FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa. Pieczątka firmowa Oferenta

Transkrypt

1 FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 UWAGA! Niniejszy formularz wypełnia Oferent we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: w rubryce nr 6 wartość netto należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5 należy wpisać wartość <cena jednostkowa po przemnożeniu przez ilość przeglądów>; od wartości netto (rubryka 6) należy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8; wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości netto i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8); w komórce Razem brutto należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny Podane ceny jedn., wartości netto, wartość podatku VAT, wartości brutto należy zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Formularz cenowy oferty Przedmiot przetargu:... Cena jednorazow Lp. ego VAT Rodzaj urządzenia/ szt. Typ przeglądu netto Typ urządzeni urządzenia netto x ilość przeglądów (1 lub 2) % wartość Pieczątka firmowa Oferenta Razem netto: Razem brutto: brutto... Pieczątka i podpis Wykonawcy

2 PAKIET I MAMMOGRAF Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY DO ROKU 1 Aparat do Mammografii Lilyum Metaltornica 1kpl - Consultronix 2 Ciemnia automatyczna do 1kpl aparatu Mammograficznego Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

3 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie I netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet I 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet I Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

4 PAKIET II STERYLIZATORY Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY DO ROKU 1 Sterylizator parowy AS Sterylizator parowy PS-400 A 1 3 Sterylizator parowy ASVE 1 Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

5 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie II netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet II 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet II Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

6 PAKIET III ZGRZEWARKI Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY DO ROKU 1 Destylator wody DE Zgrzewarka RS Zgrzewarka RS Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

7 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie III netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet III 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet III Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

8 PAKIET IV APARATURA POMIAROWA - 1 Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ JEDEN RAZ W ROKU 1. Mikroskop Biolar 5 2. Mikroskop Nikon Eclipse 2 3. Mikroskop Studard 2 4. Mikroskop 7 Razem : x x x x

9 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie IV netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet IV 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet IV Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

10 PAKIET V APARATURA POMIAROWA - 2 Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ JEDEN RAZ W ROKU 1 Waga niemowlęca elekt. 4 2 Waga stojąca 1 3 Waga szalkowa 3 4 Waga lekarska 2 5 Waga 30 Razem : x x x x

11 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie V netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet V 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet V Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

12 PAKIET VI SPRZĘT ENDOSKOPOWY - 1 Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Wideoprocesor EPK-100p - Pentax 1 2 Wideogastroskop EG-290Kp - 1 Pentax 3 Wideokolonoskop EC-3890FK2-1 Pentax 4 Wideoduodenoskop ED-3490TK- 1 Pentax 5 Monitor NDS Radiance - 1 Pentax Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

13 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie VI netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet VI 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet VI 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

14 PAKIET VII SPRZĘT ENDOSKOPOWY - 2 Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Kolonoskop Video CF-Q165L - 1 Olympus 2 Rektoskop Olympus 1 3 Autom. Myjnia termii Mini Olympus MINI 1 ETD 4 Myjka ultradz. Intersonic 1 Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

15 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie VII netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet VII 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet VII 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

16 PAKIET VIII RESPIRATORY - 2 Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Respirator Stary BENNET Respirator Nowy Bennet 2 Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

17 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie VIII netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet VIII 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet VIII 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

18 PAKIET IX SPRZĘT OKULISTYCZNY - 1 Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Lampa szczelinowa SL-990X5 CSO 1 2 Tomometr aplanacyjny A900R CSO 1 3 Laser okulistyczny IQ Tomograf okulistyczny Scot Compreview 1kpl Plus 154/105/k Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

19 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie IX netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet IX 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet IX 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

20 PAKIET X SPRZĘT OKULISTYCZNY - 2 Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Funduskamera FF450 Plus 1kpl 2 Biometr optyczny IOL Master Laser okulistyczny Visuals TAG III 1 Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

21 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie X netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet X 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet X 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy

22 PAKIET XI SPRZĘT OKULISTYCZNY - 3 Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego przeglądu netto x ilość przeglądów netto zł kol4 x kol5 % zł brutto zł Kol 6 + kol 8 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Lampa szczelinowa BQ Polomierz komputerowy Oculus Twinfield Autorefraktometr Topcon KR kpl 4 Ultrasonofraf Aviso 1kpl 5 OcuScan Ocuscan RxP 1 6 Aparat Tomey Tomey EM printer Razem : x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku)

23 Lp. Roboczogodziny w Pakiecie XI netto zł % zł brutto zł Kol 3+kol Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet XI 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji... - Pakiet XI 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto:... zł... Podpis Wykonawcy