolność serca z niewydolnością oddechową lub/i wymagająca wspomagania hemodynamicznego. Przełomy nadciśnieniowe z towarzyszącą encefalopatią, obrzękiem płuc, rozwarstwieniem aorty, czy rzucawką.

7 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Układ oddechowy: Ostra niewydolność oddechowa wymagająca wspomagania oddechu, wyłącznie wentylacją mechaniczną. Ciężki stan astmatyczny z FEV1 lub przepływem szczytowym< 40% od należnego, tętnem paradoksalnym> 18 mm Hg, odmą opłucnową lub chory w stanie skrajnego zmęczenia spowodowanego pracą oddechową. Chory z zatorowością płucną; niestabilni krążeniowo lub/i kwalifikujący się do leczenia trombolitycznego.

8 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy: Pacjenci z udarem mózgu kwalifikujący się lub będący w trakcie leczenia trombolitycznego (np. w ciągu 3 godz. od wystąpienia udaru niedokrwiennego) oraz pacjenci z udarem móżdżku lub pnia mózgu oraz udarem krwotocznym mózgu, u których doszło do wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej i ostrej niewydolności krążenia przebiegającej pod różnymi postaciami. Chorzy ze schorzeniami OUN, u których doszło do zaburzeń świadomości lub wydolności oddechowej w takim stopniu, że wymagają oni protezowania dróg oddechowych z terapią wentylacyjną lub aktywnie wspomaganą tlenoterapią. Chorzy z krwotokiem podpajęczynówkowym (I III w skali Hunta-Hessa).

9 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Zatrucie i przedawkowanie leków: Chorzy ze znacznego stopnia upośledzeniem świadomości, z zaburzeniami odruchów obronnych pochodzących z dróg oddechowych. Drgawki w przebiegu zatrucia. Chorzy wymagający ostrej hemodializy lub hemoperfuzji. Chorzy niestabilni krążeniowo i oddechowo w przebiegu zatrucia.

10 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Układ pokarmowy: Krwawienie do przewodu pokarmowego, któremu towarzyszy: Niewydolność krążenia: SAP< 100 mm Hg lub/i HR> 120/ min., lub utrzymująca się hipotensja ortostatyczna po przetoczeniu 1000 ml. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi wymagające włączenia wlewu amin katecholowych. Utrzymujące się krwawienie (jasnoczerwona krew z sondy żołądkowej, lub w badaniu per rectum. Nawracające krwawienie. Zaburzenia świadomości w przebiegu krwawienia. Niestabilna choroba układowa, której towarzyszy incydent krwawienia. Koagulopatia (INR> 1,4 lub/i APTT>40s. Ostry, żółty zanik wątroby. Ostre krwotoczne zapalenie trzustki (3 lub więcej kryteriów w skali Ransona).

11 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Układ wewnątrzwydzielniczy: Ciężka kwasica ketonowa, z niestabilnością układu krążenia lub z zaburzeniami świadomości. Zespoły hipertoniczne i hipotoniczne przebiegające ze śpiączką lub/i niestabilnością układu krążenia. Przełom tarczycowy lub śpiączka w przebiegu hipotyreozy. Ciężkie zaburzenia wodno-elektrolitowe przebiegające z zaburzeniami świadomości. Przełom nadnerczowy.

12 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Opieka pooperacyjna: Pacjenci w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, wymagający monitorowania dynamiki układu krążenia, wspomagania oddychania, leczenia niestabilności układu krążenia lub ciągłej kontroli drożności dróg oddechowych. Chorzy neurochirurgiczni wymagający inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego lub agresywnego leczenia stanów przebiegających z wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym lub skurczem naczyń mózgowych.

13 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Inne: Ciężka sepsa/ wstrząs septyczny; także kwalifikowane do leczenia rekombinowanym aktywnym białkiem C.

14 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Zaburzenia wartości parametrów fizjologicznych będących wskazaniem do przyjęcia do OIT 01: Tętno< 40/ min. i > 150/ min. (> 130/ min., jeżeli wiek> 65 rż). MAP < 60 mm Hg, pomimo przetaczania płynów (1500 ml) lub konieczność podawania amin katecholowych dla utrzymania MAP>60 mm Hg. DAP> 110 mm Hg i jedno z poniższych: Obrzęk płuc. Encefalopatia. Niedokrwienie mięśnia sercowego. Tętniak rozwarstwiający aorty. Rzucawka lub stan przedrzucawkowy (DAP> 100 mm Hg). Krwawienie podpajęczynówkowe (DAP> 100 mm Hg).

15 Intensywna Terapia szczegółowe wskazania przyjęcia do OIT Zaburzenia wartości parametrów fizjologicznych będących wskazaniem do przyjęcia do OIT 02: Częstość oddechów> 35/ min. (utrzymująca się) i niewydolność oddechowa. PaO2< 55 mm Hg, przy FiO2>0,4 (ostre). K + > 6,5 mmol/ l (ostre). ph< 7,2, lub > 7,6. Stężenie glukozy w surowicy> 800 mg/ dl. Ca 2+ > 15 mg/ dl. Temperatura centralna< 32 o C.

16 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Prawa pacjenta/ zgoda świadoma

17 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Dla hospitalizacji/ wykonania znieczulenia i operacji konieczne jest spełnienie dwóch warunków: Istnienie wskazań do leczenia/ zabiegu. Wyrażenia przez pacjenta woli poddania go terapii (leczenia operacyjnego).

18 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Prawo do informacji o stanie zdrowia: Osobiście, lub osoba upoważniona pacjenta (powiernik). Prawo do informacji dotyczące: Nazwy choroby. Stopnia zaawansowania choroby. Wpływu choroby na czynność organizmu. Konsekwencji (zdrowotne) wynikających z odmowy leczenia operacyjnego. Skutków operacji w odniesieniu do jakości życia (powrót do zdrowia, czy ograniczenie jakości życia). Planu postępowania po operacji, włącznie z planowanym wypisem do domu. Informacje o stanie zdrowia powinny być przekazywane bez udziału przypadkowych osób (np. sąsiadów z sali chorych), bez pośpiechu i w pełni zrozumiałym językiem.

19 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Prawo do informacji o stanie zdrowia: Informacji o stanie zdrowia udziela wyłącznie ordynator, lub osoba przez niego upoważniona (lekarz prowadzący).

20 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Wgląd do Historii Choroby: Wyłącznie pacjent, lub osoba przez niego upoważniona: Dotyczy to całej zawartości H.Ch., zatem rozpoznania, obserwacji, konsultacji specjalistycznych i wyników badań dodatkowych. Kopiowanie dozwolone jedynie po uzyskaniu zgody Dyrektora Szpitala (na koszt pacjenta).

21 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Zgoda świadoma: Zgodnie z prawem - na każdą czynność medyczną konieczne jest uzyskanie zgody pacjenta (przed jej wykonaniem). W języku fachowym deklaracja takowa ma charakter pisemny i nazywana jest zgodą świadomą.

22 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Zgoda świadoma - 01: Jeżeli pacjent jest pełnoletni, nieubezwłasnowolniony i przytomny decyzję o zgodzie na leczenie podejmuje sam, co poświadcza podpisem na specjalnym druku. Jeżeli pacjent jest pełnoletni, nieubezwłasnowolniony i nieprzytomny (z powodu wypadku, czy przebiegu choroby) decyzję o jego leczeniu (także operacyjnym) podejmuje dwóch specjalistów. Nie ma potrzeby żądać, czy wymagać wyrażenia zgody na leczenie przez najbliższą rodzinę. Nie ma ona zdolności prawnej do wyrażenia takowej zgody. O konieczności operacji decyduje dwóch specjalistów, podpisuje stosowane dokumenty, a o swojej decyzji jedynie informuje najbliższych.

23 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Zgoda świadoma - 02: Jeżeli pacjent jest niepełnoletni, ale ukończył 16 rok życia konieczne jest udzielenie zgody równoległej. Oznacza to, że na procedury lecznicze musi wyrazić zgodę opiekun prawny (np. rodzic) i sam pacjent. Jeżeli pacjent nie ukończył 16 roku życia zgodę na zabieg wyrażają rodzice. Jest to tzw. zgoda zastępcza. Jeżeli pacjent jest ubezwłasnowolniony i ma opiekuna prawnego wówczas opiekun prawny wyraża zgodę na zabieg. Jest to zgoda zastępcza.

24 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Zgoda świadoma - 03: Jeżeli zachodzi konieczność operacji pacjenta < 18 rż, lub pacjent jest ubezwłasnowolniony, a nie ma możliwości skontaktowania się z opiekunami prawnymi to personel szpitala w zależności od trybu operacji: ratunkowy, planowy, odpowiednio: Albo najpierw operuje, a potem występuje do Sądu Opiekuńczego o zgodę na wykonanie czynności ratunkowych. Albo najpierw występuje po zgodę, a po jej uzyskaniu podejmuje leczenie operacyjne. Jest to również rodzaj zgody zastępczej.

25 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Zgoda świadoma (sytuacje szczególne) - 04: Zgoda świadoma jest ważna jedynie wówczas, kiedy została podpisana przy pełnej świadomości. Jeżeli została podpisana w czasie, kiedy pacjent znajdował się pod wpływem leków uspokajających jest ona nieważna. Chory zatem będzie traktowany, jakby nie wyraził zgody na leczenie/ znieczulenie/ operację. Jeżeli w którymkolwiek momencie - chory zdecyduje, że odstępuje od wcześniej wyrażonej zgody na leczenie (nawet po ułożeniu na stole operacyjnym, po przyjęciu premedykacji) lekarz zobowiązany jest odstąpić od terapii/ znieczulenia/ operacji, kierując pacjenta z powrotem do oddziału.

26 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Zgoda świadoma (formularz) - 04:

27 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Zgoda świadoma (formularz) - 05:

28 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Nie wyrażenie zgody na leczenie: Prawem pacjenta jest zarówno wyrażenie zgody na leczenie (znieczulenie/ operację), jak i odmowa, nawet wówczas kiedy postępowanie takie wpłynie na pogorszenie stanu zdrowia. Odmowa poddania się leczeniu powinna mieć charakter pisemny. Jeżeli chory nie wyraża woli podpisania dokumentu podpisy na dokumencie składają świadkowie deklaracji ustnej pacjenta. Pacjent może w każdej chwili zmienić zdanie. Jeżeli w którymkolwiek momencie zdecyduje się poddać terapii obowiązkiem zespołu medycznego jest udzielenie mu pomocy.

29 Prawa pacjenta/ zgoda świadoma Nie wyrażenie zgody na leczenie (formularz):

30 Intensywna Terapia