FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

Transkrypt

1 UWAGA! FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 1. Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: 1) w rubryce nr 6 wartość netto należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5); 2) od wartości netto (rubryka 6) należy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8; 3) wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości netto i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8). 4) w komórce Razem brutto należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny 9. Pieczątka firmowa Wykonawcy Przedmiot przetargu:... Lp. Nazwa Cena VAT Wartość Jedn. Wartość Ilość jedn. % wartość brutto miary netto netto Razem netto: Razem brutto:... Pieczątka i podpis Wykonawcy

2 PAKIET I Rodzaj Ilość Cena jedn. Wartość VAT Wartość Lp Nazwa druku Format papieru J.m roczna netto za 1 szt. netto % Wartość brutto Ankieta przedoperacyjna A3; 2-stronny zwykły szt Ankieta przedoperacyjna A4; 2-stronny zwykły szt Badanie USG A5; 1-stronny zwykły szt Badanie USG - położnicze A4; 1-stronny zwykły szt Badanie przedmiotowe A4; 2-stronny zwykły szt Druk RW A5; 1-stronny kopiujący bl Druk PZ A5; 1-stronny kopiujący bl Gramówka A3; 1-stronny zwykły szt Historia choroby ( wąska ) A4; 2-stronny zwykły szt Wkładka do historii choroby (wąska) 11 Historia choroby szpitalna (O/Chir., Wew.-Kard., Uraz.-Otop., Gin.-Poł., Dziecięcy, OIT) A4; 2-stronny zwykły szt A3; 2-stronny zwykły szt Historia rozwoju noworodka A4; 2-stronny zwykły szt Indywidualna karta zleceń A4; 2-stronny zwykły szt Indywid. karta badań lekarskich A4; 2-stronny zwykły szt Karta pielęgn. pacjenta w Izb.P. A4; 1-stronny zwykły szt Karta położnicza A3; 2stronny zwykły szt

3 17 Karta wywiadu epidemiolog. A4; 1-stronny zwykły szt Bad. przedmiotowe szt. 19 Obserwacje lekaskie A4; 2-stonny zwykły szt Karta ambul.post. w Izbie P. A4; 1-stronny samokopia bl Karta zdrowia dziecka A4; 2-stronny zwykły szt Książka dokonanych operacji A4; 2-stronny zwykły szt Książka - raport lekarki A4; 2-stronny zwykły szt Książka raport pielęgniarski A4; 2-stronny zwykły szt Książka zabiegów A4; 2-stronny zwykły szt Książka ambulat. przyjęć i odmów A4; 2-stronny zwykły szt Książka przyjęć poradni A3; 2-stronny zwykły szt Książka przyjęć poradni POZ A4; 2-stronny zwykły szt Książka chorych oddziału A4; 2-stonny zwykły szt Książka RTG A4; 2-stronny zwykły szt Książka diagnostyczna A4; 2-stronny zwykł szt Karta gorączkowa A4; 2-stronny zwykły szt Karta gorączkowa niemowlęcia A3; 2-stronny zwykły szt Karta znieczuleń A4; 2-stronny samokopia bl Karta zakażenia szpitalnego A4; 2-stronny zwykły szt Karta zgonu A4; 2-stronny zwykły szt Karta statystyczna szpitalna A4; 2-stronny zwykły szt Kartoteka magazynowa -twarda A5; 2-stronny karton szt

4 39 Karta ewid..czasu pracy A4; 1-stronny karton szt Karta obserwacji pooperacyjnej chir. i ginekol. A4; 2-stronny zwykły szt Karta obserwacji porodu A3; 2-stronny zwykły szt Karta czynności (pielęg., pulmol.- pediatr., neonatol., położniczych + wkładka A3; 2-stronny zwykły szt Karta uodpornień-szczepień-tw. A4; 2-stronny karton szt Karta wynagrodz. dla jed. budż A4; 2-stronny karton szt Karta badań profilakt. wąska A4; 2-stronny zwykły szt Wkładka do badań prof. wąska A4; 2-stronny A4; 1-stronny Zwykły zwykły szt. szt Karta zgłoszenia noworodka A4; 2-stronny zwykły szt Karta zgody pacjenta na leczen. oper.(oddz. Chir., Uraz.-Ort., Wew.) A4; 2-stronny zwykły szt Protokół pielęg. operacyjnej A4; 2-stronny zwykły szt Magazyn wyda A5; 1-stronny kopiujacy bl Magazyn wydał A4; 2-stronny zwykły szt Okładki Ekg (Elektrokardiogram) A4; 2-stronny zwykły szt Oświadczenie A5; 1-stronny zwykły szt Badanie lekarskie i wydanie orz (Medycyna Pracy) 54 Plan pielęgnacji pacjenta i czynności piel. - ZOL A4; 1-stronny zwykły szt A3: 2 -stronny zwykły szt Procedury ICD9 + dziecięce + A4; 1 -stronny zwykły szt

5 O/Chirurgii 56 Próba krzyżowa A6; 1-stronny zwykły szt Profil dobowy glikemii A6; 1-stronny zwykły szt Raport przychodu i rozchodu A3; 2-stronny zwykły szt Ruch chorych zestawienie dzienne oddziału A4; 2-stronny zwykły szt Receptariusz A4; 1-stronny zwykły bl Paramet. orzek. o skut. proc. St A4; 2-stronny zwykły szt Potwierdz.odbioru rzecz. chor. A6; 1-stronny samokopia bl Inform. dla pacj.wył. jam. mac. (cesarkie cięcie, laparoskopia, histerioskopia, oper.guza, (torebki),jajnika, met.laparosp. zaburzenia statyki narz.,płcioowych, wycięcie macicy drogą brzuszną) A3; 2-stronny zwykły szt Skier. do labor. Szpit. Miejsk. A6; 1-stronny zwykły bl Skierowanie na bad. rad.naczyń A4; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do specjalisty A4; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do Rtg A6; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do Ekg A6; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do USG A6; 1-stronny zwykły szt Skierowanie na badania tarcz. (Prac.Med. Nuklearnej) A5; 2-stronny zwykły szt Skierow. na badania profilak. A5; 1-stronny kopiujący bl Skierowanie na grupę krwi A6; 1-stronny zwykły szt

6 73 Skierowanie do zakładu mikrob A6; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do szpitala A5; 1-stronny zwykły szt Skierowanie do laboratorium A6; 1 -stronny zwykły szt Skier. do bad. radiol. i wynik A4; 1-stronny zwykły szt Skierowanie na leczenie uzdro A4; 2-stronny zwykły szt Skierowanie do zakł. patomorf. A4; 2-stronny zwykły szt Zaśw. lek. o zdol. do pracy A4; 1-stronny zwykły szt Wynik badania w kier. kiły A5; 2-stronny zwykły szt Tętno płodu A5; 2-stronny zwykły szt Wkładka do karty zdrowia uczn A5; 1-stronny zwykły szt Zawiadomienie Proste plecy A5; 1-stronny zwykły szt Wynik badania laboratoryjnego A6; 1-stronny zwykły szt Wynik bad.grupowego krwi A6; 1-stronny zwykły szt Wynik badania mikrobiol. A5; 2-stronny zwykły szt Wkładka do historii choroby (szpitalna ginekologiczna, przebieg choroby) A4; 2-stronny zwykły szt Zaświadczenie lekarskie A6; 1-stronny zwykły szt Zlecenie na przewiezienie chor. A4; 1-stronny zwykły szt Zlecenie na zastrzyki A6; 2-stronny zwykły szt Zamówienie na krew i jej składniki A5; 1-stronny samokopia bl. 150

7 92 Wielka księga zapisów A3; 2-stronny zwykły szt Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne A5; 2-stronny zwykły szt Wniosek OPT A5; 2-stronny zwykły szt Wniosek ORT-POM A5; 2-stronny zwykły szt Zawiadomienie o przyjęcie do szpitala A5; 1-stronny zwykły szt Ocena biopsychiczno-społeczna A4; 2-stronny zwykły szt Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn 99 Informacja dla lekarza kierującego POZ A4; 2-stronny zwykły szt A4; 1-stronny samokopia bl Prośba o ksero A5; 1-stronny zwykły szt Zalecenie dla kobiet po porodzie i c.c. 102 Skierowanie na TK (tomograf komputerowy) A5; 1-stronny zwykły szt A4; 2-stonny zwykły szt Wynik zgodności próby A5; 1-stronny zwykły szt Skierowanie na zgodność próby A5; 1-stronny zwykły szt Recepty z kodem A6; 1-stronny zwykły bl Razem netto: Razem brutto:

8 PAKIET II Rodzaj Ilość Cena jedn. Wartość VAT Wartość Lp Nazwa druku Format papieru jm. roczna netto za 1 szt. netto % Wartość brutto Faktura VAT A-5 numerowana A5; 1-stronny kopiujący bl Faktura VAT A-4 korygująca A4; 1-stronny kopiujący bl OT- przyjęcie środka trwałego A5; 1-stronny kopiujący bl. 8 4 Zmiana miejsca użytkowania A5; 1-stronny kopiujący bl. 8 5 Rozliczenie zaliczki A6; 2-stronny zwykły bl. 3 6 Wniosek o zaliczkę A6; 2-stronny zwykły bl. 3 7 Księga inwentarzowa A4; 2-stronny zwykły szt. 20 Razem netto: Razem brutto: