Załącznik nr 1 Formularz asortymentowo - cenowy PAKIET I - druki medyczne cena jedn. VAT Nazwa druku Format jm. ILOŚĆ Wartość netto Wartość brutto

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Formularz asortymentowo - cenowy PAKIET I - druki medyczne cena jedn. VAT Lp. Nazwa druku Format jm. ILOŚĆ Wartość netto Wartość brutto netto w% A-3 dwustronny Historia choroby ogólna (gramatura 120g/m2) szt g/ m2 Historia choroby Szpitalnego Oddziału 2. A-3 dwustronny szt Ratunkowego 3. Historia w trybie jednodniowym A-4 dwustronny szt Historia choroby oddziału Noworodków i A-3 dwustronny szt Wczesniaków (gramatura 120g/m2/ g/ m2 5. Historia rozwoju noworodka A-3 dwustronny szt Historia pielęgnowania A-3 dwustronny szt Wkładka - zaistniałe problemy A-4 dwustronny szt Wkładka- ocena stanu pacjenta A-4 dwustronny szt Karta indywidualnej pielęgnacji A-4 dwustronny szt Arkusz kategoryzacji pacjenta A-4 dwustronny szt Historia pielęgnowania noworodka A-3 dwustronny szt Zlecenia pielęgniarskie - noworodkowe A-4 dwustronny szt Wkładka dla Oddziału Położniczoginekologicznego 13. /przebieg ciąży porodu, A-4 dwustronny szt połogu/

2 14. Wkładka dla Oddziału Położniczoginekologicznego- badanie ginekologiczne A-4 dwustronny szt Karta przebiegu ciąży porodu i połogu Oddz. Patologii ciąży / Położnictwa A-3 dwustronny szt Kontrola tętna płodu A-6 dwustrony szt Liczenie ruchów płodu A-6 dwustronny szt Karta obserwacji porodu (partogram) A-4 jednostrony szt Wkładka do historii choroby dla Oddziału 19. A-3 dwustronny szt Neurologicznego - stan neurologiczny 20. Karta intensywnego nadzoru neurologicznego A-3 dwustronny szt Wkładka do historii choroby Oddział 21. A-4 dwustronny szt Okulistyczny - badanie okulistyczne 22. Karta laserowego zabiegu p/jaskrowego A-4 dwustronny szt Karta zabiegów laserowych A-4 jednostronny szt Wkładka Oddziału Rehabilitacji - kończyna górna A-3 dwustronny szt Wkładka Oddziału Rehabilitacji - kończyna dolna A-4 dwustronny szt Wkładka Oddziału Rehabilitacji - kręgosłup A-4 dwustronny szt Wkładka do historii choroby Oddziału Ortopedycznego - stan ortopedyczny A-4 dwustronny szt Wkładka do historii choroby Oddziału Kardiologicznego -badanie przedmiot.kardiol. A-4 dwustronny szt

3 29. Karta intensywnego nadzoru kardiologicznego A-3 dwustronny szt Wkładka - dziennik pacjenta A-4 dwustronny szt Roczna karta kontrolna leczenia 31. książeczka A-6 szt przeciwkrzepliwego 32. Wkładka - przebieg choroby A-4 dwustronny szt Badania laryngologicznego A-4 dwustronny szt Badanie przedmiotowe A-4 dwustronny szt Wywiad pediatryczny / badanie przedmiotowe 35. A-3 dwustronny szt pediatryczne 36. Bilans dziecięcy /kolor/ ik/ A-3 dwustronny szt Bilans ogólny /kolor/ A-3 dwustronny szt Bilans płynów ogólny (karta bilansu wodnego) A-4 dwustronny szt Indywidualna karta zleceń lekarskich A-4 dwustronny szt Indywidualna karta badań A-4 dwustronny szt Karta badań laboratoryjnych A-4 dwustronny szt Badanie bakteriologiczne - oddział OIOM A-4 dwustronny szt Karta gorączkowa ogólna A-4 dwustronny szt

4 44. Karta gorączkowa - noworodkowa A-4 dwustronny szt Karta konsultacji A-5 dwustronny szt Karta nadzoru w sali pooperacyjnej A-4 dwustronny szt Karta obserwacji A-4 dwustronny szt Karta uodpornienia /ik/ A-4 dwustronny szt Karta dializacyjna A-4 dwustronny szt Karta kugel-perimeter oko prawe 23,5x21,0 jednostronny szt Karta kugel-perimeter oko lewe 23,5x21,0 jednostronny szt Protokół znieczólenia samokopiujący A KART samokopiujący bl Dobowy profil glikemii A-4 jednostronny szt Tętno i RR 4 x dobę 20X21jednostrony szt Rejestr ostrych zespołów wieńcowych A-4 dwustronny szt A-4 dwustronny Karta zabiegów nr.. ( Oddział Rehabilitacji ) szt Ankieta szpitalna dla dorosłych A-4 dwustronny szt Karta Badania Pediatrycznego przed 58. A-4 jednostronny szt znieczuleniem

5 59. Ankieta szpitalna dla dzieci A-4 dwustronny szt Wkładka do ankiety szpitalnej dla dorosłych A-4 dwustronny szt Wkładka do ankiety szpitalnej dla dzieci A-4 dwustronny szt Zgoda pacjenta na wykonanie procedury 62. A-5 jednostrony szt medycznej Zgoda pacjentki na wykonanie procedur 63. A-5 jednostrony szt związanych z porodem Oświadczenie - udostępnie dokumentacji 64. A-6 jednostrony szt medycznej 65. Oświadczenie o ubezpieczeniu w NFZ A-5 jednostrony szt Historia choroby poradni zdrowia psychicznego A-3 dwustronny szt Wkładka do historii choroby poradni zdrowia psychicznego A-3 dwustronny szt A5-100 stron 68. Książka pracy terenowej pielęgniarki oprawa sztywny szt Karta badania histopatologicznego A-4 jednostronny szt Skierowanie na badanie grupy krwi A-6 jednostronny szt Skierowanie na badanie grupy krwi - czerwone A-6 jednostronny szt Skierowanie na wykonanie próby zgodności A-5 jednostronny szt Skierowanie na wykonanie próby zgodności A-5 jednostronny szt czerwone

6 74. Zamówienie na krew i jej składniki A-5 jednostronny szt Kwit ekspedycyjny A-5 samokopiujący bl. 10 karta obserwacji miejsca operowanego-pacjent 76. A4- dwustronny bl. 300 ambulatoryjny Karta -wyniku badania laboratoryjnego w 77. A-5 dwustronny bl. 50 przypadku choroby zakaźnej 78. Skierowanie na badanie mikrobiologiczne A-5 jednostronny szt Skierowanie do pracowni diagnostycznej A-5 jednostronny szt Skierowanie do pracowni diagnostycznej A-5 jednostronny szt czerwone 81. Skierowanie do szpitala A-5 jednostronny bl Skierowanie do poradni specjalistycznej A-5 jednostronny szt Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne A-4 dwustronny szt Wynik badania radioizotopowego A-5 jednostronny szt Wynik badania radiologicznego A-5 jednostronny szt Wynik badania TK / MRI A-5 jednostronny szt Karty do TK A-4 dwustronny szt Karty do MRI A-4 dwustronny szt

7 89. Audiogram Madsen 30x12,5 jednostrony szt Ankieta przed badaniem ENG A-4 dwustronny szt Ankieta do badania w rezonansie magnetycznym A-4 jednostronny szt Materiał przeznaczony do sterylizacji formaldehydowej A-4 jednostrony szt Dzienna praca sterylizatora A-4 jednostronny szt Etykieta sekcyjna DDD- samoprzylepna A-7 jednostronny szt Karta procesu mycia i dezynfekcji A-4 jednostronny szt Karta badania profilaktycznego A-5 x8 dwustronny szt Wkładka do karty badania profilaktycznego A-5 x7 dwustronny szt Karta badań do celów epidemiologicznych A-5x6 dwustronny szt Karta informacyjna do badania scyntygraficznego A-5 jednostronny szt Karta przekazania materiału tkankowego do magazynu odpadów A-4 jednostronny szt Karta rehabilitacyjna /Zakład Rehabilitacji WSS w Siedlcach/ A-4 dwustronny szt Karta sekcyjna A-6 dwustronny szt Karta skierowania zwłok do prosektorium A-5 jednostronny szt

8 104. Koperty archiwalne z nadrukiem 50x40 szt Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego A-5 jednostronny bl Zamówienie na artykuły sterylne A-4 jednostronny bl ,5x9,5- cm 107. Zamówienie na leki bl. 60 jednostronny 108. Zaświadczenie lekarskie A-6 jednostronny szt Zaświadczenie lekarskie /dla poradni zakładowej w/m/ A-5 jednostronny szt Zlecenie na przewiezienie materiału biologicznego bielizny, innych materiałów A-5 jednostronny szt Zlecenie na transport sanitarny A-5 jednostronny szt Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze A-5 dwustronny w zakresie optyki okularowej szt Zlecenie na zaopatrzenie uprawnionego w 113. przedmoity ortopedyczne, środki pomocnicze i A-5 dwustronny szt lecznicze środki teczniczne 114. Zapotrzebowanie żywnościowe ogólne *) A kart samokop. szt Zwolnienie z zajęć szkolnych / w-f A-6 dwustrony szt Informacja dla pacjenta A-6 jednostrony szt Informacja dla lekarza kierującego A-5 jednostronny szt Księga zużycia błon rtg oprawa sztywny szt. 20

9 119. Księga zabiegów rtg oprawa sztywny szt Księga badań rtg 200 KART;, A-4 oprawa sztywny szt Księga badań EMG i wywołanych potencjałów oprawa sztywny wzrokowych szt Księga operacji oprawa sztywny szt Księga zabiegów ( drobnych ) 21x21cm,oprawa sztywny szt Księga gabinetu zabiegowego oprawa sztywny szt Księga konsultacji oprawa sztywny szt Księga raportów pielęgniarskich oprawa sztywny szt Księga raportów lekarskich oprawa sztywny szt Księga transfuzyjna oprawa sztywny szt KART Księga przyjęć/odmów szpitalnego oddziału samokopiujących, ratunkowego *) A4 bl KART; A-4 Księga rejestracji szpitalnego oddziału oprawa sztywny ratukowego 100 KART; oprawa szt Książka badań grup krwi sztywny, szt Książka prób zgodności 30x KART; oprawa sztywny, 30x30 szt Księga zabiegowa Zakładu Rehabilitacji Leczniczej sztywny szt. 60

10 134. Protokół zabiegu operacyjnego instrumentariuszki sztywny szt Księga rejestracji planowanych badań TK MRI sztywny szt Karta konsultacji zewnętrznej 200 KART A-4, samokopiujących szt Książeczka chorego na jaskrę A-6 oprawa sztywny szt Zlecenie na zabiegi dopkonante przez 10x10 cm, felczerów-pielęgniarki dwustronny szt KART A4, 139. Książka zabiegów oprawa sztywny szt KART A4, 140. Księga badań EEG oprawa sztywny szt Księga/Protokół implantacji stymulatorów 200 KART samokopiujących, A4 szt Indywidualna karta zleceń lekarskich (mała) A-5 jednostronny szt KART A-3, 143. Księga przychodni POZ oprawa sztywny szt Karta obserwacji rany pooperacyjnej A-4 jednostronny bl Ambulatoryjna karta chemioterapii A-4 dwustrony szt Karta ciśnienia śródocznego A-5 dwustrony szt KART A Księga porodów oprawa sztywny szt x32 cm, oprawa Księga Oddziału Nioworodkówi i Wcześniaków sztywny szt. 5

11 149. Karrta obserwacji noworodka A-4, jednostronny bl Karta obserwacji miejsca operowanego A-4 dwustronnny bl Karta obserwacji wkłucia obwodowego A-4 dwustronny bl. 300 Wniosek o udostępnienie dokumentacji 152. A-5 jednostronny bl. 80 medycznej 153. Karta karmień i wagi noworodka A-4 jednostronny bl Karta badań laboratoryjnych Oddziału AiIT A-4 dwustronny bl Oświadczenie o wypożyczeniu TK, MRI A-5 jednosteronny bl KART 156. Informacja dla lekarza Kierującego/POZ samokopiujących A- bl Karta fototerapii A-4 jednostrony bl Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi A-4 dwustronny bl Informacja dla pacjentów - poradnia tel x7 cm dwustronny bl Informacja dla pacjentów - poradnia tel x7 cm dwustronny bl Deklaracja wyboru A-4 dwustrony bl Zaświadczenie o szczepieniu przeciwko tężcowi A-5 jednostronny bl Karta obserwacji chorych leczonych respiratorem A-4 dwustronny bl. 10

12 164. Informacja - Zakład Rehabilitacji 10x7 cm jednostrony bl Pracownicza książeczka zdrowia A-6 szt kart A-4 oprawa 166. Książka badań USG szt. 5 sztywny 167. Punktacja Raimondiego A-5 jednostronny bl Punktacja Glasgow A-5 jednostronny bl KART A Książka raportów oprawa sztywny szt Umiejscowienie odleżyn A-4dwustrony szt. 700 Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn 171. A-4 dwustrony szt wg Barden 172. Plan opstępowania p/odleżynowego A-4 dwustronny szt Indywidualna karta zleceń lekarskopielęgniarskich 173. A-4 dwustronny szt Wypis pielęgniarski A-4 jednostronny szt *)szczegółowe informacje dot. Księgi Przyjęźć/Odmów Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (poz. 129) 1. Książka w formie bloczków klejonych na górze zawierających 200 kart samokopiujących ( 100 kart orginał/ 100 kopii ). 2. Format kart A Orginał w kolorze białym natomiast kopia w kolorze np. żółty, różowy. 4. Po wyrwaniu kompletu ( orginał/ kopia ) bloczek nie powinien się rozpadać. 5. Karty orginał / kopia dziurkowane z lewej strony tak aby możliwe było przechowywanie kart w segregatorze dostosowanym do formatu A-4. 6.Tylko na kopii należy umieścić napis - KARTA INFORMACYJNA SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO. *)szczegółowe informacje dot. Książki Pracy Terenowej Pielęgniarki (poz. 68) część Zestawienie analityczne działalności pielęgniarkiśrodowiskiowej wg miesięcy za rok... Powinno zajmować 4 ostatnie strony książki

13 *)szczegółowe informacje dot. Zapotrzebowania żywnościowego ogólnego (poz. 114) bloczki samokopiujące 200 kart (100 oryginał/ 100 kiopii) Uwagi: 1.Wszystkie książki powinny mieć wzmocniony grzbiet, a karty szyte nicią. 2. Wszystkie książki należy wykonać tak aby karty zachowywały podawany powyżej format.( grzbiet książki nie powinien skracać wymiaru kart ) 3. Druki przesyłane w większych partiach luzem należy roździelać po 100 szt. 4. Wszystkie druki w bloczkach po 100 kart. 5. Każdy druk bez wyjątku należy opatrzeć datą i numerem wydania (np.: /1/)