FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

Transkrypt

1 UWAGA! FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upowaŝnione do reprezentowania firmy. Formularz naleŝy wypełnić wg poniŝszych zasad: w rubryce nr 6 wartość naleŝy wpisać wartość wynikającą z pomnoŝenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5); od wartości (rubryka 6) naleŝy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8; wartość (rubryka 9) jest to suma wartości i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8). w komórce naleŝy wpisać wynik sumowania wartości z poszczególnych wierszy kolumny 9. Pieczątka firmowa Wykonawcy Przedmiot przetargu:... VAT Wartość Lp. Nazwa Jedn. Ilość Cena Wartość % wartość Producent miary jedn : :... Pieczątka i podpis Wykonawcy

2 PAKIET I Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość Wartość Producent roczna % Wartość Stentgraft aortalny brzuszny: składający się z części zasadniczej oraz takiej ilości przedłuŝek, która umoŝliwi prawidłową implantację stentgraftu, część aortalna i biodrowa wykonane z drutu nitinolowego pokryte od wewnątrz materiałem PTFE lub z pokryciem z tkanego poliestru cienkościennego o właściwościach mechanicznych przewyŝszających odpowiedni materiał do produkcji protez naczyniowych; sposób łączenia szkieletu (drutu) z materiałem pokrywającym spoiny laminowane lub przy pomocy nici; system podnerkowy, wieloczęściowy umocowanie podnerkowe w postaci haczyków; system wprowadzany z jednostronnego lub dwustronnego dostępu chirurgicznego 18F, strona przeciwna 12F; szeroki zakres rozmiarów: część aortalna-średnice w przedziale mm, część biodrowa-średnice w przedziale mm; bardzo dobra widoczność w RTG ( markery cieniujące na stentgrafcie) giętki system wprowadzający jak i stentgraft balon do modelowania stentgraftu w zestawie Kpl. 5 VAT

3 PAKIET II VAT Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość Wartość Producent roczna % Wartość

4 1. Stentgraft aortalny brzuszny: rozdwidlony, dwuczęściowy system mocowania podnerkowego w postaci haczyków, wykonanych z drutu nitinolowego uszczelniony dodatkowo mankietem PTFE bezszwowe łączenie szkieletu stentgraftu z pokryciem: stentgraft wykonany z nitinolu powlekanego PTFE szeroki zakres rozmiarów: część aortalna mm (do aorty o średnicy 19-29mm); część biodrowa mm (do tętnicy biodrowej 10-18,5mm) wprowadzany z jednostronnego dostępu chirurgicznego (jeśli średnica nogi przeciwległej nie przekracza 14mm): średnice zestawu wprowadzającego 12/18/20F rozmiary przedłuŝek aortalnych: mm (dla aorty mm); - biodrowych (dła tętnicy biodrowej 8-18,5 mm) dobra widoczność w obrazie RTG (markery) giętki system wprowadzający moŝliwość stosowania w przypadku zagięć kątowych giętki stentgraft - umoŝliwiający zastosowanie w krętych tętnicach biodrowych w zestawie 2 koszulki wprowadzające, cewnik balonowy do modelowania stentgraftu oraz 2 prowadniki w cenie zestawu przedłuŝki aortalne i biodrowe umoŝliwiające dopasowanie systemu do anatomii pacjenta moŝliwość zastosowania stentgraftu w pękiniętych tętniakach, moŝliwość zamiany na stetgraft piersiowy Kpl. 10 PAKIET III VAT Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość roczna Cena jedn. Wartość % Wartość Wartość Producent

5

6 1. Stentgraft aortalny rozwidlony umoŝliwiający fiksację nadnerkową: Kpl. 35 stentgraft składający się z części zasadniczej oraz takiej ilości tzw. przedłuŝek, która umoŝliwi prawidłową implantację stentgraftu;

7 PAKIET IV VAT Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość Wartość Producent roczna % Wartość

8 1. Stentgraft nadnerkowy o budowie wielomodułowej musi być kompletny tzn. Składa się z części zasadniczej, fabrycznie wykonanej oraz takiej ilości tzw. przedłuŝek, która umoŝliwi prawidłową implantację stent-graftu w standardowych warunkach; wykonany ze stalowych segmentów pokrytych protezą poliestrową; minimalna długość szyi tętniaka 15 mm kąt szyi nie większy niŝ 60 stopni bezpieczny system pozwalający na precyzyjne uwolnienie stentgraftu i zakotwiczenie za pomocą fiksacji proksymalnej w postaci niepokrytej korony z haczykami posiadającej niezaleŝne zwalniane cięgno bezpieczeństwa zapobiegający przedwczesnemu ufiksowaniu graftu w aorcie i pozwalające na dokonanie korekty ustawienia przy otwartej części środkowej graftu zakres średnic od 22 do 42 mm dla części piersiowej, 22 do 36 mm dla części brzusznej oraz 8 do 24mm dla części biodrowych z opcją stent-graftow temperowanych tj. o zmiennej średnicy części bliŝszej i dalszej fiksacja nadnerkowa za pomocą korony moŝliwość konwersji systemu rozgałęzionego na uniilac stentgraft posiada moŝliwość załoŝenia części rozwidlonej na tętnicę biodrową wewnętrzną i zewnętrzną po jednej stronie balon do modelowania stentgraftu w zestawie Kpl. 10