POP \'al)8š POTWIERDZENIE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO UMOWA UBEZPIECZENIA NR

Transkrypt

1 DLA AVIVY POP \'al)8š POTWIERDZE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO UMOWA UBEZPIECZENIA NR Warszawa, 18 marca 2015 roku UBEZPIECZAJĄCY UBEZPIECZONY W skład pakietu ubezpieczeniowego wchodzą: n List prezesa Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie SA n Polisa umowy ubezpieczenia nr n Informacja o płatnościach n Formularze wpłat n Ogólne Warunki Ubezpieczenia Uniwersalnego - Nowa Perspektywa (NPER/J/5/2015) n Wykaz Opłat (WO/NPER/6/2013) n Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych (RUFK/NPER/6/2013) Dane doradcy: Imię i nazwisko doradcy Maciej Marek Lichoński Numer doradcy 4091 Nazwa struktury sprzedaży O / Warszawa II ADRES KORESPONDENCYJNY UBEZPIECZAJĄCEGO WARSZAWSKA 25, WARSZAWA, numer telefonu Jeśli adres uległ zmianie, prosimy o podanie aktualnego INFORMACJE O UBEZPIECZONYM I JEGO STA ZDROWIA Ubezpieczony I. STYL ŻYCIA 1 Wykonywany zawód 1.1 Nazwa zawodu Archiwista 1.2 Numer zawodu Klasa ryzyka zawodowego NNW (umowa dodatkowa "Na Wypadek") I 1.4 Szczegółowy opis zawodu qweqw 2 Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przebywał(a) Pan(i) lub zamierza przebywać poza krajami Unii Europejskiej, Stanami Zjednoczonymi Ameryki Północnej lub Kanadą dłużej niż 30 dni? 3 Czy kiedykolwiek Pan(i) palił(a) papierosy lub e-papierosy? 4 Czy pije lub pił(a) Pan(i) alkohol? 5 Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) narkotyki, inne środki odurzające lub substancje psychoaktywne (tzw. dopalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z powodu zażywania którejkolwiek z tych używek? 6 Czy uprawia Pan(i) sport wyczynowo lub zawodowo lub uprawia Pan(i) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia? Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł * * Strona 1 z 6 276_yxfwkyjoxed - 25

2 DLA AVIVY narciarstwo zjazdowe poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, snowboarding poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, szybownictwo, baloniarstwo, spadochroniarstwo, paralotniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego, inne, wyczynowe uprawianie sportów nie wymienionych wcześniej, zawodowe uprawianie sportu II. ZDROWIE 7 Nazwy i adresy placówek medycznych oraz dane lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta lub korzystał(a) w okresie ostatnich 5 lat (także w ramach wstępnych/okresowych badań związanych z pracą) oraz dane Pana(i) lekarza rodzinnego wraz z adresem placówki medycznej. sdfsdfsd 8 Wzrost i waga 8.1 Wzrost (cm) Waga (kg) Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 miesięcy? 9 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (psychozy, nerwice, zaburzenia osobowości, zaburzenia nastroju, zaburzenia na podłożu organicznym, zaburzenia rozwoju psychicznego, schizofrenia, upośledzenie umysłowe lub inne)? 10 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu nerwowego niedowład, padaczkę, nagłe utraty przytomności, występowanie nieskoordynowanych ruchów, sztywność karku, choroby demielinizacyjne, polineuropatię, choroby naczyniowe układu nerwowego, zapalenie centralnego układu nerwowego lub uszkodzenie nerwów obwodowych? 11 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu oddechowego przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową, alergię, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, zapalenie opłucnej lub inną chorobę układu oddechowego? 12 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu krążenia chorobę niedokrwienną serca, występowanie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wady serca, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi lub inne choroby serca lub układu krążenia? 13 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu pokarmowego nawracające stany biegunkowe, przewlekłą niestrawność, chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, choroby wątroby, choroby pęcherzyka żółciowego, choroby trzustki lub zaburzenia czynności jelit? 14 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu moczowego kamicę nerkową, zapalenie nerek, niewydolność nerek lub inną chorobę nerek, choroby pęcherza lub choroby cewki moczowej? 15 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu kostno-stawowego chorobę reumatyczną, bóle stawowe zwyrodnieniowe, dnę moczanową, dolegliwości bólowe kręgosłupa lub inne dolegliwości narządów ruchu? 16 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i): 276_yxfwkyjoxed - 2 Strona 2 z 6

3 DLA AVIVY cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższony cholesterol, trójglicerydy), choroby tarczycy, choroby przytarczyc, choroby nadnerczy, choroby przysadki mózgowej, nowotwory łagodne lub złośliwe, w tym nowotwór krwi, choroby skóry, choroby ginekologiczne (endometriozę, przewlekłe zapalenie przydatków lub inne) / choroby gruczołu krokowego (przerost gruczołu krokowego lub inne), wady wrodzone lub choroby dziedziczne? 17 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) wady lub choroby narządu wzroku, choroby uszu lub zaburzenia słuchu? 18 Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana/ Pani: jakiekolwiek objawy chorobowe pod postacią powiększenia węzłów chłonnych, zaburzeń rytmu serca, duszności, bólów brzucha lub głowy o niewyjaśnionej przyczynie, o których istnieniu wiedział(a) Pan(i) i w związku z którymi zgłosił(a) się Pan(i) do lekarza w celu wdrożenia diagnostyki i/lub leczenia? 19 Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem diagnostyki lub leczenia lub poddał się Pan(i) zabiegowi chirurgicznemu w warunkach ambulatoryjnych? Nie dotyczy usunięcia haluksów, zabiegów stomatologicznych, operacji przegrody nosa, usunięcia migdałków, przepukliny brzusznej, przepukliny pachwinowej, operacji usunięcia wyrostka robaczkowego. 20 Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przyjmował (a) Pan (i) lub przyjmuje leki z zalecenia lekarza przez okres dłuższy niż 30 dni? 21 Czy oczekuje Pan(i) na zabieg operacyjny, chirurgiczny lub konsultację lekarską lub wyniki badań diagnostycznych? 22 Czy wykonywał(a) Pan(i) badania laboratoryjne, obrazowe lub czynnościowe, których wynik wymagał dalszej obserwacji, diagnostyki lub leczenia lub zaniechał(a) Pan(i) wykonania badań, które zostały zlecone w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat? 23 Czy ktoś z grona Pana/Pani naturalnych rodziców lub rodzeństwa chorował lub choruje lub zmarł na: 24 Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni lub czy przebył(a) Pan(i) chorobę, która na okres 30 kolejnych dni wyłączyła Pana(nią) z codziennej, życiowej aktywności lub kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otrzymał(a) świadczenie rehabilitacyjne, rentę chorobową, rentę inwalidzką lub orzeczono u Pana(i) niezdolność do pracy lub jakikolwiek stopień niepełnosprawności? 25 Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał(a) lub był(a) skierowany(na) na konsultacje lekarskie, badania lub leczenie związane z chorobą AIDS lub infekcją HIV? 276_yxfwkyjoxed - 3 Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł Strona 3 z 6

4 DLA AVIVY Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności, o których nie zostało poinformowane albo które podano do jego wiadomości niezgodnie z prawdą. Oświadczenia osób ubezpieczonych i osoby ubezpieczającej 1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane w dobrej wierze. 2. Jako ubezpieczający potwierdzam okazanie mi przez agenta i zapoznanie się z treścią pełnomocnictwa/upoważnienia do wykonywania czynności danego rodzaju w imieniu lub na rzecz podmiotów Grupy Aviva1 oraz oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia otrzymałem Ogólne Warunki Ubezpieczenia wymienione we wniosku i zapoznałem się z ich treścią. 3. Jako ubezpieczony upoważniam Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA do zasięgania w innych zakładach ubezpieczeń, zakładach opieki zdrowotnej oraz w innych podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, a także u lekarzy, dotyczących mnie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególności dotyczących mojego stanu zdrowia oraz przyczyny śmierci i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, jak również do udzielania w takim zakresie informacji na mój temat innym zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci. Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie i udostępnianie dotyczących mnie informacji, o których mowa powyżej, ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu lub innemu uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowiązek przekazania lub udostępnienia takich informacji wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawa. 4. Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA przetwarzało moje dane osobowe podane we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz wszelkich innych oświadczeniach związanych z zawarciem i wykonaniem wnioskowanej umowy ubezpieczenia lub innych umów ubezpieczenia, jak również uzyskane z innych źródeł na podstawie udzielonego przeze mnie upoważnienia. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są zawarcie umowy ubezpieczenia, jej wykonanie i zachęcanie do zawierania innych umów ubezpieczenia, jak również prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych stanowiących podstawę oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń) oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu zawierania umowy ubezpieczenia. 5. Jako ubezpieczony wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową przez Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie. Jednocześnie upoważniam ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na zmiany w warunkach wnioskowanej umowy ubezpieczenia, w tym na zmiany dotyczące sumy ubezpieczenia. Upoważnienie to obejmuje również umocowanie do wyrażania zgody w moim imieniu na obejmowanie mnie ochroną ubezpieczeniową, w tym również na zmienionych warunkach, z tytułu kolejnych umów ubezpieczenia zawieranych na zasadach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia. 6. Jako ubezpieczony oświadczam, że przed złożeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia zapoznałem się z wymienionymi powyżej ogólnymi warunkami ubezpieczenia, w tym w szczególności zakresem ubezpieczenia oraz z załącznikami i pozostałymi dokumentami i je akceptuję. 7. Oświadczam, iż nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne2, mającą miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niniejsze oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. 276_yxfwkyjoxed Oświadczam, że akceptuję postanowienia Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną. 9. Oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia zapoznałem się z Kartą Strona 4 z 6

5 DLA AVIVY Produktu przygotowaną na warunkach zgodnych z warunkami podanymi na wniosku. 10.Oświadczam, że podane we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia dane dotyczące w szczególności stanu zdrowia oraz wykonywanego zawodu, a także dodatkowe dane i informacje, o które Towarzystwo zapytywało przed zawarciem umowy ubezpieczenia, nie uległy zmianie od dnia sporządzenia wniosku do dnia dzisiejszego. W szczególności w okresie nie byłem/am hospitalizowany/a ani też poddawany/a diagnostyce. 11. Oświadczam, że treść dokumentów znajdujących się w pakiecie została mi objaśniona przez doradcę. 1 Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez nią fundusze emerytalne i inwestycyjne. 2 Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są właścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób. Nr pesel, data i podpis ubezpieczonego/ ubezpieczającego Nr PESEL Data i podpis Brak podpisu pod którymkolwiek oświadczeniem lub modyfikacja któregokolwiek z oświadczeń, danych lub informacji wskazanych poniżej oznacza konieczność ponownej oceny ryzyka ubezpieczeniowego przez Towarzystwo. W takim wypadku pakiet ubezpieczeniowy zawierający dokument polisy nie zostanie doręczony ubezpieczającemu, a tym samym nie dochodzi do zawarcia umowy ubezpieczenia. Powód braku podpisu pod oświadczeniem: (imię i nazwisko Ubezpieczonego) (powód) (podpis) 276_yxfwkyjoxed - 5 Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł Strona 5 z 6

6 DLA AVIVY INFORMACJE DLA DORADCY Pakiet ubezpieczeniowy musi być dostarczony do dnia 1 kwietnia 2015 roku. Potwierdzenie powinno zostać zwrócone do Towarzystwa niezwłocznie po doręczeniu pakietu. W przypadku braku podpisu pod którymkolwiek oświadczeniem lub w przypadku modyfikacji treści powyższych oświadczeń lub danych i informacji (z wyłączeniem danych teleadresowych), zabrania się doradcy dostarczenia ubezpieczonemu dokumentu polisy, w takim przypadku cały pakiet ubezpieczeniowy należy niezwłocznie zwrócić do Towarzystwa. Potwierdzam otrzymanie kompletnego pakietu ubezpieczeniowego, w tym dokumentu polisy, co oznacza, że umowa ubezpieczenia została zawarta. Data dzień miesiąc rok podpis ubezpieczającego podpis zgodny ze wzorem złożonym we wniosku o ubezpieczenie 276_yxfwkyjoxed - 6 Data podpis doradcy dzień miesiąc rok Potwierdzam weryfikację klienta na podstawie dowodu tożsamości. Strona 6 z 6

7 DLA KLIENTA POP \'al)8š POTWIERDZE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO UMOWA UBEZPIECZENIA NR Warszawa, 18 marca 2015 roku UBEZPIECZAJĄCY UBEZPIECZONY W skład pakietu ubezpieczeniowego wchodzą: n List prezesa Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie SA n Polisa umowy ubezpieczenia nr n Informacja o płatnościach n Formularze wpłat n Ogólne Warunki Ubezpieczenia Uniwersalnego - Nowa Perspektywa (NPER/J/5/2015) n Wykaz Opłat (WO/NPER/6/2013) n Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych (RUFK/NPER/6/2013) Dane doradcy: Imię i nazwisko doradcy Maciej Marek Lichoński Numer doradcy 4091 Nazwa struktury sprzedaży O / Warszawa II ADRES KORESPONDENCYJNY UBEZPIECZAJĄCEGO WARSZAWSKA 25, WARSZAWA, numer telefonu Jeśli adres uległ zmianie, prosimy o podanie aktualnego INFORMACJE O UBEZPIECZONYM I JEGO STA ZDROWIA Ubezpieczony I. STYL ŻYCIA 1 Wykonywany zawód 1.1 Nazwa zawodu Archiwista 1.2 Numer zawodu Klasa ryzyka zawodowego NNW (umowa dodatkowa "Na Wypadek") I 1.4 Szczegółowy opis zawodu qweqw 2 Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przebywał(a) Pan(i) lub zamierza przebywać poza krajami Unii Europejskiej, Stanami Zjednoczonymi Ameryki Północnej lub Kanadą dłużej niż 30 dni? 3 Czy kiedykolwiek Pan(i) palił(a) papierosy lub e-papierosy? 4 Czy pije lub pił(a) Pan(i) alkohol? 5 Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) narkotyki, inne środki odurzające lub substancje psychoaktywne (tzw. dopalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z powodu zażywania którejkolwiek z tych używek? 6 Czy uprawia Pan(i) sport wyczynowo lub zawodowo lub uprawia Pan(i) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia? Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł * * Strona 1 z 6 276_yxfwkyjoxed - 7

8 DLA KLIENTA narciarstwo zjazdowe poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, snowboarding poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, szybownictwo, baloniarstwo, spadochroniarstwo, paralotniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego, inne, wyczynowe uprawianie sportów nie wymienionych wcześniej, zawodowe uprawianie sportu II. ZDROWIE 7 Nazwy i adresy placówek medycznych oraz dane lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta lub korzystał(a) w okresie ostatnich 5 lat (także w ramach wstępnych/okresowych badań związanych z pracą) oraz dane Pana(i) lekarza rodzinnego wraz z adresem placówki medycznej. sdfsdfsd 8 Wzrost i waga 8.1 Wzrost (cm) Waga (kg) Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 miesięcy? 9 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (psychozy, nerwice, zaburzenia osobowości, zaburzenia nastroju, zaburzenia na podłożu organicznym, zaburzenia rozwoju psychicznego, schizofrenia, upośledzenie umysłowe lub inne)? 10 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu nerwowego niedowład, padaczkę, nagłe utraty przytomności, występowanie nieskoordynowanych ruchów, sztywność karku, choroby demielinizacyjne, polineuropatię, choroby naczyniowe układu nerwowego, zapalenie centralnego układu nerwowego lub uszkodzenie nerwów obwodowych? 11 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu oddechowego przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową, alergię, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, zapalenie opłucnej lub inną chorobę układu oddechowego? 12 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu krążenia chorobę niedokrwienną serca, występowanie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wady serca, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi lub inne choroby serca lub układu krążenia? 13 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu pokarmowego nawracające stany biegunkowe, przewlekłą niestrawność, chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, choroby wątroby, choroby pęcherzyka żółciowego, choroby trzustki lub zaburzenia czynności jelit? 14 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu moczowego kamicę nerkową, zapalenie nerek, niewydolność nerek lub inną chorobę nerek, choroby pęcherza lub choroby cewki moczowej? 15 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu kostno-stawowego chorobę reumatyczną, bóle stawowe zwyrodnieniowe, dnę moczanową, dolegliwości bólowe kręgosłupa lub inne dolegliwości narządów ruchu? 16 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i): 276_yxfwkyjoxed - 8 Strona 2 z 6

9 DLA KLIENTA cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższony cholesterol, trójglicerydy), choroby tarczycy, choroby przytarczyc, choroby nadnerczy, choroby przysadki mózgowej, nowotwory łagodne lub złośliwe, w tym nowotwór krwi, choroby skóry, choroby ginekologiczne (endometriozę, przewlekłe zapalenie przydatków lub inne) / choroby gruczołu krokowego (przerost gruczołu krokowego lub inne), wady wrodzone lub choroby dziedziczne? 17 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) wady lub choroby narządu wzroku, choroby uszu lub zaburzenia słuchu? 18 Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana/ Pani: jakiekolwiek objawy chorobowe pod postacią powiększenia węzłów chłonnych, zaburzeń rytmu serca, duszności, bólów brzucha lub głowy o niewyjaśnionej przyczynie, o których istnieniu wiedział(a) Pan(i) i w związku z którymi zgłosił(a) się Pan(i) do lekarza w celu wdrożenia diagnostyki i/lub leczenia? 19 Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem diagnostyki lub leczenia lub poddał się Pan(i) zabiegowi chirurgicznemu w warunkach ambulatoryjnych? Nie dotyczy usunięcia haluksów, zabiegów stomatologicznych, operacji przegrody nosa, usunięcia migdałków, przepukliny brzusznej, przepukliny pachwinowej, operacji usunięcia wyrostka robaczkowego. 20 Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przyjmował (a) Pan (i) lub przyjmuje leki z zalecenia lekarza przez okres dłuższy niż 30 dni? 21 Czy oczekuje Pan(i) na zabieg operacyjny, chirurgiczny lub konsultację lekarską lub wyniki badań diagnostycznych? 22 Czy wykonywał(a) Pan(i) badania laboratoryjne, obrazowe lub czynnościowe, których wynik wymagał dalszej obserwacji, diagnostyki lub leczenia lub zaniechał(a) Pan(i) wykonania badań, które zostały zlecone w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat? 23 Czy ktoś z grona Pana/Pani naturalnych rodziców lub rodzeństwa chorował lub choruje lub zmarł na: 24 Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni lub czy przebył(a) Pan(i) chorobę, która na okres 30 kolejnych dni wyłączyła Pana(nią) z codziennej, życiowej aktywności lub kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otrzymał(a) świadczenie rehabilitacyjne, rentę chorobową, rentę inwalidzką lub orzeczono u Pana(i) niezdolność do pracy lub jakikolwiek stopień niepełnosprawności? 25 Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał(a) lub był(a) skierowany(na) na konsultacje lekarskie, badania lub leczenie związane z chorobą AIDS lub infekcją HIV? 276_yxfwkyjoxed - 9 Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł Strona 3 z 6

10 DLA KLIENTA Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności, o których nie zostało poinformowane albo które podano do jego wiadomości niezgodnie z prawdą. Oświadczenia osób ubezpieczonych i osoby ubezpieczającej 1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane w dobrej wierze. 2. Jako ubezpieczający potwierdzam okazanie mi przez agenta i zapoznanie się z treścią pełnomocnictwa/upoważnienia do wykonywania czynności danego rodzaju w imieniu lub na rzecz podmiotów Grupy Aviva1 oraz oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia otrzymałem Ogólne Warunki Ubezpieczenia wymienione we wniosku i zapoznałem się z ich treścią. 3. Jako ubezpieczony upoważniam Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA do zasięgania w innych zakładach ubezpieczeń, zakładach opieki zdrowotnej oraz w innych podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, a także u lekarzy, dotyczących mnie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególności dotyczących mojego stanu zdrowia oraz przyczyny śmierci i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, jak również do udzielania w takim zakresie informacji na mój temat innym zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci. Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie i udostępnianie dotyczących mnie informacji, o których mowa powyżej, ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu lub innemu uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowiązek przekazania lub udostępnienia takich informacji wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawa. 4. Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA przetwarzało moje dane osobowe podane we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz wszelkich innych oświadczeniach związanych z zawarciem i wykonaniem wnioskowanej umowy ubezpieczenia lub innych umów ubezpieczenia, jak również uzyskane z innych źródeł na podstawie udzielonego przeze mnie upoważnienia. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są zawarcie umowy ubezpieczenia, jej wykonanie i zachęcanie do zawierania innych umów ubezpieczenia, jak również prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych stanowiących podstawę oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń) oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu zawierania umowy ubezpieczenia. 5. Jako ubezpieczony wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową przez Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie. Jednocześnie upoważniam ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na zmiany w warunkach wnioskowanej umowy ubezpieczenia, w tym na zmiany dotyczące sumy ubezpieczenia. Upoważnienie to obejmuje również umocowanie do wyrażania zgody w moim imieniu na obejmowanie mnie ochroną ubezpieczeniową, w tym również na zmienionych warunkach, z tytułu kolejnych umów ubezpieczenia zawieranych na zasadach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia. 6. Jako ubezpieczony oświadczam, że przed złożeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia zapoznałem się z wymienionymi powyżej ogólnymi warunkami ubezpieczenia, w tym w szczególności zakresem ubezpieczenia oraz z załącznikami i pozostałymi dokumentami i je akceptuję. 7. Oświadczam, iż nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne2, mającą miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niniejsze oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. 276_yxfwkyjoxed Oświadczam, że akceptuję postanowienia Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną. 9. Oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia zapoznałem się z Kartą Strona 4 z 6

11 DLA KLIENTA Produktu przygotowaną na warunkach zgodnych z warunkami podanymi na wniosku. 10.Oświadczam, że podane we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia dane dotyczące w szczególności stanu zdrowia oraz wykonywanego zawodu, a także dodatkowe dane i informacje, o które Towarzystwo zapytywało przed zawarciem umowy ubezpieczenia, nie uległy zmianie od dnia sporządzenia wniosku do dnia dzisiejszego. W szczególności w okresie nie byłem/am hospitalizowany/a ani też poddawany/a diagnostyce. 11. Oświadczam, że treść dokumentów znajdujących się w pakiecie została mi objaśniona przez doradcę. 1 Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez nią fundusze emerytalne i inwestycyjne. 2 Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są właścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób. Nr pesel, data i podpis ubezpieczonego/ ubezpieczającego Nr PESEL Data i podpis Brak podpisu pod którymkolwiek oświadczeniem lub modyfikacja któregokolwiek z oświadczeń, danych lub informacji wskazanych poniżej oznacza konieczność ponownej oceny ryzyka ubezpieczeniowego przez Towarzystwo. W takim wypadku pakiet ubezpieczeniowy zawierający dokument polisy nie zostanie doręczony ubezpieczającemu, a tym samym nie dochodzi do zawarcia umowy ubezpieczenia. Powód braku podpisu pod oświadczeniem: (imię i nazwisko Ubezpieczonego) (powód) (podpis) 276_yxfwkyjoxed - 11 Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł Strona 5 z 6

12 DLA KLIENTA INFORMACJE DLA DORADCY Pakiet ubezpieczeniowy musi być dostarczony do dnia 1 kwietnia 2015 roku. Potwierdzenie powinno zostać zwrócone do Towarzystwa niezwłocznie po doręczeniu pakietu. W przypadku braku podpisu pod którymkolwiek oświadczeniem lub w przypadku modyfikacji treści powyższych oświadczeń lub danych i informacji (z wyłączeniem danych teleadresowych), zabrania się doradcy dostarczenia ubezpieczonemu dokumentu polisy, w takim przypadku cały pakiet ubezpieczeniowy należy niezwłocznie zwrócić do Towarzystwa. Potwierdzam otrzymanie kompletnego pakietu ubezpieczeniowego, w tym dokumentu polisy, co oznacza, że umowa ubezpieczenia została zawarta. Data dzień miesiąc rok podpis ubezpieczającego podpis zgodny ze wzorem złożonym we wniosku o ubezpieczenie 276_yxfwkyjoxed - 12 Data podpis doradcy dzień miesiąc rok Potwierdzam weryfikację klienta na podstawie dowodu tożsamości. Strona 6 z 6

13 Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska Warszawa Tel Telecentrum WARSZAWSKA WARSZAWA Warszawa, 18 marca 2015 roku Szanowny Panie, miło mi przekazać dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia. Cieszę się, że spośród wielu firm ubezpieczeniowych wybrał Pan właśnie Avivę. Ubezpieczenie Pana pozwala na indywidualne kształtowanie warunków, zależnie od zmieniających się potrzeb ubezpieczeniowych Pana oraz Pana bliskich. Dodatkowym jego atutem jest możliwość efektywnego inwestowania poprzez oferowane przez Towarzystwo fundusze kapitałowe. Korzystając z okazji informuję, że Aviva jest piątą instytucją ubezpieczeniową na świecie. W Polsce działamy od 1992 roku wcześniej pod marką Commercial Union. Wieloletnie doświadczenie ugruntowało naszą pozycję lidera indywidualnych ubezpieczeń na życie. Od początku realizujemy politykę biznesową opartą na zasadach etycznych. Od wielu lat jesteśmy zaangażowani w działalność na rzecz społeczeństwa. Mam nadzieję, że jakość naszych usług utwierdzi Pana w przekonaniu, iż zawarcie umowy ubezpieczenia z Avivą jest dobrym wyborem. Do Pana dyspozycji oddaję wiedzę i doświadczenie pracowników Towarzystwa. Wszelkich informacji na temat ubezpieczenia udzieli Panu doradca lub pracownicy Centrum Kontaktów z Klientami pod numerem telefonu oraz dla osób korzystających z sieci komórkowych. Zachęcam również do korzystania z serwisu internetowego w którym znajdzie Pan dodatkowe informacje o tematyce ubezpieczeniowej. Z wyrazami szacunku Adam Uszpolewicz Prezes zarządu 276_yxfwkyjoxed - 13 Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł Strona 1 z 2

14 Strona 2 z 2 276_yxfwkyjoxed - 14

15 POLISA POTWIERDZAJĄCA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NR UBEZPIECZE UNIWERSALNE - NOWA PERSPEKTYWA Warszawa, 18 marca 2015 roku UBEZPIECZAJĄCY UBEZPIECZONY TERMINY I PŁATNOŚCI Data rocznicy umowy ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki Terminy opłacania składki Łączna wysokość składki regularnej co roku 13 marca miesięczna 13 marca i 13. dnia każdego następnego miesiąca 260,42 zł Numer rachunku dla składek regularnych Numer rachunku dla wpłat dodatkowych UBEZPIECZENIOWE FUNDUSZE KAPITAŁOWE Fundusz Zrównoważony Aktywnej Selekcji Fundusz Stabilny Aktywnej Selekcji Fundusz Dłużny Aktywnej Selekcji udział procentowy 70 proc. 20 proc. 10 proc. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA (OWU) n n n Ogólne Warunki Ubezpieczenia Uniwersalnego - Nowa Perspektywa (NPER/J/5/2015) Wykaz Opłat (WO/NPER/6/2013) Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych (RUFK/NPER/6/2013) PODSTAWA OPODATKOWANIA Świadczenia należne z tytułu umowy ubezpieczenia są opodatkowane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Aktualny stan prawny zasad opodatkowania regulują: n n Ustawa z 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. nr 14, poz. 176 z późn. zm.) Ustawa z 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U. z 2000 r. nr 54, poz. 654 z późn. zm.) Adam Uszpolewicz Prezes Zarządu 276_yxfwkyjoxed - 15 dane wg stanu z 18 marca 2015 roku Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł Strona 1 z 2

16 Strona 2 z 2 276_yxfwkyjoxed - 16

17 POLISA POTWIERDZAJĄCA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NR UBEZPIECZE UNIWERSALNE - NOWA PERSPEKTYWA Warszawa, 18 marca 2015 roku UBEZPIECZONY Data urodzenia Wiek ubezpieczonego określony na 13 marca 2015 r. 1 stycznia 1970 roku 45 lat UMOWY UBEZPIECZENIA Ubezpieczenie Uniwersalne Nowa Perspektywa Pierwszy dzień okresu ubezpieczenia Podstawowa suma ubezpieczenia Składka regularna 13 marca 2015 roku zł 260,42 zł RACHUNEK DEDYKOWANY Lokacyjny Kod rachunku RD1 Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Fundusz Dłużny Aktywnej Selekcji 10 proc. Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Fundusz Zrównoważony 70 proc. Aktywnej Selekcji Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Fundusz Stabilny Aktywnej Selekcji 20 proc. Adam Uszpolewicz Prezes Zarządu dane wg stanu z 18 marca 2015 roku 276_yxfwkyjoxed - 17 Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł Strona 1 z 2

18 Strona 2 z 2 276_yxfwkyjoxed - 18

19 INFORMACJA O PŁATNOŚCIACH UMOWA UBEZPIECZENIA NR Warszawa, 18 marca 2015 roku UBEZPIECZAJĄCY ROZLICZE SKŁADEK REGULARNYCH NA 18 marca 2015 roku: wysokość składki regularnej - 260,42 zł wysokość wpłaconej składki - 200,00 zł niedopłata - 60,42 zł Wskazaną niedopłatę należy uregulować do 13 kwietnia 2015 roku HARMONOGRAM WPŁAT ,42 zł ,42 zł ,42 zł ,42 zł ,42 zł ,42 zł ,42 zł ,42 zł ,42 zł ,42 zł ,42 zł Z poważaniem Małgorzata Walewska Dyrektor Centrum Kontaktów z Klientami 276_yxfwkyjoxed - 19 Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: Nr KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: zł Kapitał wpłacony: zł Strona 1 z 2

20 Formularze wpłat do opłacania SKŁADEK REGULARNYCH przesyłamy w załączeniu WZÓR FORMULARZA WPŁAT do opłacania SKŁADEK REGULARNYCH (z tytułu umowy głównej oraz rachunku dedykowanego) Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska 44, Warszawa / BPH S.A ,42 zł WARSZAWSKA WARSZAWA Numer polisy: WZÓR FORMULARZA WPŁAT do opłacania SKŁADEK DODATKOWYCH na rachunek dedykowany - w tytule przelewu należy podać odpowiedni kod rachunku wskazany w polisie Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska 44, Warszawa / RBS Bank (Polska) S.A WARSZAWSKA WARSZAWA _yxfwkyjoxed - 20 Numer polisy: Strona 2 z 2

21 Strona 1 z 2 276_yxfwkyjoxed - 21

22 Strona 2 z 2 276_yxfwkyjoxed - 22

23 Posługiwanie się podanym numerem rachunku bankowego gwarantuje bezbłędne i szybkie regulowanie należności Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska Warszawa BPH S.A. 60,42 wpłata za polisę: termin płatności: 13/04/2015 WARSZAWSKA WARSZAWA Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska 44, Warszawa / BPH S.A PLN 60,42 WARSZAWSKA WARSZAWA é *nj!!! ' %6?JS!! 8U7Z2 e é *nj!!! ' %6?JS!! 8U7Z2 e Termin płatności do dnia: 13/04/2015 Numer polisy: Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska Warszawa BPH S.A. 260,42 wpłata za polisę: termin płatności: 13/05/2015 WARSZAWSKA WARSZAWA Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska 44, Warszawa / BPH S.A PLN 260,42 WARSZAWSKA WARSZAWA é *nj!!! ; %6?TS!! 8U7SÇe é *nj!!! ; %6?TS!! 8U7SÇe Termin płatności do dnia: 13/05/2015 Numer polisy:

24