Profilaktyka przeciwzakrzepowa i przeciwzatorowa w operacjach neurochirurgicznych

Transkrypt

1 Profilaktyka przeciwzakrzepowa i przeciwzatorowa w operacjach neurochirurgicznych Antithrombotic and antiembolic prophylaxis in neurosurgical procedures Hanna P³otast 1, Tomasz Blok 2, Piotr Czy ewski 2, Stanis³aw Nowak 2 1 Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu AM w Poznaniu kierownik: prof. dr Leon Drobnik 2 Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: prof. dr Stanis³aw Nowak Streszczenie Autorzy omawiaj¹ problematykê zakrzepicy y³ g³êbokich wystêpuj¹cej u chorych hospitalizowanych na oddzia³ach neurochirurgicznych. Przedstawiono przebieg kliniczny choroby, jej mo liwe nastêpstwa, rozpoznawanie, metody zapobiegania i leczenia. Zwrócono uwagê na odmiennoœæ postêpowania w przypadku pacjentów poddawanych leczeniu neurochirurgicznemu. Summary Deep vein thrombosis (DVT) therapeutic problems are presented with reference to patients hospitalized on neurosurgical wards. Clinical course, complications, diagnosis, prophylaxis and treatment are being discussed. An attention is paid to a different approach in cases of neurosurgical patients. S³owa kluczowe: zakrzepica ylna, profilaktyka przeciwzakrzepowa, zator têtnicy p³ucnej Key words: deep vein thrombosis, pulmonary embolism, antithrombotic prophylaxis Wstêp Zakrzepica y³ g³êbokich, której niejednokrotnie nastêpstwem s¹ komplikacje w postaci zatoru têtnicy p³ucnej, czêsto koñcz¹cego siê œmierci¹ chorego stanowi powa ny problem terapeutyczny. Bardzo du o w¹tpliwoœci budzi stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych poddawanych leczeniu neurochirurgicznemu, z uwagi na (poniek¹d s³uszne) obawy, co do mo liwoœci wyst¹pienia powik³añ zwi¹zanych ze stosowaniem profilaktyki. Niezmiernie trudno jest utworzyæ spójny algorytm postêpowania, który pozwala³by chirurgom na bezpieczne poruszanie siê w polu operacyjnym przy jednoczesnym zapewnieniu choremu w³aœciwego zabezpieczenia przeciwzakrzepowego. Objawy i leczenie Zakrzepica y³ g³êbokich (Z G) i zator têtnicy p³ucnej (ZTP) s¹ przejawami jednej choroby ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ( ChZZ). Jest ona wa nym, interdyscyplinarnym problemem wspó³czesnej medycyny. Uwa ana jest za jedno z g³ównych powik³añ zabiegów operacyjnych. Dotyczy zarówno chorych w oddzia³ach zabiegowych jak i niezabiegowych (7, 8). Przebieg tej choroby u pacjentów leczonych chirurgicznie jest zró nicowany. NajgroŸniejszym jej powik³aniem jest œmiertelny zator têtnicy p³ucnej (ZTP). U oko³o 95% przypadków ZTP skrzeplina powstaje w y³ach podudzia. Zakrzepica szerzy siê ku górze, obejmuj¹c y³y proksymalne wiêkszego kalibru i to one w³aœnie s¹ g³ównym Ÿród³em ZTP. Nale y równie wspomnieæ o skrzeplinach mog¹cych pochodziæ z miednicy ma³ej i y³ biodrowych. Oczywiœcie nie ka dy przypadek Z G jest powik³any zatorowoœci¹ p³ucn¹. U wiêkszoœci chorych z ZTP nie wystêpuj¹ ani dolegliwoœci, ani objawy przedmiotowe Z G. Przeprowadzane badania flebograficzne ujawniaj¹ Z G a u oko³o 70% pacjentów z ZTP. Najlepszym sposobem zapobiegania pooperacyjnemu ZTP jest wdro enie pierwotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Ustalenie strategii prowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych leczonych chirurgicznie wymaga poznania czynników i stopni ryzyka wystêpowania Z G. Nale y wybraæ optymaln¹ metodê profilaktyki przeciwzakrzepowej dla indywidualnego pacjenta bior¹c pod uwagê korzyœci, powik³ania i koszty zwi¹zane z rodzajem zastosowanego leczenia (1, 3). W rozwoju zakrzepicy y³ g³êbokich decyduj¹ce znaczenie maj¹ trzy elementy /triada Virchova/: zwolniony Neuroskop 2005, nr 7 139

2 przep³yw krwi, uszkodzenie œciany naczynia, zmiany w sk³adzie krwi. Pierwsza faza tworzenia skrzepliny polega na utworzeniu zlepu p³ytkowego w miejscu uszkodzonego œródb³onka naczyniowego; nastêpnie wytr¹caj¹ siê z³ogi w³óknika. Powsta³a skrzeplina w oko³o 20 % przypadków Z G ulega endogennej fibrynolizie i dochodzi do ca³kowitego rozpuszczenia zakrzepu. Jednak znacznie czêœciej wolny koniec skrzepliny zlokalizowanej w odcinku proksymalnym odrywa siê i p³yn¹c z pr¹dem krwi, doprowadza do ZTP (7). W wiêkszoœci opracowañ podawane s¹ nastêpuj¹ce kliniczne czynniki ryzyka ChZZ (4, 6, 8): - wiek > 40 lat; - unieruchomienie, niedow³ad koñczyn dolnych; - przebyty epizod ChZZ; - nowotwory z³oœliwe; - du e zabiegi operacyjne (szczególnie w obrêbie j. brzusznej, miednicy i koñczyn dolnych); - oty³oœæ; - ylaki koñczyn dolnych; - zastoinowa niewydolnoœæ kr¹ enia; - zawa³ serca; - udar mózgu; - urazy zw³aszcza wielonarz¹dowe (ostre uszkodzenie rdzenia krêgowego); - posocznica; - obecnoœæ cewnika w du ych naczyniach; - choroby jelit; - zespó³ nerczycowy; - czerwienica prawdziwa; - trombofilia wrodzona lub nabyta; - stosowanie leków zawieraj¹cych estrogeny i progesteron. U chorych chirurgicznych zapadalnoœæ na ChZZ zale y tak e od czynników zwi¹zanych z samym zabiegiem, takich jak miejsce, technika i czas zabiegu, rodzaj znieczulenia oraz okres unieruchomienia w okresie pooperacyjnym. Ocenia siê, e ryzyko wyst¹pienia Z G u chorych neurochirurgicznych wynosi 19-50%. Przyczyna tak du ego zagro enia u tych pacjentów wynika z: - d³ugiego czasu operacji; - przed³u onego pobytu w ³ó ku; - pora eñ koñczyn; - zaburzeñ uk³adu krzepniêcia; - u chorych z guzami mózgu i po urazach mózgowia: * w zwi¹zku z jednostkami chorobowymi, * w zwi¹zku z uwalnianiem tromboplastyn podczas zabiegu; - w sytuacji zwiêkszonej lepkoœci krwi * z powodu terapii odwadniaj¹cej, * z powodu utraty p³ynów po krwotoku podpajêczynówkowym (cerebral salt wasting); - w zwi¹zku z podawaniem du ych dawek glukokortykosteroidów (4, 2). ChZZ jest chorob¹ przewlek³¹, charakteryzuj¹c¹ siê du ¹ sk³onnoœci¹ do nawrotów w przypadku nierozpoznawania i nieleczenia. W czêœci przypadków jest przyczyn¹ przewlek³ego nadciœnienia p³ucnego lub zespo³u pozakrzepowego (8). Pierwszym objawem choroby mo e byæ zgon spowodowany ZTP, dlatego nie nale y czekaæ a wyst¹pi pe³noobjawowe Z G i dopiero wtedy przeprowadzaæ postêpowanie diagnostyczne (1, 8). Do najwa niejszych objawów miejscowych Z G nale ¹: jednostronny obrzêk koñczyny, bolesnoœæ sta³a (têpy ból w ³ydce przy chodzeniu lub przy grzbietowym zgiêciu stopy objaw Homans a) lub prowokowana przez ucisk (ból przy ucisku przyœrodkowej okolicy sklepienia stopy) oraz czerwono-sine zabarwienie skóry po³¹czone ze zwiêkszonym uciepleniem. Relatywnie czêsto przypadkom zakrzepicy towarzyszy gor¹czka. Szczególnie ciê k¹ pe³noobjawow¹ - postaci¹ Z G jest bolesny siniczy obrzêk koñczyny (phlegmasia coerulea dolens), który jest objawem okluzji y³ udowych i/lub biodrowych. Wiêkszoœæ objawowej Z G (ok. 85%) to zakrzepica proksymalna ( y³a podkolanowa i y³y po³o one bardziej centralnie) (6, 7). Rozpoznanie Z G, poza w³aœciw¹ interpretacj¹ objawów klinicznych opiera siê na szeregu badañ dodatkowych, wœród których flebografia (venografia) stanowi z³oty standard. Badanie dopplerowskie ma 99% skutecznoœci w rozpoznawaniu Z G odcinków proksymalnych, podobnie wartoœciowa jest pletyzmografia impedancyjna, scyntygrafia znakowanego fibrynogenu s³u y zaœ do rozpoznawania Z G w odcinku dystalnym (2). Leczenie Z G polega na zastosowaniu pozycji le ¹cej z uniesieniem koñczyny, podawaniu heparyny, a do osi¹gniêcia INR 1,5 - do 2,0 stanu wyjœciowego, w razie przeciwwskazañ do terapii heparyn¹ (ciê ki uraz czaszkowo-mózgowy, niedawno wykonana kraniotomia, koagulopatie, zawa³ krwotoczny, krwawi¹cy wrzód lub inne trudno dostêpne krwawienie, niekontrolowane nadciœnienie, ciê ka choroba w¹troby lub nerek, guzy mózgu, przed zabiegami inwazyjnymi) nale y rozwa yæ za³o enie filtra do vena cava. Rozpoczêcie uruchamiania pacjenta po 7-10 dniach wi¹ e siê z koniecznoœci¹ stosowania poñczoch przeciwzakrzepowych (uciskowych) (2). Objawy ogólne u chorych z Z G czêsto wywo³uje wspó³istniej¹cy ZTP, charakteryzuj¹cy siê w typowych przypadkach nastêpuj¹cymi wiod¹cymi objawami: dusznoœæ (wysi³kowa i spoczynkowa), ból op³ucnowy, zapaœæ sercowo-naczyniowa, ostra prawokomorowa niewydolnoœæ kr¹ enia, kaszel, krwioplucie. aden z objawów nie jest charakterystyczny, a dalsze postêpowanie w przypadku wyst¹pienia objawów (jednego lub kilku z nich) zale- y od dostêpnoœci testów diagnostycznych i stanu chorego. Masywny ZTP charakteryzuje siê: 1/ zatrzymaniem kr¹ enia i oddychania; 2/ wstrz¹sem lub znacznym spad- 140 Neuroskop 2005, nr 7

3 kiem ciœnienia systemowego (o ponad 40 mm Hg w porównaniu z norm¹ skurczowego ciœnienia têtniczego); objawom tym towarzysz¹ zaburzenia perfuzji w postaci oziêbienia i zimnego potu; 3/ wyst¹pieniem zespo³u ostrego serca p³ucnego. W nag³ych przypadkach, przy masywnym zatorze, objawy kliniczne zmuszaj¹ do rozpoczêcia leczenia heparyn¹, zanim wdro ona zostanie diagnostyka potwierdzaj¹ca rozpoznanie. Przy podejrzeniu ZTP na podstawie danych klinicznych oraz ekg, rtg klatki piersiowej, przezklatkowego badania echokardiograficznego, oznaczenia D-dimerów i badania fizykalnego u wszystkich pacjentów najlepiej by³oby wykonaæ scyntygrafiê perfuzyjn¹ p³uc, arteriografiê têtnicy p³ucnej (z³oty standard), spiraln¹ tomografiê komputerow¹ têtnicy p³ucnej z podaniem kontrastu, przezprze³ykowe badanie echokardiograficzne oraz rezonans magnetyczny (6, 7). Leczenie ZTP obejmuje zmniejszenie wydatku energetycznego le enie, tlenoterapia, respiratoroterapia, za³o enie filtrów do naczyñ ylnych, stosowanie heparyny 5-7,5 tys. jedn. w bolusie a nastêpnie 1000 jednostek na godzinê we wlewie, utrzymywanie PTT na poziomie 1,5-2x normy, równoczasowo w³¹cza siê antykoagulanty doustne. Z uwagi na zagro enie wynikaj¹ce z ZTP stosowanie heparyny jest zaleceniem bezwzglêdnym, przy uwzglêdnieniu mo liwych powik³añ wewn¹trzczaszkowych i wewn¹trzkana³owych (2). Najlepszym sposobem zapobiegania pooperacyjnemu œmiertelnemu ZTP jest wdro enie pierwotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Obejmuje ona: 1. Zasady generalne polegaj¹ce na jak najwczeœniejszym uruchamianiu chorego, oraz stosowaniu æwiczeñ biernych. 2. Metody mechaniczne (minimalne ryzyko powik³añ) obejmuj¹ce stosowanie poñczoch elastycznych o stopniowanym ucisku lub urz¹dzeñ pneumatycznych (PUP, PUPS) (obejmuj¹cych koñczyny dolne) o sta³ym lub zmiennych ciœnieniu (nie wolno stosowaæ w wypadku stwierdzonej Z G) zarówno w okresie oko³ooperacyjnym, jak i póÿniej, do czasu, gdy pacjent ma mo liwoœæ samodzielnego chodzenie przez 3-4 godziny dziennie. Metody te stosowane s¹ u chorych z podwy szonym ryzykiem zakrzepicy, u których istniej¹ przeciwwskazania do profilaktyki heparyn¹ (3, 4). 3. Antykoagulacjê. G³ówn¹ rolê odgrywaj¹ tu heparyna niefrakcjonowana (HN ) oraz heparyny drobnocz¹steczkowe (HDCz). Dawkowanie heparyn w profilaktyce ChZZ zale y od ryzyka zakrzepicy w danej sytuacji klinicznej, w³aœciwoœci farmakokinetycznych danego preparatu oraz indywidualnych cech pacjenta (masa cia³a, zwiêkszone ryzyko krwawienia). Proponowane dawki profilaktyczne: - Heparyna niefrakcjonowana (HN ) : od 80 j.m./kg s.c. co 12 h do 80 j.m./kg s.c. co 8 h; - Heparyny drobnocz¹steczkowe (HDCz): Clexane (Aventis) - endoksaparyna - od 20 mg s.c. co 24 h do 40 mg s.c. (10-12 h przed operacj¹, 12 h po operacji i potem co 24 h); - Heparyny drobnocz¹steczkowe (HDCz): raxiparyna (Sanofi) nadroparyna - od 1900 j.m. s.c. co 24 h do 5700 j.m. s.c. (12 h przed operacj¹, 12 h po operacji i potem co 24 h) (4). Rutynowe podawanie heparyny w profilaktyce przeciwzakrzepowej winno byæ prowadzone pod œcis³¹ kontrol¹ uk³adu krzepniêcia(5). Preferuje siê HDCz ze wzglêdu na wygodne dawkowanie, bez koniecznoœci laboratoryjnego monitorowania efektu antykoagulacyjnego, a tak e mo liwoœæ leczenia pozaszpitalnego. Powik³ania po stosowaniu HDCz s¹ podobne do tych, jakie obserwuje siê po stosowaniu HN. Heparyny drobnocz¹steczkowe mog¹ byæ neutralizowane w przypadku przedawkowania przez protaminê (3, 4, 8). Mo na obni- yæ ryzyko wyst¹pienia Z G stosuj¹c przed zabiegiem kwas acetylosalicylowy (2). Dodatkowymi metodami terapeutycznymi s¹ plazmafereza oraz hemodilucja (3). We wrzeœniu 2004 r. zosta³y opublikowane wytyczne 7. Konferencji Leczenia Przeciwzakrzepowego i Trombolitycznego American College of Chest Physicians (Chest, 2004; 126: S). Polska Grupa Robocza zaktualizowa³a w bie ¹cym roku Wytyczne uœciœlaj¹c wiêkszoœæ zaleceñ i poszerzaj¹c informacje dotycz¹ce profilaktyki przeciwzakrzepowej (8). Na nastêpnej stronie w tab. przedstawiono schemat profilaktyki ChZZ u chorych poddawanych operacjom neurochirurgicznym (4). Przeciwwskazaniami do niezw³ocznego zastosowania HDCz s¹: m.in. krwawienia œródczaszkowe i inne nieopanowane krwawienia, niewyrównane powa ne zaburzenia krzepniêcia, czêœciowe uszkodzenia rdzenia krêgowego z podejrzeniem lub potwierdzonym krwiakiem oko³ordzeniowym (4). Przeciwwskazania wzglêdne do stosowania leków hamuj¹cych krzepniêcie krwi (HN, HDCz i acenokumarol) w neurochirurgii wystêpuj¹ w nastêpuj¹cych stanach: udar krwotoczny lub pourazowy krwiak œródczaszkowy (< 2 miesi¹ce),operacja lub uraz g³owy, guz mózgu (4), choæ w wielu badaniach nie wykazano zwiêkszonego ryzyka krwawienia (przy wartoœciach czasu protrombinowego wynosz¹cych 1,25 x norma) w tej ostatniej grupie podczas stosowania antykoagulacji (2). Stany niebêd¹ce przeciwskazaniem do stosowania HDCz pod warunkiem wykluczenia aktywnego krwawienia to: m.in. uraz g³owy bez jawnego krwawienia, pêkniêcie lub st³uczenie narz¹dów wewnêtrznych (p³uca, œledziona, w¹troba, nerki), z³amanie miednicy z krwiakiem pozaotrzewnowym, ca³kowite przerwanie ci¹g³oœci rdzenia krêgowego. U wiêkszoœci chorych stosowanie HDCz mo na rozpo- Neuroskop 2005, nr 7 141

4 Tabela. Grupa ryzyka wewn¹trzczaszkowe operacje neurochirurgiczne operacje neurochirurgiczne u chorych obci¹ onych du ym ryzykiem zakrzepicy ostre uszkodzenie rdzenia krêgowego Zalecana profilaktyka - PUP i ew. poñczochy elastyczne; - HN 80 j.m/kg s.c. co 12 h w okresie oko³ooperacyjnym; - HDCz w ma³ej albo wiêkszej dawce profilaktycznej zale nej od ryzyka ChZZ w ocenie lekarza, po operacji. - HN 80 j.m./kg s.c. co 12 h + PUP i (lub) poñczochy elast.; - HDCz w ma³ej albo wiêkszej dawce profilaktycznej zale nie od ryzyka ChZZ w ocenie lekarza, po operacji + PUP i(lub) poñczochy elast. * zalecane niestosowanie samej HN w dawce profilakt., samego PUP lub samych poñczoch elast.; * zalecane stosowanie jednej z poni szych opcji u ka dego chorego z ostrym uszkodzeniem rdzenia krêgowego. - HDCz w wiêkszej dawce profilakt. po uzyskaniu kontroli krwawienia; - HN 80 j.m./kg s.c. co 8 h + PUP; - HDCz w wiêkszej dawce profilaktycznej + PUP; - PUP i(lub) poñczochy elastyczne w razie przeciwskazañ do wczesnego stosowania przeciwzakrzepowego; * zalecane nieumieszczanie rutynowo filtru w yle g³ównej w celu zapobiegania ZPT; * w okresie rehabilitacji zalecane kontynuowanie HDCz lub zastosowanie acenokumarolu (INR: 2,0-3,0). planowane operacje krêgos³upa u chorych z dodatkowymi - HN 80 j.m./kg s.c. co 8 h: pierwsza dawka po operacji; czynnikami ryzyka (m.in. podesz³y - HDCz w wiêkszej dawce profilaktycznej; pierwsza dawka po operacji; wiek, nowotwór z³oœliwy, niedow³ad - PUP w okresie oko³ooperacyjnym; koñczyn dolnych, ChZZ w wywiadzie, * ewentualnie sugerowane: operacja z dostêpu przedniego) - poñczochy elastyczne w okresie oko³ooperacyjnym; - poñczochy elastyczne i(lub) PUP w okresie oko³ooperacyjnym; * u chorych obci¹ onych wieloma czynnikami ryzyka zalecane stosowanie HN albo HDCz jednoczeœnie z PUP i (lub) z poñczochami elastycznymi. cz¹æ w ci¹gu 36 godzin po du ym urazie, upewniwszy siê, e wszelkie krwawienie zosta³o opanowane (4). Uwa a siê, e stosunkowo bezpiecznym okresem dla wdro enia leczenia przeciwzakrzepowego jest 3 doba po zabiegu kraniotomii, przy za³o eniu, e staramy siê utrzymaæ wartoœæ czasu protrombinowego nie wiêcej ni 13,5 sekundy a INR nie wiêcej ni 1,4 (2). Warto pamiêtaæ, e w przypadku niepêkniêtych têtniaków stosowanie antykoagulacji nie zwiêksza ryzyka krwawienia, lecz zwiêksza iloœæ wynaczynionej krwi (2). W przypadkach nag³ych z koniecznoœci¹ odwrócenia efektów antykoagulacji stosowanie œwie o mro onego osocza (2 jednostki) w po³¹czeniu z witamin¹ K (10-20 mg iv w powolnym 1mg / min wlewie) winno zapewniæ bezpieczny przebieg zabiegu. Zaktualizowane Wytyczne powinny siê przyczyniæ do szerszego stosowania w³aœciwej profilaktyki przeciwzakrzepowej i leczenia ChZZ (8). 142 Neuroskop 2005, nr 7

5 Piœmiennictwo 1 Ginsberg J., Kearon C., Hirsh J.: Zakrzepica ylna rozstrzygaj¹ce decyzje kliniczne. Med Press, Bielsko-Bia³a, Greenberg M.S.: Handbook of Neurosurgery Thieme, 2001, Jastrzêbski J.: Zaburzenia krzepniêcia w anestezjologii i intensywnej. undacja na Rzecz Bezpiecznego Znieczulenia, Warszawa, opciuk S., Zawilska K., Torbicki A., Ni ankowski R., Jaeschke R., Gajewski P., Ba³a M.: Wytyczne profilaktyki i leczenia ylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Med. Prakt., 2005, 6, 172, supl. 5 Schirmer M.: Neurochirurgia. Wyd. Med. Urban&Partner, Wroc³aw, Su³ek K.: 1000 praktycznych pytañ z krzepniêcia krwi. Med Press, Bielsko-Bia³a, Tomkowski W.: Zator têtnicy p³ucnej i zakrzepica y³ g³êbokich. Podrêcznik dla lekarza praktyka. Via Medica, Gdañsk, Zawilska K.: Komentarz do zaktualizowanych polskich Wytycznych profilaktyki i leczenia ylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Med. Prakt., 2005, 6, Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, Poznañ Neuroskop 2005, nr 7 143