Neurologia dla studentów wydziału pielęgniarstwa. Bożena Adamkiewicz Andrzej Głąbiński Andrzej Klimek

Transkrypt

1 Neurologia dla studentów wydziału pielęgniarstwa Bożena Adamkiewicz Andrzej Głąbiński Andrzej Klimek

2 Spis treści Wstęp... 7 Część I. Wiadomości ogólne Podstawy struktury i funkcji układu nerwowego Badanie neurologiczne Podstawowe objawy chorób neurologicznych Część II. Choroby neurologiczne Choroby naczyniowe mózgu Bóle głowy Padaczka Zespoły otępienne Choroby demielinizacyjne Choroby układu pozapiramidowego Urazy układu nerwowego Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego Choroby infekcyjne układu nerwowego Choroby rdzenia kręgowego Choroby kręgosłupa Neuropatie Choroby mięśni i złącza nerwowo-mięśniowego Piśmiennictwo Skorowidz

3 neurologia

4 Wstęp Po przystąpieniu Polski do Unii Europejskiej zaszły dość istotne zmiany w sposobie kształcenia studentów i w programach studiów wyższych. Władze szkolnictwa dążą do dostosowania naszych programów nauczania do programów obowiązujących w Unii. Dotyczy to także studiów pielęgniarskich, które obecnie obowiązują na poziomie wyższym i kończą się egzaminem magisterskim. Zgodnie z duchem tych studiów magister pielęgniarstwa staje się partnerem dla lekarza przejmuje część jego zadań i podstawowych obowiązków. Tak dzieje się od lat w krajach Unii Europejskiej i takie też są nasze dążenia. Dlatego wiedza, jaką musi dysponować współczesna pielęgniarka czy pielęgniarz, powinna być znacznie większa i głębsza. Podręcznik Neurologii napisany przez pracowników II Katedry Chorób Układu Nerwowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dla słuchaczy wydziałów pielęgniarstwa ma na celu przedstawienie tej wiedzy w kompetentny i przystępny sposób. Szczególną uwagę zwrócono na te jednostki chorobowe, które wymagają hospitalizacji na oddziałach neurologicznych. Personel pielęgniarski tych oddziałów potrzebuje szerszej znajomości tematu, a także głębszej wiedzy dotyczącej obowiązków i problemów, z jakimi może się tu zetknąć. Autorzy zwracają uwagę przede wszystkim na aspekty kliniczne i czynną rolę zespołów pielęgniarskich w trakcie hospitalizacji. Omówienie i przedstawienie badań dodatkowych ma na celu zilustrowanie procesu patologicznego, świadomie zaś ograniczono część terapeutyczną, uważając, iż wiedza w tym zakresie wyjątkowo szybko ulega dezaktualizacji. Jest to pierwsze wydanie tego podręcznika, liczymy się więc z wszelkimi uwagami odbiorców. W tym miejscu chcielibyśmy podziękować mgr Jadwidze Biesiadzkiej, wieloletniej oddziałowej Klinicznego Oddziału Propedeutyki Neurologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi za udział w konsultacjach w trakcie pisania podręcznika. Chcielibyśmy też podziękować prof. dr. hab. Zbigniewowi Maziarzowi, kierownikowi Katedry Medycyny Nuklearnej i Diagnostyki Obrazowej oraz dr. med. Jarosławowi Chrząstkowi, kierownikowi Pracowni NMR tej Katedry za udostępnienie zdjęć radiologicznych. Autorzy mają nadzieję, że podręcznik spotka się z życzliwym przyjęciem i będzie dobrze służył studentom wydziałów pielęgniarstwa w uczelniach całej Polski. Prof. dr hab. n. med. Andrzej Klimek Kierownik II Katedry Chorób Układu Nerwowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

5 neurologia

6 część I Wiadomości ogólne

7 neurologia

8 1 Podstawy struktury i funkcji układu nerwowego Andrzej Głąbiński histologia układu nerwowego Układ nerwowy jest zbudowany z komórek nerwowych (neuronów) oraz komórek glejowych. Komórki nerwowe składają się z ciała komórkowego i wypustek pojedynczego aksonu oraz licznych dendrytów. Specyficzną właściwością neuronów jest ich zdolność do przewodzenia impulsów nerwowych do innych neuronów lub komórek efektorowych, co umożliwia prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego. Neurony komunikują się między sobą za pomocą synaps utworzonych przez błonę presynaptyczną, szczelinę synaptyczną oraz błonę postsynaptyczną. W obrębie synaps impuls elektryczny dochodzący do błony presynaptycznej jest przenoszony na błonę postsynaptyczną za pomocą neuromediatora. Dendryty przenoszą impulsy elektryczne do ciała komórkowego, aksony od ciała komórkowego do kolejnych neuronów lub komórek efektorowych. Szybkość przenoszenia impulsów nerwowych przez włókna nerwowe zależy od ich zmielinizowania, czyli obecności osłonki mielinowej. Umożliwia ona szybsze przenoszenie impulsu elektrycznego przez akson. Ze względu na budowę można wyróżnić neurony wielobiegunowe, dwubiegunowe oraz jednobiegunowe lub rzekomojednobiegunowe. W układzie nerwowym zdecydowanie najwięcej jest neuronów wielobiegunowych, tj. takich, które mają jeden akson i co najmniej dwa dendryty. Neurony dwubiegunowe występują w siatkówce oka oraz w narządzie słuchu. Neurony rzekomojednobiegunowe występują najczęściej w zwojach rdzeniowych. Charakterystyczna dla identyfikacji neuronów pod mikroskopem jest obecność tzw. substancji Nissla wykrywanej 11

9 wiadomości ogólne specyficznymi barwieniami. Stwierdza się jej obecność w ciele komórki nerwowej oraz w dendrytach, nie występuje w aksonach. Szkielet komórek nerwowych stanowią białka filamentowe, z których najbardziej specyficzne dla neuronów są neurofilamenty. Ich uszkodzenie jest cechą typową dla neurodegeneracji występującej w wielu chorobach zwyrodnieniowych układu nerwowego. W przebiegu niektórych chorób pojawiają się w cytoplazmie neuronów charakterystyczne wtręty wewnątrzkomórkowe. Do takich wtrętów zalicza się np. ciałka Negriego typowe u chorych na wściekliznę czy ciałka Lewy ego występujące m.in. w chorobie Parkinsona. Poza neuronami, typowymi komórkami występującymi w układzie nerwowym są komórki glejowe. Komórki glejowe dzieli się na tzw. makroglej, do którego zalicza się astrocyty i oligodendrocyty, oraz mikroglej i ependymę. W obwodowym układzie nerwowym glej jest reprezentowany przez komórki Schwanna, które tworzą mielinę obwodową. Biorą one również udział w regeneracji uszkodzonych aksonów w obwodowym układzie nerwowym. W ośrodkowym układzie nerwowym osłonki mielinowe są wytwarzane przez oligodendrocyty. Komórki Schwanna są w stanie zmielinizować tylko jeden akson, oligodendrocyty natomiast mogą wytworzyć osłonkę mielinową dla wielu aksonów w ośrodkowym układzie nerwowym. Największymi komórkami glejowymi są astrocyty. Dzieli się je na astrocyty włókniste występujące w istocie białej oraz astrocyty protoplazmatyczne obecne głównie w istocie szarej. Astrocyty pełnią nie tylko funkcję podporową, ale również odgrywają czynną rolę w wielu procesach zachodzących w układzie nerwowym. Mogą wpływać na przenoszenie impulsów nerwowych, przepuszczalność bariery krew mózg, reagują na procesy patologiczne poprzez swój rozplem (tzw. glejozę). Mikroglej to komórki glejowe pochodzenia monocytarnego. Odgrywają one istotną rolę podczas różnego rodzaju procesów patologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym, gdzie pełnią funkcję makrofagów fagocytujących inne uszkodzone komórki w tym układzie. Komórki wyściółki (ependymocyty) wyścielają układ komorowy mózgu oraz kanał środkowy rdzenia kręgowego. Fizjologia układu nerwowego Cechą charakterystyczną układu nerwowego jest jego pobudliwość. Każda komórka nerwowa jest w stanie bardzo szybko zareagować na bodziec zewnętrzny. Aby do tego mogło dojść, neuron musi być specyficznie zbudowany. W stanie spoczynku pomiędzy środowiskiem zewnętrznym a wnętrzem neuronu istnieje stały potencjał spoczynkowy błony komórkowej. Ujemny potencjał spoczynkowy wewnątrz neuronu i jego wypustek wynosi średnio 70 mv. Aby potencjał ten mógł się utrzymać, istnieje wyraźna różnica w składzie jonowym wewnątrz i na zewnątrz neuronu. Wewnątrz komórki występuje przewaga ujemnych anio- 12

10 Podstawy struktury i funkcji układu nerwowego nów organicznych nieprzechodzących przez błonę komórkową, co utrzymuje wewnętrzny stały ujemny potencjał elektryczny. Powoduje to, że błona komórkowa jest spolaryzowana z przewagą ładunków ujemnych po stronie wewnętrznej, a dodatnich po stronie zewnętrznej. Bodziec zewnętrzny działający na komórkę nerwową powoduje powstanie potencjału czynnościowego w tej komórce. Potencjał ten jest wywołany depolaryzacją błony komórkowej spowodowanej napływem dodatnich jonów sodu (Na + ) do wnętrza dotychczas ujemnie naładowanego neuronu. Taki napływ niweluje istnienie potencjału spoczynkowego w miejscu zadziałania bodźca. W miarę narastania tego napływu fala depolaryzacji błony komórkowej neuronu rozszerza się na sąsiednie okolice błony komórkowej i przesuwa się stopniowo wzdłuż całej komórki nerwowej. Taką falę depolaryzacji błonowej nazywamy impulsem nerwowym. Po dotarciu impulsu nerwowego do synapsy z kolejnym neuronem z jej części presynaptycznej do synapsy wydzielane są neuroprzekaźniki, które stymulują depolaryzację błony postsynaptycznej na postsynaptycznym neuronie i pojawienie się w nim postsynaptycznego potencjału pobudzającego. Po przekroczeniu wartości progowej postsynaptyczny potencjał pobudzający przechodzi w potencjał iglicowy. Potencjał iglicowy jest następnie przewodzony wzdłuż kolejnego neuronu jako pojedynczy impuls nerwowy. Synapsy, które przewodzą w ten sposób impuls nerwowy, nazywamy synapsami pobudzającymi. Poza nimi występują również synapsy hamujące, w których neurotransmittery wywołują w błonie postsynaptycznej postsynaptyczny potencjał hamujący. Neurotransmittery są zgromadzone w pęcherzykach synaptycznych neuronu presynaptycznego i są uwalniane do przestrzeni synaptycznej po pojawieniu się w ich okolicy impulsu nerwowego. Do danej synapsy może być uwalnianych kilka mediatorów synaptycznych, które zwykle dzieli się na transmittery synaptyczne o większej cząsteczce oraz modulatory synaptyczne o mniejszej cząsteczce. Mediatory synaptyczne działają za pośrednictwem specyficznych receptorów znajdujących się na błonie postsynaptycznej oraz na błonie presynaptycznej. Do transmitterów synaptycznych zalicza się transmittery pobudzające m.in. acetylocholinę, noradrenalinę, dopaminę i serotoninę oraz transmitter hamujący kwas γ-aminomasłowy (GABA). Modulatory synaptyczne są również uwalniane z pęcherzyków synaptycznych i w różnorodny sposób oddziałują na błonę pre- i postsynaptyczną. Są one głównie peptydami i mogą działać zarówno torująco, jak i tłumiąco na przekazywanie impulsu nerwowego przez synapsę. Przewodzenie impulsów nerwowych odbywa się w inny sposób we włóknach bez osłonki mielinowej niż we włóknach z osłonką mielinową. We włóknach bez osłonki mielinowej impuls przesuwa się po aksonie w sposób ciągły jako stała fala depolaryzacyjna. We włóknach zmielinizowanych osłonka mielinowa pełni funkcję izolatora, który uniemożliwia depolaryzację błony komórkowej w miej- 13