Ciąże o nieznanej lokalizacji jako problem diagnostyczny analiza przypadków

Transkrypt

1 GinPolMedProject 3 (45) 2017: ARTYKUŁ ORYGINALNY Ciąże o nieznanej lokalizacji jako problem diagnostyczny analiza przypadków Jakub Śliwa (ABCDEF), Anna Kryza-Ottou (BCDF), Anna Rosner-Tenerowicz (CFD), Aleksandra Zimmer (BD), Mariusz Zimmer (DEF) II Klinika Ginekologii i Położnictwa Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu STRESZCZENIE WKŁAD AUTORÓW: (A) Projekt badania (B) Zbieranie Danych (C) Analiza Statystyczna (D) Interpretacja Danych (E) Przygotowanie Rękopisu (F) Gromadzenie Piśmiennictwa (G) Gromadzenie Funduszy Wstęp: Ciąża o nieznanej lokalizacji stanowi problem diagnostyczny w populacji kobiet z podwyższonym poziomem b-hcg w surowicy i brakiem potwierdzenia ciąży wewnątrzmacicznej lub ektopowej w badaniu ultrasonograficznym. Opracowanie uniwersalnej metody w diagnostyce tego zjawiska może przyczynić się do zredukowania ryzyka powikłań, takich jak zagrażające życiu zdarzenia związane z rozwojem ciąży pozamacicznej. Cel pracy: Celem pracy była analiza ostatecznych rozpoznań oraz ich podstawowych cech charakterystycznych w przypadku kobiet hospitalizowanych z powodu ciąż o nieznanej lokalizacji w II Klinice Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Materiał i metody: Przeanalizowano 44 przypadki pacjentek hospitalizowanych w II Klinice Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu w latach z rozpoznaniem wstępnym ciąży o nieznanej lokalizacji. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej przy użyciu programu STATISTICA. Wyniki: Średnia wieku pacjentek wyniosła 31 lat, średnia rodność 1,9 ciąż, a średni wiek ciąży 6 tygodni. U 36 kobiet (81,6%) przy przyjęciu występowały objawy kliniczne, a w 8 przypadkach (18,2%) pacjentki nie zgłaszały dolegliwości. Wnioski: Najczęstszym rozpoznaniem ostatecznym w badanej grupie pacjentek była ciąża ektopowa Częstość rozpoznań ostatecznych ciąży ektopowej, poronienia i PUL wzrasta wraz z wiekiem pacjentki. Słowa kluczowe: ciąża, lokalizacja; badanie ultrasonograficzne; PUL Adres do korespondencji: Anna Kryza-Ottou 2 nd Clinic of Obstetrics and Gynecology, Wrocław Medical University, ul. Borowska 213, Wrocław, Poland mob ; ania.kryza@interia.pl Liczba słów: 1660 Tabele: 3 Ryciny: 0 Piśmiennictwo: 22 Received: Accepted: Published: WSTĘP Ciążę o nieznanej lokalizacji (pregnancy of unknown location PUL) definiujemy jako ciążę potwierdzoną badaniami laboratoryjnymi, w której nie udało się ustalić umiejscowienia jaja płodowego na podstawie badania ultrasonograficznego [1,2]. PUL nie jest rozpoznaniem lecz opisową formą przedstawienia sytuacji klinicznej, która wymaga dalszej, wnikliwej diagnostyki zwłaszcza u kobiet prezentujących objawy kliniczne, takie jak: krwawienie z dróg rodnych, bóle brzucha, zasłabnięcia [1-3]. Częstość występowania PUL wśród ciężarnych hospitalizowanych w oddziałach patologii wczesnej ciąży według danych z piśmiennictwa wynosi 8-31% [1,4]. Autorzy powszechnie zakładają stopniowe zmniejszanie się odsetka tego typu rozpoznań w miarę poprawy jakości i czułości badań ultrasonograficznych. W toku diagnostyki wczesnej ciąży pacjentkę można zakwalifikować do jednej z czterech grup rozpoznań: prawidłowo rozwijająca się ciąża wewnątrzmaciczna (intrauterine pregnancy IUP), poronienie samoistne (failed PUL), ciąża ektopowa (ectopic pregnancy EP), ciąża o nieustalonej lokalizacji [1,2,5]. Założeniem International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology jest zmniejszenie odsetka rozpoznań PUL na poziomie poniżej 15%. Opóźnienie diagnozy ciąży ektopowej może wiązać się z bardzo poważnymi konsekwencjami prowadzić do wzrostu śmiertelności, zwiększać ilość interwencji chirurgicznych w trybie ostrym. Z drugiej strony zbyt wczesne podejrzenia w kierunku ciąż ektopowych, skutkują wykonywaniem niepotrzebnych i obciążających zabiegów operacyjnych szczególnie w przypadkach prawidłowych ciąż wewnątrzmacicznych [1,3]. Powyższe argumenty wskazują, jak istotnym jest wypracowanie skutecznych schematów diagnostycznych umożliwiających jak najszybsze sprecyzowanie wstępnego rozpoznania. Brak jest jasno określonych kryteriów diagnostycznych w przypadkach wczesnych ciąż wewnątrzmacicznych i ciąż ektopo- 66

2 J. Śliwa et al. Ciąże o nieznanej lokalizacji jako problem diagnostyczny analiza przypadków wych [1-3,7]. Większość schematów diagnostycznych opiera się na badaniu ultrasonograficznym, określeniu poziomu odcięcia dla gonadotropiny kosmówkowej (hcg), przy którym ciąża winna być uwidoczniona w jamie macicy z użyciem sondy przezpochwowej, seryjnych oznaczeniach poziomu gonadotropiny kosmówkowej z określeniem stosunku poziomu hormonu w dniu 0 do poziomu po 48. godzinach [1,2,7]. W badaniu ultrasonograficznym cechami ciąży wewnątrzmacicznej są: uwidocznienie pęcherzyka ciążowego (ok. 4,5-5 tygodnia ciąży), pęcherzyka żółtkowego (ok. 5 tygodnia ciąży), stwierdzenie zarodka z widoczną akcją serca (ok. 5,5-6 tygodnia ciąży). Cechami ultrasonograficznymi ciąży ektopowej jest obecność w okolicy przydatków nieregularnej zmiany o mieszanej echogeniczności (60%), z towarzyszącym (w 20% przypadków) pseudo pęcherzykiem w jamie macicy, obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej (56%), pęcherzyk ciążowy w okolicy przydatków wraz z zarodkiem z akcją serca lub bez (20%) [2,8]. Poziom odcięcia gonadotropiny kosmówkowej, przy którym ciąża powinna być uwidoczniona wynosi według różnych autorów IU/L, jednak z uwagi na niską wartość diagnostyczną nie jest używana powszechnie, jako metoda diagnostyczna [1,4,9]. Seryjne oznaczenia ß-hCG pozwalaja określić dynamikę poziomów hormonu we krwi w połączeniu z ultrasonografią umożliwiają z największą czułością i specyficznością zweryfikować rozpoznanie ciąży o nieznanej lokalizacji [7,10)]. Niektóre schematy terapeutyczne zakładają użycie dodatkowych metod diagnostycznych jak: ocena grubości, granic i objętości endometrium, objętości jajnika, badania dopplerowskie przepływów w obrębie błony śluzowej macicy, naczyń jajnika, w obrębie ciałka żółtego, ocena poziomu aktywiny A, inhibiny A, inhibiny proalfa C-RI, insulinopodobnego czynnika wzrostu BP-1 (IGFBP-1), antygenu CA-125 [1,2,11]. Badania powyższe charakteryzują się niską specyficznością i nie stanowią powszechnie przyjętego schematu diagnostycznego. CEL PRACY Celem pracy była analiza przebiegu procesu diagnostycznego oraz ostatecznych rozpoznań w przypadku kobiet hospitalizowanych z powodu ciąż o nieznanej lokalizacji w II Klinice Ginekologii i Położnictwa we Wrocławiu w latach MATERIAŁ I METODY Przeanalizowano 44. przypadki pacjentek hospitalizowanych w II Klinice Ginekologii i Położnictwa we Wrocławiu w latach , z rozpoznaniem wstępnym ciąży o nieznanej lokalizacji. Analizę prowadzono pod kątem wieku, przeszłości położniczej, wieku ciążowego w chwili przyjęcia do szpitala, poziomu gonadotropiny kosmówkowej oraz ostatecznego rozpoznania, z którym pacjentki zostały wypisane do domu. Analizowano również częstość występowania objawów wskazujących na istnienie patologii wczesnej ciąży w grupie badanych kobiet. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej przy użyciu programu STATISTICA. WYNIKI W okresie od hospitalizowano 44 kobiety z rozpoznaniem ciąży o nieznanej lokalizacji. Średnia wieku pacjentek wyniosła 31 lat, średnia rodność 1,9 ciąż, średni wiek ciąży 6 tygodni. W analizowanej grupie podczas hospitalizacji u 4. pacjentek rozpoznano żywą ciążę wewnątrzmaciczną, co stanowiło 9% ogółu. Średni poziom gonadotropiny kosmówkowej wyniósł IU/L, średnia wieku 28,5 lat, rodność w tej grupie 1,75 ciąż, a średni wiek ciążowy wyniósł 6 tygodni. U 16. Tab. 1. Charakterystyka grup pacjentek z PUL w zależności od rozpoznania ostatecznego. viup -żywa ciąża wewnątrzmaciczna, EP ciąża ektopowa, ppul ciąża o nieustalonej lokalizacji rozpoznanie ostateczne viup Poronienie EP ppul Średnia dla grupy badanej Wiek pacjentki 28, Rodność 1,75 1,5 2,4 1,2 1,8 Wiek ciążowy 6 6, Średni poziom beta-hcg IU/L Liczba pacjentek 4 (9%) 16 (36,4%) 18 (41%) 6 (13,6%) 44 (100%) z danym rozpoznaniem 67

3 GinPolMedProject 3 (45) 2017: pacjentek rozpoznano ostatecznie poronienie, co stanowiło 36,4% rozpoznań, ze średnią poziomu gonadotropiny wynoszącą IU/L, średni wiek 31 lat, rodność 1,5 ciąż, a średni wiek ciążowy 6,9 tygodnia ciąży. Pacjentki z ciążą ektopową (18) stanowiły 41 % badanych, z czego u 5. rozpoznano pękniętą ciążę ektopową z krwawieniem do jamy otrzewnej w tej grupie średnia poziomu gonadotropiny kosmówkowej wynosiła IU/L, u pozostałych pacjentek z ciążą ektopową średnia wartość gonadotropiny kosmówkowej wyniosła IU/L. Średni wiek pacjentek z ciążą ektopową 33 lata, rodność 2,4 ciąż, wiek ciążowy 6 tygodni ciąży. Ostatnia grupa to pacjentki, które opuściły szpital z rozpoznaniem ciąży o nieustalonej lokalizacji stwierdzono 6 przypadków, co stanowi 13,6% ogółu, ze średnią wartością gonadotropiny kosmówkowej 162 IU/L, wiekiem pacjentek 31 lat, rodnością 1,2 ciąż oraz wiekiem ciąży 6 tygodni. Nie stwierdzono istotności statystycznej dla różnic w rodności oraz wieku ciążowego w badanych grupach kobiet. Istotność statystyczną określono dla wartości gonadotropiny kosmówkowej, której najwyższe wartości obserwowano w żywej ciąży wewnątrzmacicznej (tab. 1 i 2). U 36 kobiet (81,8%) przy przyjęciu występowały objawy kliniczne pod postacią krwawienia z dróg rodnych, dolegliwości bólowych podbrzusza, w 8. przypadkach (18,2%) pacjentki nie zgłaszały dolegliwości. DYSKUSJA Określenie lokalizacji pęcherzyka ciążowego pomimo postępu technologicznego jaki dokonuje się w ostatnich latach, stanowi nadal poważne wyzwanie w diagnostyce wczesnej ciąży. Szybka diagnoza jest istotna, pozwala na podjęcie właściwego leczenia oraz ograniczenie groźnych powikłań związanych z nieprawidłowym umiejscowieniem jaja płodowego. Najbardziej istotne w procesie diagnostycznym pacjentek z PUL jest wykluczenie ciąży ektopowej z uwagi na wyższe ryzyko poważnych komplikacji. W analizowanym piśmiennictwie w większości przypadków % diagnozowanych z powodu ciąży o nieznanej lokalizacji ostateczne postawiono rozpoznanie poronienia [12-14]. Odsetek stwierdzonych ciąż ektopowych w badaniach własnych wyniósł 41% i był najwyższy. W pracach różnych autorów odsetek ciąż ektopowych wynosi od 6-20% [13,15]. Wyniki analizy własnej potwierdzają, że jeśli w procesie diagnostycznym wczesnej ciąży nie jesteśmy w stanie określić lokalizacji pęcherzyka ciążowego, to należy w pierwszej kolejności brać pod uwagę ciążę ektopową. Dane literaturowe podają iż, objawy kliniczne pod postacią krwawień macicznych i/lub dolegliwości bólowych brzucha występują w 25 30% wszystkich ciąż oraz pojawienie się wymienionych objawów zwiększa ryzyko wystąpienia patologii wczesnej ciąży [16]. Wymienione wyżej objawy kliniczne występowały również u większości pacjentek z analizowanej grupy, co potwierdza opisywaną zależność. Pacjentki z ciążą o nieznanej lokalizacji wymagają szczególnego usystematyzowania pod kątem ryzyka ostatecznego rozpoznania ciąży ektopowej. Opracowano przykładowy schemat pozwalający przyporządkować dany przypadek do grupy o zmniejszającym się prawdopodobieństwie występowania ciąży ektopowej [2,3]. Pierwsza grupa to pacjentki z ewidentnie potwierdzoną badaniami obrazowymi ciążą ektopową (uwidocznienie poza macicą pęcherzyka ciążowego z pęcherzykiem żółtkowym, zarodkiem, akcją serca). Kolejna grupa to pacjentki z prawdopodobnym rozpoznaniem ciąży ektopowej (niejednorodna echogenicznie struktura w okolicy przydatków), trzecią grupę stanowią pacjentki, u których nie udało się uwidocznić zarówno ciąży wewnątrzmacicznej, ani poza jamą macicy (tzw. «true» PUL), czwarta grupa to kobiety z prawdopodobną ciążą wewnątrzmaciczną (w jamie macicy widoczna struktura pęcherzykowa bez echa zarodka) i piąta grupa pacjentki z potwierdzoną ciążą wewnątrzmaciczną na podstawie badania ultrasonograficznego (uwidocznienie pęcherzyka ciążowego z echem pęcherzyka żółtkowego lub zarodkiem w jamie macicy) [1, 3]. Podział taki jest zasadny i po- Tab. 2. Wiek pacjentek z PUL wraz ze średnimi wartościami beta-hcg z podziałem na grupy wg ostatecznych rozpoznań. v IUP ciąża wewnątrzmaciczna żywa; m IUP ciąża wewnątrzmaciczna poronienie; EP ciąża ektopowa; PUL ciąża o nieustalonej lokalizacji ostateczne Średni wiek pacjentek (lata) Beta hcg (IU/L) viup 28, miup EP PUL

4 J. Śliwa et al. Ciąże o nieznanej lokalizacji jako problem diagnostyczny analiza przypadków mocny, ponieważ pozwala przyporządkować daną pacjentkę do grupy klinicznej i wstępnie określić ryzyko ewentualnych powikłań oraz ukierunkowuje w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. W grupie badanej retrospektywnie wyodrębniono grupy ryzyka dla kobiet hospitalizowanych z powodu PUL na podstawie wstępnego badania USG i stwierdzono w grupie 4 pacjentek z rozpoznaną w toku hospitalizacji żywą ciążą wewnątrzmaciczną u 3 z nich prawdopodobną ciążę wewnątrzmaciczną, a u 1 potwierdzono ciążę wewnątrzmaciczną. W grupie 16. pacjentek z rozpoznanym poronieniem u 5. z nich stwierdzono prawdopodobną ciążę wewnątrzmaciczną, u 10 «true» PUL, u 1 prawdopodobną ciążę ektopową. W grupie 18 pacjentek z ciążą ektopową u 1 z pękniętym jajowodem postawiono pewne rozpoznanie ciąży ektopowej, u 12 prawdopodobne rozpoznanie ciąży ektopowej, natomiast 5 przypadków przyporządkowano trzeciej grupie («true» PUL). W grupie 6. kobiet z ostatecznym rozpoznaniem ciąży o nieustalonej lokalizacji wszystkie przyporządkowano wstępnie do grupy «true» PUL. Zbiorcze wyniki tej retrospektywnej analizy przedstawiono w tabeli 3. Obecny standard postępowania przy podejrzeniu ciąży ektopowej zakłada seryjne pomiary ß-HCG oraz przeprowadzenie badania ultrasonograficznego przezpochwowego [6,7,10,17-21]. Niestety badania ultrasonograficzne w ponad 27% przypadków wczesnej ciąży mają ograniczoną wartość [8], gdyż w odróżnieniu od ß-HCG wymagają dłuższego czasu, w którym następuje wzrost pęcherzyka ciążowego, tak by można było go uwidocznić. Fakt występowania trudności w uwidocznieniu w badaniach usg lokalizacji wczesnej ciąży i częste - do 31% stwierdzanie nieznanej lokalizacji ciąży potwierdza, że badanie usg zyskuje na znaczeniu wraz czasem trwania ciąży. [1,4]. W przypadkach skrajnie wczesnych ciąż do około 4,5-5 tygodnia wraz z towarzyszącymi objawami klinicznymi, według naszych obserwacji, na znaczeniu zyskuje analiza laboratoryjna poziomu ß-HCG, co potwierdzają inne doniesienia [2,8]. W badaniach własnych średnia wartość gonadotropiny kosmówkowej przy przyjęciu pacjentki do szpitala wyniosła 3064 IU/L, odmiennie niż w pracy Kirk i wsp. gdzie średnia wartość była niższa i wyniosła 635 IU/L (8). Średni wiek pacjentek z rozpoznaniem ciąży o nieznanej lokalizacji wyniósł 31 lat, a średnia długość trwania ciąży 6 tygodni, podobnie jak w grupie analizowanej przez Kirk i wsp., gdzie odpowiednie wartości wyniosły 32 lata i 6 tygodni (8). W badanym materiale najwyższe wartości ß-HCG stwierdzono w grupie z żywą ciążą wewnątrzmaciczną i przewyższały one znacznie wartości stwierdzane w grupie z ciążą ektopową, odpowiednio IU/L vs IU/L. Podobnie znaczne różnice wartości dla ciąż wewnątrzmacicznych i ciąż ektopowych podają inni badacze. Według Reid i wsp. różnica ta była 3. krotnością wartości i wyniosła średnio 621 IU/l dla ciąż wewnątrzmacicznych i 190 IU/L dla ciąż ektopowych [22]. Wartości z tej publikacji były niższe w zestawieniu z otrzymanymi wynikami. Wraz z wiekiem wzrasta częstość występowania zarówno ciąż ektopowych (32 lata), poronień (31 lat), jak i ciąż o nieustalonej lokalizacji jako rozpoznania ostatecznego (31 lat) w stosunku do ciężarnych z żywą ciążą wewnątrzmaciczną (28,5 lat). Podobne wyniki podają inni autorzy [22]. WNIOSKI Najczęstszym rozpoznaniem ostatecznym w grupie pacjentek z ciążami o nieznanej lokalizacji jest ciąża ektopowa. Ciąża ektopowa, poronienie i PUL jako rozpoznania ostateczne w diagnostyce nieustalonej lokalizacji wczesnej ciąży, częściej występowały wraz z wiekiem pacjentki. Koniecznością pozostaje dalsze poszukiwanie skutecznych schematów diagnostycznych umożliwiających, jak najszybsze postawienie ostatecznego rozpoznania w przypadkach PUL. Tab.3. Diagnoza wstępna i końcowa pacjentek z PUL. EP pewna ciąża ektopowa pewna; EP prawdopodobna ciąża ektopowa prawdopodobna; PUL ciąża o nieustalonej lokalizacji; IUP prawdopodobna ciąża wewnątrzmaciczna prawdopodobna; IUP pewna ciąża wewnątrzmaciczna pewna. v IUP ciąża wewnątrzmaciczna żywa; m IUP ciąża wewnątrzmaciczna poronienie wstępne ostateczne EP pewna 1 (2,3%) 18 (41%) - EP EP prawdopodobna 12 (27,3%) PUL 22 (50%) 6 (13,6%) - PUL IUP prawdopodobna 8 (18,2%) 20 (45,5%) - IUP pewna 1 (2,3%) 4 (9%) viup + 16 (36,4%) miup 69

5 GinPolMedProject 3 (45) 2017: PIŚMIENNICTWO 1. Amer N, Amer M, Koikaila MA. Pregnancy of unknown location: Outcome in a tertiary care hospital. J Pak Med Assoc. 2015;65(10): Boyraz G, Bozdag G. Pregnancy of unknown location. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2013;1,14(2): doi: /jtgga ECollection Kirk E, Bottomley C, Bourne C. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update 2014;20: Tierney JP, Welsh J, Owen P. Effective Gynaecology in Glasgow Group. Management of early pregnancy loss a complete audit cycle. J Obstet Gynecol 2006;26(3): Sagili H, Mohamed K. Pregnancy of unknown location: an evidence]based approach to management. The Obstetrician & Gynaecologist Wiley Online Library. 6. Romero R, Kadar N, Jeanty P, Copel JA. Diagnosis of ectopic pregnancy: value of the discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet Gynecol 1985; 66(3): Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update 2014; 20(2): doi: /humupd/dmt047. Epub 2013 Oct Kirk E, Daemen A, Papageorghiou AT. Why are some ectopic pregnancies characterized as pregnancies of unknown location at the initial transvaginal ultrasound examination? Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(11): doi: / Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-hcg discriminatory zone. Obstet Gynecol 1999;94(4): Silva C, Sammel MD, Zhou L. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107: Condous G, Reid S. The role of 3D ultrasound in the management of pregnancies of unknown location Kirk E, Bourne T. Pregnancy of unknown location. Obst, Gynaecol and Reprod Med 2008;19: Banerjee S, Aslam N, Zosmer N et al. The expectant management of women with pregnancies of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14: Condous G, Lu C, Huffel SV et al. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels in pregnancies of unknown location. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86: Condous G, Kirk E, Lu C et al. Diagnostic accuracy of varying disriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26: Hasan R, Baird DD, Herring AH et al. Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 2010;20: Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361: Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I et al. Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol 1994;84: [PubMed] 19. Nyberg DA, Filly RA, Mahony BS et al. Early gestation: correlation of HCG levels and sonographic identification. AJR Am J Roentgenol 1985;144: [PubMed] 20. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory hcg zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981;58: [PubMed] 21. Peisner DB, Timor-Tritsch IE. The discriminatory zone of beta-hcg for vaginal probes. J Clin Ultrasound 1990; 18: [PubMed] 22. Reid S, Nadim B, Bignardi T. Association between threedimensional transvaginal sonographic markers and outcome of pregnancy of unknown location: a pilot study. 70