Postêpowanie w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu

Transkrypt

1 Postêpowanie w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu Ogólne zasady postêpowania Krwotok œródmózgowy (intracerebral haemorrhage ICH) odpowiada za ok % wszystkich udarów [1,2]. Œmiertelnoœæ w ci¹gu pierwszych 30 dni jest bardzo wysoka wynosi 35 52%, z czego po³owa zgonów nastêpuje w ci¹gu pierwszych 2 dni [1 3]. Rokowanie odleg³e w wiêkszoœci przypadków jest niepomyœlne jedynie 10% chorych odzyskuje samodzielnoœæ po miesi¹cu, 20% chorych w ci¹gu 6 miesiêcy, a œmiertelnoœæ roczna waha siê w granicach 42 65% [2,4]. Najwa niejszymi czynnikami ryzyka wczesnej œmiertelnoœci s¹ wiêksza objêtoœæ krwiaka, wiêkszy stopieñ zaburzeñ œwiadomoœci (mierzony wg Skali Œpi¹czkowej Glasgow; Glasow Coma Scale GCS) podczas przyjêcia do szpitala oraz obecnoœæ wodog³owia. Korowe po- ³o enie ICH, niewielki deficyt neurologiczny oraz niski poziom fibrynogenu wi¹ ¹ siê z korzystniejszym przebiegiem klinicznym w przypadku œrednich i du ych krwotoków [5 7]. Ponad 50% udarów krwotocznych jest zwi¹zanych z nadciœnieniem têtniczym. Korzystny wp³yw terapii hipotensyjnej w profilaktyce ICH potwierdzono w badaniu PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) w czasie 4 lat obserwacji wzglêdne ryzyko ICH u chorych leczonych perindoprilem i indapamidem zosta³o obni one o 50% w porównaniu z grup¹ placebo [8,9]. Mózgowa angiopatia amyloidowa jest czêst¹ przyczyn¹ ICH zlokalizowanego w p³atach potylicznym i ciemieniowym, zw³aszcza u starszych osób (>70. roku ycia), i odpowiada za ok. 30% udarów krwotocznych [10]. Do innych wa nych przyczyn nale ¹: têtniaki naczyñ mózgowych, zniekszta³cenia têtniczo- ylne, przyczyny jatrogenne (leczenie trombolityczne, doustne leki antykoagulacyjne, leki przeciwp³ytkowe, zw³aszcza po³¹czenie klopidogrelu z aspiryn¹, sympatykomimetyki), u ywanie kokainy i amfetaminy oraz innych sympatykomimetyków, koagulopatie, marskoœæ w¹troby, nowotwory, zapalenie naczyñ, zakrzepica ylna mózgu, a tak e nadciœnienie indukowane ci¹- ¹. Do czynników ryzyka ICH zalicza siê: starszy wiek, przynale noœæ etniczn¹ (czêstsze u osób rasy ó³tej, czarnej oraz pochodzenia latynoskiego), palenie papierosów, nadu ywanie alkoholu i ma³e stê enie cholesterolu [11]. Najpowa niejsze powik³ania ICH to ponowne krwawienie, krwotok wewn¹trzkomorowy oraz obrzêk mózgu. Nawrotowe krwawienie wystêpuje zwykle w czasie pierwszych kilku godzin od pocz¹tku udaru, jego czêstoœæ w 1. dobie siêga 38% [12], niemniej mo e wyst¹piæ tak e póÿniej nawet do 7. doby [13]. Powiêkszaniu siê objêtoœci ogniska krwotocznego towarzyszy z regu- ³y znamienne pogorszenie stanu neurologicznego i wy - sze ryzyko zgonu [14]. W kilku retrospektywnych badaniach stwierdzono zwi¹zek miêdzy wysokim ciœnieniem têtniczym (>160 mm Hg przy przyjêciu do szpitala) i narastaniem objêtoœci ICH, jednak zale noœci tej nie potwierdzono jeszcze w badaniach prospektywnych [13,15 17]. Krwotok do komór mózgu obserwuje siê u ok % chorych z ICH [18,19]. Obecnoœæ krwi w uk³adzie komorowym zwiêksza ryzyko zgonu po 30 dniach; istniej¹ równie doniesienia o zwi¹zku wysokiej temperatury cia³a (>37,5 C), utrzymuj¹cej siê ponad 24 godz., z czêstszym pojawianiem siê krwi w uk³adzie komorowym [20]. Obrzêk mózgu wystêpuje w ostrej i podostrej fazie ICH i mo e narastaæ a do 14. doby [21]. Obraz kliniczny udaru krwotocznego zale y od wielkoœci, lokalizacji oraz szybkoœci powiêkszania siê ogniska krwotocznego. Oko³o 40% pierwotnych ICH umiejscowionych jest w j¹drach podstawy, 30% we wzgórzu, 20% w p³atach mózgowych, a 10% w mó d - ku lub w pniu mózgu [16,22 24]. Typowe objawy neurologiczne to, podobnie jak w przypadku udaru niedokrwiennego, nag³y deficyt ogniskowy wystêpuj¹cy w trakcie aktywnoœci, który narasta w ci¹gu minut lub godzin, z towarzysz¹cym bólem g³owy, nudnoœciami, wymiotami, iloœciowymi zaburzeniami œwiadomoœci i podwy szonym ciœnieniem têtniczym. Schemat postêpowania w okresie przedszpitalnym oraz we wczesnym okresie hospitalizacji jest taki sam jak w przypadku udaru niedokrwiennego (patrz rozdzia³ o leczeniu w ostrej fazie udaru niedokrwiennego). Ze wzglêdu na bardzo podobny, a czêsto identyczny przebieg choroby podjêto liczne próby ustalenia, czy istniej¹ swoiste objawy kliniczne ró nicuj¹ce udar krwo- Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 231

2 toczny z niedokrwiennym. Jak dotychczas wszystkie zakoñczy³y siê niepowodzeniem [25 27]. Z tego powodu rozpoznanie udaru krwotocznego i niedokrwiennego mózgu ustala siê zawsze na podstawie badania CT g³owy lub MRI w sekwencji GRE, które powinno byæ bezwzglêdnie wykonane przy przyjêciu do szpitala. Badanie neuroobrazuj¹ce pozwala równie na zró nicowanie z innymi przyczynami nagle pojawiaj¹cych siê objawów ogniskowych, tj. guzem mózgu zw³aszcza przerzutowym, napadem migreny skojarzonej, pora eniem ponapadowym czy krwiakiem przymózgowym. M³odsi chorzy z i bez nadciœnienia têtniczego w wywiadzie, u których lokalizacja ogniska nie wskazuje na angiopatiê amyloidow¹ jako kluczow¹ przyczynê, wymagaj¹ dalszej diagnostyki, w tym angio-mr, angio-ct i/lub DSA. Nie ma potrzeby pog³êbiania diagnostyki obrazowej u pacjentów z krwotokiem p³atowym, u których badanie MRI w opcji T2 uwidacznia mnogie korowe i stare podkorowe krwotoki, sugeruj¹ce mózgow¹ angiopatiê amyloidow¹ [28]. Pacjenci z ICH, u których podejrzewa siê obecnoœæ malformacji naczyniowej, wymagaj¹ pilnej diagnostyki naczyniowej, takiej jak angio-ct czy alternatywnie angio-mr [29,30]. Têtniaki o œrednicy >3 mm i wiêksze zniekszta³cenia têtniczo- ylne mog¹ byæ wykryte za pomoc¹ obu tych technik [29 31]. Badanie MRI jest optymaln¹ technik¹ pozwalaj¹c¹ wykryæ malformacje naczyniowe o niskim przep³ywie (naczyniak jamisty cavernoma), krwotoki do guza i inne patologie naczyniowe. Obydwie techniki s¹ te metodami z wyboru w wykrywaniu zakrzepicy zatok ylnych mózgowia, która równie mo e byæ przyczyn¹ ICH. Badanie DSA jest najbardziej czu³¹ technik¹ w stosunku do malformacji naczyniowych wysokoprzep³ywowych i têtniaków. Krwotok œródmózgowy o wiêkszych rozmiarach mo e tak zmieniæ hemodynamikê w obrêbie malformacji, e czyni j¹ niewidoczn¹ w badaniu angio-ct i angio-mr. W tych przypadkach mo e byæ wskazane wykonanie selektywnej DSA w trybie odroczonym. Z regu³y jednak wykonuje siê j¹ jednoczeœnie z planowanym zabiegiem endowaskularnej embolizacji krwawi¹cego têtniaka lub naczyniaka. Inne wskazania do angiografii to nieprawid³owe zwapnienia oraz krwiak zlokalizowany w miejscach nietypowych dla krwotoku zwi¹zanego z nadciœnieniem têtniczym lub angiopati¹ amyloidow¹, np. w bruÿdzie Sylwiusza. Angiografia mo- e byæ równie wskazana u pacjentów z niepewn¹ przyczyn¹ krwawienia, jak w przypadku izolowanego krwotoku dokomorowego [32]. Czas wykonania DSA zale y od tego, jak pilne jest badanie, stanu pacjenta i uzale nienia podjêcia odpowiednich decyzji terapeutycznych od wyniku badania. Zakrzepica zatok ylnych oraz y³ korowych mózgowia mo e byæ przyczyn¹ ICH w obrêbie zawa³u ylnego. W tych przypadkach najbardziej czu³¹ technik¹ diagnostyczn¹ jest MRI w po³¹czeniu z wenografi¹ angio-mr; w w¹tpliwych przypadkach mo na równie wykonaæ DSA [33]. Rutynowe badania laboratoryjne wykonywane w diagnostyce ICH s¹ podobne jak w przypadku udaru niedokrwiennego. U osób m³odych i w œrednim wieku dodatkowo zaleca siê wykonanie badañ toksykologicznych w celu wykluczenia obecnoœci kokainy, a u kobiet w wieku rozrodczym testu ci¹ owego, gdy u pacjentek z ICH ci¹ a powinna byæ rozwi¹zana poprzez ciêcie cesarskie. Pacjent powinien byæ leczony na oddziale/pododdziale udarowym, a w szczególnych przypadkach na oddziale intensywnej terapii lub neurochirurgii, kiedy wymaga leczenia operacyjnego, o czym bêdzie mowa w dalszej czêœci rozdzia³u. Leczenie na oddziale/pododdziale udarowym z zastosowaniem intensywnej terapii pozwala obni yæ œmiertelnoœæ wczesn¹ (30-dniow¹) do 28 38% [34]. S 232 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)

3 Postêpowanie w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu ZALECENIA 1. Ka dy chory z podejrzeniem udaru krwotocznego mózgu powinien byæ jak najszybciej A przewieziony do szpitala, a potwierdzenie rozpoznania jest wskazaniem do hospitalizacji na oddziale/pododdziale udarowym albo jeœli wymaga tego stan kliniczny na oddziale intensywnej opieki medycznej lub na oddziale neurochirurgicznym. 2. Badanie CT g³owy to podstawowe i najwa niejsze badanie neuroobrazuj¹ce w rozpoznawaniu A ostrych udarów krwotocznych mózgu (ICH i krwotoków podpajêczynówkowych; subarachnoid haemorrhage SAH). Czu³oœæ badania MRI jest niemal identyczna, jakkolwiek badanie CT jest ³atwiejsze do wykonania i umo liwia dalsze monitorowanie pacjenta. 3. U wiêkszoœci chorych z typowym krwotokiem nadciœnieniowym nie s¹ konieczne kontrolne B badania neuroobrazuj¹ce; u chorych z ICH o etiologii niezwi¹zanej z nadciœnieniem zaleca siê kontrolne badanie CT lub MRI po ok. 4 tyg. 4. W przypadku podejrzenia krwawienia z têtniaka lub malformacji têtniczo- ylnej nale y U wykonaæ badanie angio-mr, angio-ct lub DSA. 5. W przypadku podejrzenia krwawienia z naczyniaka jamistego nale y wykonaæ badanie MRI. U Leczenie ostrej fazy udaru krwotocznego Postêpowanie terapeutyczne w ostrej fazie udaru krwotocznego analogicznie jak w przypadku udaru niedokrwiennego nale y rozpocz¹æ jak najszybciej i prowadziæ równolegle z procesem diagnostycznym. Do podstawowych strategii terapii w leczeniu udaru krwotocznego nale y zaliczyæ: leczenie farmakologiczne ogólne, profilaktykê oraz leczenie powik³añ neurologicznych (wtórne krwawienia, obrzêk mózgu z uciskiem s¹siaduj¹cych struktur mózgowych i drgawki) i ogólnoustrojowych (m.in. zach³ystowe zapalenie p³uc i inne zaka enia, odle yny, zakrzepica y³ g³êbokich i zatorowoœæ p³ucna), leczenie zabiegowe, wczesn¹ rehabilitacjê, wczesn¹ wtórn¹ profilaktykê udaru. Ze wzglêdu na du e ryzyko powiêkszenia ogniska krwotocznego, powtórnego krwawienia oraz narastania obrzêku mózgu wszyscy chorzy w pierwszych dniach udaru powinni byæ poddani ci¹g³ej wnikliwej obserwacji (4 6 razy na dobê) i dokumentacji podstawowych czynnoœci yciowych, podobnie jak w przypadku udaru niedokrwiennego. Postêpowanie ogólne Leczenie ogólne udaru krwotocznego zasadniczo nie ró ni siê od leczenia w udarze niedokrwiennym. G³ówne odmiennoœci dotycz¹ kontroli ciœnienia têtniczego. Kontrola ciœnienia têtniczego Optymalna wartoœæ ciœnienia têtniczego u pacjenta z ICH powinna byæ uzale niona od takich indywidualnych czynników, jak: wczeœniej stwierdzane nadciœnienie têtnicze (leczone lub nie), wartoœæ ciœnienia wewn¹trzczaszkowego, wiek chorego, przypuszczalna przyczyna krwawienia oraz czas od wyst¹pienia krwawienia. Pierwotnym za³o eniem teoretycznym uzasadniaj¹cym obni- anie ciœnienia têtniczego jest d¹ enie do ograniczenia wzrostu objêtoœci ogniska krwotocznego. Odnosi siê to zw³aszcza do krwotoków z pêkniêtego têtniaka lub zniekszta³cenia têtniczo- ylnego, w których ryzyko nawrotowego krwawienia jest du e. W pierwotnym krwawieniu, w którym nie stwierdza siê widocznej malformacji naczyniowej, ryzyko nawrotowego krwawienia w przypadku Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 233

4 Tab. 1. Leczenie nadciœnienia têtniczego w ostrym udarze krwotocznym mózgu U chorych ze stwierdzanym wczeœniej nadciœnieniem têtniczym lub potwierdzonymi zmianami narz¹dowymi (np. zmiany w EKG, przerost lewej komory i angiopatia nadciœnieniowa siatkówki): nadciœnienie têtnicze nale y leczyæ, kiedy wartoœci SBP >180 mm Hg i/lub DBP >105 mm Hg, w przypadku podjêcia leczenia wartoœci docelowe ciœnienia têtniczego powinny byæ <170/100 mm Hg lub <125 mm Hg dla œredniego ciœnienia têtniczego (MAP). U chorych bez nadciœnienia têtniczego w wywiadzie: nadciœnienie têtnicze nale y leczyæ, kiedy wartoœci SBP >160 mm Hg i/lub DBP >95 mm Hg, w przypadku podjêcia leczenia wartoœci docelowe ciœnienia têtniczego powinny byæ <150/90 mm Hg lub <110 mm Hg dla MAP. Redukcja ciœnienia têtniczego powinna byæ stopniowa i nie mo e byæ wiêksza ni 20% wyjœciowej wartoœci MAP. U chorych z podwy szonym ciœnieniem wewn¹trzczaszkowym ciœnienie têtnicze nale y obni aæ tak, aby ciœnienie perfuzji mózgowej (CPP) by³o >70 mm Hg. W³aœciw¹ kontrolê CPP zapewnia metoda inwazyjnego monitorowania ICP. ³agodnego wzrostu ciœnienia têtniczego mo e byæ mniejsze. Przed planowanym w³¹czeniem leczenia hipotensyjnego nale y jednoczeœnie uwzglêdniæ ryzyko niedokrwienia tkanek otaczaj¹cych ognisko krwotoczne. Powiêkszenie objêtoœci ogniska krwotocznego wystêpuje czêœciej u chorych z podwy szonym ciœnieniem skurczowym, ale nie jest pewne, czy podwy szone ciœnienie jest czynnikiem sprawczym narastania objêtoœci krwiaka, czy te jedynie objawem wtórnego wzrostu ciœnienia wewn¹trzczaszkowego [35]. W najwiêkszym z przeprowadzonych dotychczas badañ prospektywnych nie wykazano, aby wyjœciowe wartoœci ciœnienia u chorych z krwotokiem œródmózgowym wi¹za³y siê z narastaniem objêtoœci ogniska krwotocznego [16,17,36]. Wiadomo natomiast, e zbyt gwa³towne obni enie ciœnienia têtniczego w ostrej fazie udaru wi¹za³o siê ze wzrostem œmiertelnoœci [37]. Obecnie nie do koñca wiadomo, czy agresywna kontrola ciœnienia têtniczego w pierwszych godzinach ICH mo e obni yæ ryzyko ponownego krwawienia bez zmniejszenia perfuzji w tkankach otaczaj¹cych ognisko krwotoczne. Ze wzglêdu na niedostateczn¹ liczbê danych dotycz¹cych leczenia nadciœnienia têtniczego we wczesnej fazie krwotoku obowi¹zuj¹ce obecnie amerykañskie i europejskie zalecenia opieraj¹ siê g³ównie na doœwiadczeniu i opiniach ekspertów [38,39]. U osób z wywiadem choroby nadciœnieniowej lub objawami przewlek³ego nadciœnienia têtniczego ciœnienie têtnicze nale y obni yæ, je eli przynajmniej w dwóch pomiarach dokonanych w odstêpie 2 min lub d³u szym wartoœæ skurczowa przekracza 180 mm Hg i/lub rozkurczowa przekracza 105 mm Hg. Nale y d¹ yæ do optymalnych wartoœci 170/100 mm Hg lub œredniego ciœnienia 125 mm Hg. U osób bez choroby nadciœnieniowej w wywiadzie nale y obni aæ ciœnienie têtnicze, je eli wartoœæ skurczowa jest wy sza ni 160 mm Hg i/lub rozkurczowa jest wy sza ni 95 mm Hg. Je eli nadciœnienie jest leczone, nale y d¹ yæ do optymalnych wartoœci 150/90 mm Hg lub œredniego 110 mm Hg. Nale y unikaæ obni enia œredniego ciœnienia têtniczego o wiêcej ni 20% [40]. U pacjentów poddanych ci¹g³ej kontroli ciœnienia têtniczego powy sze wartoœci graniczne oraz optymalne ciœnienia têtniczego powinny byæ utrzymane na poziomie wy szym, zapewniaj¹cym dostateczne ciœnienie perfuzyjne mózgu (ró nica miêdzy œrednim ciœnieniem têtniczym a ciœnieniem wewn¹trzczaszkowym >70 mm Hg). Szczegó³owy schemat postêpowania przedstawiono w tab. 1. Bezwzglêdnie nale y obni aæ ciœnienie têtnicze u chorych ze wspó³istniej¹c¹ niewydolnoœci¹ kr¹ enia, rozwarstwieniem aorty, ostrym zespo³em wieñcowym i ostr¹ niewydolnoœci¹ nerek, analogicznie jak w przypadku udaru niedokrwiennego. Do obni enia ciœnienia têtniczego zaleca siê leki podawane do ylnie, które wymieniono w tab. 2. Powinno Tab. 2. Leki do ylne stosowane w leczeniu nadciœnienia têtniczego u chorych z ostrym udarem krwotocznym Lek Droga podania Dawkowanie labetalol* i.v mg w bolusie co 10 min do dawki maks. 300 mg lub 0,5 2 mg/min we wlewie ci¹g³ym esmolol* i.v μg/kg m.c./min w bolusie, nastêpnie μg/kg m.c./min we wlewie ci¹g³ym urapidyl i.v. 12,5 25 mg w bolusie lub 5 40 mg/godz. we wlewie ci¹g³ym nitroprusydek sodu i.v. 0,2 10 μg/kg m.c./min we wlewie ci¹g³ym nikardypina* i.v mg/godz. we wlewie ci¹g³ym enalapryl i.v. 1,25 5 mg co 6 godz. dihydralazyna* i.v mg w bolusie fenoldopam* i.v. 0,1 0,3 μg/kg m.c./min we wlewie ci¹g³ym furosemid i.v mg w bolusie *leki hipotensyjne dostêpne w Polsce na specjalne zapotrzebowanie S 234 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)

5 Postêpowanie w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu siê unikaæ doustnego podawania nifedypiny i drastycznego obni ania ciœnienia têtniczego. Zaleca siê równie kaptopryl, który mo e byæ podawany doustnie lub podjêzykowo. Monitorowanie ciœnienia wewn¹trzczaszkowego Wzmo one ciœnienie wewn¹trzczaszkowe, obrzêk mózgu i efekt masy zwi¹zane s¹ z gorszym rokowaniem, czyli czêstsz¹ niesprawnoœci¹ i wy sz¹ œmiertelnoœci¹. Nie wiadomo dok³adnie, jak czêsto u chorych z udarem krwotocznym wystêpuje wzmo one ciœnienie wewn¹trzczaszkowe, gdy rzadko jest ono rutynowo monitorowane. U wielu chorych z krwotokiem o ma³ej objêtoœci podobnie jak u wielu chorych z udarem niedokrwiennym mózgu prawdopodobieñstwo wyst¹pienia nadciœnienia wewn¹trzczaszkowego jest ma³e. W takich przypadkach nie ma potrzeby monitorowania ciœnienia wewn¹trzczaszkowego. Niektórzy pacjenci z zaburzeniami œwiadomoœci i podejrzeniem podwy szonego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego mog¹ wymagaæ jego inwazyjnego pomiaru, co mo e pozwoliæ na odpowiednio wczesne leczenie. Brakuje jednak dowodów na to, e monitorowanie ciœnienia wewn¹trzczaszkowego ma wiêksze znaczenie diagnostyczne i co za tym idzie terapeutyczne od obserwacji stanu klinicznego i badañ radiologicznych. Ci¹g³e monitorowanie ciœnienia wewn¹trzczaszkowego nale y rozwa yæ u pacjentów wymagaj¹cych wentylacji mechanicznej, przygotowywanych do dalszych procedur terapeutycznych (np. interwencji neurochirurgicznej lub endowaskularnej). Leczenie podwy szonego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego powinno byæ rozpoczête, je eli istnieje podejrzenie, e pogorszenie stanu klinicznego mo e byæ zwi¹zane z efektem masy, potwierdzonym w badaniu neuroobrazuj¹cym. Celem leczenia wysokiego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego jest utrzymanie mózgowego ciœnienia perfuzji mózgowej >70 mm Hg. Takie s¹ zalecenia w leczeniu chorych z urazem czaszkowo-mózgowym i mog¹ nie mieæ znaczenia w leczeniu chorych z udarem krwotocznym. W przypadku leczenia wzmo onego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego u chorych z udarem krwotocznym nie ma w tej chwili twardych dowodów, a jedynie transpoluje siê implikacje wyp³ywaj¹ce z badañ przeprowadzonych u chorych po urazie czaszkowo-mózgowym. Z za³o enia utrzymanie ciœnienia perfuzji na odpowiednio wysokim poziomie ma doprowadziæ do zminimalizowania odruchowego rozszerzenia naczyñ oraz wtórnego niedokrwienia mózgu; niestety, nie eliminuje to ca³kowicie ryzyka, e nadciœnienie wewn¹trzczaszkowe wyst¹pi. Terapeutyczne podnoszenie ciœnienia têtniczego w celu utrzymania docelowych wartoœci ciœnienia perfuzji mózgowej w wiêkszoœci przypadków wi¹ e siê ponadto z wtórnym wzrostem ciœnienia wewn¹trzczaszkowego [41]. Do g³ównych metod farmakologicznego leczenia nadciœnienia wewn¹trzczaszkowego nale ¹ kontrolowana hiperwentylacja, osmoterapia oraz leczenie barbituranami. Kortykosteroidy w œwietle obecnych badañ nie s¹ zalecane, gdy nie udowodniono ich skutecznoœci [42,43]. U chorych z udarem krwotocznym zaleca siê profilaktykê nadciœnienia wewn¹trzczaszkowego oraz unikanie sytuacji mog¹cych to nadciœnienie wywo³aæ. Do czynników, które mog¹ je spowodowaæ lub nasiliæ, nale ¹ ból, wysoka temperatura cia³a, stres, hiponatremia i nadciœnienie têtnicze. Obni enie ciœnienia wewn¹trzczaszkowego mo na uzyskaæ, unosz¹c g³owê i tu³ów pod k¹tem do 30, podaj¹c 20-procentowy mannitol, 10-procentowy glicerol, 6-procentow¹ hydroksyetylowan¹ skrobiê, hipertoniczny (7,5-procentowy) roztwór NaCl. Uniesienie g³owy i tu³owia u³atwia odp³yw ylny z czaszki, obni aj¹c w ten sposób ciœnienie œródczaszkowe. G³owa powinna pozostawaæ w u³o eniu poœrodkowym, trzeba unikaæ skrêtów g³owy do boku. Przed zastosowaniem tego sposobu terapii nale y wykluczyæ hipowolemiê, gdy w tej sytuacji uniesienie g³owy i tu³owia mo e wi¹zaæ siê ze spadkiem ciœnienia têtniczego i ogólnym spadkiem mózgowego ciœnienia perfuzyjnego. Mannitol jest najczêœciej stosowan¹ substancj¹ osmotycznie czynn¹, która podawana drog¹ do yln¹ mo- e spowodowaæ ucieczkê p³ynu z przestrzeni wewn¹trzi zewn¹trzkomórkowej zarówno z tkanek mózgowia objêtych obrzêkiem, jak i nim nieobjêtych. Dodatkowo zwiêksza on obci¹ enie wstêpne dla serca (pre-load) i mózgowe ciœnienie perfuzyjne, co dziêki mechanizmom autoregulacji mózgowej prowadzi do obni enia ciœnienia wewn¹trzczaszkowego. Mannitol zmniejsza lepkoœæ krwi, powoduj¹c odruchowy skurcz naczyñ i zmniejszenie mózgowej objêtoœci krwi. G³ównym problemem zwi¹zanym ze stosowaniem mannitolu jest hipowolemia oraz indukcja stanu hiperosmotycznego. Za docelowy próg osmolalnoœci przyjmuje siê wartoœci w przedziale mosm/kg, mimo braku danych na temat swoistych progów skutecznoœci. Pomiar luki osmolalnej koreluje lepiej ze stê eniem mannitolu we krwi ni osmolalnoœæ osocza i lepiej odzwierciedla potencjalne ryzyko wyst¹pienia niewydolnoœci nerek [44]. Prawid³owa wartoœæ luki osmolalnej (<10 mmol/l) wskazuje na dostateczny klirens mannitolu [45]. Hipertoniczny, tj. 7,5-procentowy, roztwór NaCl powoduje obni enie ciœnienia wewn¹trzczaszkowego Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 235

6 w bli ej nieznanym mechanizmie, nawet w przypadkach opornoœci na mannitol i hiperwentylacjê [46,47]. Hiperwentylacja to jedna z najbardziej skutecznych metod szybkiego obni ania ciœnienia wewn¹trzczaszkowego. Poprzez obni enie prê noœci CO 2 we krwi têtniczej dochodzi do alkalizacji przestrzeni pozakomórkowej i co siê z tym wi¹ e skurczu naczyñ mózgowych [48]. Niekorzystnym zjawiskiem jest jednak równoczesne obni enie mózgowego przep³ywu krwi, co mo e doprowadziæ do wtórnego uszkodzenia niedokrwiennego mózgu. Ponadto, z uwagi na szybkie zmiany adaptacyjne tkanek mózgowia, efekt ten jest krótkotrwa³y i zanika po kilku godzinach stosowania. Krótkoterminowa hiperwentylacja mo e wiêc byæ zastosowana w trybie przerywanym, przy nag³ym wzroœcie ciœnienia wewn¹trzczaszkowego. Wartoœæ docelowa pco 2 we krwi têtniczej w hiperwentylacji wynosi mm Hg. Ni - sze wartoœci nie s¹ zalecane [49]. Brak efektu obni enia wzmo onego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego za pomoc¹ hiperwentylacji jest z³ym czynnikiem rokowniczym w krwotoku œródmózgowym. W przypadku braku skutecznoœci osmoterapii oraz hiperwentylacji mo na rozwa yæ w³¹czenie barbituranów w dawce powoduj¹cej wygaœniêcie wy³adowañ w badaniu EEG [38,50]. Podane w wysokich dawkach barbiturany zmniejszaj¹ metabolizm mózgu, co poprzez obni enie przep³ywu mózgowego krwi prowadzi do redukcji ciœnienia wewn¹trzczaszkowego. Krótko dzia³aj¹ce barbiturany szybko i znacznie, lecz krótkotrwale obni aj¹ ciœnienie wewn¹trzczaszkowe, dlatego pozwalaj¹ jedynie na opanowanie gwa³townego wzrostu ciœnienia wewn¹trzczaszkowego. Mo liwoœæ wyst¹pienia hipotensji podczas ich stosowania powoduje, e konieczne staje siê monitorowanie parametrów hemodynamicznych. Ze wzglêdu na ograniczone doœwiadczenia w stosowaniu wysokich dawek barbituranów u pacjentów z ICH potrzebne s¹ dalsze badania kliniczne. Napady padaczkowe Czêstoœæ wystêpowania napadów padaczkowych w ICH jest wy sza ni w udarze niedokrwiennym [51]. U znacznej czêœci pacjentów z ICH bêd¹cych w stanie os³upienia lub œpi¹czki (28%) stwierdza siê ponadto napady niedrgawkowe lub stan padaczkowy [52,53]. Postêpowanie w przypadku wyst¹pienia napadów padaczkowych jest analogiczne jak w przypadku udaru niedokrwiennego. Wczesnego leczenia profilaktycznego nie zaleca siê u wszystkich pacjentów. W jednym badaniu przeprowadzonym z udzia³em niewielkiej liczby chorych wykazano, e wiêksza czêstoœæ wystêpowania wczesnych napadów padaczkowych by³a zwi¹zana z p³atow¹ lokalizacj¹ krwiaka i neurologicznymi powik³aniami udaru przede wszystkim z powtórnym krwawieniem œródmózgowym [54]. Stwierdzono, e leczenie profilaktyczne u chorych z p³atowym krwotokiem œródmózgowym znamiennie wp³ywa na redukcjê czêstoœci wystêpowania napadów padaczkowych u tych pacjentów. Natomiast w przypadku wyst¹pienia napadu leczenie powinno byæ rozpoczête i kontynuowane przez 30 dni. Potem dawkê nale y zmniejszyæ i je eli to mo liwe odstawiæ lek. Jeœli napad padaczkowy wyst¹pi ponownie, leczenie przeciwpadaczkowe powinno siê w³¹czyæ na sta³e. Zakrzepica y³ g³êbokich i zatorowoœæ p³ucna Problem profilaktyki i leczenia zakrzepicy y³ g³êbokich (deep vein thrombosis DVT) oraz zatorowoœci p³ucnej (pulmonary embolism PE) jest szczególnie istotny w przypadku chorych z ICH, poniewa zastosowanie u nich antykoagulantów lub leków przeciwp³ytkowych rutynowo stosowanych w profilaktyce ww. chorób mo e byæ potencjalnie szkodliwe. Poza leczeniem farmakologicznym dostêpne s¹ równie metody mechaniczne poñczochy o stopniowanym ucisku i przerywany ucisk pneumatyczny. W jednym niewielkim badaniu z randomizacj¹ wykazano, e podawanie podskórnie heparyny niefrakcjonowanej w ma³ej dawce (5000 IU 3 razy dziennie) u chorych z ICH od 2. dnia udaru powoduje znamienn¹ redukcjê ryzyka PE w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymuj¹ j¹ od 4. lub od 10. doby udaru. Nie zaobserwowano, aby wczeœniejsze jej podawanie wi¹za³o siê z wy - szym ryzykiem powtórnego krwawienia œródmózgowego [55]. W badaniu porównuj¹cym skutecznoœæ poñczoch przeciwzakrzepowych zastosowanych samych i w kombinacji z przerywanym uciskiem pneumatycznym stwierdzono, e w tej drugiej grupie ryzyko wzglêdne bezobjawowej DVT jest ponad trzykrotnie mniejsze ni po zastosowaniu samych poñczoch [56]. Osobnym tematem pozostaje leczenie zakrzepicy DVT i PE, kiedy ju wyst¹pi¹. Uwa a siê, e terapeutyczna antykoagulacja zwiêksza ryzyko powtórnego ICH ponaddwukrotnie [57]. Nie ma jednak przekonuj¹cych dowodów na jej skutecznoœæ lub szkodliwoœæ u chorych z udarem krwotocznym. Filtry zak³adane do y³y g³ównej dolnej powoduj¹ redukcjê ryzyka wyst¹pienia PE u pacjentów z proksymaln¹ DVT w ci¹gu pierwszych tygodni, w d³u szej obserwacji stwierdza siê jednak wiêksze ryzyko powik³añ zakrzepowo-zatoro- S 236 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)

7 Postêpowanie w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu wych [58,59]. U pacjentów z udarem nie przeprowadzono badañ kontrolowanych z zastosowaniem filtrów. Inne postêpowanie ogólne, profilaktyka i leczenie powik³añ Postêpowanie jest analogiczne jak w przypadku udaru niedokrwiennego. U chorych z deficytem neurologicznym nale y wdro yæ wczesn¹ rehabilitacjê wg tych samych zasad jak u chorych z udarem niedokrwiennym. Wczesne uruchamianie chorego mo e byæ wskazane tylko w przypadku, kiedy nie stwierdza siê podwy szonego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego. Ze wzglêdu na brak badañ w tym zakresie zaleca siê stosowanie w wiêkszoœci takich samych wytycznych jak w przypadku udaru niedokrwiennego. ZALECENIA 1. Natychmiastowe obni anie ciœnienia têtniczego jest wskazane u chorych z ICH i wspó³istniej¹c¹ U niewydolnoœci¹ kr¹ enia, rozwarstwieniem aorty, ostrym zespo³em wieñcowym i ostr¹ niewydolnoœci¹ nerek. 2. Rutynowe obni anie ciœnienia têtniczego u wszystkich chorych z ICH nie jest zalecane. Leczenie U hipotensyjne zaleca siê, jeœli ciœnienie têtnicze przekroczy granice przedstawione w tab Ci¹g³e monitorowanie ciœnienia wewn¹trzczaszkowego metod¹ inwazyjn¹ jest wskazane U u pacjentów wymagaj¹cych sztucznej wentylacji. 4. Farmakologiczne leczenie podwy szonego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego powinno byæ U rozpoczête, je eli pogorszenie stanu klinicznego mo e wynikaæ z obrzêku mózgu lub narastaj¹cego efektu masy (widoczne w badaniu CT lub MRI). 5. Wczesna rehabilitacja wskazana jest u wszystkich pacjentów z deficytem neurologicznym, U podobnie jak w udarze niedokrwiennym. Wczesne uruchamianie mo e byæ wprowadzone jedynie u chorych bez cech podwy szonego ciœnienia wewn¹trzczaszkowego. 6. W profilaktyce ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych z niedow³adem koñczyn B zalecane s¹ (od pocz¹tku udaru) poñczochy uciskowe oraz przerywany ucisk pneumatyczny; u chorych z hemiplegi¹ i wysokim ryzykiem powik³añ zakrzepowo-zatorowych po 3 4 dniach ICH mo na rozpocz¹æ podawanie ma³ych dawek heparyny podskórnie, pod warunkiem stabilnego stanu neurologicznego i ustania cech krwawienia. Leczenie swoiste Leczenie farmakologiczne (terapia hemostatyczna) W dotychczas zakoñczonych kontrolowanych badaniach klinicznych z lekami hemostatycznymi (kwas aminokapronowy, rekombinowany czynnik VIIa) nie wykazano skutecznoœci tego typu terapii [60 66]. Stosowanie tych leków jest uzasadnione jedynie w ramach badañ klinicznych. Leczenie operacyjne Poniewa udar krwotoczny stanowi heterogenn¹ grupê patologii mózgowych, potencjalne leczenie chirurgiczne nale y rozpatrywaæ oddzielnie dla krwotoków nad- i podnamiotowych oraz dla krwotoków zwi¹zanych z obecnoœci¹ têtniaków lub innych malformacji naczyniowych. Nadnamiotowy krwotok wewn¹trzmózgowy niezwi¹zany z malformacj¹ naczyniow¹ Wyniki kontrolowanych badañ klinicznych z randomizacj¹ u chorych z nadnamiotowym ICH niezwi¹zanym z têtniakiem nie wykaza³y przewagi interwencji chirurgicznej nad leczeniem zachowawczym [22,67 78]. Najwiêksze z nich (STICH International Surgical Trial Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 237

8 in Intracerebral Haemorrhage), przeprowadzone z udzia- ³em 1033 chorych, u których ewakuacjê krwiaka o œrednicy >2 cm wykonano w czasie 96 godz. od pocz¹tku objawów (z tego u po³owy po 20 godz.), nie wykaza³o przewagi leczenia chirurgicznego nad zachowawczym [22]. W analizie post-hoc stwierdzono jednak korzystny efekt interwencji chirurgicznej w dwóch podgrupach pacjentów u chorych z niewielkimi zaburzeniami œwiadomoœci (GCS 9 12) i chorych z krwiakiem po³o onym powierzchownie ( 1 cm od powierzchni mózgu). U chorych z ciê szymi zaburzeniami œwiadomoœci (5 8 pkt GCS) rokowanie by³o niemal równie niepomyœlne niezale nie od leczenia, chocia wyniki leczenia chirurgicznego by³y nieznacznie gorsze ni leczenia zachowawczego. U chorych z krwiakami po- ³o onymi g³êboko nie wykazano korzyœci p³yn¹cej z operacji z kraniotomi¹. W tych przypadkach mo - na rozwa yæ stereotaktyczn¹ aspiracjê krwiaka, zw³aszcza przy obecnoœci efektu masy. Konieczne s¹ dalsze badania kliniczne [74]. Krwotok w obrêbie mó d ku niezwi¹zany z malformacj¹ naczyniow¹ Krwotok w obrêbie mó d ku powoduje uszkodzenia dwojakiego rodzaju zwi¹zane z uciskiem pnia mózgu z odpowiadaj¹cymi objawami klinicznymi oraz z wodog³owiem zwi¹zanym z uciskiem na komory III i IV mózgu z zatrzymaniem drogi odp³ywu p³ynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku wyst¹pienia zaburzeñ neurologicznych lub radiologicznych objawów wskazuj¹cych na uciœniêcie podnamiotowych przestrzeni p³ynowych lub kiedy œrednica ogniska krwotocznego jest wiêksza ni 3 cm, nale y rozwa yæ ewakuacjê krwiaka i zastosowanie drena u komorowego [79,80]. Krwotok do uk³adu komorowego W udarze krwotocznym krwotok do uk³adu komorowego (intraventricular haemorrhage IVH) wi¹ e siê z gorszym rokowaniem [81]. W przypadku krwotoku tego typu czêsto wystêpuje wodog³owie, jednak zastosowanie drena u komorowego bywa nierzadko utrudnione wskutek obecnoœci skrzeplin. Istniej¹ pojedyncze doniesienia o skutecznym zastosowaniu trombolizy wewn¹trzkomorowej przez podanie urokinazy lub rt-pa drog¹ zewnêtrznego drena u komorowego [82,83]. Postêpowanie takie nie jest w tej chwili zalecane jako rutynowe i konieczne s¹ dalsze badania w tym zakresie. Leczenie wodog³owia Wodog³owie mo e wyst¹piæ w ka dym przypadku krwotoku œródmózgowego. O ile krwawienie do uk³adu komorowego lub krwotok œródmi¹ szowy s¹ czêœciej zwi¹zane z wyst¹pieniem wodog³owia niekomunikuj¹cego ni komunikuj¹cego, to wodog³owie w przebiegu krwotoku do mó d ku jest zawsze typu niekomunikuj¹cego. Metoda leczenia zale y od typu wodog³owia. W obu przypadkach mo na zastosowaæ drena komorowy, przy czym wodog³owie komunikuj¹ce mo e byæ te leczone przez dostêp lêdÿwiowy znacznie mniej inwazyjny, obarczony mniejszym ryzykiem wyst¹pienia napadów padaczkowych lub powtórnego krwotoku œródmózgowego. Nak³ucie lêdÿwiowe jest bezwzglêdnie przeciwwskazane w przypadku wodog³owia niekomunikuj¹cego i niepewnej etiologii. Jak wspomniano wczeœniej, w przypadku zewnêtrznego drena u komorowego zachêcaj¹ce wyniki uzyskuje siê po zastosowaniu trombolizy wewn¹trzkomorowej, metoda ta jest jednak nadal w fazie badañ klinicznych [83]. W przypadkach ³agodnych, kiedy nie wystêpuj¹ zaburzenia œwiadomoœci, mo na rozwa yæ leczenie zachowawcze. Krwotok œródmózgowy ze zniekszta³cenia têtniczo- ylnego Szacuje siê, e oko³o po³owa pacjentów ze zniekszta³ceniem têtniczo- ylnym (arteriovenous malformation AVM) doznaje krwotoku wewn¹trzmózgowego. Ryzyko ponownego krwawienia w 1. roku po pierwotnym incydencie wynosi 18% [84]. Ryzyko wczesnego ponownego krwawienia w bardzo krótkim czasie po incydencie jest jednak stosunkowo ma³e, dlatego metody chirurgicznego lub wewn¹trznaczyniowego zaopatrzenia AVM nie powinny byæ traktowane równie pilnie jak w przypadku pêkniêcia têtniaka. O ile nie stwierdza siê têtniaka na têtnicy zasilaj¹cej jako Ÿród³a krwawienia, o tyle najw³aœciwszym podejœciem w wiêkszoœci przypadków jest stabilizacja stanu pacjenta, minimalizacja ryzyka ewentualnych powik³añ oko³ooperacyjnych i dopiero wówczas dalsze leczenie zniekszta³cenia po 4 12 tyg. od krwawienia. Potencjalne opcje postêpowania to leczenie zachowawcze, a w przypadku leczenia przyczynowego stosowane s¹ embolizacja, chirurgiczne usuniêcie lub radioterapia stereotaktyczna AVM b¹dÿ ich kombinacje. Dot¹d nie przeprowadzono prospektywnych badañ klinicznych z randomizacj¹. Uwa a siê, e optymalny czas chirurgicznego usuniêcia AVM to 2 3 miesi¹ce po wyst¹pieniu udaru. S 238 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)

9 Postêpowanie w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu Nie ma optymalnego sposobu postêpowania w przypadku niepêkniêtego AVM. Obecnie prowadzone s¹ badania kliniczne w tym zakresie [85]. Krwotok œródmózgowy z têtniaka Pêkniêcie têtniaka naczynia mózgowego jest przede wszystkim przyczyn¹ krwotoku podpajêczynówkowego, zdarza siê jednak, e w przypadku pêkniêcia œciany têtniaka przylegaj¹cej do tkanek mózgowia dochodzi do wynaczynienia krwi nie do przestrzeni podpajêczynówkowej, lecz do mózgu. W takich sytuacjach diagnostyka opiera siê na badaniu angio-ct, angio-mr lub angiografii subtrakcyjnej. Przez wiele lat leczeniem z wyboru w pêkniêtych naczyniakach by³o neurochirurgiczne zaopatrywanie têtniaka przez jego zaklipsowanie. Obecnie w œwietle badania ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) wydaje siê, e bardziej skutecznym leczeniem jest wewn¹trznaczyniowa embolizacja zwi¹zana z redukcj¹ ryzyka bezwzglêdnego o 6,9%, gdy chodzi o œmiertelnoœæ i niesprawnoœæ po roku [86]. Ze wzglêdu na trudny dostêp chirurgiczny leczenie wewn¹trznaczyniowe stanowi optymaln¹ opcjê leczenia pêkniêtych têtniaków w rejonie unaczynienia krêgowo-podstawnego. Nadal jednak uwa a siê ze wzglêdu na ró ny dostêp do obu metod w poszczególnych oœrodkach e obie metody mog¹ byæ stosowane w leczeniu pêkniêtych têtniaków [87]. Krwotok œródmózgowy spowodowany naczyniakiem jamistym Szacowane ryzyko krwawienia z naczyniaka jamistego wynosi 0,7% rocznie [88 90]. Ryzyko to wzrasta do 4,5% rocznie u chorych po przebytym krwawieniu. Kolejny krwotok nie zagra a zwykle yciu, gdy naczyniak jamisty jest wad¹ naczyniow¹ o niskim przep³ywie [91]. Z tego powodu równie cyfrowa angiografia kontrastowa mo e ujawniæ malformacjê tego typu u mniej ni 10% pacjentów. Najwiêksz¹ czu³oœæ diagnostyczn¹ ma badanie MRI w sekwencji T2 [88,89]. W ok. 30% przypadków naczyniaki jamiste s¹ zwi¹zane z rozwojow¹ anomali¹ yln¹. Zatem u wszystkich pacjentów, u których stwierdzono naczyniak jamisty, nale y wykonaæ badanie MRI z podaniem kontrastu w celu wykluczenia towarzysz¹cych anomalii naczyniowych, co jest szczególnie wa ne, je eli planuje siê chirurgiczne usuniêcie naczyniaka. G³ównym wskazaniem do chirurgicznego leczenia naczyniaka jamistego jest zapobieganie krwotokom mózgowym. Opcje terapeutyczne obejmuj¹ leczenie zachowawcze pacjenta z naczyniakiem w miejscu niedostêpnym do leczenia chirurgicznego, wyciêcie chirurgiczne zmiany objawowej i dostêpnej chirurgicznie oraz zabieg radiochirurgiczny zmiany powoduj¹cej progresjê objawów klinicznych po³o onej w miejscu niedostêpnym do leczenia chirurgicznego [90]. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 239

10 ZALECENIA 1. Nie ma wystarczaj¹cych dowodów na skutecznoœæ leków hemostatycznych (w tym tak e A rekombinowanego czynnika VIIa) w leczeniu ostrych krwotoków œródmózgowych. 2. Rutynowe leczenie operacyjne wszystkich krwiaków nadnamiotowych (kraniotomia w ci¹gu A 96 godz. od pocz¹tku ICH) nie jest zalecane. 3. Leczenie operacyjne ewakuacja nadnamiotowego krwiaka œródmózgowego mo e byæ C stosowane u chorych z niewielkimi zaburzeniami œwiadomoœci (GCS 9 12), u których zaburzenia œwiadomoœci narastaj¹ (do 8 pkt GCS), i u chorych z powierzchownie po³o onym krwiakiem ( 1 cm od powierzchni mózgu), bez zajêcia j¹der podstawy. 4. Pilne leczenie operacyjne zaleca siê w przypadku pacjentów z krwiakami œródmó d kowymi B o œrednicy >3 cm lub u których obserwuje siê pogorszenie stanu neurologicznego, objawy ucisku na pieñ mózgu i/lub cechy wodog³owia. 5. U chorych z krwotokiem i obecnoœci¹ AVM, zaburzeniami œwiadomoœci oraz obecnoœci¹ C krwiaka o œrednicy 3 cm nale y rozwa yæ piln¹ ewakuacjê krwiaka ³¹cznie o ile to mo liwe z wyciêciem AVM w trakcie tej samej operacji. 6. W przypadku wodog³owia typu komunikuj¹cego mo na wykonaæ zewnêtrzny drena U z odp³ywem komorowym lub lêdÿwiowym. 7. Drena lêdÿwiowy jest zdecydowanie przeciwwskazany we wszystkich typach wodog³owia U niekomunikuj¹cego lub jeœli etiologia wodog³owia jest niepewna. 8. W przypadku malformacji têtniczo- ylnych opcje leczenia to: leczenie zachowawcze, U embolizacja, chirurgiczne usuniêcie lub radioterapia stereotaktyczna; po³¹czenie tych dzia³añ mo e daæ najlepsze wyniki. Leczenie chirurgiczne powinno byæ przeprowadzone w ci¹gu 2 3 miesiêcy od wyst¹pienia udaru. Sytuacje szczególne w krwotoku œródmózgowym Leczenie krwotoku œródmózgowego zwi¹zanego z terapi¹ doustnymi lekami antykoagulacyjnymi Roczne ryzyko krwotoku u pacjentów stosuj¹cych doustne leki antykoagulacyjne ze wskaÿnikiem INR (Interational Normalized Ratio) o wartoœciach od 2 do 4,5 wynosi przeciêtnie 0,3 0,6%, choæ wg niektórych autorów siêga nawet 3,7% [91,92]. Jest ono znacznie wy - sze ni w grupie osób niestosuj¹cych leków przeciwzakrzepowych, gdzie wynosi 0,1% [93 95]. G³ównymi czynnikami ryzyka krwotoku œródmózgowego w trakcie leczenia antykoagulacyjnego s¹: starszy wiek, nadciœnienie têtnicze, intensywnoœæ leczenia antykoagulacyjnego, a tak e wspó³wystêpowanie amyloidozy naczyñ mózgowych i leukoarajozy [96 98]. Podniesienie INR o 0,5 zwiêksza ryzyko powa nego krwawienia (udar krwotoczny lub œmiertelne krwawienie) 1,4 razy [99]. Wiêkszoœæ krwotoków wewn¹trzmózgowych zwi¹zanych z doustnym leczeniem antykoagulacyjnym wystêpuje u chorych z INR w zakresie terapeutycznym [96]. Badania wskazuj¹, e rokowanie u chorych z udarem krwotocznym leczonych doustnymi lekami antykoagulacyjnymi jest gorsze ni u chorych nieleczonych. Stosowanie warfaryny wi¹ e siê ponadto z mniej korzystnym odleg³ym rokowaniem pacjentów po krwotoku œródmózgowym [92]. U wszystkich chorych z udarem krwotocznym zwi¹zanym z doustnymi lekami antykoagulacyjnymi zaleca siê mo liwie najszybsz¹ normalizacjê wskaÿnika INR. Mo - na to osi¹gn¹æ poprzez podanie koncentratu czynników zespo³u protrombiny, œwie o mro onego osocza czy ostatnio równie rfviia oraz witaminy K, choæ nie ma kontrolowanych badañ porównuj¹cych skutecznoœæ tych metod. Zaleca siê po³¹czenie koncentratu czynników zespo³u S 240 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)

11 Postêpowanie w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu protrombiny lub œwie o mro onego osocza z witamin¹ K, poniewa okres pó³trwania warfaryny i acenokumarolu jest du o d³u szy ni T 1/2 czynników zespo³u protrombiny. Zastosowanie œwie o mro onego osocza wi¹ e siê z podaniem wzglêdnie du ej objêtoœci p³ynu (15 20 ml/kg m.c.), co nie tylko wyd³u a czas terapii, lecz mo e równie prowadziæ do niewydolnoœci kr¹ enia lub j¹ nasiliæ [100]. W zwi¹zku z tym ograniczeniem zaleca siê stosowanie koncentratów czynników zespo³u protrombiny (II, VII i X) czy koncentratów zespo³u czynnika IX (II, VII, IX i X). Preparaty te podawane s¹ w mniejszej objêtoœci i szybciej koryguj¹ upoœledzone krzepniêcie, jednak w stosunku do œwie o mro onego osocza zwiêkszaj¹ ryzyko powik³añ zakrzepowo-zatorowych [101]. Nale y zaznaczyæ, e INR mo e nie odzwierciedlaæ aktualnej funkcji wszystkich sk³adowych uk³adu krzepniêcia zale nych od witaminy K [102], dlatego te niekiedy mimo normalizacji INR zachodzi koniecznoœæ dodatkowego uzupe³niania czynnika IX b¹dÿ czynnika VII. Leczenie krwotoku œródmózgowego zwi¹zanego z heparynami W przypadku udaru krwotocznego zwi¹zanego z do- ylnym podawaniem heparyn leczenie polega na szybkiej normalizacji czasu kaolinowo-kefalinowego (aptt) poprzez podanie siarczanu protaminy. Zaleca siê jego podawanie w dawce 1 mg na 100 IU heparyny, z modyfikacj¹ uwzglêdniaj¹c¹ up³yw czasu od ostatniej dawki heparyny. Jeœli poda heparyny zakoñczono przed min, dawka protaminy wynosi 0,5 0,75 mg na 100 IU heparyny, jeœli przed min 0,375 0,5 mg na 100 IU heparyny, a jeœli przed >120 min 0,25 0,375 mg na 100 IU heparyny. Siarczan protaminy podaje siê w powolnym wlewie do ylnym (<5 mg/min ryzyko hipotonii), nieprzekraczaj¹cym ca³kowitej dawki 50 mg. Podczas podejmowania decyzji o ponownym w³¹czeniu leczenia antykoagulacyjnego u pacjentów po krwotoku œródmózgowym powinno uwzglêdniæ siê takie czynniki, jak pewnoœæ o ca³kowitym ustaniu krwawienia œródczaszkowego, oszacowanie obecnego ryzyka incydentu zakrzepowo-zatorowego oraz okreœlenie przypuszczalnej patofizjologii udaru krwotocznego, co wp³ywa na ryzyko ponownego krwawienia. Leczenie krwotoku œródmózgowego zwi¹zanego z terapi¹ lekami przeciwp³ytkowymi Krwotoki œródmózgowe zwi¹zane z leczeniem przeciwp³ytkowym w prewencji niedokrwiennych chorób sercowo-naczyniowych wystêpuj¹ stosunkowo rzadko [103] i nie niweluj¹ korzyœci osi¹gniêtych z leczenia profilaktycznego. Obecnie nie ma danych w kwestii ponownego w³¹czenia leków przeciwp³ytkowych po ICH. Pacjenci z ICH oraz wspó³istniej¹c¹ chorob¹ niedokrwienn¹ (m.in. chorob¹ niedokrwienn¹ serca, udarem niedokrwiennym, chorob¹ têtnic obwodowych) albo z wysokim ryzykiem incydentu niedokrwiennego (objawowe zwê enie têtnicy szyjnej, mikroangiopatia mózgowa) mog¹ wymagaæ profilaktyki wtórnej za pomoc¹ leków przeciwp³ytkowych. W dotychczas zakoñczonych badaniach nie odnotowano ró nicy w czêstoœci nawrotu udaru krwotocznego miêdzy pacjentami przyjmuj¹cymi leki przeciwp³ytkowe a pacjentami nieprzyjmuj¹cymi tych leków po pierwszym incydencie [104]. Do niedawna uwa ano, e choroba ma³ych naczyñ jest czynnikiem ryzyka zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Podejrzewano, e podawanie aspiryny chorym z udarem niedokrwiennym oraz chorob¹ ma³ych naczyñ wi¹ e siê z wiêkszym ryzykiem krwawienia [105]. Metaanaliza 9 kontrolowanych badañ z randomizacj¹ nie potwierdzi³a jednak tych podejrzeñ [106]. Nadciœnienie têtnicze jest czynnikiem zwiêkszaj¹cym ryzyko udaru krwotocznego. Stosowanie aspiryny przez pacjentów z nadciœnieniem têtniczym nie zwiêksza jednak czêstoœci krwotoku [107]. Podobnie stosowanie aspiryny przed tromboliz¹ z u yciem rt-pa nie wp³ywa na wzrost ryzyka, o ile w³aœciwie przestrzega siê kryteriów kwalifikacji [108]. Nie stwierdzono równie zwiêkszonego ryzyka ponownych krwawieñ po zastosowaniu innych leków przeciwp³ytkowych, jak dypirydamol z aspiryn¹ i klopidogrel [109,110]. Jedynie dodanie aspiryny do klopidogrelu w przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem incydentów niedokrwiennych wi¹ e siê ze wzrostem czêstoœci rozleg³ych, zagra aj¹cych yciu ICH [111]. Obecnie nie ma przekonuj¹cych danych, aby stosowanie aspiryny lub innych leków przeciwp³ytkowych w profilaktyce incydentów niedokrwiennych zwiêksza- ³o ryzyko krwotoku œródmózgowego. Leczenie krwotoku œródmózgowego zwi¹zanego z leczeniem trombolitycznym Leczenie trombolityczne ostrego udaru niedokrwiennego mózgu jest obarczone ryzykiem objawowego krwotoku wewn¹trzmózgowego, które wynosi 3 9% w przypadku podania rt-pa i 10,9% przy podaniu dotêtniczym prourokinazy [ ]. Krwawienie œródmózgowe wystêpuje ponadto u 0,5 0,6% pacjentów leczonych Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 241

12 trombolitycznie z powodu innej ni udar ostrej niedro - noœci têtniczej lub ylnej. Ryzyko to jest wiêksze w grupie starszych chorych [117,118]. Krwotok œródmózgowy zwi¹zany z tromboliz¹ wi¹- e siê z gorszym rokowaniem, zw³aszcza gdy jest rozleg³y lub wystêpuje jednoczeœnie w ró nych miejscach, co wi¹ e siê z wysok¹ (60%) œmiertelnoœci¹ 90-dniow¹ [114,119]. Obecnie nie ma obiektywnych danych, jak postêpowaæ w przypadku ICH po leczeniu trombolitycznym, zaleca siê wiêc empiryczne metody zmierzaj¹ce do szybkiego przywrócenia hemostazy poprzez wlew koncentratu p³ytek (6 8 jednostek) oraz krioprecypitatu zawieraj¹cego czynnik VIII [120]. Zalecenia poœwiêcone leczeniu operacyjnemu krwotoku œródmózgowego zwi¹zanego z tromboliz¹ s¹ takie same jak zalecenia ogólne, jednak wszelkie postêpowanie chirurgiczne mo e byæ wdro one dopiero po podaniu p³ytek i krioprecypitatu w iloœci zapewniaj¹cej hemostazê. ZALECENIA 1. U chorych z krwotokiem œródmózgowym zwi¹zanym ze stosowaniem doustnych leków U antykoagulacyjnych, u których INR >1,4, leki te powinny byæ odstawione, a wskaÿnik INR doprowadzony do normy za pomoc¹ koncentratu czynników kompleksu protrombiny (PCC) lub œwie o mro onego osocza (FFP); dodatkowo zaleca siê podawanie witaminy K do ylnie. 2. U chorych z udarem krwotocznym zwi¹zanym ze stosowaniem heparyny nale y odstawiæ B heparynê oraz podaæ siarczan protaminy w dawce zale nej od czasu, jaki up³yn¹³ od zakoñczenia podawania heparyny. 3. Po ponownej ocenie wskazañ do leczenia antykoagulacyjnego doustne leki antykoagulacyjne mog¹ U byæ zastosowane ponownie po dniach, w zale noœci od przewidywanego ryzyka powik³añ zakrzepowo-zatorowych oraz przypuszczalnego ryzyka ponownego udaru krwotocznego. 4. Leczenie pacjentów z ICH bêd¹cym powik³aniem leczenia trombolitycznego w przypadku B zagro enia ich ycia wymaga przetoczenia 6 8 jednostek masy p³ytkowej oraz œwie o mro onego osocza; zasady leczenia neurochirurgicznego s¹ podobne do innych postaci ICH. Piœmiennictwo 1. Broderick J.P., Brott T., Tomsick T. i wsp. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1993; 78: Counsell C., Boonyakarnkul S., Dennis M. i wsp. Primary intracerebral haemorrhage in the Oxfordshire Community Stroke Project, 2: prognosis. Cerebrovasc Dis 1995; 5: Anderson C.S., Chakera T.M., Stewart-Wynne E.G. i wsp. Spectrum of primary intracerebral haemorrhage in Perth, Western Australia, : incidence and outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: Flaherty M.L., Haverbusch M., Sekar P. i wsp. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006; 66: Broderick J.P., Brott T.G., Duldner J.E. i wsp. Volume of intracerebral hemorrhage: a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke 1993; 24: Diringer M.N., Edwards D.F., Zazulia A.R. Hydrocephalus: a previously unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke 1998; 29: Castellanos M., Leira R., Tejada J. i wsp. Predictors of good outcome in medium to large spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhages. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 7: PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individual with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: Chapman N., Huxley R., Anderson C. i wsp. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history. The PROGRESS Trial. Stroke 2004; 35: Rosand J., Hylek E.M., O Donnell H.C. i wsp. Warfarin-associated hemorrhage and cerebral amyloid angiopathy: a genetic and pathologic study. Neurology 2000; 55: Segal A.Z., Chiu R.I., Eggleston-Sexton P.M. i wsp. Low cholesterol as a risk factor for primary intracerebral hemorrhage: a case-control study. Neuroepidemiology 1999; 18: Brott T., Broderick J., Kothari R. i wsp. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 1997; 28: Flibotte J.J., Hagan N., O Donnell J. i wsp. Warfarin, hematoma expansion and outcome of intracerebral hemorrhage. Neurology 2004; 63: Silva Y., Leira R., Tejada J. i wsp. Molecular signatures of vascular injury are associated with early growth of intracerebral hemorrhage. Stroke 2005; 36: S 242 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)

13 Postêpowanie w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu 15. Kazui S., Naritomi H., Yamamoto H. i wsp. Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage: incidence and time course. Stroke 1996; 27: Fujii Y., Takeuchi S., Sasaki O. i wsp. Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 1998; 29: Brott T., Broderick J., Kothari R. i wsp. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 1997; 28: Tuhrim S., Horowitz D.R., Sacher M. i wsp. Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 1999; 27: Steiner T., Diringer M., Schneider D. i wsp. Dynamics of intraventricular hemorrhage in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: risk factors, clinical impact and effect of hemostatic therapy with recombinant activated factor VII. Neurosurgery 2006; 59: Schwarz S., Hafner K., Aschoff A. i wsp. Incidence and prognostic significance of fever following intracerebral hemorrhage. Neurology 2000; 54: Zazulia A.R., Diringer M.N., Derdeyn S.P. i wsp. Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage. Stroke 1999; 30: Mendelow A.D., Gregson B.A., Fernandes H.M. i wsp. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomized trial. Lancet 2005; 9457: Mayer S., Brun N., Broderick J. i wsp. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005; 352: McCormick W.F., Rosenfield D.B. Massive brain hemorrhage: a review of 144 cases and an examination of their causes. Stroke 1973; 4: Allen C.M. Clinical diagnosis of the acute stroke syndrome. Q J Med 1983; 52: Poungvarin N., Viriyavejakul A., Komontri C. Siriraj stroke score and validation study to distinguish supratentorial intracerebral haemorrhage from infarction. Brit Med J 1991; 302: Weir C.J., Murray G.D., Adams F.G. i wsp. Poor accuracy of stroke scoring systems for differential clinical diagnosis of intracranial haemorrhage and infarction. Lancet 1994; 344: van Straaten E.C., Scheltens P., Barkhof F. MRI and CT in the diagnosis of vascular dementia. J Neurol Sci 2004; 226: Uysal E., Yanbuloglu B., Erturk M. i wsp. Spiral CT angiography in diagnosis of cerebral aneurysms of cases with acute subarachnoid hemorrhage. Diagn Interv Radiol 2005; 11: Kouskouras C., Charitanti A., Giavroglou C. i wsp. Intracranial aneurysms: evaluation using CTA and MRA. Correlation with DSA and intraoperative findings. Neuroradiology 2004; 46: Dammert S., Krings T., Moller-Hartmann W. i wsp. Detection of intracranial aneurysms with multislice CT: comparison with conventional angiography. Neuroradiology 2004; 36: Zhu X.L., Chan M.S., Poon W.S. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke 1997; 28: Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005; 352: Diringer M.N., Edwards D.F. Admission to a neurologic/ neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 2001; 29: Ohwaki K., Yano E., Nagashima H. i wsp. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement. Stroke 2004; 35: Jauch E.C., Lindsell C.J., Adeoye O. i wsp. Lack of evidence for an association between hemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2006; 37: Qureshi A.I., Bliwise D.L., Bliwise N.G. i wsp. Rate of 24-hour blood pressure decline and mortality after spontaneous intracerebral hemorrhage: a retrospective analysis with a random effects regression model. Crit Care Med 1999; 27: Broderick J.P., Connolly S., Feldmann E. i wsp. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 308: The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Recommendations for the Management of Intracranial Haemorrhage Part I: Spontaneous Intracerebral Haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2006; 22: Morgenstern L.B. Medical therapy of intracerebral and intraventricular hemorrhage. W: Mohr J.P., Choi D.C., Grotta J.C. i wsp. [red.]. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management. Wyd. 4. Churchill Livingstone, Philadelphia 2004, ss Oertel M., Kelly D.F., Lee J.H. i wsp. Is CPP therapy beneficial for all patients with high ICP? Acta Neurochir Suppl 2002; 81: Qureshi A.I., Tuhrim S., Broderick J.P. i wsp. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2001; 344: Poungvarin N., Bhoopat W., Viriyavejakul A. i wsp. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316: Garcia-Morales E.J., Cariappa R., Parvin C.A. i wsp. Osmole gap in neurologic-neurosurgical intensive care unit: its normal value, calculation and relationship with mannitol serum concentrations. Crit Care Med 2004; 32: Gondim Fde A., Aiyagari V., Shackleford A. i wsp. Osmolality not predictive of mannitol-induced acute renal insufficiency. J Neurosurg 2005; 103: Diringer M.N., Zazulia A.R. Osmotic therapy: fact and fiction. Neurocrit Care 2004; 1: Qureshi A.I., Suarez J.I. Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension. Crit Care Med 2000; 28: Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 243

14 48. Kontos H.A., Raper A.J., Patterson J.L. Analysis of vasoactivity of local ph, PCO 2 and bicarbonate on pial vessels. Stroke 1977; 8: Stocchetti N., Maas A.I., Chieregato A. i wsp. Hyperventilation in head injury: a review. Chest 2005; 127: Keller E., Krayenbuhl N., Bjeljac M. i wsp. Cerebral vasospasm: results of a structured multimodal treatment. Acta Neurochir Suppl 2005; 94: Vespa P.M., O Phelan K., Shah M. i wsp. Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive midline shift and outcome. Neurology 2003; 60: Vespa P. Continuous EEG monitoring for the detection of seizures in traumatic brain injury, infarction and intracerebral hemorrhage: to detect and protect. J Clin Neurophysiol 2005; 22: Varelas P.N., Mirski M.A. Management of seizures in critically ill patients. Curr Neurol Neurosci Rep 2004; 4: Passero S., Rocchi R., Rossi S. i wsp. Seizures after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Epilepsia 2002; 43: Boeer A., Voth E., Henze T. i wsp. Early heparin therapy in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: Lacut K., Bressollette L., Le Gal G. i wsp. Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. Neurology 2005; 65: Eckman M.H., Rosand J., Knudsen K.A. i wsp. Can patients be anticoagulated after intracerebral hemorrhage? A decision analysis. Stroke 2003; 34: Decousus H., Leizorovicz A., Parent F. i wsp. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998; 338: Kelly J., Hunt B.J., Lewis R.R. i wsp. Anticoagulation or inferior vena cava filter placement for patients with primary intracerebral hemorrhage developing venous thromboembolism? Stroke 2003; 34: Piriyawat P., Morgenstern L.B., Yawn D. i wsp. Treatment of acute intracerebral hemorrhage with epsilon-aminocaproic acid: a pilot study. Neurocrit Care 2004; 1: Kassell N.F., Haley E.C., Torner J.C. Antifibrinolytic therapy in the treatment of aneurysmal hemorrhage. Clin Neurosurg 1986; 33: Roos Y.B., Rinkel G.J., Vermeulen M. i wsp. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Syst Rev 2003; 1: CD You H., Al-Shahi R. Haemostatic drug therapies for acute primary intracerebral haemorrhage. Cochrane Database of Syst Rev 2006, 3: CD Hedner U. NovoSeven as a universal haemostatic agent. Blood Coagul. Fibrinolysis 2000; 11: S107-S Mayer S., Brun N., Broderick J. i wsp. Safety and feasibility of recombinant factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage. Stroke 2005; 36: Mayer S.A., Brun N.C., Broderick J. i wsp. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage: US phase IIA trial. Neurocrit Care 2006; 4: Auer L.M., Deinsberger W., Niederkorn K. i wsp. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J Neurosurg 1989; 70: McKissock W., Richardson A., Taylor J. Primary intracerebral haemorrhage: a controlled trial of surgical and conservative treatment in 180 unselected cases. Lancet 1961; ii: Juvela S., Heiskanen O., Poranen A. i wsp. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: a prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg 1989; 70: Batjer H.H., Reisch J.S., Allen B.C. i wsp. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage: a prospective randomized trial. Arch Neurol 1990; 47: Chen X., Yang H., Czherig Z. A prospective randomized trial of surgical and conservative treatment of hypertensive intracranial haemorrhage. Acta Acad Med Shanghai 1992; 19: Morgenstern L.B., Frankowski R.F., Shedden P. i wsp. Surgical treatment for intracerebral hemorrhage (STICH): a single-center, randomized clinical trial. Neurology 1998; 51: Zuccarello M., Brott T., Derex L. i wsp. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke 1999; 30: Teernstra O.P., Evers S.M., Lodder J. i wsp. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke 2003; 34: Hattori N., Katayama Y., Maya Y. i wsp. Impact of stereotactic hematoma evacuation on activities of daily living during the chronic period following spontaneous putaminal hemorrhage: a randomized study. J Neurosurg 2004; 101: Hosseini H., Leguerinel C., Hariz M. i wsp. Stereotactic aspiration of deep intracerebral haematomas under computed tomographic control, a multicentric prospective randomized trial. Cerebrovasc Dis 2003; 16: Cheng X.C., Wu J.S., Zhao X.P. i wsp. The randomized multicentric prospective controlled trial in the standard treatment of hypertensive intracerebral hematomas: the comparison of surgical therapeutic outcomes with conservative therapy. Chin J Clin Neurosci 2001; 9: Gregson B.A., Mendelow A.D. Surgical trial in lobar intracerebral hemorrhage (STICH II). Proceedings of the Scottish and Newcastle Neurosurgical Research Network, 2005: Dunne J.W., Chakera T., Kermode S. Cerebellar haemorrhage diagnosis and treatment: a study of 75 consecutive cases. Q J Med 1987; 64: Salazar J., Vaquero J., Martinez P. i wsp. Clinical and CT scan assessment of benign versus fatal spontaneous cerebellar haematomas. Acta Neurochir (Wien) 1986; 79: Bhattathiri P., Manjunath Prasad K., Gregson B. i wsp. The effect of intraventricular haemorrhage (IVH) and hydrocephalus on outcome in spontaneous intracerebral haematoma STICH data. W: Hoff J.T. i wsp. [red.]. XIII International Symposium on Brain Edema and Tissue Injury and Intracerebral Hemorrhage. Springer, Ann Arbor Naff N.J., Carhuapoma J.R., Williams M.A. i wsp. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase: effects on 30- day survival. Stroke 2000; 31: S 244 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)

15 Postêpowanie w ostrej fazie udaru krwotocznego mózgu 83. Naff N.J., Hanley D.F., Keyl P.M. i wsp. Intraventricular thrombolysis blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized double blind, controlled trial. Neurosurgery 2004; 54: Mast H., Young W.L., Koennecke H.C. i wsp. Risk of spontaneous haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation. Lancet 1997; 350: Choi J., Mohr J. Brain arteriovenous malformations in adults. Lancet Neurol 2005; 4: International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Study Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360: van der Schaaf, Algra A., Wermer M. i wsp. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Cochrane Database of Syst Rev 2005, 4: CD Porter R.W., Detwiler P.W., Spetzler R.F. i wsp. Cavernous malformations of the brainstem: experience with 100 patients. J Neurosurg 1999; 90: Kupersmith M.J., Kalish H., Epstein F. i wsp. Natural history of brainstem cavernous malformations. Neurosurgery 2001; 48: Hasegawa T., McInerney J., Kondziolka D. i wsp. Longterm results after stereotactic radiosurgery for patients with cavernous malformations. Neurosurgery 2002; 50: Hart R.G., Tonarelli S.B., Pearce L.A. Avoiding central nervous system bleeding during antithrombotic therapy: recent data and ideas. Stroke 2005; 36: Steiner T., Diringer M., Rosand J. Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy: current practices and open questions. Stroke 2006; 37: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Bleeding during antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1996; 156: Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994; 343: Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomized clinical trial. Lancet 1996; 348: Hart R.G., Boop B.S., Anderson D.C. Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage: facts and hypotheses. Stroke 1995; 26: Rosand J., Hylek E.M., O Donnell H.C. i wsp. Warfarin associated hemorrhage and cerebral amyloid angiopathy: a genetic and pathologic study. Neurology 2000; 55: Smith E.E., Rosand J., Knudsen K.A. i wsp. Leukoaraiosis is associated with warfarin-related hemorrhage following ischemic stroke. Neurology 2002; 59: The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group: a randomized trial of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann Neurol 1997; 42: Schulman S. Clinical practice: care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. N Engl J Med 2003; 349: Lankiewicz M.W., Hays J., Friedman K.D. i wsp. Urgent reversal of warfarin with prothrombin complex concentrate. J Thromb Haemost 2006; 4: O Shaughnessy D.F., Atterbury C., Bolton Maggs P. i wsp. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004; 126: Berger J.S., Roncaglioni M.C., Avanzini F. i wsp. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006; 295: Viswanathan A., Rakich S.M., Engel C. i wsp. Antiplatelet use after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006; 66: Gorter J.W. Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischemia: patterns and risk factors. Stroke Prevention In Reversible Ischemia Trial (SPIRIT). European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) study groups. Neurology 1999; 53: Ariesen M.J., Algra A., Koudstaal P.J. i wsp. Risk of intracerebral hemorrhage in patients with arterial versus cardiac origin of cerebral ischemia on aspirin or placebo: analysis of individual patient data from 9 trials. Stroke 2004; 35: Thrift A.G., McNeil J.J., Forbes A. Three important subgroups of hypertensive persons at greater risk of intracerebral hemorrhage. Melbourne risk factor group. Hypertension 1998; 31: Schmulling S., Rudolf J., Strotmann-Tack T. i wsp. Acetylsalicylic acid pretreatment, concomitant heparin therapy and the risk of early intracranial hemorrhage following systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2003; 16: Diener H.C., Cunha L., Forbes C. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: CAPRIE Steering Committee: A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: Diener H.C., Bogousslavsky J., Brass L.M. i wsp. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: Demchuk A.M., Morgenstern L.B., Krieger D.W. i wsp. Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30: Albers G.W., Bates V.E., Clark W.M. i wsp. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study. JAMA 2000; 283: The NINDS t-pa Stroke Study Group. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic stroke. Stroke 1997; 28: Grotta J.C., Burgin W.S., El-Mitwalli A. i wsp. Intravenous tissue-type plasminogen activator therapy for ischemic stroke: Houston experience 1996 to Arch Neurol 2001; 58: Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3) S 245

16 116. Furlan A., Higashida R., Wechsler L. i wsp. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke: the PROACT II study: a randomized controlled trial: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999; 282: Gore J.M., Sloan M., Price T.R. i wsp. Intracerebral hemorrhage, cerebral infarction, and subdural hematoma after acute myocardial infarction and thrombolytic therapy in the Thrombolysis in Myocardial Infarction Study: Thrombolysis in Myocardial Infarction, phase II, pilot and clinical trial. Circulation 1991; 83: Sloan M.A., Price T.R., Petito C.K. i wsp. Clinical features and pathogenesis of intracerebral hemorrhage after rt-pa and heparin therapy for acute myocardial infarction: the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II Pilot and Randomized Clinical Trial combined experience. Neurology 1995; 45: Kase C.S., Furlan A.J., Wechsler L.R. i wsp. Cerebral hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for ischemic stroke: the PROACT II trial. Neurology 2001; 57: Adams H.P., Del Zoppo G., Alberts G. i wsp. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38: S 246 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 4 (supl. 3)