Diagnostyka w praktyce

Transkrypt

1 Diagnostyka w praktyce Rozmowa z mgr Andrzejem Gąsiorem właścicielem Rabczańskiego Ośrodka Diagnostyki i Terapii Chorób Alergicznych Specjalistyczna diagnostyka jest nie tylko podstawą do prowadzenia skutecznego leczenia schorzeń alergicznych, ale również dziedziną w wielu przypadkach decydującą o przyszłości chorego. Nadal, mimo większej ilości lekarzy specjalistów, lepszej aparatury i odczynników do diagnostyki schorzeń alergicznych, wielu pacjentów z różnych powodów ma trudności z jej wykonaniem lub nie widzi uzasadnienia do ich przeprowadzenia. Ośrodek Badań,,Dziecko alergiczne" od lat zajmuje się badaniem tego właśnie problemu, gdyż jest on jak pokazuje praktyka niejednokrotnie momentem decydującym o właściwym postępowaniu terapeutycznym, a więc i losach chorego. W pierwszym roku prowadzonych badań (rok 1997) sondażem objęto 1200 osób, opiekunów dzieci przewlekle chorych na schorzenia alergiczne i astmę, z których, 25% mimo występowania dolegliwych objawów chorobowych nie miało wykonanych żadnych badań, a przyczyna tego stanu rzeczy najczęściej był utrudniony dostęp do laboratorium specjalistycznego. W latach późniejszych, a więc w roku 1998, kiedy badaniami objęto 2200 osób z całej Polski ( wszystkie dzieci cierpiały w różnych okresach swego życia na dolegliwości ze strony układu pokarmowego) oraz w roku 1999 (1200 badanych) najczęstszą przyczyną stała się trudna sytuacja materialna wielu polskich rodzin. W roku 1998 bez diagnostyki pozostawało, mimo zaleceń lekarzy 33% badanych, w roku 1999 już tylko 6%. Należy podkreślić, że nadal głęboko zakorzenione są w świadomości opiekunów dzieci chorych przekonania, że diagnostyka schorzeń alergicznych jest podobnie, jak ich leczenie bardzo kosztowna i mogą sobie na nią pozwolić tylko ludzie dobrze sytuowani materialnie. Często w trakcie rozmów z zainteresowanymi pojawiało się stwierdzenie, że,,alergia jest chorobą ludzi bogatych". Rodzice, swoje poglądy opierali na zdaniu lekarzy, uznających bezsens przeprowadzania,,kosztownych" badań diagnostycznych w sytuacji, gdy wiadomo, że (a tak twierdzi wielu lekarzy,,pierwszego kontaktu") z alergii się wyrasta. Natomiast za paradoks uznać można, coraz częściej spotykaną wśród rodziców dzieci chorych natychmiastową gotowość wykonania badań metodami niekonwencjonalnymi np. za pomocą biorezonansu. Była ona często uzasadniona twierdzeniem, iż metoda ta mniej kosztuje i jest w 100% skuteczna ( czytali o tym w prasie, a więc musi to być prawda). Każdy z zapytanych rodziców, potwierdzał swoje obawy i wątpliwości przed dużym wydatkiem, jakim miały być badania diagnostyczne w kierunku alergii, zlecone u dziecka. Wszyscy również przyznali, że wykonali je dopiero w chwili, gdy stan zdrowia dziecka znacznie się pogorszył, chociaż nawet kilka lat wcześniej, obserwowali objawy chorobowe i mieli skierowanie na badania od lekarza leczącego. Które metody są preferowane w skierowaniach? Najpopularniejsze w każdym roku badań były testy skórne, wykonywane niejednokrotnie przez lekarzy nie będących specjalistami w leczeniu schorzeń alergicznych lub astmy, w gabinetach prywatnych lub przychodniach. Testy z krwi zlecane były u około 30% badanych, w każdym roku badań, a dieta eliminacyjna najczęściej w grupie badanych w roku 1998, prawie u 70%, przy czym jedynie u 21% dzieci przyniosła ona zauważalne, przez rodziców i lekarzy, pozytywne efekty. W większości przypadków nie przyniosła efektów, gdyż stosowana była sporadycznie, niewłaściwie i przez krótki okres czasu. Okres stosowania diety u tej grupy badanych można określić jako,,okres prób i błędów", eksperymentowania matek, pogorszenia się stanu zdrowia dzieci oraz zmiany zaleceń przez lekarzy ( nowy lekarz, nowe metody leczenia). W skali trzech lat, znacznie Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6

2 zwiększyła się liczba zleceń na badania spirometryczne, a zmniejszyła liczba chorych, u których wykonano Test Alcat. Podsumowując wyniki kilkuletnich badań można stwierdzić, że najważniejszymi problemami są odpowiedzi na pytania : diagnostyka specjalistyczna, tak... ale - gdzie?, jaka?, za ile? Dlaczego często, nie daje efektu? Z tymi pytaniami zwróciłam się do mgr Andrzeja Gąsiora, właściciela Rabczańskiego Ośrodka Diagnostyki i Terapii Chorób Alergicznych w Rabce Zdroju, z którym Ośrodek Badań,,Dziecko alergiczne" często współpracuje. Laboratorium to oferuje szeroki zakres i rozmaitość usług diagnostycznych, a także zapewnia wysoce specjalistyczną opiekę lekarską dla tych, którzy konsultacjami w tej dziedzinie są zainteresowani. redakcja - Czy, takie spektrum badań jest konieczne? mgr Andrzej Gąsiora -Jestem przekonany, że tak. W diagnostyce alergii nie ma metody doskonałej - to znaczy takiej, która byłaby szybka, czuła, swoista, prosta, a przede wszystkim tania i jednocześnie nie obarczona przeciwwskazaniami do jej stosowania. Tak więc, każda z nich ma swoje zalety i wady. Tylko rozmaitość możliwych do zastosowania metod daje komfort wyboru tej optymalnej, specyficznej dla indywidualnego przypadku. redakcja - Najczęściej stosuje się testy skórne, czasami jednorazowo, niekiedy kilkakrotnie, niemniej w wielu przypadkach jest to jedyna metoda diagnostyczna na podstawie, której lekarz podejmuje decyzje o dalszym postępowaniu. Niekiedy, choremu zleca się całą gamę specjalistycznych badań, których wyniki bywają sprzeczne, czy wręcz wykluczają się. Załóżmy, że do oznaczenia siły uczulenia na jeden alergen zostało zastosowanych jednocześnie kilka metod, czy może zdarzyć się tak, że wyniki będą różne? mgr Andrzej Gąsiora - Naturalnie. Te znakomite korelacje poszczególnych metod z metodami uchodzącymi za referencyjne, dotyczą niemal wyłącznie II i IV -tej klasy uczuleń, a i tak są prawdziwe jedynie w sensie statystycznym. Raczej nie stosuje się jednocześnie kilku metod. Zdarza się jednak, że wynik uzyskany jedną z nich weryfikujemy metodą bardziej czułą i swoistą, i tylko ten drugi wynik jest wynikiem wiążącym. redakcja - Na, ile zatem można,,zaufać" wynikom badań diagnostycznych, czy istotnie mogą być one rzetelnym świadectwem aktualnego stanu zdrowia? Czy odzwierciedlają prawdziwą przyczynę objawów chorobowych? mgr Andrzej Gąsiora - Absolutnie nie. Interpretacja wyników bywa trudna, a jej roli w diagnostyce alergii nie należy przeceniać. W najlepszym razie badania stanowią integralną część rozpoznania lekarskiego. Zazwyczaj pomagają coś wykluczyć, czasem nie wnoszą zupełnie nic. Nie zmienia to faktu, że bardzo często są jedynymi narzędziami możliwymi do zastosowania w celu określenia czynnika przyczynowego, jego siły działania, czy też monitorowania skuteczności terapii. Bywa,że mają wartość prognostyczną. redakcja - Opiekunowie dzieci chorych na schorzenia alergiczne zwracają uwagę na zjawisko występowania objawów chorobowych przy jednoczesnych, ujemnych wynikach badań laboratoryjnych. W przypadku testów skórnych takie sytuacje zdarzają się częściej. Testy te nie Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6

3 wykazują istnienia nadwrażliwości, a dziecko np. ma duszności lub objawy pyłkowicy. Dopiero testy z krwi, wykonane dodatkowo w wielu przypadkach potwierdzają istnienie alergii. Spotkałam się jednak z opiniami, że testy te nie są zgodne z obrazem klinicznym alergika. mgr Andrzej Gąsiora - I na tym właśnie polega specyfika schorzeń alergicznych. Stan patologiczny może aktualnie nie manifestować się jeszcze objawami klinicznymi, one mogą ujawnić się później, niemniej problem już w organizmie istnieje. I to właśnie jest główny powód tej niezgodności. Zatem lepiej nie oczekiwać, że wskaźniki badań laboratoryjnych będą odgrywały kiedyś kluczową rolę w ocenie stopnia ciężkości astmy, czy innych chorób alergicznych. redakcja - W alergologii,,wywiad" spełnia rolę najważniejszą. Na jego podstawie lekarz zleca takie lub inne badania diagnostyczne, planuje leczenie i metody postępowania z chorym, monitoruje przebieg leczenia. Istnieje jednak przekonanie, że testy z krwi rzadko kiedy stanowią potwierdzenie wywiadu... mgr Andrzej Gąsiora - Mam wrażenie, że badania laboratoryjne w alergologii znacznie rzadziej stanowią potwierdzenie hipotezy diagnostycznej zbudowanej na podstawie wywiadu i badania fizykalnego, niż w innych dziedzinach medycyny. Nie umniejszając w niczym znaczeniu,,wywiadu", a wręcz przeciwnie podkreślając jego rolę, pamiętać należy o wszelkich skutkach mogących towarzyszyć subiektywnemu charakterowi ukształtowanej wywiadem koncepcji. Trudno zresztą oczekiwać innej, niż całkowicie subiektywnej relacji opiekunów o dolegliwościach dziecka. Z kolei badanie fizykalne względnie często wnosi tylko skąpe lub fragmentaryczne dane w postaci np. pojedynczego objawu, a w wielu przypadkach jest ujemne. redakcja - Przeprowadzaliśmy w Ośrodku Badań,,Dziecko alergiczne" badania porównawcze pomiędzy informacjami uzyskanymi w trakcie wywiadu przez lekarza od rodziców chorego dziecka, a informacjami, których udzielali oni kilka minut przed wizytą lub zaraz po wizycie, pielęgniarce, czy rehabilitantowi w tym samym gabinecie lekarskim. Okazało się, w przeważającej większości badanych przypadków, że bardziej,,szczere" odpowiedzi otrzymywały od opiekunów lub samego pacjenta osoby nie będące lekarzami. Przed lekarzem badani starali się wypaść jak najlepiej. Większość istotnych, lecz w ogólnie przyjętej opinii - negatywnych informacji, zatajali lub zmniejszali ich znaczenie. Choćby pytanie, czy w domu są karaluchy. Odpowiedź udzielona lekarzowi zawsze była zaprzeczeniem, a rzeczywistość w wielu przypadkach okazywała się potwierdzeniem. Tak więc to, KTO przeprowadza wywiad z pacjentem wydaje się mieć ogromne znaczenie. mgr Andrzej Gąsiora - I rzeczywiście ma. Nasz codzienny kontakt z rodzicami te spostrzeżenia potwierdza. Tymczasem na całość obrazu wpływają czynniki, mogące być przyczyną reakcji alergicznych, występujące w otoczeniu w postaci zamaskowanej, czy też często pojawiające się reakcje krzyżowe. Wszystkie one stanowią utrudnienie w ustalaniu związków przyczynowo - skutkowych. Zatem wynik testów będzie hipotezę diagnostyczną potwierdzał lub obalał. Badanie laboratoryjne w alergologii nie jest, ani pomocnicze, ani dodatkowe. Podobnie jak nie jest ono kluczowe, czy najważniejsze. Badania te powinny być postrzegane jako część składowa lekarskiego postępowania diagnostycznego. Tylko w najlepszym razie są integralną częścią rozpoznania. redakcja - Nie są rzadkimi przypadki, decydowania się na wykonanie testów krwi jeszcze przed wizytą u lekarza specjalisty, bez konkretnego zalecenia Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6

4 mgr Andrzej Gąsiora - Nie ma w tym nic złego. Jest sporo badań, które można im zaproponować. Natomiast jest bardzo źle, gdy rodzice próbują uzależnić pójście do specjalisty od wyników tych badań, zwłaszcza w sytuacji, gdy nie bardzo orientują się w kwestii interpretacji tych wyników. Takie niebezpieczeństwo najczęściej zdarza się w przypadku testu Visagnost, którego wyniki mogą sugerować, że dziecko jest całkowicie zdrowe, lub takiego, że głównym jego problemem zdrowotnym jest obecność przeciwciał klasy IgE na naskórek kota i to w dodatku na dwa plusy. Żaden ujemny wynik badania alergologicznego nie zwalnia od potrzeby konsultacji lekarskiej w przypadku obecności objawów. Również rozpatrywanie wyników w oderwaniu od wywiadu i badania fizykalnego jest najczęściej bezcelowe. redakcja - Nasuwa się zatem pytanie, czy stosowanie badań screeningowych (przeglądowych) w profilaktyce alergii ma jakikolwiek sens? mgr Andrzej Gąsiora - Oczywiście, że ma, ale tylko w zespoleniu z badaniem lekarskim. Mamy duży wybór testów, a każdy z nich odpowiada na inne pytania. Nie ma i nie będzie papierka lakmusowego, który pozwoli na odróżnienie,,alergików" od,,nie alergików". Stosujemy więc różne testy dla potwierdzenia udziału alergii IgE zależnej, ale nigdy w sposób z góry zaplanowany. Może to być test oznaczający całkowite IgE i eozynofilię. Ciągle mało popularny choć bardzo dobry pojedynczy test Ala Top dla stwierdzenia obecności przeciwciał klasy IgE dla dwunastu najpopularniejszych alergenów wziewnych. Test ten wyrażany jest liczbą, której wielkość jest proporcjonalna do ilości przeciwciał. Testy ilościowe Ala Stat E i A, określające poziomy przeciwciał dla zestawów alergenów pokarmowych. Najczęściej stosujemy pojedynczy test FP7 stwierdzający obecność jak i ilość przeciwciał dla siedmiu najczęstszych pokarmów dziecięcych ( białko jaja, mleko, pszenica, ryż, orzech ziemny, soja). Wynik dodatni jest inspiracja do wykonania badań dla tych alergenów indywidualnych. Analogiczne testy dla zestawów innych pokarmów np. FP3 - pokarmy zbożowe, FP1 - orzechy, FP6 -żywność, czy nawet FP2- owoce morza, również mają walor testów screeningowych w alergii pokarmowej. Podobnie w alergii inhalacyjnej, mamy możliwość posługiwania się pojedynczymi testami dla określonych grup alergenów, np. bardzo dobry zestaw NP1 - na zarodniki grzybów pleśniowych (5 najpopularniejszych gatunków), EP1 na zestaw naskórków, GP2 na pyłki traw i analogiczne na pyłki drzew, czy chwastów. Istotne jest, że wykonanie jednego testu, to tylko jedna kropla krwi. Natomiast cena takiego badania jest identyczna, jak jednego testu na alergen indywidualny. redakcja - Jak często stosowany jest test Visagnost? Jaka jest jego wartość w diagnostyce alergii? mgr Andrzej Gąsiora - Rzadko. Chociaż jest w naszej ofercie. Test ten ma istotne wady i zalety. Jego główną zaletą jest szybkość oznaczenia. Wynik można mieć już w 90 minut od momentu pobrania krwi. redakcja - Czy to jest istotne? mgr Andrzej Gąsiora - Nie. Biorąc pod uwagę fakt, że alergia należy do grupy schorzeń przewlekłych, które mogą trwać całe życie, szybkość z jaką uzyskuje się wynik badania, nie ma znaczenia. Troska, aby proces diagnostyczny zawęzić do 90 minut jest przesadzona, chociaż może mieć znaczenie w praktyce lekarskiej (test można wykonać samodzielnie, bez konieczności stworzenia warunków laboratoryjnych).zwłaszcza,że spotkałem się z opiniami, iż ta (oparta na teście Visagnost)) wstępna diagnoza, aż w 90% przypadków bywa uznawana za diagnozę ostateczną. W Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6

5 przypadkach zagrożenia życia, wynik Visagnostu nie wpłynie na sposób postępowania lekarskiego nawet, gdyby jego wykonanie trwało nie 90, a np. 57 minut. Bywa jednak w praktyce, że ta szybkość jest cechą istotną. Następuje to w chwili, gdy pacjent przyjeżdża z bardzo daleka i zależy mu na tym, aby pierwsza wizyta u specjalisty była już wizyta w miarę wiążącą. Pacjent czekając na wynik testu może, a tak jest u nas, spędzać czas oglądając filmy edukacyjne o alergii, zapoznać się z literaturą na ten temat lub obejrzeć ofertę jedynego w Polsce sklepu medycznego,,dziecko alergiczne" znajdującego się przy Centrum Informacji Medycznej w Rabce. W przypadku zainteresowania sprzętem lub konieczności jego zakupu z uwagi na specyfikę zaplanowanego leczenia, pacjent ma możliwość realizacji zamierzenia na miejscu. Uzyskane w tym czasie wyniki wbrew pozorom rzadko pozwalają na sformułowanie ostatecznej diagnozy, ale bardzo często wprowadzają nowe informacje do hipotezy diagnostycznej jak i stanowią inspiracje do wykonania poszerzonych badań. redakcja - Czy są sytuacje, w których wykonanie testu Visagnost jest szczególnie przydatne? mgr Andrzej Gąsiora -Tak. Na przykład, gdy precyzyjne zebranie wywiadu jest utrudnione, albo wręcz niemożliwe. Zdarza się, że mały pacjent przyjeżdża na konsultację z opiekunami, którzy nie są jego rodzicami, czy z nim na co dzień nie mieszkają (np. dziadkowie). Bywa, że nawet matka dziecka nie potrafi łączyć objawów z przyczyną, nie umie lub nie ma czasu na codzienne obserwacje swego dziecka, pracując poza domem. W tych przypadkach wykonanie testów Visagnost jest wskazane. Poza szybkością testy te uzyskują wtedy walor badań obiektywnych., a ponadto wnoszą sporo istotnych informacji, których nie uzyskalibyśmy drogą wywiadu. I tak, informacja, że nie stwierdza się u badanego dziecka uczulenia na soję, jest równie cenna jak informacja, że jest ono uczulone na mleko. Podobnie, jednocześnie uzyskana informacja, że nie ma uczulenia na kukurydzę jest tak samo istotna dla procesu leczenia, jak ta, że jest uczulenie na pszenicę. Analogicznie jest w przypadku testu inhalacyjnego Visagnost. redakcja - Dość częstym pytaniem kierowanym przez rodziców do Centrum Informacji Medycznej jest zapytanie o koszt badań alergologicznych. Trudno jest udzielić jednoznacznej odpowiedzi z przyczyn oczywistych., do każdego przypadku schorzenia należy podejść indywidualnie, stąd różne zlecenia na badania, a tym samym inne ceny za ich wykonanie. Czy test Visagnost jest tani? mgr Andrzej Gąsiora - Raczej nie. Owszem w przeliczeniu na jeden alergen, jest tańszy od testów indywidualnych wykonywanych w metodach zautomatyzowanych. Problem jednak polega na tym, że za każdym razem możemy wykonać tylko ten sam zestaw 10-ciu badań. Bywa przecież, że wolelibyśmy np. zamiast oznaczenia poziomu przeciwciał na pomidor, pomarańczę, czy dorsza zrobić oznaczenie na ryż, marchew lub jabłko. Pamiętając jak wielkim problemem ekonomicznym dla rodzin są choroby alergiczne ( ceny leków, wizyty u specjalisty, niekiedy nawet kilka w miesiącu, wyposażenie domu, zakup sprzętu medycznego, rehabilitacja), nie cieszmy się tym, że testy Visagnost są troszkę tańsze i szybsze. Nie ma to nic wspólnego z faktyczną ich przydatnością w diagnozowaniu chorób alergicznych. Twierdzenie, że najlepsza metodą diagnostyczną jest metoda szybka, tania i prosta jest jak twierdzenie, że najzdrowsza, a więc najlepszą z potraw jest taka, którą można szybko przyrządzić, z tanich produktów i jeszcze być sytym przed długi czas. redakcja - Test Visagnost można wykonać bez pomocy sprzętu laboratoryjnego właściwie w Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6

6 każdym gabinecie lekarskim. mgr Andrzej Gąsiora - Tak, to niewątpliwie ich duża zaleta. W sytuacjach tak częstych przeciwwskazań do wykonywania testów skórnych, jak i wtedy, gdy skorzystanie z laboratorium specjalistycznego jest z różnych powodów utrudnione, wówczas test ten jest bardzo pomocny. Metody paskowe z pewnością są lepsze, niż żadne. W większości przypadków wprowadzają one szereg informacji pomocnych w procesie diagnostycznym, czasem coś wykluczą lub potwierdzą. Niestety stwarzają także różne pułapki interpretacyjne, a niekiedy wręcz chaos diagnostyczny, gdyż : czułość ich jest niewielka, walor powtarzalności dyskusyjny, nie są przydatne w monitorowaniu terapii, nie można dobrać testu do indywidualnego przypadku, stwarzają konieczność weryfikacji wyników w metodach bardziej czułych, zmuszają do poszerzenia diagnostyki, a ponadto, o czym uprzedza producent, stwarzają możliwość uzyskania wszystkich wyników fałszywie dodatnich przy wysokim całkowitym IgE pacjenta. I, co chciałbym mocno podkreślić, wcale nie jest banalnie prostą czynnością, przeprowadzenie takiego testu. Wymaga bowiem ono bezwzględnego przestrzegania określonych rygorów. redakcja - Dziękuję za rozmowę. Rabczański Ośrodek Diagnostyki i Terapii Chorób Alergicznych, Rabka - Zdrój, ul Na Banię 5A, telefon (0-18) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6