DECYZJA O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

Transkrypt

1 U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października Mosina tel fax boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: ; Wtorek Piątek: IMIĘ I NAZWISKO/NAZWA INWESTORA Mosina, dnia..r. ADRES KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON KONTAKTOWY IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA (UPOWAŻNIENIE+ZNAKI OPŁATY SKARBOWEJ) ADRES KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON KONTAKTOWY DECYZJA O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA Burmistrz Gminy Mosina pl. 20 Października Mosina Załączniki obowiązkowe (brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania): poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie znaczki opłaty skarbowej

2 Na podstawie art. 46 ust. 1 i art. 46a ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 628 z późn. zm.), wnioskuję o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla planowanego przedsięwzięcia polegającego na:. zlokalizowanego w miejscowości... obręb... nr ewidencyjny działki... zgodnie z granicami przedstawionymi na załączonej do wniosku mapie. Informacje o planowanym przedsięwzięciu: 1) Rodzaj, skala, i usytuowanie przedsięwzięcia:... 2) Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokrycia szatą roślinną:... 3) Rodzaj planowanej technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):... - Strona 2 z 5 -

3 4) Ewentualne warianty planowanego przedsięwzięcia:... 5) Przewidywana ilości wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii:... 6) Rozwiązania chroniące środowisko:... 7) Rodzaj i przewidywana ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko: a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych:... b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:... c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych:... d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami:... - Strona 3 z 5 -

4 e) ilość i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn i urządzeń:... 8) Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko:... 9) Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz. 880 z późn. zm.) znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania na środowisko planowanego przedsięwzięcia:... 10) Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 Prawa ochrony środowiska), spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu: PODPIS WNIOSKODAWCY - Strona 4 z 5 -

5 Informacja do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia: 1. Wymagane dokumenty: a) poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującej obszar, na który oddziaływać będzie przedsięwzięcie - art. 46a ust. 4 pkt 1 ustawy Prawo ochrony środowiska - 1 egzemplarz; b) informacje o planowanym przedsięwzięciu zawierające dane, o których mowa w art. 49 ust. 3 ustawy / raport o oddziaływaniu na środowisko - w celu jak najszybszego przeprowadzenia procedury, a w związku z tym prowadzenia jednoczesnych uzgodnień z referatem PP tut. Urzędu oraz z innymi organami Referat Ochrony Środowiska prosi o składanie 4 egzemplarzy informacji/raportu; Art. 49 ust 3: Do zapytania, o którym mowa w ust. 1, należy dołączyć informacje o planowanym przedsięwzięciu, zawierające w szczególności dane o: 1) rodzaju, skali i usytuowaniu przedsięwzięcia, 2) powierzchni zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokryciu szatą roślinną, 3) rodzaju technologii, 4) ewentualnych wariantach przedsięwzięcia, 5) przewidywanej ilości wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii, 6) rozwiązaniach chroniących środowisko, 7) rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, 8) możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko, 9) obszarach podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia. c) w przypadku prowadzania sprawy przez pełnomocnika inwestora należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa zgodnie z art. 33 Kpa. 2. Opłaty: Opłaty skarbowe - na podstawie ustawy z dnia 9 września 2000r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 Nr 253, poz z późn. zm.) - w znaczkach skarbowych: od wniosku 5 zł oraz 0,50 zł za każdy załącznik. Zwolnione od opłaty skarbowej są jednostki budżetowe, jednostki samorządu terytorialnego, organizacje pożytku publicznego oraz podania i załączniki do podań wymienione w części I załącznika do ustawy o opłacie skarbowej. 3. Informacje dodatkowe: a) Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia nie rodzi praw do terenu inwestycji oraz nie narusza praw własności i uprawnień osób trzecich, a wnioskodawcy, który nie uzyskał praw do terenu, nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w związku z otrzymaną decyzją, b) Postępowania wymagające uzyskania zewnętrznych opinii uzgodnień w ramach postępowania o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach mogą wymagać wydłużenia czasu postępowania administracyjnego, c) Miejsce składania dokumentów: Urząd Miejski w Mosinie Biuro Obsługi Interesanta, Mosina Pl. 20 Października 1. - Strona 5 z 5 -